Đang tải... (xem toàn văn)
Chương I Đại cương 1. Bệnh án và bệnh lịch 2. Công tác khám bệnh và chẩn đoán. Chương II Triệu chứng học bộ máy tuần hoàn 1. Các rối loạn chức năng trong bệnh tim mạch a. Rối loạn chức năng trong bệnh tim b. Rối loạn chức năng trong các bệnh mạch máu 2. Các phương pháp thăm khám hệ tim mạch a. Khám tim: Các phương pháp lâm sàng b. Khám tim: các phương pháp cận lâm sàng c. Thăm dò chức năng tim d. Các phương pháp khám mạch máu 3. Vài điều cơ bản về điện tâm đồ 4. Các bộ phận cần khám ở một người bệnh tim mạch 5. Hội chứng van tim 6. Suy tim 7. Rối loạn huyết áp động mạch Chương III Triệu chứng học bộ máy hô hấp 1. Ho và đờm 2. Ho ra máu 3. Ộc mủ 4. Cách khám lâm sàng bộ máy hô hấp 5. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng về hô hấp 6. Các phương pháp thăm dò chức năng hô hấp. 7. Các biểu hiện bệnh lý là khi nghe phổi: tiếng thổi, tiếng rên, tiếng cọ. 8. Hội chứng tràn dịch màng phổi. 9. Hội chứng tràn khí màng phổi 10. Hội chứng tràn dịch tràn khí màng phổi phối hợp 11. Hội chứng đông đặc 12. Hội chứng hang 13. Các hội chứng phế quản: viêm, hen, giãn, tắc, phế quản thể điển hình 14. Hội chứng trung thất. Chương IV Triệu chứng học bộ máy tiêu hoá 1. Các triệu chứng chức năng bộ máy tiêu hoá 2. Cách khám lâm sàng bộ máy tiêu hoá 3. Các phương pháp khám cận lâm sàng ống tiêu hoá 4. Các phương pháp khám cận lâm sàng gan mật 5. Đau bụng cấp tính và mạn tính 6. Ỉa chảy cấp và mạn tính 7. Táo bón và kiết lỵ 8. Chảy máu đường tiêu hoá 9. Hoàng đản 10. Chẩn đoán gan to 11. Chẩn đoán túi mật to 12. Chẩn đoán cổ trướng. Chương V Triệu chứng học về máu 1. Phương pháp thăm khám một người mắc bệnh máu a. Phương pháp lâm sàng b. Các xét nghiệm máu 2. Xét nghiệm tuỷ 3. Các xét nghiệm về đông máu, cầm máu 4. Xét nghiệm miễn dịch huyết học 5. Chẩn đoán thiếu máu 6. Hội chứng chảy máu 7. Chẩn đoán hạch to 8. Chẩn đoán lách to. Chương VI Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu 1. Những rối loạn chức năng của hệ thống thận – tiết niệu 2. Khám lâm sàng hệ thống thận – tiết niệu 3. Những phương pháp khám xét cận lâm sàng hệ thống thận – tiết niệu 4. Những khám xét cận lâm sàng để phát hiện những tổn thương cơ thể bệnh học 5. Xét nghiệm tim nguyên nhân: vi khuẩn và ký sinh vật 6. Thăm dò hình thái học 7. Những xét nghiệm cận lâm sàng thăm dò chức năng thận 8. Chẩn đoán thận to 9. Đái ra protein 10. Hội chứng tăng nitơ máu 11. Đái nhiều, đái ít, vô niệu 12. Rối loạn đi tiểu 13. Đái ra máu 14. Đái ra mủ 15. Đái ra huyết cầu tố. Chương VII Triệu chứng học về nội tiết 1. Các khám một người bệnh nội tiết 2. Triệu chứng học tuyết giáp trạng 3. Triệu chứng học tuyết cận giáp trạng 4. Triệu chứng học tuyến thượng thận 5. Rối loạn glucoza máu 6. Triệu chứng học tuyến yên a. Hội chứng cường thuỳ trước i. Bệnh to các viễn cực ii. Bệnh khổng lồ b. Hội chứng suy thuỳ trước i. Bệnh nhi tính ii. Hội chứng phì sinh dục iii. Bệnh Simmonds c. Hội chứng suy thuỳ sau i. Bệnh đái nhạt Chương VIII Triệu chứng học thần kinh 1. Khám vận động 2. Khám phản xạ 3. Khám cảm giác 4. Khám rối loạn dinh dưỡng và rối loạn cơ trên 5. Khám 12 dây thần kinh sọ não 6. Thăm khám chuyên khoa 7. Liệt nửa thân 8. Liệt nửa mặt 9. Liệt hai chi dưới 10. Hội chứng màng não 11. Hội chứng tiểu não 12. Hội chứng viêm nhiều dây thần kinh 13. Hội chứng Pazkinson Chương IX Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp) 1. Thăm khám bộ máy vận động (cơ, xương, khớp) 2. Khám cơ a. Thăm khám lâm sàng b. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng 3. Thăm khám xương a. Thăm khám lâm sàng b. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng 4. Thăm khám khớp a. Thăm khám lâm sàng b. Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng 5. Phương pháp khám riêng một số khớp Chương X Các hội chứng toàn thân 1. Khám và chẩn đoán sốt a. Cách khám một người bị sốt b. Chẩn đoán sốt 2. Khám và chẩn đoán phù a. Cách khám một người bệnh phù b. Chẩn đoán phù 3. Khám và chẩn đoán khó thở a. Cách khám một người bệnh khó thở b. Chẩn đoán nguyên nhân 4. Khám và chẩn đoán hôn mê a. Cách khám một người bệnh hôn mê b. Chẩn đoán c. Nguyên nhân Chương I Đại cương BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH Bệnh án và bệnh lịch là hai phần trong hồ sơ bệnh của người gồm: Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển cũng như tình hình tử tưởng hoàn cảnh sinh sống vật chất của họ. Và cũng trong bệnh án này của người thầy thuốc sẽ ghi lại các biểu hiện bình thường và không bình thường mà thầy thuốc đã phát hiện thấy trong khi khám lần đầu tiên cho người bệnh của mình. Bệnh lịch là văn bản kế tiếp bệnh án trong suốt quá trình điều trị tại bệnh viện, ghi chép