HỘI CHỨNG GAN THẬN (Hepatorenal syndrome-HRS) BSNT30 NGUYỄN VĂN THANH LƯỢC SỬ    1863: A.Flint quan sát thấy phối hợp xơ gan cổ trướng thiểu niệu, autopsy thấy thận bình thường 1911: P.Claimont F.Steinthal lần báo cáo trường hợp suy thận tử vong sau mổ đường mật BN vàng da tắc mật; sau suy thận /tắc mật F.C.Helwig (1932) mô tả gọi “liver-kydney syndrome” K/N “hepatorenal syndrome” giới thiệu P.Merklen (1916) đưa W.Nonnenbruch (1939) ĐẠI CƯƠNG  Hội chứng gan thận (HRS) tình trạng suy thận cấp nằm bệnh cảnh bệnh gan mạn tính có suy gan nặng, có TALTMC (thường xơ gan), suy gan cấp viêm gan rượu ĐẠI CƯƠNG     HRS suy thận chức năng, mô học thận bình thường Chủng tộc: tất chủng tộc, có bệnh gan mạn tính yếu tố nguy Giới tính: nam:nữ = 1:1 Độ tuổi: từ 40-80 tuổi (là độ tuổi dễ có bệnh gan mạn tính ĐẠI CƯƠNG   HRS xảy đột ngột khoảng 10% BN xơ gan nhập viện với cổ trướng BN xơ gan cổ trướng có 18% trường hợp xuất HRS sau năm 39% sau năm SINH LÝ BỆNH SINH LÝ BỆNH          Vasodilators: Nitric oxide (NO) Prostacyclin PG E2 Atrial natriuretic peptide Kallikrein-kinin system Bilirubin, acid mật Chất dẫn truyền TK giả Calcitonin peptide… SINH LÝ BỆNH          Vasoconstrictors: RAAS, SNS Angiotensin II Norepinephrine Neuropeptide Y Endothelin (1 3) Adenosine, endotoxins, arginin vasopressine Thromboxane A2 Leucotrienes (C4 D4)… SINH LÝ BỆNH  Sự giãn mạch nội tạng đóng vai trò quan trọng bệnh sinh HRS SINH LÝ BỆNH  Sự co mạch mạnh thận làm giảm dòng máu đến thận, đặc biệt tuần hoàn đến lớp vỏ thận TREATMENT MEDICAL  • •  Dopamine: Sử dụng tác dụng giãn ĐM thận liều thấp? Cải thiện thải Na không thay đổi MLCT niệu Hiện chưa có n/c cho thấy lợi ích Dopamine điều trị HRS ACEI: không sử dụng làm nặng thêm tình trạng hạ HA ĐM; với liều không hạ HA gây giảm lọc cầu thận TREATMENT MEDICAL     Bù thể tích: Albumin Không có hiệu qủa đơn độc Tác dụng cộng hợp với Terlipressine Chọc tháo dịch: CĐ đặc biệt, phối hợp bù Albumin TREATMENT NONMEDICAL      Shunt de Le Veen: Shunt màng bụng - TM cảnh → tăng thể tích huyết tương, cải thiện MLCT (không thường xuyên) Tuy nhiên chưa có n/c chứng minh lợi ích chức thận tiên lượng sống thêm Nguy cơ: huyết khối TM chủ trên, NK tắc nghẽn thứ phát cần phải can thiệp lại CĐ: typ II, CĐ ghép gan, chọc tháo dịch hiệu TREATMENT NONMEDICAL  TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) TREATMENT NONMEDICAL      TIPS Lợi ích điều trị HRS, HRS typ suy tế bào gan nặng (lượng bilirubin huyết tương không cao) T/d giảm ALTMC, cải thiện MLCT giảm đáp ứng hormon co mạch Cải thiện tốt chức thận HRS typ II, chậm không định với typ I Nguy cơ: ngộ độc thận thuốc cản quang, nặng thêm chức gan, bệnh não - gan TREATMENT NONMEDICAL  Dialysis TREATMENT NONMEDICAL    Lọc máu lọc màng bụng hiệu nguy cơ: hạ HA, RL đông máu, chảy máu, XHTH, tăng tỉ lệ tử vong Chỉ định không đáp ứng thuốc co mạch TIPS; có biến chứng