1 NGHIấN CU C IM LM SNG V MT S CH TIấU MIN DCH BNH NHN TRN DCH MNG PHI DO LAO Lời cam đoan Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực cha đợc công bố công trình khác Tác giả Nguyễn Thị Bích Ngọc Lời cảm ơn Tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám đốc, phòng Sau đại học - Học viện Quân Y Bộ môn khoa Lao Bệnh phổi - Học viện Quân Y Ban giám đốc, khoa Bệnh phổi nhiễm trùng khoa phòng khác Bệnh viện Phổi Trung ơng tạo điều kiện, giúp đỡ suốt trình thực luận án Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Thị Dung, PGS.TS Nguyễn Xuân Triều - ngời thầy dìu dắt đờng khoa học, hớng dẫn cho cách thực luận văn Cuối xin gửi tới toàn thể anh chị, bạn đồng nghiệp toàn thể bạn bè ngời thân gia đình lời biết ơn chân thành tình cảm tốt đẹp giúp đỡ quý báu mà ngời dành cho Hà Nội, ngày tháng năm 2010 Tác giả Nguyễn Thị Bích Ngọc MC LC DANH MC BNG DANH MC BIU , S T VN Lao mng phi l mt cỏc th lao ngoi phi hay gp Trên giới, lao màng phổi thể lao phổi đứng hàng thứ hai sau lao hạch Vit Nam, trn dch mng phi lao chim t l 39,3% cỏc th lao ngoi phi Theo bỏo cỏo ca chng trỡnh chng lao quc gia, hng nm nc ta cú khong 13.600 trng hp lao ngoi phi v lao mng phi chim phn ln S liu thu thp ti cỏc bnh vin lao v bnh phi cho thy trn dch mng phi lao chim trờn mt na s bnh nhõn trn dch mng phi nhp vin, ng hng u cỏc nguyờn nhõn gõy bnh [4], [30] Tràn dịch màng phổi lao tiên phát tái hoạt động lại tổn thơng cũ Khi cỏc khỏng nguyờn lao vo khoang mng phi, ỏp ng viờm ca c th vi vi khun lao gõy nờn tỡnh trng tng tit, ng v tớch t dch khoang mng phi [22], [124],[136] áp ứng miễn dịch tràn dịch màng phổi lao gồm đáp ứng chỗ toàn thân với tham gia nhiều tế bào chất trung gian hoá học Các nghiên cứu đáp ứng miễn dịch dịch thể miễn dịch tế bào bệnh tràn dịch màng phổi lao đợc nhiều tác giả nớc báo cáo Nhìn chung nghiên cứu nhằm hiểu rõ chế đáp ứng miễn dịch thể vi khuẩn lao xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán có độ nhậy độ đặc hiệu cao Chn oỏn trn dch mng phi lao nc ta hin ch yu da vo cỏc xột nghim vi sinh v mụ bnh Cỏc kt qu ny cú c hiu cao nhng nhy thp Ti cỏc nc phỏt trin, ỏp dng khoa hc k thut lnh vc hoỏ sinh, dch, vi sinh hc ang c nghiờn cu v phỏt trin mnh m giỳp chn oỏn bnh lao c nhanh v chớnh xỏc [64], [68], [94],[101],[108] Cỏc bỏo cỏo v giỏ tr chn oỏn ca xột nghim dch lao mng phi cho cỏc kt qu kh quan vi nhy v c hiu cao, v li nhng xột nghim ny l ớt xõm nhp Vi mong mun tỡm hiu v ỏnh giỏ hiu qu ca cỏc xột nghim dch ớt xõm nhp nht l thi i ca HIV/AIDS chỳng tụi tin hnh ti Nghiờn cu c im lõm sng v mt s ch tiờu dch bnh nhõn trn dch mng phi lao nhm cỏc mc tiờu sau: Nghiờn cu c im lõm sng, cn lõm sng bnh nhõn trn dch mng phi lao Xỏc nh mt s ch tiờu dch v giỏ tr chn oỏn trn dch mng phi lao Chơng TổNG QUAN 1.1 Tỡnh hỡnh