lại các diễn biến của người bệnh kết quả các xét nghiệm và các phương pháp điều trị đã được áp dụng. Bệnh án và bệnh lịch đều là những tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh được đúng, theo dõi bệnh đựợc tốt và do đó áp dụng được kịp thời các phương thức điều trị đúng đắn, ngăn chặn được các biến chứng chóng trả người bệnh về sản xuất. Và cũng nhờ các tài liệu đó mà sau khi người bệnh khỏi và ra viện, thầy thuốc có thể tiếp tục theo dõi người bệnh ngoại trú, chỉ dẫn cho họ các phương pháp dự phòng để bệnh có thể khỏi hẳn không tái phát, không có biến chứng hoặc di chứng hay lây truyền sang người khác, cũng phải nhờ vào các tài liệu đó mà trong các trường hợp người bệnh từ trần và có giải phẫu kiểm tra thi thể, người thầy thuốc mới rút được kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị và phục vụ của mình để cải tiến công tác phục vụ mỗi ngày một tốt hơn cho các người bệnh khác sau này. Ngoài tác dụng về chuyên môn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho người bệnh, bệnh án và bệnh lịch có giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học: các số liệu Việt Nam, các hình thái lâm sàng đặc biệt của bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn đoán các phương pháp thăm dò mới cũng như tác dụng của các phương pháp trị liệu mới chỉ có thể làm được dựa trên tổng kết các bệnh án, bệnh lịch. Không những thế, bệnh án và bệnh lịch còn là những tài liệu hành chính và pháp lý nữa. Về phương diện hành chính các tài liệu đó sẽ giúp ta nắm được số liệu người bệnh ra vào viện, số ngày nằm viện của người bệnh, tình hình khỏi bệnh, không khỏi hoặc tử vong nhiều hay ít để đặt dự trù về thuốc men, lương thực và nhân viên cho đúng, cũng như đặt các chỉ tiêu phấn đấu nâng cao chất lượng điều trị cho sát. Về phương diện pháp lý bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu rất cần thiết cho việc kiểm thảo tử vong, nhất là khi có vấn đề khúc mắc trong cái chết của người bệnh. Với các tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ các yêu cầu đó bệnh án và bệnh lịch cần phải: 1. Làm kịp thời: Bệnh án phải được làm ngay khi người bệnh vào viện. Bệnh lịch cần phải được ghi chép hằng ngày những diễn biến của bệnh. 2. Chính xác và trung thực: Có nghĩa là các triệu chứng, các số liệu đưa ra cần phải đúng với sự thực và thật cụ thể. 3. Đầy đủ và chi tiết: Đầy đủ tức là các mục trong bệnh án cần phải sử dụng vì mỗi mục đều có tác dụng riêng của nó. Đầy đủ về phương diện ghi chép các triệu chứng còn có nghĩa là không nhưng ghi chép các triệu chứng “có” mà cả các triệu chứng “ không” vì sự không có của một vài triệu chứng nào đó rất cần thiết cho sự chẩn đoán xác định (∆ +) và nhất là chẩn đoán phân biệt (∆ ≠ ) cũng như để đánh giá tiên lượng (p) của bệnh. Chi tiết có nghĩa là mỗi triệu chứng cần được nêu tỉ mỉ với các yếu tố về thời gian, tính chất và tiến triển của nó. Đối với bệnh lịch đầy đủ còn có nghĩa là: Ghi chép được những nhận xét thu được khi làm các thủ thuật cho người bệnh (chọc dò màng phổi, chọc dò cổ trướng, chọc dò nước não tuỷ, sinh thiết hạch, gan, đo huyết áp tĩnh mạch…). Từng thời kỳ cho làm lại các xét nghiệm, nhất là những xét nghiệm mà các lần làm trước có kết quả không bình thường.
Chương I Đại cương Bệnh án bệnh lịch Công tác khám bệnh chẩn đoán Chương II Triệu chứng học máy tuần hoàn Các rối loạn chức bệnh tim mạch a Rối loạn chức bệnh tim b Rối loạn chức bệnh mạch máu Các phương pháp thăm khám hệ tim mạch a Khám tim: Các phương pháp lâm sàng b Khám tim: phương pháp cận lâm sàng c Thăm dò chức tim d Các phương pháp khám mạch máu Vài điều điện tâm đồ Các phận cần khám người bệnh tim mạch Hội chứng van tim Suy tim Rối loạn huyết áp động mạch Chương III Triệu chứng học máy hô hấp 10 11 12 13 14 Ho đờm Ho máu Ộc mủ Cách khám lâm sàng máy hô hấp Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng hô hấp Các phương pháp thăm dò chức hô hấp Các biểu bệnh lý nghe phổi: tiếng thổi, tiếng rên, tiếng cọ Hội chứng tràn dịch màng phổi Hội chứng tràn khí màng phổi Hội chứng tràn dịch tràn khí màng phổi phối hợp Hội chứng đông đặc Hội chứng hang Các hội chứng phế quản: viêm, hen, giãn, tắc, phế quản thể điển hình Hội chứng trung thất Chương IV Triệu chứng học máy tiêu hoá 10 11 12 Các triệu chứng chức máy tiêu hoá Cách khám lâm sàng máy tiêu hoá Các phương pháp khám cận lâm sàng ống tiêu hoá Các phương pháp khám cận lâm sàng gan mật Đau bụng cấp tính mạn tính Ỉa chảy cấp mạn tính Táo bón kiết lỵ Chảy máu đường tiêu hoá Hoàng đản Chẩn đoán gan to Chẩn đoán túi mật to Chẩn đoán cổ trướn g Chương V Triệu chứng học máu Phương pháp thăm khám người mắc bệnh máu a Phương pháp lâm sàng b Các xét nghiệm máu Xét