1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu tình trạng giảm nồng độ hemoglobin lưu hành máu ngoại vi mức bình thường so với người tuổi, giới môi trường sống Thiếu máu hội chứng thấy nhiều tình trạng bệnh lý Theo số liệu điều tra, Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có 30% dân số giới bị thiếu máu [23] Thiếu máu hay gặp nước phát triển hay gặp phụ nữ có thai, đến trẻ em, học sinh, nam giới trưởng thành thấp Thiếu máu ảnh hưởng nghiêm trọng đến phát triển thể lực, trí tuệ, tâm sinh lý khả lao động người Như vậy, thiếu máu có lẽ vấn đề chung thấy lĩnh vực y học mang tầm quan trọng to lớn chăm sóc sức khỏe cộng đồng Hiện có nhiều cách phân loại thiếu máu, có việc phân loại thiếu máu theo hình thái đặc điểm hồng cầu Nó sử dụng rộng rãi kỹ thuật đơn giản dễ thực Đồng thời góp phần giúp bác sỹ lâm sàng tìm nguyên nhân dựa theo đặc tính thiếu máu hồng cầu to, hồng cầu nhỏ hay hồng cầu bình thường, nhược sắc hay bình sắc Thiếu máu hồng cầu nhỏ loại thiếu máu thường gặp lâm sàng, việc chẩn đoán phân biệt với loại thiếu máu khác vô quan trọng Hơn chúng thường có chế chung bất thường tổng hợp hemoglobin [18] Bên cạnh trợ giúp máy phân tích tế bào máu tự động, chẩn đoán thiếu máu phụ thuộc vào hình ảnh tiêu máu Xuất phát từ tình hình đó, đề cập tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm hình thái đường kính hồng cầu số nguyên nhân thiếu máu” Khoa Huyết học - Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: - Nghiên cứu vài số hồng cầu số nguyên nhân thiếu máu - Tìm hiểu thay đổi đường kính hình thái hồng cầu bệnh nhân thiếu máu hồng cầu nhỏ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ THIẾU MÁU Thiếu máu theo định nghĩa WHO lượng hemoglobin nam ≤ 13 g/dl; nữ < 12 g/dl phụ nữ có thai < 11 g/dl Đây nguyên nhân gây bệnh hàng đầu giới [28], vấn đề sức khỏe cộng đồng toàn cầu nghiêm trọng Tỷ lệ thiếu máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố điều kiện kinh tế xã hội, lối sống thái độ sức khỏe văn hóa khác Nguyên nhân thường gặp thiếu máu nghèo đói, không đủ sắt chất vi lượng khác, sốt rét, bệnh ký sinh trùng (giun móc sán máng); nhiễm HIV bệnh lý hemoglobin yếu tố thêm vào [32] Thiếu máu tình trạng giảm số lượng hồng cầu hay lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành máu ngoại vi mức bình thường so với người giới, lứa tuổi môi trường sống, dẫn đến giảm giảm khả vận chuyển oxy đến mô, quan Thông thường người ta nói bệnh nhân có thiếu máu số lượng hồng cầu hay lượng hemoglobin giảm từ 10% trở lên so với giá trị bình thường Trong giảm lượng HST quan trọng HST hem vận chuyển oxy Hồng cầu hematocrit số phản ánh không trung thành thiếu máu thiếu sắt nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC), thể tích trung bình hồng cầu (MCV) dễ bị thay đổi theo tính chất thiếu máu tác động yếu tố khác như: tình trạng cô đặc máu (mất nước lỏng, nôn, bỏng) máu bị hòa loãng; vùng núi cao, suy tim kích thích sinh nhiều hồng cầu, đa hồng cầu, hồng cầu khổng lồ 1.1.1 Quá trình sinh hồng cầu người trưởng thành Ở người trưởng thành, hồng cầu sinh tủy xương có nguồn gốc từ tế bào gốc vạn Các tế bào có khả biệt hóa thành tế bào gốc vạn định hướng dòng tủy (CFU – GEMM) đến đơn vị tạo cụm dòng hồng cầu (CFU.E) Tế bào đầu dòng hồng cầu: tiền nguyên hồng cầu, CFU.E sinh điều kiện thích hợp phân chia biệt hóa phát triển qua nhiều giai đoạn: từ Tiền nguyên hồng cầu đến Nguyên hồng cầu kiềm Nguyên hồng cầu đa sắc Nguyên hồng cầu ưa axit, hồng cầu lưới cuối hồng cầu trưởng thành hoạt động máu ngoại vi Hồng cầu trưởng thành tế bào không nhân, hình đĩa lõm hai mặt, đường kính trung bình khoảng µm Sự điều hòa trình sinh hồng cầu thực chủ yếu nhờ hormone erythropoietin (EPO) EPO glycoprotein sản xuất chủ yếu tế bào thận, phần nhỏ sản xuất gan [15] Hồng cầu có đời sống từ 100 – 120 ngày hàng ngày khoảng 1/100 – 1/200 số lượng hồng cầu bị tiêu hủy thực bào lách Đó điều kiện sinh lý bình thường Vai trò hồng cầu vận chuyển oxy khắp thể để nuôi sống tế bào vận