bnh lao v lao mng phi 1.1.1 Tỡnh hỡnh bnh lao v lao mng phi trờn th gii Lao l bnh nhim khun gõy t vong hng u trờn ton th gii [4], [20],[155] Hng nm cú khong 8,4 triu ca lao mi trờn ton th gii v 1,9 triu ngi cht cn bnh ny Hn 90% cỏc trng hp lao nm cỏc quc gia ang phỏt trin, trung chõu Phi v nam i dch HIV/AIDS c coi l nguyờn nhõn lm tng t l lao cỏc nc ny [39], [155] Lao màng phổi thể lao phổi đứng hàng thứ hai sau lao hạch Tình hình lao màng phổi không giống toàn giới, 95% số nằm nớc phát triển [155] Trong nhiều nghiên cứu quốc gia khác cho thấy tỷ lệ lao màng phổi chiếm từ 3% nớc phát triển đến 30% tổng số ca lao nớc có tình hình bệnh lao trầm trọng [74] Ti Rwanda, lao mng phi chim 22% tng s cỏc trng hp lao Ti Tõy Ban Nha, t l lao mng phi l 11,2% [51] Theo mt nghiờn cu trờn 5480 trng hp lao ti Th Nh K, cú 343 ca lao mng phi chim t l 6,7% [36] Ngc li M, t l lao mng phi ch chim 4,9% nhúm HIV (-) v 6% nhúm HIV (+) [97] Đồng nhiễm lao/HIV nguyên làm gia tăng tỷ lệ lao lao màng phổi Lao màng phổi gặp với tần suất cao thể lao phổi ngời nhiễm HIV Tỷ lệ lao màng phổi/HIV đợc ghi nhận từ 15-90% [47], [72], [74], [155] Mt nghiờn cu Rwanda (2001) bỏo cỏo 83% bnh nhõn lao mng phi cú HIV (+) [51] Mt khỏc, lao l cn nguyờn ph bin ca TDMP cỏc nc cú lu hnh bnh lao cao Ti Tõy Ban Nha, t l TDMP lao chim ti 25% cỏc ca TDMP thu nhn vo iu tr ti cỏc bnh vin a khoa v t l ny cũn t ti 80-90% chõu Phi Ngc li hu ht cỏc nc phỏt trin, lao ch chim di 5% cỏc cn nguyờn gõy TDMP [74], [155], [157] 1.1.2 Tỡnh hỡnh bnh lao v lao mng phi ti Vit Nam Tại Việt nam, bệnh lao bệnh phổ biến Theo Tổ chức y tế giới (WHO) (2009), số lu hành lao Việt Nam đứng vào hàng thứ khu vực Tây Thái Bình Dơng (lớn 200/100.000 dân) Kết từ điều tra lao toàn quốc tháng 3/2008 phát số lu hành lao Việt Nam cao số ớc tính 1,5 lần [155] Lao màng phổi nguyên hàng đầu bệnh lý gây tràn dịch màng phổi Theo ớc tính chơng trình chống lao quốc gia, lao màng phổi chiếm khoảng 39% thể lao phổi [4] Theo bỏo cỏo ca CTCLQG, lao ngoi phi chim 17 18% tng s lao Hng nm nc ta cú khong 13.600 trng hp lao ngoi phi v lao mng phi l bnh lý hay gp cỏc th lao ngoi phi [4] S liu thu thp ti cỏc bnh vin lao v bnh phi cho thy t l lao mng phi chim khong 13,4% tng s ca lao v 80,6% trờn tng s ca TDMP [4],[30] Theo inh Ngc S (1995) bỏo cỏo tỡnh hỡnh TDMP 10 nm (1984-1993): TDMP lao chim 59,05%, ng hng u cỏc nguyờn nhõn TDMP [19] Akio Hiraki 2004 nghiờn cu trờn cht ch im sinh hc 55 ca TDMP nhn thy IFN cú nhy v c hiu cao nht s cytokine sau: ADA, IFN, IL-12, IL-18, IAP, sIL-2R chn oỏn lao mng phi [35] Cng tỏc gi Sharkma (2005) trờn mt nghiờn cu khỏc vi 35 ca TDMP lao trờn tng s 52 ca TDMP Tỏc gi so sỏnh giỏ tr chn oỏn ca IFN so vi ADA l cht c dựng rt ph bin chn oỏn lao mng phi nhn thy, IFN cú nhy cao hn hn ADA (97,1% so vi 