nghiệm tuỷ Các xét nghiệm đông máu, cầm máu Xét nghiệm miễn dịch huyết học Chẩn đoán thiếu máu Hội chứng chảy máu Chẩn đoán hạch to Chẩn đoán lách to Chương VI Triệu chứng học hệ thống thận – Tiết niệu 10 11 12 13 14 15 Những rối loạn chức hệ thống thận – tiết niệu Khám lâm sàng hệ thống thận – tiết niệu Những phương pháp khám xét cận lâm sàng hệ thống thận – tiết niệu Những khám xét cận lâm sàng để phát tổn thương thể bệnh học Xét nghiệm tim nguyên nhân: vi khuẩn ký sinh vật Thăm dò hình thái học Những xét nghiệm cận lâm sàng thăm dò chức thận Chẩn đoán thận to Đái protein Hội chứng tăng nitơ máu Đái nhiều, đái ít, vô niệu Rối loạn tiểu Đái máu Đái mủ Đái huyết cầu tố Chương VII Triệu chứng học nội tiết a Các khám người bệnh nội tiết Triệu chứng học tuyết giáp trạng Triệu chứng học tuyết cận giáp trạng Triệu chứng học tuyến thượng thận Rối loạn glucoza máu Triệu chứng học tuyến yên Hội chứng cường thuỳ trước i Bệnh to viễn cực ii b c Bệnh khổng lồ Hội chứng suy thuỳ trước i Bệnh nhi tính ii Hội chứng phì sinh dục iii Bệnh Simmonds Hội chứng suy thuỳ sau i Bệnh đái nhạt Chương VIII Triệu chứng học thần kinh Khám vận động Khám phản xạ Khám cảm giác Khám rối loạn dinh dưỡng rối loạn Khám 12 dây thần kinh sọ não Thăm khám chuyên khoa Liệt nửa thân Liệt nửa mặt 10 11 12 13 Liệt hai chi Hội chứng màng não Hội chứng tiểu não Hội chứng viêm nhiều dây thần kinh Hội chứng Pazkinson Chương IX Triệu chứng học hộ máy vận động (cơ, xương, khớp) Thăm khám máy vận động (cơ, xương, khớp) Khám a Thăm khám lâm sàng b Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng Thăm khám xương a Thăm khám lâm sàng b Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng Thăm khám khớp a Thăm khám lâm sàng b Các phương pháp thăm dò cận lâm sàng Phương pháp khám riêng số khớp Chương X Các hội chứng toàn thân Khám chẩn đoán sốt a Cách khám người bị sốt b Chẩn đoán sốt Khám chẩn đoán phù a Cách khám người bệnh phù b Chẩn đoán phù Khám chẩn đoán khó thở a Cách khám người bệnh khó thở b Chẩn đoán nguyên nhân Khám chẩn đoán hôn mê a Cách khám người bệnh hôn mê b Chẩn đoán c Nguyên nhân Chương I Đại cương BỆNH ÁN VÀ BỆNH LỊCH Bệnh án bệnh lịch hai phần hồ sơ bệnh người gồm: - Bệnh án văn thầy thuốc làm người bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất vấn đề có liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển tình hình tử tưởng hoàn cảnh sinh sống vật chất họ Và bệnh án người thầy thuốc ghi lại biểu bình thường không bình thường mà thầy thuốc phát thấy khám lần cho người bệnh - Bệnh lịch văn bệnh án suốt trình điều trị bệnh viện, ghi chép lại diễn biến người bệnh kết xét nghiệm phương pháp điều trị áp dụng Bệnh án bệnh lịch tài liệu cần thiết để chẩn đoán bệnh đúng, theo dõi bệnh đựợc tốt áp dụng kịp thời phương thức điều trị đắn, ngăn chặn biến chứng chóng trả người bệnh sản xuất Và nhờ tài liệu mà sau người bệnh khỏi viện, thầy thuốc tiếp tục theo dõi người bệnh ngoại trú, dẫn cho họ phương pháp dự phòng để bệnh khỏi hẳn không tái phát, biến chứng di chứng hay lây truyền sang người khác, phải nhờ vào tài liệu mà trường hợp người bệnh từ trần có giải phẫu kiểm tra thi thể, người thầy thuốc rút kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị phục vụ để cải tiến công tác phục vụ ngày tốt cho người bệnh khác sau Ngoài tác dụng chuyên môn nói trên, có ích lợi phục vụ trực tiếp cho người bệnh, bệnh án bệnh lịch có giúp ích cho công tác nghiên cứu khoa học: số liệu Việt Nam, hình thái lâm sàng đặc biệt bệnh lý Việt Nam, giá trị chẩn đoán phương pháp thăm dò tác dụng phương pháp trị liệu làm dựa tổng kết bệnh án, bệnh lịch Không thế, bệnh án bệnh lịch tài liệu hành pháp lý Về phương diện hành tài liệu giúp ta nắm số liệu người bệnh vào viện, số ngày nằm viện người bệnh, tình hình khỏi bệnh, không khỏi tử vong nhiều hay để đặt dự trù thuốc men, lương thực nhân viên cho đúng, đặt tiêu phấn đấu nâng cao chất lượng điều trị cho sát Về phương diện pháp lý bệnh án bệnh lịch tài liệu cần thiết cho việc kiểm thảo tử vong, có vấn đề khúc mắc chết người bệnh Với tính chất quan trọng nói trên, để đảm bảo đầy đủ yêu cầu bệnh án bệnh lịch cần phải: Làm kịp thời: - Bệnh án phải làm người bệnh vào viện - Bệnh lịch cần phải ghi chép ngày diễn biến bệnh Chính xác trung thực: Có nghĩa triệu chứng, số liệu đưa cần phải với thực thật cụ thể Đầy đủ chi tiết: Đầy đủ tức mục bệnh án cần phải sử dụng mục có tác dụng riêng Đầy đủ phương diện ghi chép triệu chứng có nghĩa không ghi chép triệu chứng “có” mà triệu chứng “ không” vài triệu chứng cần thiết cho chẩn đoán xác định (∆ +) chẩn đoán phân biệt (∆ ≠ ) để đánh giá tiên lượng (p) bệnh Chi tiết có nghĩa triệu chứng cần nêu tỉ mỉ với yếu tố