1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Thái Nguyên - 2009 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC HỨA THỊ THU HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SUY HÔ HẤP CẤP Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG BẰNG THỞ ÁP LỰC DƢƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số : 60 72 16 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS Phạm Trung Kiên Thái Nguyên – 2009 Lời cảm ơn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Với kính trọng lòng biết ơn sâu sắc, Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới TS Phạm Trung Kiên - người Thầỳ trực tiếp dạy dỗ, tận tình hướng dẫn suốt trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, Khoa nhi, Khoa sinh hoá, Khoa chẩn đoán hình ảnh khoa phòng Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập hoàn thành luận văn Ths Khổng Thị Ngọc Mai - Trưởng khoa nhi; Tập thể Bác sĩ nhân viên khoa nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học, Phòng quản lý khoa học quan hệ quốc tế, Bộ môn nhi, Các môn, Thầy giáo, Cô giáo trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường Cao đẳng Y tế, Sở Y tế Uỷ ban nhân dân tỉnh Sơn La tạo điều kiện cho trình học tập nghiên cứu Tôi vô cảm ơn Cha mẹ, chồng con, anh em, bạn bè, đồng nghiệp động viên tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập, nghiên cứu sống Xin trân trọng cảm ơn TÁC GIẢ Hứa Thị Thu Hằng Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố công trình khác Tác giả luận văn Hứa Thị Thu Hằng CÁC CHỮ VIẾT TẮT Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn VIẾT TẮT ARDS TIẾNG ANH Acute Respiratory Distress Syndrome CS TIẾNG VIỆT Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Cộng CPAP Continuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục FiO2 Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy khí hít vào FRC Functional Residual Capicity Dung tích cặn chức HCMT Hội chứng màng NCPAP Nasal contionuous positive airway pressure Thở áp lực dương liên tục qua mũi OSA Obstructive Sleep Apnea Hội chứng ngưng thở ngủ PaCO2 Partial pressure of CO2 in arterial blood Phân áp CO2 máu động mạch PaO2 Partial pressure of O2 in arterial blood Phân áp O2 máu động mạch PEEP Positive end – expiratory pressure Áp lực dương cuối thở ROP Retinopathy of premature Bệnh lý võng mạc sơ sinh SHH SpO2 Suy hô hấp Saturation of hemoglobin in arterial obtained from pulse oximeter Độ bão hoà oxy hemoglobin máu động mạch đo qua mạch MỤC LỤC Trang Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn Trang phụ bìa Lời cảm ơn i Mục lục ii Danh mục chữ viết tắt iii Danh mục bảng iv Danh mục hình vẽ biểu đồ v NỘI DUNG Đặt vấn đề Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng 1.2 Thở áp lực dương liên tục (CPAP) 1.3 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 18 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu, thời gian, địa điểm nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Mẫu nghiên cứu 23 2.2.3 Các tiêu nghiên cứu 24 2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu 29 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 29 2.2.6 Quy trình thở NCPAP 29 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 30 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đánh giá kết điều trị thở NCPAP 31 3.2 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 41 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 44 4.1 Đánh giá kết điều trị thở NCPAP 44 4.2 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị 51 KẾT LUẬN 58 KHUYẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC BẢNG TÊN BẢNG Trang Bảng 1.1 Tỷ lệ bệnh màng xuất theo thời gian .