91,4%) [130] Greco (2003), thc hin mt nghiờn cu ỏnh giỏ giỏ tr ca ADA v IFN t cỏc nghiờn cu ó bỏo cỏo Trờn 1189 BN lao t 13 nghiờn cu cho thy IFN t nhy 96% [81] Tng t Jiang (2007), nghiờn cu trờn 34 bi bỏo ó cụng b v giỏ tr ca IFN t nm 1988 2006 nhy IFN t t 0,64-1,00, Sp 0,86-1,00 Qua tớnh toỏn Se trung bỡnh t 8,89 v Sp trung bỡnh t 0,97 vi AUC t 0,99 Nghiờn cu kt lun l cht ch im rt tt chn oỏn TDMP lao [62] Biu 3,19 th hin Se, Sp ca IFN Nghiờn cu ca chỳng tụi cng t nng IFN cao DMP bnh nhõn lao v khỏc bit cú ý ngha so vi nhúm TDMP K im ct 149pg/ml chỳng tụi t Se 84,21%, Sp 96,15%, PPV 96,97%, NPV 80,65%, AUC 96,61% Kt qu ny gn tng t vi cỏc kt qu ó bỏo cỏo Tuy nhiờn chỳng tụi cha gii thớch c ti cú trng hp TDMP lao m nng rt thp Trong mt vi nghiờn cu trc ca Somkiat (1999), Villena (1996), cú mt s trng hp TDMP lao m nng IFN rt thp hoc khụng o c Theo Valdes (1993) nng IFN thp cú th xy mt s ớt TDMP lao * Giỏ tr TNF TNF l mt cytokine tin viờm, TNF c tit bi i thc bo, monocyte, cỏc lymphocyte B v T, t bo x Tng nng TNF c thy c TDMP lao v ung th Ngi ta cho rng ú l cỏc i thc bo, monocyte DMP tit tip xỳc vi KN lao hoc t bo u, TNF l mt cytokine cn thit hỡnh thnh t chc ht, hn ch s phỏt trin ca VK, tng kh nng dit khun ca i thc bo ti v trớ tn thng Peter F Barners (1990) xut phỏt t thc t nhiu trng hp TDMP lao t ch khụng ging cỏc th lao khỏc Tỏc gi cho rng MD ti ch ó úng vai trũ hiu qu vic bo v v chin u li vi VK lao, TNF v IFN c ỏnh giỏ l cytokine quan trng nht ỏp ng MD chng li VK lao ti mng phi, TNF lm tng kh nng thc bo ca TB vi VK lao, IFN lm TB tng tit cỏc cht ụ xy hoỏ (hydrogen peroxide) vy hn ch s phỏt trin ca VK lao t bo, tng kh nng dit khun ca TB Tỏc gi nh lng nng cytokine DMP, huyt nhúm 15 BN TDMP lao v 12 BN TDMP khụng lao Kt qu nghiờn cu cho thy nng TNF ti DMP cao hn nhiu so vi mỏu (545pg/ml v 102pg/ml) p=0,02 Tỏc gi kt lun rng TNF l mt bng chng chng minh MD ti ch úng gúp vai trũ quan trng bnh lao [50] Soderblom (1996) o nng TNF v IFN DMP BN lao v viờm khp nhn thy nng TNF DMP bn lao cao tng t nh BN viờm khp v khụng cú s khỏc bit gia nhúm viờm khp, lao, ung th [138] Nektaria (2002) nh lng nng TNF cỏc nhúm BN TDMP lao, ung th v viờm phi nhn thy nng TNF DMP cao hn cú ý ngha so vi mỏu nhúm K v viờm phi, nhng khụng cú s khỏc bit gia dch v mỏu BN TDMP lao Khụng thy s khỏc bit v nng TNF DMP gia cỏc nhúm lao, K v viờm phi Tỏc gi nhn thy TNF tng lờn khỏ u c nhúm nghiờn cu v thy rng TNF khụng phỏi l mt ch s phõn bit TDMP lao v ung th [113] Metin Tahhan (2003) nghiờn cu nng TNF, ADA 24 BN lao mng phi v 38 BN TDMP khụng lao nhn thy nng TNF DMP nhúm lao l 65,4+136,9, nhúm khụng lao l 54,5+142,2pg/ml, t l DMP/huyt nhúm lao l 2,55+5,23 Ti im ct TNF 8pg/ml Se t 87,5%, Sp t 76,3% Tỏc gi kt lun giỏ tr chn oỏn ca TNF khụng cao bng ADA [141] Daniil Z.D (2007) nh lng nng ADA, IFN, TNF, CRP, IL6 DMP nhúm bnh nhõn: ung th (45), m mng phi (15), lao mng phi (12) nhn thy nng TNF cao hn nhúm TDMP nhim khun, nhng s khỏc bit khụng cú ý ngha.Cỏc nghiờn cu khỏc cng cho kt qu TNF cú ý ngha rt hn ch vic phõn nh nguyờn nhõn TDMP dch tit [65] Hua CC (1999) nh lng TNF bnh nhõn TDMP lao v ung th cho bit nng TNF DMP bnh nhõn lao cao hn bnh nhõn ung th nhng tỏc gi khụng xỏc nh c im ngng phõn nh chn nguyờn TDMP [90] Zahra Toossi (2005) ỏnh giỏ nng TNF mỏu BN lao phi v lao ngoi phi nhn thy nng TNF mỏu tng cao nhúm BN lao phi v lao ngoi phi so vi nhúm chng [144] Trong nghiờn cu ca chỳng tụi nng TNF nhúm lao l 135,28+568,78 v nhúm K mng phi l 12,54+38,70, S khỏc bit gia hai nhúm khụng cú ý ngha thng kờ im ct 13pg/ml Se l 23,68% Sp 88,46% Bng 3.37 th hin mi tng quan gia cỏc cytokine Kt qu cho thy tng quan cht ch nht gia IL5 v IL10 vi r=0,82, sau ú l IL2 v IFN vi r=0,60 Tng quan gia cỏc cytokine khỏc thp IL2 úng vai trũ ch cht ỏp ng dch, IL2 lymphocyte hot hoỏ tit ra, bỡnh thng khụng cú mỏu Chỳng tỏc ng v hot hoỏ mt lot cỏc t bo lympho Th, TDTH, Tc, i thc bo, t bo dit t nhiờn Chỳng khuych i phn ng dch ti ch v gõy c t bo, IL2 l mt cytokin rt quan trng phỏt trin dũng lymphocyte ỏp ng CMI Mc phỏt trin dũng T lymphocyte ph thuc s lng ca IL1 v IL2 Kaoru (1991) nghiờn cu nng IL2, IFN DMP 20 BN lao v 20 BN TDMP K nhn thy nng IL2 nhúm TDMP lao cao hn cú ý ngha so vi nhúm TDMP K (p[...]... mỏng, màng đáy không đều Khi khoảng gian bào mở rộng các phân tử và các vi thể dỡng chấp qua đợc 1 Dịch màng phổi xuất hiện khi lợng dịch tiết ra vợt quá lợng dịch đợc hấp thu Hai yếu tố chính gây dịch màng phổi là tăng quá mức tạo dịch màng phổi và giảm hấp thu dịch màng phổi Thông thờng, một lợng dịch nhỏ khoảng 0,01ml/kg/giờ từ mao mạch màng phổi thành đi vào khoang màng phổi Hầu hết lợng dịch này... che phủ mặt trong lồng ngực Màng phổi thành và màng phổi tạng gặp nhau ở rốn phổi Bình thờng có một lớp dịch mỏng giữa hai lá thành và lá tạng màng phổi có vai trò nh một chất bôi trơn cho phép lá tạng màng phổi trợt lên lá thành khi hít thở Bởi vì lớp dịch này rất mỏng nên khoang màng phổi là một khoang ảo Nhiều bệnh lý liên quan đến việc tăng lên lợng dịch trong khoang màng phổi Nguồn cấp máu cho lá... thành màng phổi vào khoang màng phổi và đợc dẫn lu bằng hệ mao mạch lá tạng màng phổi theo định luật starling Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - d(cap - pl) Qf: áp lực vận chuyển dịch Lp: hệ số lọc, Lp=1 A: diện tích màng phổi P: áp lực thuỷ tĩnh : áp lực keo Cap: mao mạch Pl: khoang màng phổi : hệ số qua màng của protein Bảng 1.1: ớc tính áp lực vận chuyển dịch màng phổi 1 Màng phổi thành Khoang Màng phổi tạng màng. .. dẫn lu dịch màng phổi: o Tắc nghẽn dẫn lu bạch mạch màng phổi thành o Tăng áp lực