thời gian, tính chất tiến triển Đối với bệnh lịch đầy đủ có nghĩa là: - Ghi chép nhận xét thu làm thủ thuật cho người bệnh (chọc dò màng phổi, chọc dò cổ trướng, chọc dò nước não tuỷ, sinh thiết hạch, gan, đo huyết áp tĩnh mạch…) - Từng thời kỳ cho làm lại xét nghiệm, xét nghiệm mà lần làm trước có kết không bình thường Được lưu trữ lại: Để sau bệnh tái phát bệnh nhân khác người bệnh phải vào nhập viện lại, có đầy đủ tài liệu lần bệnh trước, nhiều giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán điều trị lần Ngoài ra, việc lưu trữ hồ sơ bệnh có làm tốt phương diện nghiên cứu khoa học, việc tổng kết hồ sơ đầy đủ trung thực Công tác bệnh án, bệnh lịch có làm tốt hay không chủ yếu trình độ chuyên môn tinh thần trách nhiệm người thầy thuốc bệnh nhân, có thật quan tâm đến tình trạng bệnh bệnh nhân gia đình ruột thịt hay không Có quan điểm phục vụ người bệnh tốt, nắm yêu cầu bệnh án bệnh lịch, kết hợp với trình độ định chuyên môn, công tác hồ sơ bệnh chắn làm tốt NỘI DUNG BỆNH ÁN, BỆNH LỊCH Như thấy, bệnh án bệnh lịch tài liệu ghi chép lại triệu chứng người bệnh Các triệu chứng cha làm hai loại: Triệu chứng chủ quan: Là biểu thân người bệnh, chủ quan người bệnh nhận thấy Các triệu chứng chủ quan người bệnh phát hiện, thầy thuốc khó đánh giá mức độ nhiều cách thật xác hoàn toàn dựa vào lời khai người bệnh, vài biểu đặc biệt triệu chứng chủ quan gây ra: đau bụng phải lăn lộn quằn quại; đau ngực nhiều phải áp ngực vào đùi; nhức đầu nhiều phải lấy tay bưng đầu Thuộc loại triệu chứng như: đau bụng, nuốt khó, tức ngực, nhức đầu, đau cơ, nhức khớp, đái buốt, mờ mắt Triệu chứng khách quan: Là biểu thầy thuốc phát khám bệnh Trong triệu chứng khách quan này, có triệu chứng: - Chủ quan người bệnh nhận thấy phát như: sốt, sưng khớp, cứng hàm, vàng da, u hạch bụng to… Tuy vậy, người ta không xác định vào loại triệu chứng chủ quan mà gọi triệu chứng khách quan, thầy thuốc kiểm tra cụ thể nhận định xác cách khách quan - Chủ quan người bệnh hoàn toàn có thầy thuốc khám bệnh phát nhờ có xét nghiệm biết: thay đổi không bình thường phổi, tim, nhìn, sờ, gõ, nghe tim phổi, biểu không bình thường bụng (bụng cứng, bụng có nhu động, gan, lách, thận to…) thay đổi không bình thường cảm giác, phản xạ khám thần kinh, bạch cầu tăng công thức máu, có nhiều protein nước tiểu Ngoài cách chia triệu chứng làm triệu chứng chủ quan triệu chứng khách quan người ta chia làm triệu chứng chức năng, thực thể toàn thể: a) Triệu chứng chức năng: Là biểu gây rối loạn chức phủ tạng: ho, khó thở, khạc máu, đau ngực, đau ngực, ỉa lỏng, ỉa táo, nôn, đái ít, vô niệu… b) Triệu chứng toàn thể: Là biểu toàn thân gây tình trạng bệnh lý: gầy mòn, sút cân, sốt c) Triệu chứng thực thể: Là triệu chứng phát khám lâm sàng: thay đổi bệnh lý phổi, tim, thay đổi không bình thường bụng Người ta chia làm triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng: *) Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng thu thập giường bệnh cách hỏi bệnh nhân khám bệnh (bao gồm chủ yếu nhìn, sờ, gõ, nghe ) *) Triệu chứng cận lâm sàng: tài liệu thu thập đuợc phương pháp: - X-quang - Xét nghiệm - Thăm dò dụng cụ máy móc khác: thông tim, điện tâm đồ, đo chuyển hoá bản, đo chức phổi, soi dày, soi ổ bụng, soi bàng quang… Có số trường hợp bệnh lý điển hình bình thường biểu số triệu chứng định, triệu chứng định tập hợp lại gọi hội chứng: hội chứng tràn dịch màng phổi, hội chứng đông đặc (nhu mô phổi), hội chứng van tim, hội chứng suy tim, hội chứng tắc ruột, hội chứng tắc mật, hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng kiệt nước Nội dung chủ yếu bệnh án việc ghi chép lại triệu chứng nói với diễn biến từ người bệnh bắt đầu mắc bệnh người bệnh đến bệnh viện để chẩn đoán sơ lâm sàng người bệnh vào viện từ có hướng điều trị thích đáng I- NỘI DUNG BỆNH ÁN Gồm hai mục lớn: hỏi bệnh khám bệnh A- HỎI BỆNH Có phần: 1) Phần hành chính: Ngoài tác dụng hành đơn thuần, phần có tác dụng chuyên môn - Họ Tên: cần ghi rõ ràng đầy đủ tên lẫn họ chữ đệm để tránh nhầm lẫn người bệnh - Giới (Nam, nữ), tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ: cần ghi rõ tùy theo giới, loại tuổi tuỳ theo nghề, địa phương cư trú mà có bệnh thường gặp Nghề nghiệp địa nên hỏi trước có bệnh nghề nghiệp cũ sinh đến thể có bệnh mắc phải thời gian vùng trước đến thể rõ rệt có biến chứng Riêng nghề nghiệp cần ghi cụ thể không nên ghi chung chung như: “ công nhân, cán bộ” mà cần ghi cụ thể “ công nhân mỏ sàng than” “ cán hành chính” hay “ cán kỹ thuật hoá chất” - Ngày vào viện, thời gian điều trị: 2) Phần lý vào viện: Là đầu mối phần bệnh sử cần hỏi sau làm xong phần hành Mỗi người bệnh vào viện nhiều lý cần ghi đủ phân biệt lý lý phụ Từ lý bước