chuyển khí cacbonic (CO2) thải từ tế bào qua phổi thông qua vai trò huyết sắc tố chứa hồng cầu Huyết sắc tố (HST) thành phần hồng cầu Nó chiếm 1/3 trọng lượng hồng cầu có khoảng 300 triệu phân tử Hb hồng cầu Hb gồm hai thành phần globin hem (chứa sắt) Globin gồm chuỗi peptit giống đôi Sự khác biệt acid amin đa pepit làm thành loại huyết sắc tố khác mà phương pháp điện di huyết sắc tố người ta phân biệt Ngày loại huyết sắc tố bình thường người lớn (HbA: 2α 2β) huyết sắc tố bào thai (Hb F: 2α 2γ) người ta tìm nhiều loại huyết sắc tố khác HbS hay HbE, HbC, … nguyên nhân bệnh thiếu máu tan máu tự nhiên Hem sắc tố chứa sắt hóa trị (+2), chiếm 4% trọng lượng HST Hem có cấu trúc vòng porphyrin có nhân pyrol liên kết với ion Fe++ Mỗi peptid globin liên hệ với phân tử hem Bản chất chuỗi Hb định lực gắn Hb oxy Lượng hemoglobin (HGB) người phụ thuộc vào tuổi, giới, hoạt động hay nghỉ ngơi, nơi cư trú đồng hay núi cao màu da Thí dụ: trẻ sơ sinh (HGB = 165g/l) hay sau tuổi dậy Lượng hemoglobin nam cao so với nữ 1.1.2 Các yếu tố ngoại sinh cần thiết cho trình tạo hồng cầu Sự tạo hồng cầu đòi hỏi đồng thời tổng hợp DNA tổng hợp Hb Để tổng hợp DNA thể cần phải có lượng đủ vitamin B12 acid folic Đối với tổng hợp Hb thể cần phải có lượng sắt cần thiết Ngoài vitamin B6 có vai trò tổng hợp hem Sắt tổng hợp Hb: Sắt nguyên liệu để tổng hợp Hb cần thiết cho trưởng thành hồng cầu Sắt thành phần quan trọng Hb, myoglobin, cytocrom, cytocrom oxydase, peroxydase, catalase… Toàn sắt thể vào khoảng 4g 65% Hb, 4% myoglobin, 0.1% gắn với transferrin huyết tương, 15-30% dự trữ hệ thống võng nội mô tế bào nhu mô gan dạng ferritin hemosiderin Sắt sử dụng theo chu kỳ khép kín: trình tạo hồng cầu lấy sắt từ nguồn sắt phóng thích từ trình tan máu sinh lý (nguồn chính), sắt dự trữ sắt hấp thu từ ruột non bên đưa vào Mỗi ngày có khoảng 1mg sắt tiết qua mồ hôi, nước tiểu, phân qua bong da Ở phụ nữ có kinh nguyệt nên lượng sắt bị trung bình hàng ngày khoảng 2mg Như nhu cầu sắt ngày phải lượng sắt bị khỏi thể Tất chảy máu bệnh lý nguyên nhân sắt Thậm chí, chảy máu với số lượng tái diễn nhiều lần gây cạn kiệt nguồn dự trữ sắt thể Để bù lại cho sắt sinh lý bệnh lý, thể cần phải lấy sắt từ thức ăn Tuy nhiên có khoảng 10 – 20% lượng sắt cung cấp hàng ngày thể thực hấp thu Sắt từ thức ăn dạng Fe 3+ tới dày bị khử HCl thành Fe 2+ Sau phần sắt hấp thu qua tế bào niêm mạc ruột vào tuần hoàn nhờ gắn vào Protein vận chuyển - transferrin Phần sắt lại tế bào gắn với apoferritin để hình thành ferritin Khi tế bào ruột bong ra, ferritin đào thải Transferrin có vai trò vận chuyển sắt tới quan sử dụng, quan tạo hồng cầu thu hồi sắt giải phóng từ hồng cầu bị phá hủy.[7] 1.1.3 Phân loại thiếu máu: [1] [4] Ta phân loại thiếu máu theo nguyên nhân gây bệnh theo hình thái đặc điểm hồng cầu Theo hình thái đặc điểm hồng cầu • Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: MCV< 80fl MCHC 96fl Thường gặp thiếu vitamin B12, thiếu acid folic, rối loạn tổng hợp DNA… Theo nguyên nhân gây bệnh: • Do máu ngoại vi: tan máu chảy máu • Do giảm sản xuất tủy xương: thiếu dinh dưỡng (sắt, acid folic, vitamin B12, protein, vitamin C…) hay thiếu tế bào nguồn tạo máu (suy tủy), lơ xê mi… 1.1.4 Sự thay đổi sinh lý thiếu máu: Lượng hemoglobin giảm gây phân giải oxy tổ chức giảm, để bù đắp lại tượng thiếu oxy, thể điều chỉnh lại cách: tăng cung lượng tim (tim đập nhanh lên) tăng cường tạo hồng cầu tủy xương (kích thích tiết EPO) Ngoài ra, thiếu máu làm ảnh hưởng tới dòng chảy không khí máu làm tim đập nhanh kéo dài gây bệnh lý tim: tim sung huyết, viêm tim Thiếu máu gây thiếu oxy não làm rối loạn tâm tính, hoạt động… Thiếu máu làm thay đổi hệ thống tiêu hóa như: viêm lưỡi, teo lưỡi, loét lưỡi Thiếu máu gây thay đổi hệ thống da: da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay móng chân dễ vỡ Thiếu máu bệnh mà hội chứng thường gặp nhiều bệnh lý người Chẩn đoán thiếu máu dựa chủ yếu vào yếu tố sinh học, dấu hiệu lâm sàng thường đến sau yếu tố sinh học.Các yếu tố sinh