……………… Bảng 1.2 Nồng độ FiO2 theo lưu lượng oxy khí nén 12 Bảng 2.1 Đánh giá mức độ suy hô hấp theo số Silverman 25 Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 31 Bảng 3.2 Triệu chứng lâm sàng nhập viện 32 Bảng 3.3 Triệu chứng cận lâm sàng theo tuổi thai trẻ 33 Bảng 3.4 Đặc điểm X.quang lúc nhập viện 33 Bảng 3.5 Thời gian thở NCPAP 34 Bảng 3.6 Thay đổi tần số tim theo tuổi thai thời điểm điều trị 35 Bảng 3.7 Sự thay đổi nhịp thở theo tuổi thai thời điểm điều trị 35 Bảng 3.8 Sự thay đổi nhiệt độ theo tuổi thai thời điểm điều trị 36 Bảng 3.9 Sự thay đổi SpO2 theo tuổi thai thời điểm điều trị 36 Bảng 3.10 Thay đổi áp lực thở nhóm trẻ tuổi thai 32 tuần 37 Bảng 3.11 Thay đổi áp lực thở nhóm trẻ tuổi thai 32 tuần 38 Bảng 3.12 Thay đổi số FiO2 tuổi thai 32 tuần thời 39 điểm thở NCPAP Bảng 3.13 Thay đổi số FiO2 tuổi thai 32 tuần thời 40 điểm thở NCPAP Bảng 3.14 Liên quan cân nặng, tuổi thai thời gian bắt đầu thở 41 NCPAP với kết điều trị Bảng 3.15 Liên quan dấu hiệu lâm sàng với kết điều trị 41 Bảng 3.16 Liên quan dấu hiệu lâm sàng với kết điều trị 42 Bảng 3.17 Kết bệnh nhân thở NCPAP 42 Bảng 3.18 Tai biến gặp thở NCPAP 43 Bảng 3.19 Tỷ lệ xuất tiết theo thời gian thở NCPAP 43 Bảng 4.1 Thay đổi nhịp thở thời điểm thở CPAP tác giả 48 Bảng 4.2 Các biến chứng nghiên cứu Tin W Anderson 56 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình TÊN HÌNH VẼ TRANG Bệnh nhân tự thở Hình Thở NCPAP 5cmH2O Hình Mô hình hệ thống CPAP kinh điển Hình Mô hình hệ thống CPAP sử dụng van Benveniste 10 Hình Cấu tạo hệ thống KSE CPAP 13 DANH MỤC BIỂU ĐỒ TÊN BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Số ngày thở NCPAP trẻ suy hô hấp TRANG 34 Biểu đồ 3.2 Thay đổi áp lực nhóm trẻ tuổi thai 32 tuần 37 Biểu đồ 3.3 Thay đổi áp lực thở nhóm trẻ tuổi thai 32 tuần 38 Biểu đồ 3.4 Thay đổi số FiO2 tuổi thai 32 tuần thời điểm thở NCPAP 39 Biểu đồ 3.5 Thay đổi số FiO2 tuổi thai 32 tuần thời điểm thở NCPAP 40 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy hô hấp cấp nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sơ sinh non tháng [4] Suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh non tháng thường nguyên nhân bệnh màng trong, hội chứng hít phân su viêm phổi Năm 1995, tỉ lệ tử vong sơ sinh nước có thu nhập thấp 57‰, suy hô hấp nguyên nhân hay gặp [4] Theo Martin nghiên cứu Mỹ cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp 6,1‰ tương đương với 24.000 trẻ sơ sinh năm [41] Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Kiều Nhi cộng (CS) nghiên cứu Bệnh viện Trung ương Huế cho thấy tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh non tháng 67,4%, tử vong suy hô hấp cấp chiếm 12,5% [16] Trong điều trị suy hấp cấp trẻ sơ sinh, đảm bảo thông khí cung cấp oxy cho trẻ quan trọng để tránh tổn thương tế bào, đặc biệt tế bào não Có nhiều biện pháp điều trị suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh, tuỳ theo tình trạng trẻ điều kiện trang thiết bị mà lựa chọn phương pháp cho phù hợp Trong trường hợp trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ biện pháp xâm nhập đặt nội khí quản, thở máy đòi hỏi phải có kỹ thuật, mà nguy nhiễm khuẩn thứ phát cao Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure) biện pháp cung cấp oxy không xâm nhập có hiệu tốt, đơn giản an toàn trường hợp bệnh nhân khả tự thở [25] Phương pháp đảm bảo trì áp lực dương liên tục đường hô hấp suốt chu kỳ thở, cuối thở ra, nhờ làm tăng khả cung cấp oxy cho trẻ, giữ cho phế nang không bị xẹp lại vào cuối thở ra, làm giãn nở phế quản nhỏ, tránh ngừng thở… giảm tỉ lệ tử vong suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh [23], [25] Trên Thế giới Việt Nam có nhiều báo cáo cho thấy thở NCPAP điều trị suy hô hấp cấp góp phần đáng kể làm giảm tỉ lệ tử vong trẻ sơ sinh sơ sinh non tháng [47], [49] Nghiên cứu Đỗ Hồng Sơn Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỉ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3% thở oxy thất bại [20] Khu Thị Khánh Dung CS nghiên cứu thở CPAP máy tự tạo tỉ lệ thành công 90% [7] Tại khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, từ phân bố nhiều mức trung bình 59,0 ± 17,1% [17] Việc điều chỉnh mức FiO2 phù hợp với tình trạng lâm sàng đồng thời kết hợp với việc tìm điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp đạt kết điều trị tốt 4.2 Các yếu tố liên quan đến kết điều trị Các khả bảo vệ thể chống nhiễm khuẩn trẻ non tháng chưa phát triển phát triển chưa đầy đủ [2] Lại thêm nhiều yếu tố nguy mắc phải sau sinh như: hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, suy hô hấp… trẻ khó vượt qua tác động nên vào viện điều trị gặp nhiều khó khăn Trong nghiên cứu Richard Plavka, Martin Keszler trẻ sơ sinh cực non tháng tỉ lệ thất bại với NCPAP cao chiếm 50-75% phải chuyển sang thở máy [45] Beatrice sử dụng NCPAP cho trẻ có tuổi thai 26,7 ± 6,2tuần tỉ lệ tử vong 33% [30] Bassiouny M.R., Gupta A., el Bualy M cho kết điều trị nhóm trẻ 32 tuần không khác biệt có ý nghĩa thống kê [29] Nghiên cứu Khu Thị Khánh Dung nhóm trẻ sử dụng NCPAP tự tạo có tuổi thai 31,1 ± 1,3tuần tỉ lệ tử vong 6%, nhóm trẻ sử dụng NCPAP Đức có tuổi thai 31,4 ± 1,6tuần, tỉ lệ tử vong nhóm 10% [7] Nguyễn Trọng Nơi nhận thấy nhóm trẻ có tuổi thai 28 tuần tỉ lệ tử vong cao nhóm bệnh 33,3%, nhóm chứng 32,2% nhóm trẻ có tuổi thai 29-32 tuần tỉ lệ tử vong nhóm chứng 9,5%, nhóm bệnh 13,9% [17] Trong nghiên cứu nhóm trẻ 32 tuần tuổi thai tỉ lệ thất bại chiếm 39,3% so với nhóm trẻ có tuổi thai 32 tuần tỉ lệ thất bại có 7,2% (p [...].. .tháng 4/2006 đã áp dụng phương pháp thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh Để đánh giá kết quả và góp phần nâng cao chất lượng điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng thở áp lực dương liên tục qua mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu: 1 Đánh giá kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non. .. non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) 2 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị suy hô hấp cấp ở trẻ sơ sinh non tháng bằng phương pháp thở áp lực dương liên tục qua mũi tại khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm suy hô hấp cấp sơ sinh non tháng 1.1.1 Đặc điểm sinh lý hệ hô hấp trẻ sơ sinh non tháng - Trung tâm hô hấp. .. Thở rên Không Qua ống nghe Nghe được bằng tai Nếu tổng số điểm: < 4 Trẻ không bị suy hô hấp 4 - 5 