vào hỏi bệnh sử 3) Phần bệnh sử: Cần hỏi theo thứ tự đây: - Hỏi chi tiết lý vào viện: bao giờ, tính chất, tiến triển Nếu có nhiều lý vào viện, cần hỏi rõ liên quan lý đó: có trước, có sau trước sau lâu - Hỏi triệu chứng kèm theo triệu chứng nói trên, thường triệu chứng thuộc phận bị ốm - Hỏi tình hình phận khác rối loạn thể: cần thiết ta nắm rối loạn bệnh gây phủ tạng khác có giúp cho ta khỏi bỏ sót bệnh khác song song tồn với bệnh (vì người có 2, bệnh) - Hỏi phương pháp điều trị mà người bệnh áp dụng cho ngày vào viện tác dụng phương pháp - Kết thúc tình trạng tại: lúc thầy thuốc khám bệnh, rối loạn nói 4) Phần tiền sử: - Tiền sử thân: thân người bệnh trước bị bệnh năm điều trị sao? Nếu người bệnh phụ nữ không nên quên hỏi tình trạng kinh nguyệt), thai nghén sinh đẻ sao? - Tiền sử gia đình: tình trạng sức khoẻ, bệnh tật bố mẹ, vợ (chồng), cái, anh em, người bệnh có liên quan đến bệnh thân người bệnh) Nếu có chết cần hỏi thăm chết từ bao giờ, bệnh - Tiền sử thân cận: tình hinh bệnh tật bạn bè thường hay tiếp xúc với người bệnh, hay nói cách khác với môi trường tiếp xúc người bệnh Trong mục tiển sử nói trên, cần ý hỏi kỹ bệnh có liên quan đến bệnh người bệnh - Kết thúc cách sinh hoạt vật chất, điều kiện công tác tình trạng tinh thần: cần thiết có bệnh phát sinh hoàn cảnh vật chất thiếu thốn, điều kiện công tác vất vả tình trạng tinh thần bị căng thẳng Cần hỏi thêm số tập quán người bệnh như: nghiện rượu, nghiện cà phê Mục “hỏi bệnh” làm chu đáo tỉ mỉ giúp cho ta nhiều hướng khám bệnh chẩn đoán, chí có trường hợp "hỏi bệnh” đóng vai trò chủ yếu chẩn đoán lâm sàng (ví dụ loét dày) Chúng ta nói tiến hành tốt việc hỏi bệnh nửa đoạn đường chẩn đoán bệnh B- KHÁM BỆNH Mục chủ yếu để ghi chép lại triệu chứng thực thể phát phương pháp lâm sàng nghĩa “ sờ, nhìn, gõ, nghe” Chúng có riêng nói công tác “khám bệnh” Việc “hỏi bệnh" chu đáo tỉ mỉ kết hợp với việc khám lâm sàng kỹ lưỡng phần lớn trường hợp giúp cho thầy thuốc tập hợp thành hội chứng từ có chẩn đoán sơ lâm sàng Từ chẩn đoán sơ đó, đề đề phương pháp cận lâm sàng để: - Xác định chẩn đoán (thường viết ∆ +) - Loại trừ số bệnh khác có bệnh cảnh lâm sàng tương tự Thường gọi chẩn đoán phân biệt (∆ ≠) - Xác định nguyên nhân - Đánh giá tương lai bệnh, gọi tiên lượng (p) II- NỘI DUNG BỆNH LỊCH Bệnh lịch tiếp tục nhiêm vụ bệnh án: nội dung chủ yếu bao gồm mục lớn: A- GHI CHÉP MỆNH LỆNH ĐIỀU TRỊ Mệnh lệnh điều trị bao gồm mặt: thuốc men, hộ lý, ăn uống Cần phải ghi: Rõ ràng xác: - Không viết tắt viết ký hiệu hoá học - Trong lượng đơn vị số đơn vị: ví dụ: aspirin 0,05g x viên; emetin clohydrat 0,04g x ống - Đường dùng thuốc: uống; tiêm bắp, da hay tĩnh mạch… - Cách dùng: chia làm lần uống, uống lúc tiêm lúc Ghi ngày: Mặc dù mệnh lệnh điều trị không thay đổi, ngày ghi lại toàn không viết “ trên” B- THEO DÕI DIỄN BIẾN CỦA BỆNH TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ Cần phải ghi lại ngày: - Diễn biến triệu chứng cũ - Các triệu chứng xuất thêm - Kết thủ thuật thăm dò làm giường bệnh, ví dụ: chọc màng phổi trái lúc ngày 23/3 lấy 50ml nước vàng chanh - Nhiệt độ mạch biểu đồ Trên bảng biểu đồ này, thường có thêm mục huyết áp, nước tiểu, nhịp thở… C- THEO DÕI KẾT QUẢ CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm cần phải: - Làm lại thời kỳ Nhất kết không bình thường lần làm trước - Các xét nghiệm loại cần xếp với theo thứ tự thời gian để tiện theo dõi diễn biến bệnh phương diện cận lâm sàng, tốt hết nên lại kết xét nghiệm tờ giấy có kẻ cột giành riêng cho loại xét nghiệm Nếu có trường hợp dễ dàng mà người bệnh vào viện, chẩn đoán lâm sàng sơ hẳng mặt (∆ +, ∆ nguyên nhân p), có nhiều trường hợp mà chẩn đoán tiên lượng làm sau thời gian vào viện, dựa trên: - Sự diễn biến bệnh, xuất thêm triệu chứng lúc đầu chưa có không rõ - Kết xét nghiệm cận lâm sàng - Kết điều trị Nói làm cho ta thấy rõ tầm quan trọng bệnh lịch Khi người bệnh khỏi viện chết, phải tổng kết bệnh án bệnh lịch III- TỔNG KẾT HỒ SƠ BỆNH Trong phần này, cần ghi lại: - Các nét triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng - Các phương pháp điều trị chủ yếu - Các diễn biến chủ yếu bệnh trình theo dõi theo dõi bệnh viện Kết điều trị: tình trạng người bệnh viện (hoặc chết) lâm sàng cận lâm sàng Nếu có mổ tử thi, phải ghi chẩn đoán đại thể vi thể Việc tổng kết hồ sơ bệnh làm tốt đưa đến chẩn đoán thức (chẩn đoán viện) thật xác đầy đủ để dẫn cho người bệnh phương pháp điều trị theo dõi nhà, phòng bệnh tái phát, có biến chứng lây truyền sang người khác Hồ sơ tổng kết xong cần phải lưu trữ phòng hồ sơ IV- LƯU TRỮ HỒ SƠ Lưu trữ hồ sơ côn gtác quan trọng, đảm bảo tốt giúp nhiều cho việc chẩn đoán lần vào viện sau người bệnh cho công tác