học bao gồm: - Định lượng huyết sắc tố (HGB) - Đếm số lượng hồng cầu (RBC) - Đo hematocrite (HCT) - Tính nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC) - Tính lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) - Tính thể tích trung bình hồng cầu (MCV) - Sự phân bố hình thái hồng cầu (RDW) Các số RBC, HGB, HCT giảm, xác HGB giảm xác định thiếu máu số: MCHC, MCV, MCH để phân loại loại thiếu máu Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu • Nghiệm pháp Coombs: để phát kháng thể không hoàn toàn kháng hồng cầu • Điện di HST, men Hồng cầu (G6PDH), Fe huyết thanh, sức bền HC • Huyết tủy đồ: ý đặc biệt hồng cầu lưới, cần thiết để tìm hiểu nguyên nhân thiếu máu đánh giá khả hồi phục sau điều trị • Xét nghiệm phân: tìm KST, đặc biệt giun móc Về điều trị thiếu máu: cố gắng điều trị nguyên nhân để cắt nguồn gây thiếu máu điều trị triệu chứng cung cấp chất để tạo nên hồng cầu hay truyền máu 1.2 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THIẾU MÁU HC NHỎ 1.2.1 Thiếu máu thiếu sắt (IDA) Thiếu sắt nguyên nhân lớn thiếu máu khả điều trị tốt Nguyên nhân tình trạng thiếu sắt dinh dưỡng hay rối loạn cân sắt (thường sắt hấp thụ sắt ít) Ở nước thuộc giới thứ ba tình trạng nhiễm giun móc tương đương với thiếu máu dinh dưỡng [9] Sắt có vai trò quan trọng vận chuyển oxy hô hấp tế bào Do thiếu máu thiếu sắt thiếu sắt chưa gây thiếu máu gây nhiều hậu bất lợi Sắt cần thiết cho phát triển não cần cung cấp đủ cho 25 năm đời [25] Thiếu máu thiếu sắt biểu đầu tiên, sớm ferritin huyết giảm, dẫn đến giảm sắt dự trữ, tỷ lệ transferin tăng biểu thị tăng khả toàn phần cố định transferin Sau sắt huyết giảm rối loạn số chức tế bào thiếu men chứa sắt Ví dụ chức chống nhiễm khuẩn bị ảnh hưởng thiếu men myelopeoxydase bạch cầu; viêm niêm mạc thực quản, lưỡi thiếu số men oxy hóa khử tế bào… Tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng tăng quần thể thiếu sắt hệ thống miễn dịch bị ảnh hưởng Miễn dịch đặc hiệu miễn dịch qua trung gian tế bào giảm bệnh nhân thiếu máu [17] Thiếu máu phụ nữ có thai làm tăng nguy đẻ non [29]; tăng tỷ lệ mắc bệnh tử vong mẹ Ước tính có tới 40% tử vong mẹ có liên quan tới 10 thiếu máu [35] Do thiếu máu thời kỳ thai nghén coi đe dọa sản khoa Thiếu sắt làm trì trệ trình tăng trưởng trẻ em, việc bổ sung sắt làm giảm tỷ lệ còi cọc trẻ suy dinh dưỡng có thiếu máu [31] Nguy nhiễm độc kim loại nặng (đặc biệt chì, cadmi) tăng lên đối tượng thiếu máu, vùng bị ô nhiễm [37] Sau thời gian dài thiếu sắt, thiếu máu xuất với hồng cầu nhỏ hồng cầu nhược sắc thành phần chủ yếu heme nên thiếu dẫn đến giảm tổng hợp Hb làm tăng số lượng phân bào hồng cầu non Kết sản sinh hồng cầu nhỏ với lúc đầu số lượng hồng cầu đếm bình thường Sau thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc Nguyên nhân tình trạng thiếu sắt : • Mất máu giun móc, kinh nguyệt kéo dài, xuất huyết tiêu hóa, trĩ, u xơ tử cung… • Do cung cấp không đủ: trẻ đẻ non tháng, phụ nữ có thai, tuổi thành niên, cắt bỏ dày, tá tràng • Giảm hấp thu sắt: cắt dày, hội chứng hấp thu, bệnh ỉa chảy,… • Do thiếu máu phụ nữ tiền mãn kinh Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt dựa vào chủ yếu số hồng cầu Tuy nhiên có số triệu chứng gợi ý nguyên nhân thiếu sắt: móng tay, móng chân mềm, dễ gãy, lõm lòng thuyền, da khô, nứt mép, viêm lưỡi nuốt khó, tóc khô dễ gãy trẻ em dễ bị nhiễm trùng sốt, lách to Thiếu máu thiếu sắt tiến triển từ từ bên bệnh nhân chịu đựng tốt có thiếu máu đến nhanh, dồn dập, ngất xỉu, khó thở gắng sức, tim đập nhanh 38 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1 Tỷ lệ nhóm bệnh: Trong thời gian nghiên cứu thu 33 bệnh nhân vào điều trị Khoa Huyết học – Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai, có bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt (chiếm tỷ lệ 27.27%), 23 bệnh nhân thalassemia chiếm tỷ lệ 69.69% bệnh nhân HC hình cầu chiếm tỷ lệ 3.04% Vì bệnh HC hình cầu di truyền chủ yếu phân bố vùng Bắc Âu Mỹ Ngoài có Algeria, Tunisia, Ai Cập, Nhật Bản, Ấn Độ, Brazil [36] thời gian nghiên cứu ngắn nên thu thập bệnh nhân Nhóm thalassemia chiếm tỷ lệ cao bao gồm nhóm bệnh là: bệnh nhân α- thalassemia, chiếm tỷ lệ 21.21%; bệnh nhân β-thalassemia đơn thuần, chiếm tỷ lệ 21.21% bệnh nhân β-thalassemia/HbE chiếm tỷ lệ 27.27% Tuy nhiên phân bố thể bệnh lý hội chứng thalassemia không hoàn toàn đánh giá tỷ lệ mắc bệnh thể thalassemia, tất bệnh nhân chẩn đoán từ lúc nhỏ trường hợp thalassemia thể nặng nên sống qua khỏi tuổi trưởng thành Năm 1985 nghiên cứu nguyên nhân thiếu máu tan máu nặng bệnh lý Hb gây ra, Nguyễn Công Khanh cộng thấy β-thalassemia/HbE chiếm 2/3 trường hợp, β-thalassemia đồng hợp tử chiếm gần 1/3 trường hợp thiếu máu tan máu mạn tính nặng bệnh lý Hb gây Khoa Huyết học lâm sàng viện Nhi [10] Theo nghiên cứu Bùi Ngọc Lan (12/1992 đến 12/1994) 154 bệnh nhân có 48 bệnh nhân β-thalassemia đồng hợp tử 106 bệnh nhân βthalassemia/HbE [6] 39 Theo kết nghiên cứu Bùi Văn Viên thời gian từ T9/1994 đến T2/1998 HbH chiếm 11,7%; β-thalassemia đồng hợp tử 24,9% βthalassemia/HbE chiếm 63,4% [6] Kết nghiên cứu tác giả trước thalassemia phổ biến Việt Nam 4.1.2 Một số đặc điểm giới Biểu đồ 3.2 cho thấy phân bố giới nhóm thiếu máu thiếu sắt bệnh nhân nữ (55.56%) nhiều bệnh nhân nam (44.44%) Tuy nhiên khác biệt không nhiều Nghiên cứu tình hình thiếu máu thiếu sắt huyện Củ Chi - thành phố Hồ Chí Minh huyện Gò Dầu – tỉnh Tây Ninh tác giả Trần Văn Bé cho thấy, 587 đối tượng nghiên cứu có 213 nam 374 nữ tuổi từ 17 - 45 Như số lượng tỷ lệ bệnh nhân nữ cao bệnh nhân nam nhiều [8] Theo tác giả Frazin nghiên cứu tình hình thiếu máu nhỏ nhược sắc Iran cho thấy số 87 bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt, tỷ lệ bệnh nhân nam thấp (chiếm 8.05%) tỷ lệ bệnh nhân nữ cao (chiếm 91.95%) [24] Kết nghiên cứu thấp so với nghiên cứu Điều giải thích số lượng bệnh nhân thu thập nên chênh lệch tương đối tỷ lệ bệnh nhân nam nữ tác giả Qua ta thấy thiếu máu thiếu sắt thường gặp nữ nam nhu cầu sắt nữ cao nam, lượng sắt qua tượng kinh nguyệt, hay phụ nữ mang thai cho bú nhu cầu sắt tăng cao Nếu lượng sắt không đáp ứng đủ thể thiếu hụt đưa đến tình trạng thiếu máu thiếu sắt Còn nhóm bệnh thalassemia tỷ lệ bệnh nhân nam (65.22% ) nhiều bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ 34.78% 40 Theo nghiên cứu Frazin hội chứng thalassemia có 22 bệnh nhân nam 14 bệnh nhân nữ [24] Nghiên cứu tác giả Brittenham cộng tình trạng tải sắt bệnh nhân thalassemia có 30/59 bệnh nhân nữ 29/59 bệnh nhân nam độ tuổi từ đến 31 tuổi [20] Tất nghiên cứu cho thấy thalassemia gặp hai giới, bệnh di truyền không liên kết với giới tính Hiện nay, nhà di truyền học xác định nguyên nhân gây bệnh α thalassemia đột biến NST thường số 16, nguyên nhân gây bệnh β thalassemia đột biến NST thường số 11, bệnh HbE đột biến NST thường số 11 Đó lý giải thích xuất thể phối hợp β thalassemia HbE Chỉ có bệnh nhân nữ chẩn đoán bệnh hồng cầu hình cầu 4.1.3 Một số đặc điểm tuổi: Tuổi vào viện trung bình bệnh nhân nghiên cứu 32.76, dao động từ 16 - 71 tuổi Vì đa số bệnh nhân nhỏ tuổi chẩn đoán có thời gian điều trị bệnh viện nhi nên không gặp bệnh nhân vào viện lứa tuổi < 16 Theo tác giả Frazin, tuổi vào viện trung bình nhóm thiếu máu thiếu sắt 32.6 ± 13.1 Còn bệnh thalassemia tuổi vào viện trung bình 33.2 ± 16.4 [24] Như kết nghiên cứu tương tự với nghiên cứu Frazin Thiếu máu thiếu sắt thalassemia gặp lứa tuổi 4.2 SỰ THAY ĐỔI VỀ CHỈ SỐ TẾ BÀO NGOẠI VI Tất bệnh nhân vào viện có thiếu máu, da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi Các bệnh nhân vào viện có thiếu máu mức độ khác Ở bệnh nhân có giảm lượng Hb, số lượng HC, HCT, MCV, MCHC 41 giảm so với người bình thường (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê) Riêng bệnh nhân thiếu máu HC hình cầu số MCV, MCH, MCHC giới hạn bình thường Nguyên nhân bệnh HC hình cầu, đường kính hồng cầu giảm thể tích trung bình bình thường HC hình cầu [2] Bảng 4.1 Các số tế bào máu ngoại vi bệnh nhân TMHCN (theo Dương Bá Trực, Nguyễn Công Khanh, Alexandra) [10] [16] Chỉ số RBC (T/L) Hb (g/L) Hct (L/L) MCV (fL) MCH (pg) MCHC (g/L) α thalassemia 3.04 ± 0.58 62,1 ± 17,8 0,23 ± 0,07 78,6 ± 7,8 21,75 ± 3,82 258 ± 41 β thalassemia 2,186 ± 0,574 51 ± 12 0,17 ± 0,04 82,5 ± 5,3 24,4 ± 2,3 298 ± 2,9 IDA 2.9 (1.5 – 5.8) 76 (27 – 118) 0.26 (0.09 – 0.4) 65.9 (52 – 79) 18.9 (13 – 25) 285 (240 – 320) Nhìn chung kết nghiên cứu tác giả thể tình trạng thiếu máu mức độ khác (nồng độ HST nhóm bệnh < 80 g/l) Tuy nhiên kết nghiên cứu thấp so với nghiên cứu mức độ thiếu máu đối tượng nghiên cứu nặng 4.2.1 Đặc điểm nồng độ Hb nhóm bệnh lý 4.2.1.1 Trong bệnh thiếu máu thiếu sắt Nồng độ Hb nhóm thiếu máu thiếu sắt thấp (nồng độ Hb trung bình 63.78g/l), hầu hết bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt vào viện với tình trạng thiếu máu vừa (Hb: 60 – 80 g/l) nặng (< 60 g/l) Trong nghiên cứu có 2/9 trường hợp vào viện với nồng độ Hb < 40 g/l, 2/9 trường hợp thiếu máu nhẹ 5/9 trường hợp thiếu máu vừa Theo tác giả Trần Văn Bé, bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt vào viện có nồng độ Hb khoảng 50 – 90 g/l [7] 42 Theo tác giả Beveridge bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt vào viện với nồng độ Hb trung bình 76 g/l, có trường hợp vào viện với nồng độ Hb < 40 g/l [21] Tất nghiên cứu cho thấy thiếu máu thiếu sắt tiến triển lâu mà triệu chứng lâm sàng hay có mơ hồ thiếu máu nặng, chí nặng triệu chứng biểu rõ ràng bệnh nhân nhập viện Thường thiếu máu vừa nặng xuất triệu chứng lâm sàng liên quan đến thiếu máu lý để bệnh nhân vào viện 4.2.1.2 Trong nhóm thalassemia Nồng độ Hb nhóm β-thalassemia (68.88 g/l) thấp nồng độ Hb nhóm α- thalassemia (74.14 g/l) tương ứng với tình trạng thiếu máu vừa nhẹ Không có trường hợp thiếu máu nặng nhóm α- thalassemia Theo nghiên cứu Dương Bá Trực α- thalassemia Nguyễn Công Khanh bệnh β-thalassemia [10] Nồng độ Hb trung bình nhóm αthalassemia 62.1 g/l nhóm β-thalassemia 51 g/l Kết nghiên cứu cao so với nghiên cứu mức độ thiếu máu bệnh nhân nghiên cứu nhẹ so với bệnh nhân hai tác giả Còn bệnh nhân HC hình cầu, nồng độ Hb thấp (46g/l) tương ứng với tình trạng thiếu máu nặng 4.2.2 Đặc điểm số MCV, MCHC nhóm bệnh lý 4.2.2.1 Thiếu máu thiếu sắt Trong nhóm thiếu máu thiếu sắt: thể tích trung bình HC nồng độ HST trung bình HC nhỏ (MCV = 65.19 fl, MCHC = 271.56 g/l) 43 Theo nghiên cứu tác giả người Mỹ Bainton.D.F, Finch.C.A thực 115 bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt số MCV trung bình 74 fl nằm khoảng 53 – 79 fl [19] Theo tác giả Alexandra, bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt vào viện có MCV trung bình 65.9 fl, dao động từ 52 – 79 fl [16] Sự giảm số hồng cầu (MCV, MCH, MCHC) thiếu máu thiếu sắt liên quan đến thời gian kéo dài độ trầm trọng thiếu máu [23] Do tình trạng thiếu máu thiếu sắt bệnh nhân nghiên cứu có lẽ kéo dài lâu, mức độ thiếu máu nặng (nồng độ Hb trung bình nghiên cứu 63.78 g/l, nghiên cứu tác giả Bainton.D.F 84 g/l, tác giả Alexandra 76 g/l) nên số MCV nhóm thiếu máu thiếu sắt nghiên cứu thấp so với kết Bainton Alexandra Theo nghiên cứu tác giả Trần Văn Bé số MCHC thiếu máu thiếu sắt nằm khoảng 220 – 300 g/l [7] Còn theo nghiên cứu của tác giả Mỹ Bainton.D.F, Finch.C.A thiếu máu thiếu sắt, số MCHC trung bình 280 g/l, nằm khoảng 220 – 310 g/l [19] Theo tác giả Alexandra MCHC thiếu máu thiếu sắt 285 g/l, dao động từ 240 đến 320 g/l [16] Cả ba nghiên cứu có kết tương tự với nghiên cứu 4.2.2.2 Trong nhóm thalassemia Trong α thalassemia, số MCV trung bình 74.1 fl, MCHC trung bình là 276.29 g/l Còn β thalassemia, MCV trung bình 71.58 fl, MCHC trung bình 302 g/l Kết nghiên cứu giống tác giả Sandrin CS [30] 44 Bảng 4.2 Chỉ số MCV MCHC nghiên cứu Sandrin MCV (fl) MCHC (g/l) α thalassemia 71.6 ± 1.77 316 ± 3.5 β thalassemia 67 ± 1.44 319 ± 3.8 Trong bệnh HC hình cầu, MCV = 87.7 MCHC = 341 giới hạn bình thường 4.3 ĐẶC ĐIỂM ĐƯỜNG KÍNH HỒNG CẦU Đường kính trung bình hồng cầu nhóm thiếu máu thiếu sắt HC hình cầu nhỏ, hồng cầu có kích thước không chênh lệch chiều dài