thuỷ tĩnh lòng mạch của đại tuần hoàn: hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, suy tim phải 1 1.3 Sinh bệnh học đáp ứng miễn dịch lao màng phổi 1.3.1 Sinh bệnh học lao màng phổi Tràn dịch màng phổi do lao có thể là nguyên phát hoặc tái hoạt động lại của một tổn thơng cũ Nhiu bỏo cỏo cho rng, trn dch mng phi do phn ng lao. .. TDMP do lao gp nhiu nht 53,95%, TDMP ỏc tớnh gp 22,89%, TDMP khụng rừ nguyờn nhõn l 17,9%; TDMP do nhim trựng gp 2,19% [30] 1.2 Giải phẫu sinh lý màng phổi 1.2.1 Giải phẫu màng phổi Màng phổi là một màng mỏng bao phủ toàn bộ phổi, trung thất, cơ hoành, lồng ngực Màng phổi chia làm hai loại: màng phổi tạng và màng phổi thành Màng phổi tạng che phủ nhu mô, cơ hoành, trung thất, rãnh liên thuỳ Màng phổi. .. hệ thống bạch mạch của màng phổi thành với tốc độ ít nhất 0,2ml/kg/giờ Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi bao gồm: Tăng tạo dịch màng phổi o Tăng dịch ở khoảng kẽ của phổi: viêm phổi, phù phổi, suy tim o Tăng áp lực thuỷ tĩnh trong lòng mạch: suy tim, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên o Tăng nồng độ protein trong dịch màng phổi o Giảm áp lực màng phổi: xẹp phổi o Tăng dịch ổ bụng: xơ gan o... âm tính nhất ở vùng đỉnh phổi, và áp lực cao nhất tại vùng đáy phổi Trung bình trong khoang màng phổi có khoảng 0,5-1ml dịch và chứa protein với đậm độ 1-2g/100ml Có khoảng 1.500-4.500 tế bào trong một ml dịch màng phổi, chủ yếu là các tế bào đơn nhân và lymphocyte có hình dạng giống đại thực bào Dịch màng phổi đợc hình thành từ 4 nguồn sau: Khoảng kẽ của phổi: một phần lớn dịch màng phổi bắt nguồn... từ khoảng kẽ để đi vào khoang màng phổi Tăng áp lực khoảng kẽ hoặc tăng tính thấm của phổi (phù phổi) đều dẫn đến tăng lợng dịch trong màng phổi Lợng dịch hình thành liên quan trực tiếp tới áp lực khoảng kẽ và lợng dịch ở khoảng kẽ Hơn nữa, việc hình thành dịch màng phổi liên quan tới hệ thống tĩnh mạch phổi hơn là hệ thống tĩnh mạch đại tuần hoàn Giờng mao mạch lá thành màng phổi: dịch vận chuyển từ... IL2: do tế bào lympho đợc hoạt hoá tiết ra Chúng tác động và hoạt hoá một loạt các tế bào lympho Th, TDTH, Tc, đại thực bào, tế bào diệt tự nhiên Chúng khuyếch đại phản ứng miễn dịch tại chỗ và gây độc tế bào IL2 l một cytokin rất quan trọng trong đáp ứng miễn dịch tế bào Nó tăng lên trong dịch và máu bệnh nhân lao hoạt động, và giảm dần khi bệnh nhân điều trị thuốc chống lao 2 - IL4: đợc bài tiết bởi... khoang màng phổi thấp hơn ổ bụng Dịch màng phổi sau khi đợc hình thành đi vào khoang màng phổi đợc dẫn lu theo hai con dờng dới đây: Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi: dịch màng phổi không những đợc hấp thu ở lá tạng mà còn đợc bạch mạch dẫn lu Tái hấp thu qua hệ bạch mạch khác nhau tuỳ theo đám rối Tận cùng các đám rối bạch mạch cấu tạo bởi nội