nghiên cứu khoa học Không nên quan niệm đếy công tác hành mà thực công tác chuyên môn, phân công cán phụ trách phòng hồ sơ, cần chọn người có trình độ hiểu biết chuyên môn, tương đương với cán y tế trung cấp, tốt hết y sĩ, hoàn cảnh cán cho phép Trong công tác lưu trữ hồ sơ yêu cầu đảm bảo lưu trữ đầy đủ vẹn toàn hồ sơ, không để hư hỏng mát (từ bệnh án, bệnh lịch đến kết phòng xét nghiệm, biên phẫu thuật mổ tử thi …), phải coi hồ sơ tài sản khác (thuốc men, dụng cụ), cần để hai yêu cầu chính: Đảm bảo việc sưu tầm hồ sơ nhanh chóng cần đến, tìm tòi nhiều sổ sách Sắp xếp theo loại bệnh để việc làm thống kê bệnh tật dễ dàng CÔNG TÁC KHÁM BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN Khám bệnh khâu quan trọng, có lẽ khâu chủ yếu công tác bác sĩ điều trị định nhiều cho thành công hay thất bại công tác điều trị: công tác khám bệnh có làm tốt phát đầy đủ triệu chứng để làm chẩn đoán thật xác đầy đủ, từ định tiên lượng, cách điều trị phòng bệnh cho đắn Đây công tác: - Khoa học: kiến thức y học mà tất thầy thuốc bắt buộc phải có đầy đủ, phải có quan niêm biện chứng người khối thống phận có liên quan hữu với nhau, không khám đơn độc phận có bệnh mà luôn phải khám toàn thể - Kỹ thuật: phải theo quy tắc khám kỹ thuật khám phát triệu chứng (ví dụ: nghe tiếng không bình thường tim, phổi, sờ lách gan mấp mé bờ sườn, gõ phản xạ gân…) Không thấy, công tác: - Chính trị: cách khám bệnh kỹ lưỡng tỉ mỉ thầy thuốc việc giúp thầy thuốc phát bệnh củng cố lòng tin cậy người bệnh ổn định tư tưởng bi quan lo sợ họ, giúp họ tin tưởng vào việc điều trị vào khỏi bệnh sau này: yếu tố cần thiết cho việc điều trị bệnh tốt Ngày tiến phát triển phương pháp cận lâm sàng, vai trò khám bệnh lâm sàng quan trọng cho hướng chẩn đoán để từ định làm xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, tránh tình trạng làm tràn lan ngược lại không làm xét nghiệm cần thiết Vậy công tác khám bệnh nên tiến hành nào? I- CÁCH TIẾN HÀNH CÔNG TÁC KHÁM BỆNH A- NƠI KHÁM Cần phải: - Sạch sẽ, thoáng khí tránh gió lùa - Ấm áp, mùa rét - Có đủ ánh sáng - Kín đáo, nơi dùng để khám bệnh phụ nữ B- PHƯƠNG TIỆN Ngoài bàn ghế cần thiết cho thầy thuốc giường thăm bệnh để người bệnh nằm khám, nơi khám cần trang bị số phương tiện tối thiểu là: - Ống nghe bệnh - Máy đo huyết áp - Dụng cụ đè lưỡi: để khám họng người bệnh - Búa phản xạ kim: để khám thần kinh - Găng tay bao ngón tay (doigtier) cao su: để khám trực tràng âm đạo cần thiết Nếu có thêm đèn pin để kiểm tra phản xạ đồng tử cần thiết tốt C- THẦY THUỐC - Cần lưu ý đến cách ăn mặc: áo quần bẩn thỉu, cổ áo cáu đen, móng tay dài bẩn, đầu tóc rói bù làm giảm tin tưởng người bệnh thầy thuốc nhiều - Thái độ cần phải thân mật, niềm nở để người bệnh dễ tiếp xúc, dễ thổ lộ vấn đề kín đáo Cần tránh thái độ làm người bệnh hiểu lầm thầy thuốc “ ban ơn” cho họ - Khi hỏi bệnh nhân cần dùng tiếng dễ hiểu, tránh dùng danh từ y học mà người bệnh khó biết (hoàng đảm, huyết niệu…) cần nhẫn nại khai thác triệu chứng chủ quan người bệnh: cần không ngần ngại hỏi hỏi lại thay đổi cách hỏi để nắm bắt người bệnh - Khi khám bệnh cần phải có tác phong nhẹ nhàng, tỉ mỉ, tránh thô bạo, tránh day trở người bệnh nhiều mà không cần thiết người bệnh nặng Người thầy thuốc, thầy thuốc nam giới, cần ý đến chất e thẹn ngừời phụ nữ để tránh cách hỏi cách khám bệnh sỗ sàng lộ liễu, làm tổn thương đến tự người bệnh phụ nữ, họ không nói điều cần thiết cho chẩn đoán điều trị - Khi nhận định triệu chứng cần khách quan thận trọng: không nên có thành kiến trước, người bệnh cũ, thầy thuốc thường dễ có tư tưởng bệnh cũ tái phát Cần phải đánh giá mức triệu chứng, triệu chứng chủ quan người bệnh: việc nhận định, phân tích, đánh giá triệu chứng phải dựa sở khoa học - Phải thận nói với người bệnh tình trạng bệnh họ; nói chung, phải suy nghĩ trước nói để không nói vấn đề làm cho họ lo sợ, hoang mang bi quan với bệnh mình; phải giải thích để nâng đỡ tinh thần, ổn định tư tưởng cho họ yên tâm điều trị tin khỏi bệnh Đối với gia đình người bệnh, nói thật phạm vi định, nghĩa tuỳ theo vấn đề, tuỳ theo quan hệ người người bệnh D- NGƯỜI BỆNH - Cần khám tư thoải mái Nếu tình trạng sức khoẻ cho phép, nên khám người bệnh cách - Phải bộc lộ vùng cần phải khám Tốt hết, người bệnh nam giới mặc quần lót khám bệnh nơi khám bệnh đảm bảo ấm áp đầy đủ Người bệnh phụ nữ nên bộc lộ phần: ngực, bụng, chi… Về mùa rét, cần ý nhắc người bệnh tháo bỏ khăn quàng cổ khăn che giấu số vấn đề quan trọng cổ: bướu giáp, tĩnh mạch cổ nổi, sẹo hạch cổ… II- NỘI DUNG KHÁM BỆNH Sau hỏi kỹ phần bệnh sử (xem trên), việc khám bệnh thường tiến hành làm ba phần: - Khám toàn thân - Khám phận - Kiểm tra chất thải tiết A- KHÁM TOÀN THÂN Cần nhận xét: Dáng