chiều rộng không cao nhóm thalassemia Thống với số RDWCV nhóm thiếu máu thiếu sắt nhỏ Đường kính trung bình hồng cầu nhóm thalassemia lớn nhóm chứng, khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0.05 Trong nhóm bệnh thalassemia, bên cạnh HC nhỏ nhược sắc HC đa hình thái, có kích thước không nhau, nhiều nhóm β thalassemia Chiều dài lên tới 10.14µm, chiều rộng nhỏ 2.7 µm Điều thống với tăng cao dải phân bố hồng cầu nhóm thalassemia cao, α thalassemia 26.86% β thalassemia 28.81% Do xác định tương đối đường kính HC cách lấy trung bình cộng chiều dài chiều rộng HC đo Chỉ số MCV/d HC hình cầu lớn đối tượng nghiên cứu Điều giải thích bệnh HC hình cầu, thể tích trung bình HC bình thường, đường kính lại giảm [2] Còn nhóm bệnh thiếu máu thiếu sắt thalassemia thể tích HC trung bình lại giảm so với bình thường 4.4 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỒNG CẦU 45 4.4.1 Ở bệnh nhân thalassemia Kết nghiên cứu hình thái hồng cầu kính hiển vi cho nhận xét thấy có nhiều biến đổi đặc biệt, khác tùy thể bệnh Hồng cầu nhược sắc gặp tất bệnh nhân với tỷ lệ cao Ở bệnh α thalassemia (40.86%), β thalassemia 51.32% Điều phản ánh tình trạng nhược sắc hồng cầu Hồng cầu tiêu có kích thước không đều, trái ngược hẳn với tiêu bình thường, có hồng cầu kích thước 1/2 hay 2/3 kích thước hồng cầu bình thường, chí nhỏ Đặc điểm thống với kết thu đường kính HC, thể tích hồng cầu giảm, MCV nhỏ không bàn luận Một biến đổi dễ thấy máu ngoại vi hồng cầu biến dạng, có hình dạng bất thường tiêu thalassemia: hình giọt nước, hình bia bắn, hình miệng,… Tỷ lệ HC biến dạng β thalassemia (25.03%) cao α thalassemia (11.7%) Tỷ lệ xuất mảnh vỡ HC cao β thalassemia cao (26.39%) Nguyên nhân thalassemia bệnh thiếu máu tan máu di truyền, đời sống HC giảm nên số lượng HC bị phá hủy tăng lên nhiều Trên tiêu máu ngoại vi xuất nhiều mảnh vỡ HC [4] Một hình ảnh bên cạnh hồng cầu nhạt màu nhược sắc lại có hồng cầu bắt màu xẫm màu khác nhau, có hồng cầu có hạt ưa base Phân tích kỹ hình ảnh hình dáng hồng cầu giúp ích nhiều cho chẩn đoán Có thể tóm tắt đặc điểm hình thái hồng cầu nhược sắc, to nhỏ không đều, có nhiều hồng cầu biến dạng, bắt màu không đều, hồng cầu có hạt kiềm,… Kết thu phù hợp với nhận xét Bạch Quốc Tuyên cộng tác viên, 1963 [3], Nguyễn Công Khanh 1985 [10] 4.4.2 Ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt 46 Trên tiêu máu đàn bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt chủ yếu xuất hồng cầu nhỏ nhược sắc nặng với tỷ lệ cao (60.96%) Thống với mức độ thiếu máu bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt bàn luận 7/9 trường hợp vào viện với tình trạng thiếu máu vừa nặng HC bắt màu nhạt bình thường, đa số hồng cầu với vùng sáng trung tâm rộng hơn, có viền mỏng ngoại vi Điều thống với giảm nồng độ hemoglobin (HGB = 63.78 g/l) nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC = 271.56 g/l) HC tiêu bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt có kích thước không nhau, thống với tăng cao số RDW – CV (21.74%) Bên cạnh xuất HC hình bầu dục, hình giọt nước, mảnh vỡ HC với tỷ lệ thấp 4.4.3 Ở bệnh nhân hồng cầu hình cầu Trên tiêu máu ngoại vi bệnh nhân HC hình cầu, HC phân bố thưa thớt, tương ứng với tình trạng thiếu máu nặng bệnh nhân (chỉ số RBC = 1.54 T/l) Chủ yếu xuất HC hình cầu với tỷ lệ cao, HC có kích thước không Bên cạnh xuất HC bình thường, HC nhỏ bình sắc, với tỷ lệ thấp 47 CHƯƠNG KẾT LUẬN Một số số HC bệnh nhân thalassemia thiếu máu thiếu sắt - Thiếu máu HC nhỏ nhược sắc, nhóm đối tượng thiếu máu thalassemia thiếu sắt có MCV, MCH, MCHC thấp người bình thường; có RDW cao người bình thường - MCHC bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt α thalassemia thấp bệnh nhân β thalassemia HbE/ β thalassemia Đặc điểm đường kính hồng cầu - Đường kính HC nhóm đối tượng giảm so với bình thường - Tỷ lệ MCV/d cao bệnh HC hình cầu 3.