sống còn: tải dịch (OAP), toan chuyển hóa, tăng kali máu CVVH (Continuous Veno-Venous Hemofiltration): hiệu xác định TREATMENT NONMEDICAL    MARS (molecular adsorbents recirculation system): Thẩm tách có làm giàu Albumin→ lọc bỏ chất gắn Albumin mà đóng vai trò sinh lý bệnh HRS Hiệu làm giảm bilirubine, creatinin ure huyết tương; cải thiện điểm Child; làm tăng nồng độ Na huyết tương, tăng lượng prothrombin tăng niệu LIVER TRANSPLANTATION    Là điều trị triệt để suy gan suy thận HRS Phục hồi chức thận sau ghép tăng dần chậm (10-15 ngày) Sau ghép cần phải lọc máu MLCT cải thiện, bất thường huyết động thần kinh - nội tiết biến LIVER TRANSPLANTATION     Tiên lượng sống thêm năm gần 60 % (nếu không ghép gan 0%) Khoảng 5% BN không hồi phục chức thận, cần lọc máu kéo dài Suy thận cấp yếu tố tiên lượng xấu ghép gan (tác dụng gây độc cộng hợp với thuốc ức chế MD) BN ghép gan có HRS tiên lượng xấu HRS PHÒNG NGỪA    Phòng điều trị yếu tố gây HRS: NK, XHTH, viêm gan cấp rượu, chọc tháo dịch toàn bộ, ứ mật Lọai bỏ thuốc gây độc cho thận, dùng lợi tiểu thận trọng, Sửa chữa tình trạng giảm thể tích tuần hoàn góp phần làm nặng thêm tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng xơ gan: dùng lợi tiểu mạnh, XHTH, tiêu chảy PHÒNG NGỪA    Bù thể tích chọc tháo ascite: dùng Albumin 20% (8-10 g/ lít dịch chọc ra) làm giảm biến chứng thận Albumin truyền TM có NK ascite: 1,5 g/kg ngày đầu có chẩn đoán g/kg ngày 3→ giảm nguy xuất HRS cải thiện tiên lượng sống thêm Pentoxifylline (ức chế tổng hợp TNFα): BN viêm gan cấp rượu, uống 400mg*3 lần/ngày 28 ngày giúp ngăn ngừa xuất HRS cải thiện tiên lượng sống thêm KẾT LUẬN      HRS biến chứng nặng xơ gan co mạch thận “cảm ứng” với giãn mạch nội tạng Tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao Chẩn đoán HRS chẩn đoán loại trừ Điều trị khó khăn, điều trị tốt điều trị phòng ngừa, truyền albumin giai đoạn NK XHTH Điều trị hiệu HRS đầu terlipressin + albumin, sau TIPS và/hoặc ghép gan XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN! ANY QUESTION ? [...]... PHÂN BIỆT BN xơ gan có chức năng thận xấu đi!  Nghĩ tới HRS!  Còn các nguyên nhân nào có thể giải thích sự xấu đi này không?  Cần phải loại trừ! CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT     Các nguyên nhân gây suy thận trên bệnh nhân xơ gan: Suy thận chức năng Suy thận thực tổn (tại thận) Suy thận do tắc nghẽn (sau thận) Moreau et al Hepatology 2003;37:233-43 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT       Suy thận chức năng: Do... có chứa iode, sepsis, chảy máu nặng; thường kết hợp với FENa >1% và có trụ niệu, có thể thấy trụ hạt/ trụ biểu mô Viêm thận kẽ Viêm cầu thận cấp nhiễm trùng Viêm mạch thận → RBC trong nước tiểu CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Suy thận trước thận [Na] nước tiểu HRS Hoại tử ống thận cấp 500 > 500 < 350 Cr nước tiểu/ Cr huyết tương >30/1 > 30/1