đi, cách nằm người bệnh: Ngay phút tiếp xúc với người bệnh, ý đến vài cách nằm, cách đi, cách đứng người bệnh gợi ý cho hướng bệnh hội chứng đó: - Cách nằm “ cò súng”, quay mặt vào phía tối người bệnh có bệnh màng não - Cách nằm cao đầu nửa nằm nửa ngồi (tư Fowler) người bệnh khó thở - Cách cứng đờ, toàn thân khúc gỗ người bệnh Parkison - Cách di “ phát cỏ” tay co quắp lên ngực người bệnh liệt nửa thân, thể co cứng - Cách vừa vừa ôm hạ sườn phải người bệnh áp xe gan Tình trạng tinh thần người bệnh: Cần ý xem người bệnh tình trạng: a Tỉnh táo: Người bệnh tự khai bệnh, nhận định trả lời rõ ràng câu hỏi thầy thuốc b Mê sảng: người bệnh nhân không nhận định không trả lời đắn câu hỏi, người bệnh tình trạng hốt hoảng, nói lảm nhảm, chí có chạy đập phá lung tung Đó tình trạng tâm thần người bệnh: - Sắp bước vào hôn mê gan - Sốt nặng nguyên gì, thông thường nước ta sốt rét ác liệt - Bệnh tâm thần c Hôn mê: người bệnh không nhận định không trả lời câu hỏi ta Nhưng người bệnh không hốt hoảng, không nói lảm nhảm trái lại liên hệ nhiều hay với ngoại cảnh, chí trường hợp hôn mê sâu: - Người bệnh đau cấu véo - Không nuốt ta đổ nước vào mồm - Mất phản xạ giác mạc Hôn mê biến cố nặng, hậu nhiều bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc nhiều phận, cần khám hỏi kỹ phát nguyên Hình dáng nói chung: Cần nhận định người bệnh: a Gầy hay béo, gầy nghĩa là: - Mặt hốc hác, má hóp lại, xương mặt lồi, xương gò má - Xương sườn, xương bả vai rõ - Bụng lép, da bụng răn reo - Số cân nặng số cân trung bình 20% ( số cân trung bình số phân mét bề cao trừ 100; ví dụ: người cao 1m62 số cân trung bình 62 kg) Diễn biến phù phụ thuộc vào mức độ suy tim, lượng nước tiểu xuất ngày phải theo dõi nước tiểu về: + Số lượng: lượng lọc thận tỷ lê thuận với cung lượng tim ( số lượng máu qua thận chiếm 1/5 tổng số máu toàn thể) Trong suy tim lượng máu qua thận đi, thận lọc nên số lượng nước tiểu giảm Bình thường lượng nước tiểu 24 1,2 lít – 1,8 lít Trong suy tim, nước tiểu 24 giảm độ 400ml – 500ml Theo dõi số lượng nứớc tiểu 24 giúp ta đánh giá mức độ suy tim, tác dụng điều trị, tác dụng thuốc lợi tiểu, đánh giá chức thận + Tính chất thành phần nước tiểu: người bệnh tiểu ít, nước tiểu người bệnh đậm đặc, tỷ trọng cao chứa Na so với bình thường (bình thường 5g – 6,5 g Na nước tiểu 24 giờ), dùng thuốc lợi tiểu mạnh, số lượng núơc tiểu tiết nhiều hơn, nước tiểu có tỷ trọng thấp, lượng Na tăng lên Trong nước tiểu thường có protein cầu thận để lọt qua (vì ứ trệ lâu làm thay đổi tính thấm màng cầu thận) Ngoài có trụ niệu suốt, có trụ hình biểu mô, trụ hạt (trường hợp có tổn thương thận kèm theo) II- PHÁT HIỆN CÁC TAI BIẾN VỀ LƯU THÔNG MÁU Ở NGƯỜI BỆNHTIM Trong suy tim có rối loạn huyết động, tốc độ tuần hoàn chậm lại nên hay bị tai biến tắc mạch sau: - Tắc mạch máu phổi hay gây nhồi huyết phổi - Tắc mạch máu thận: gây triệu chứng đái máu - Tắc mạch máu lách: lách to đau - Tắc mạch máu não: xảy đột ngột có người bệnh bị ngã liệt nửa thân, tai biến thường gặp người bị hẹp van hai có thêm loãn nhịp tim hoàn toàn cục máu đông tâm nhĩ trái chạy theo máu động mạch lên não gây tắc mạch Các người bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp bị tai biến thế, loại bệnh này, cục loét sùi van tim đứt rơi vào dòng máu gây tắc phận (não, thận, phổi) - Chảy máunão: người bệnh ngã mê man, sau liệt nửa người, rối loạn hô hấp ( thở cheyne-stokes) Tai biến hay gặp người già hay tăng huyết áp, động mạch não hay bị vỡ ra, vùng não bị huỷ hoại thường vùng bao trong), tiên lượng trường hợp xấu III- KHÁM TOÀN THỂ Ta cần khám phận khác phát triệu chứng kêu gọi nguyên nhân suy tim, ví dụ: - Ta phải khám tuyến giáp trạng xem tuyến có to không, có triệu chứng cường tuyến không Vì cường tuyến giáp trạng dẫn tới suy tim - Khám phản xạ gân xương, đồng thời điều tra xem người thợ có thiếu vitamin, Vitamin nhóm B không, từ bị suy tim (bệnh tê phù tim) - Chú ý khám màu sắc da, niêm mạc, đếm hồng cầu để xem suy tim có phải thiếu máu không? - Phát biểu triệu chứng gợi ý hậu bệnh itm như: móng tay, móng chân bi khum tím bệnh tim bẩm sinh (tứ chứng Fallot, tam chứng Fallot), móng tay khum bệnh tim mắc phải, ví dụ: bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp, có triệu chứng thường đôi với người có sẵn tổn thương van tim móng tay khum, lách to, nước tiểu có hồng caầu Cho nên người bệnh tim có sốt, ta cần phát ba triệu chứng để chẩn đoán định xử lý Tóm lại hệ tuần hoàn có liên quan mật thiết với nhiều phận thể phận liên quan gần phổi, gan, thận,não, tuyến giáp Tron gkhi khám tim mạch ta cầmkhám phận để đánh giá mức độ suy tim, phát biến chứng tìm nguyên nhân bệnh để điều trị HỘI CHỨNG VAN TIM Màng tim thường bị tổn