Đặc điểm hình thái hồng cầu - Biến đổi hình thái gặp nhiều nhóm β thalassemia: HC biến dạng, đa hình thái (hình bia, hình giọt nước, hình miệng, ) - Trong thiếu máu thiếu sắt, chủ yếu HC nhỏ nhược sắc, tỷ lệ HC biến dạng thấp - Trong bệnh HC hình cầu: tỷ lệ HC hình cầu cao, HC có kích thước không nhau, bên cạnh có xuất HC bình thường với tỷ lệ thấp 48 KIẾN NGHỊ Để chẩn đoán phân biệt nhóm nguyên nhân gây thiếu máu hồng cầu nhỏ, bước đầu nên làm xét nghiệm: - Khảo sát hình thái hồng cầu tiêu máu ngoại vi - Đo đường kính hồng cầu MỤC LỤC Ta phân loại thiếu máu theo nguyên nhân gây bệnh theo hình thái đặc điểm hồng cầu Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu Về điều trị thiếu máu: cố gắng điều trị nguyên nhân để cắt nguồn gây thiếu máu điều trị triệu chứng cung cấp chất để tạo nên hồng cầu hay truyền máu Hai triệu chứng quan trọng vàng da lách to; kèm triệu chứng toàn thân mệt mỏi, biếng ăn bội nhiễm thường xuyên Cắt lách phương pháp điều trị tuyệt đối, dù thiếu máu nhẹ thường định sau tuổi Cần cho bệnh nhân chủng ngừa: phế cầu, não mô cầu haemophilus đầy đủ Sau cắt lách, điều trị dự phòng penicilline Bệnh nhân sau cắt lách bất thường gen biến dạng hồng cầu tồn 13 Mặc dù có dẫn máy đếm tế bào máu tự động, chẩn đoán thiếu máu phụ thuộc vào hình ảnh tiêu máu Có nhiều bệnh, rối loạn ảnh hưởng đến số lượng loại tế bào máu sản xuất, chức tuổi thọ chúng Bình thường có tế bào trưởng thành giải phóng máu ngoại vi, hoàn cảnh buộc tủy xương phải phát hành tế bào chưa trưởng thành / tế bào bị biến đổi vào lưu thông Khi số lượng đáng kể tế bào bất thường có mặt, làm sai lệch kết máy đếm tế bào Vì vậy, việc kiểm tra tiêu máu cần thiết góp phần cung cấp thêm thông tin cho bác sỹ lâm sàng [9] 14 1.3.1 Các nguyên HC bình thường [2][4][18] 14 MỤC LỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhóm nghiên cứu Error: Reference source not found Bảng 3.2 Cơ cấu nhóm nghiên cứu theo giới Error: Reference source not found Bảng 3.3 Phân bố bệnh theo tuổi Error: Reference source not found Bảng 3.4 So sánh số số HC thalassemia với người bình thường .Error: Reference source not found Bảng 3.5 So sánh số số HC thiếu máu thiếu sắt với người bình thường Error: Reference source not found Bảng 3.6 Đặc điểm số số hồng cầu bệnh nhân HC hình cầu di truyền Error: Reference source not found Bảng 3.7 Phân loại mức độ thiếu máu theo lượng hemoglobin Error: Reference source not found Bảng 3.8 So sánh số HGB nhóm bệnh Error: Reference source not found Bảng 3.9 So sánh số MCV nhóm bệnh Error: Reference source not found Bảng 3.10 So sánh số MCHC nhóm bệnh Error: Reference source not found Bảng 3.11 So sánh đường kính hồng cầu nhóm bệnh với người bình thường Error: Reference source not found Bảng 3.12 So sánh số MCV/d nhóm bệnh Error: Reference source not found Bảng 3.13 Hình thái HC máu ngoại vi Error: Reference source not found Bảng 3.14 Tỷ lệ xuất dạng hình thái HC máu ngoại vi Error: Reference source not found Bảng 4.1 Các số tế bào máu ngoại vi bệnh nhân TMHCN Error: Reference source not found Bảng 4.2 Chỉ số MCV MCHC nghiên cứu Sandrin Error: Reference source not found MỤC LỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH VẼ Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Error: Reference source not found Biểu đồ 3.1: Sự phân bố bệnh nhóm nghiên cứu Error: Reference source not found Biểu đồ 3.2 Cơ cấu nhóm nghiên cứu theo giới .Error: Reference source not found Biểu đồ 3.3 Lượng hemoglobin nhóm bệnh Error: Reference source not found Hình 1: Hình ảnh tiêu máu ngoại vi bệnh nhân α thalassemia Error: Reference source not found Hình 2: Hình ảnh tiêu máu ngoại vi bệnh nhân β thalassemia Error: Reference source not found Hình 3: Hình ảnh tiêu máu ngoại vi bệnh nhân IDA Error: Reference source not found Hình 4: Hình ảnh tiêu máu ngoại vi bệnh hồng cầu hình cầu Error: Reference source not found [...]