Trẻ suy hô hấp nhẹ > 5 Trẻ suy hô hấp nặng Khi suy hô hấp nặng ngoài chỉ số Silverman còn có kèm theo các triệu chứng suy tuần hoàn, rối loạn tri giác, giảm trương lực cơ - Nguyên nhân gây suy hô hấp: + Bệnh màng trong: do thiếu Surfactant, biểu hiện là thở nhanh, thở co kéo, thở rên, tím tái, chụp X.quang... chọn bệnh nhân nghiên cứu: + Trẻ sơ sinh non tháng: những trẻ có tuổi thai 28-36 tuần (dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối của mẹ hoặc mẹ không nhớ ngày thì dựa vào bảng đánh giá tuổi thai theo Finstom) + Cân nặng của trẻ từ 1000 - 2500gram + Trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp cấp: dựa vào chỉ số Silverman + Chỉ định thở NCPAP [25]: Thất bại khi điều trị suy hô hấp cấp bằng thở oxy qua canuyn mũi, bệnh. .. là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ bị suy hô hấp còn khả năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở [8], [35] 1.2.2 Lịch sử nghiên cứu [dẫn từ 20] Từ năm 1936, Poulton và Oxon đã khởi xướng dùng phương thức thở áp lực dương liên tục để điều trị suy hô hấp cấp Năm 1937 Bullowa và Barach đã ứng dụng thành công thở NCPAP trong điều trị phù phổi cấp ở người trưởng thành... tiên về hiệu quả của thở NCPAP trong điều trị hội chứng suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [37] Năm 1973, Kattwinkel và cộng sự đã mô tả phương pháp thở CPAP qua mũi, là phương pháp ít xâm nhập hơn và bệnh nhân dễ dung nạp hơn so vớ i thở CPAP qua mask kín và qua nội khí quản Năm 1976, Benveniste D., Berg O và Pedersen J đã giới thiệu hệ thống thở CPAP qua van Benveniste mà hiện nay đang được áp dụng ở nhi u nơi... tố sơ sinh cân nặng thấp là một yếu tố liên quan rất nhi u đến kết quả điều trị, vì nhóm trẻ này có nguy cơ mắc bệnh nhi u hơn trẻ sơ sinh đủ cân như: bệnh nhi m khuẩn, bệnh phổi mạn tính,…thời gian nằm viện lâu hơn [19], nên được nhi u tác giả trong và ngoài nước quan tâm trong quá trình nghiên cứu Nghiên cứu của Pieper C.H và CS đã cho thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp trên trẻ sơ sinh cực non có... S., nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước 6 giờ có tỉ lệ thành công cao [37], kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn thở CPAP trong điều trị suy hô hấp cấp nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước 6 giờ tỉ lệ thành công chiếm 62,5% [20] Như vậy trẻ nhập viện sớm có ý nghĩa rất lớn trong quá trình điều trị bệnh Các chỉ số lâm sàng như tần số tim, nhịp thở, cơn ngừng thở, tím tái là... bằng 0 ở cuối thì thở ra, đường biểu diễn áp suất là đường nằm ngang ở mức 0 Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5cmH2O, hệ thống CPAP sẽ tạo ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra Khi đó áp lực cuối thì thở ra (PEEP) là dương 5cmH2O Đường biểu diễn áp suất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5cmH2O 18 P e P e 5 0 t 0 i Hình 1: Bệnh nhân tự thở PEEP... trên thế giới [48] Nhi u nghiên cứu sau này cho thấy thở CPAP không xâm nhập, đặc biệt là thở CPAP qua mũi, có hiệu quả cao, ít tai biến, giảm đáng kể tỉ lệ bệnh nhân phải thở máy và nguy cơ nhi m trùng bệnh viện Nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn tại viện Nhi Trung ương (2002) trên 32 trẻ sơ sinh có tuổi thai từ 28 - 37 tuần, tỷ lệ thở NCPAP thành công đạt 56,3% mặc dù đã thở oxy thất bại, không có trường hợp