... kính và hình thái hồng cầu ở bệnh nhân TMHCN Nghiên cứu một số chỉ số hồng cầu ở một số nguyên nhân thiếu máu CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu đặc điểm hình thái và đường kính hồng cầu ở một số nguyên nhân thiếu máu cho 33 bệnh nhân được điều trị tại Khoa Huyết học – Truyền máu Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 12/2010 đến tháng 4/2011, chúng tôi thu được kết quả như sau: 3.1 Một số đặc điểm đối tượng... hỏng; bị bắt giữ trong các tế bào nội mô của các xoang tĩnh mạch ở lách và bị đại thực bào phá hủy Bệnh lý hồng cầu hình cầu là một thiếu máu tan máu được đặc trưng bởi số lượng lớn hồng cầu hình cầu nhỏ trên lam máu ngoại vi Thiếu máu đẳng sắc dạng nhẹ hoặc nặng trong đợt tán huyết hồng cầu hình cầu Tăng hồng cầu mạng, 13 tủy đồ có tình trạng tăng nguyên hồng cầu, tăng bilirubin máu, sắt huyết thanh... gặp trong thiếu sắt, bệnh huyết sắc tố - Hồng cầu to: d > 8 µm, MCV > 96fl Thường gặp trong thiếu acid folic, vitamin B12, nghiện rượu, sau điều trị hóa chất… - Hồng cầu hình cầu: đường kính có giảm nhưng thể tích bình thường do hồng cầu hình cầu, dày lên • Về hình thái: - Hồng cầu hình gai (Acanthocyte / spur cell): kích thước nhỏ Nguyên nhân do biến đổi màng.Thường gặp trong xơ gan do rượu có tan máu, ... Nhóm thalassemia (n = 23), gồm 7 bệnh nhân α thalassemia và 16 bệnh nhân β thalassemia Tiêu chuẩn xác định dựa vào điện di huyết sắc tố 20 - Bệnh thiếu máu hồng cầu hình cầu (n = 1) Tiêu chuẩn xác định dựa trên hình thái hồng cầu, tiền sử gia đình và sức bền hồng cầu giảm Tiêu chuẩn loại trừ: những bệnh nhân thiếu máu do nguyên nhân khác (bệnh máu ác tính, tan máu miễn dịch, suy tủy…) 2.2 Vật liệu... số sinh học người Việt Nam [5] Và phân loại mức độ thiếu máu: nhẹ (80 – 110 g/l), vừa (60 – 80 g/l), nặng (< 60 g/l) [12] 22 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu Máu tĩnh mạch được chống đông bằng EDTA (tỷ lệ 1/10) Máy đếm tế bào tự động Các chỉ số tế bào máu Làm tiêu bản máu đàn Chụp ảnh, đo đường kính hồng cầu Thống kê và xử lý số liệu Khảo sát hình thái hồng cầu 23 Tìm hiểu sự thay đổi của đường kính và hình. .. lách, thiếu máu tan máu, thiếu máu nguyên HC khổng lồ Những yếu tố ảnh hưởng đến hồng cầu gây nên những hình thái, những thể không bình thường có thể là những yếu tố bệnh lý hoặc là do nguyên nhân cơ học gây nên Cho nên khi khảo sát hình thái hồng cầu cần phải xem xét kỹ lưỡng và đánh giá đúng đắn mới xác định được chính xác 1.4 Tình hình thiếu máu ở Việt Nam Cuộc điều tra toàn Quốc về thiếu máu dinh... p < 0.01 Nhận xét: Các chỉ số về hồng cầu cho thấy tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ ở nhóm bệnh thalassemia Các chỉ số RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, MCHC đều thấp hơn so với nhóm chứng Chỉ số RDW – CV cao hơn so với nhóm chứng Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0.01) 3.2.2 Ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt: Bảng 3.5 So sánh một số chỉ số hồng cầu trong thiếu máu thiếu sắt với người bình thường... • Về phân bố: - Hồng cầu ngưng kết: gặp trong tan máu miễn dịch, ngưng kết lạnh… - Hồng cầu chuỗi tiền: hồng cầu xếp chuỗi, đứng sát nhau, không thay đổi hình thái Gặp trong đa u tủy xương, bệnh lý rối loạn Protein huyết tương • Về kích thước: - Không đồng đều: hồng cầu to nhỏ khác nhau, dải phân bố hồng cầu RDW > 15% Gặp trong rối loạn sinh tủy, tan máu, thiếu máu dinh dưỡng… - Hồng cầu nhỏ: d = 5... mỏng trên tiêu bản - Về hình thái: Hồng cầu là tế bào không nhân, hình đĩa lõm 2 mặt (thuận lợi cho việc vận chuyển và trao đổi khí) Trên tiêu bản, hồng cầu có hình tròn, màu hồng, vùng trung tâm nhạt màu (chiếm không quá 1/3 đường kính) - Về kích thước: Đường kính trung bình của hồng cầu là 7-8µm, dày 2µm ở ngoại vi và 1µm ở trung tâm, thể tích trung bình là 90fl 1.3.4 Hình thái HC trưởng thành bất... rác…) - Thiếu máu nguyên bào sắt… 1.3 HÌNH THÁI HỒNG CẦU 14 Mặc dù có sự chỉ dẫn của máy đếm tế bào máu tự động, sự chẩn đoán thiếu máu vẫn phụ thuộc vào hình ảnh tiêu bản máu Có nhiều bệnh, rối loạn có thể ảnh hưởng đến số lượng và loại các tế bào máu được sản xuất, chức năng và tuổi thọ của chúng Bình thường chỉ có các tế bào trưởng thành mới được giải phóng ra máu ngoại vi, nhưng trong một hoàn