thương sau bệnh thấp tim Trong hội chứng van tim đây, không đề cập đến triệu chứng chức phần triệu chứng chức chung trình bày chương trước số triệu chứng chức đặc hiệu học phần bệnh lý học sau Ở chủ yếu trình bày triệu chứng thực thể I- HẸP VAN HAI LÁ A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Sờ mõm tim: thời gian tâm trương ta thấy cảm giác sờ vào lưng mèo tiếng sờ có tên rung miu tâm trương Nghe tim: 2.1 Ở mỏm: thấy ba triệu chứng đặc biệt tiếng rung tâm trương, tiếng thứ đanh, tiếng thổi tâm thu Tiếng rung tâm trương, dài, âm độ giống ta vê dùi trống nhỏ mặt trống căng, đoạn cuồi tâm trương, nhĩ bóp tống nốt phần máu nhĩ xuống làm cho âm sắc tiếng rung nghe giống tiếng thổi ngắn gọi thổi tiền tâm thu Cơ chê phát sinh sinh tiếng rung tâm trương máu chảy từ nhĩ trái xuống thất trái qua lỗ van hai bị hẹp làm cho máu xoáy qua lỗ xuống gây tiếng rung Máu lại va vào dây chằng cột tâm thất bị cứng viêm nên tiếng rung nghe rõ - Tiếng thứ tim đánh mạnh van bị chai cứng nên đóng van mép van chạm vào sinh tiếng đanh thường, phần bệnh hẹp van hai lá, máu thất trái không thật đầy, tim tốt bóp tống máu nhanh, tiếng nghe gọn trường hợp tim co bóp chậm Yếu tố góp phần làm cho tiếng thư đanh 2.2 Ở ổ động mạch phổi: nghe thấy tiếng thứ hai đanh mạnh tách đôi Tiếng thứ hai đanh bệnh hẹp van hai lá, máu ứ nhĩ trái, từ cản trở máu tĩnh mạch phổi khó nhĩ trái áp lực máu động mạch phổi tăng lên, áp lực tác động lên van van đóng đầu tâm trương làm cho tiếng tim thư hai đánh mạnh Tiếng thứ hai tách đôi áp lực động mạch phổi tăng, tâm thấp phải bóp phải sử dụng công lớn để thắng áp lực tống máu từ thất phải qua động mạch phổi thời gian tâm thu thất phải lâu so với thời gian tâm thu thất trái (lúc không bị ảnh hưởng gì), hai van động mạch chủ động mạch phổi đóng không đồng thời làm cho tiếng tim thứ hai tách hẳn thường gặp thấy tiếng thứ hai tách không hoàn toàn nghĩa phần cuối tiếng thứ trùng với phần đầu tiếng thứ hai, tâm đồ thấy hai phần sóng cài lược vào nhau, chỗ sóng âm trùng nhau, biên độ thấp, chỗ hai tiếng, biên độ cao B- TRIỆU CHỨNG X QUANG (Xem thêm phần khám tim phương tiện cận lâm sàng, Xquang tim mạch) Hình ảnh chiếu thẳng: - Bờ phải: cung thành hai đường viền nhĩ trái to - Bờ trái: hình cung từ xuống: + Cung động mạch chủ + Cung động mạch phổi + Tiểu nhĩ trái bình thường sau tim + Tâm thất trái - Vùng bóng mờ tim: có bóng đậm nhĩ trái, đậm phần thất trái - Rốn thổi đậm Hình soi nghiêng 90 độ trái Sẽ thấy bóng nhĩ trái to đè bẹp vào thực quản, muốn thấy rõ triệu chứng này, người ta cho người bệnh uống thuốc có bari sun fat (là chất cản quang soi Xquang tim, ta thấy thực quản bị ép rõ rệt) II- HỞ VAN HAI LÁ A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Quan trọn gnhất nghe tim Chủ yếu tiếng thổ tâm thu nghe thấy ổ van hai lá, tiếng thổi có đặc tính sau: Chiếm hết thời kỳ tâm thu, cường độ mạnh, âm sắc giống tiếng nước qua lỗ nhỏ nghe rõ mỏm tim mỏm chút Lấn lên nách, sang vùng mỏm xương bả, tới khoang gian bả- cột sống không thay đổi theo tư nhịp thở người bệnh sờ thấy tiếng rung miu tâm thu bệnh hở van hai tiếng thổi thực thể điển hình, cần phân biệt với tiếng thổi chức (xem phần nghe tim) chẩn đoán bệnh Cơ chế phát sinh tiếng thổi tâm thu này: tâm thu hai tân thất co bóp tống máu vào động mạch chủ động mạch phổi, van nhĩ thất (van hai van ba lá) đóng kín Nếu van hai hở, có dòng máu từ thất trái trở lại nhĩi thất trái qua lỗ hở nên phát sinh tiếng thổi Do áp lực thất trái cao hệ tuần hoàn, lực tống máu mạnh nên tiếng thổi có tính chất mạnh: âm thô, lan xa nêu III – HỞ LỖ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Ở tim: - Nhìn thấy mỏm tim đập mạnh - Sờ thấy mỏm tim dội vào lòng bàn tay - Gõ tim thấy điện đục tim to phía tân thất trái - Nghe tim: phần quan trọng chẩn đoán Ta nghe tiếng thổi tâm trương hai ổ va động mạch chủ liên sườn hai phải cạnh xương ức (nhưng thường nghe thấy ổ Eck-Botkin liên sườn ba trái cạnh xương ức, ổ động mạch phổi khoảng liên sườn) Tiếng thổi có tính chất sau: - Aâm sắc êm, xa xăm - Cường độ nhẹ, nhiều phải chăm nghe thấy - Lan dọc xương ức xuống phía mỏm tim Cơ chế tiếng thổi tâm trương này: tâm trương, bình thường van động mạch chủ đóng lại Mau dồn ngoại vi, không trở lại tâm thất được, máu từ hai tâm nhĩ đổ hai tâm thất để chuẩn bị cho tim bóp lúc tâm thu tiếp theo, van động mạch chủ không đóng kín nên tâm trương mỗt phần máu từ động mạch chủ chảy thất trái qua lỗ hở phát sinh tiếng thổi tâm trương Ở ngoại vi: - Các động mạch nảy mạnh tâm thu, thấy rõ động mạch cổ, thái dương, động mạch cổ tay - Mạch cổ nảy đập mạnh làm cho đầu người bệnh hay gật gù (dấu hiệu Musset) - Mạch dập mạnh, biên độ lên nhanh chìm máu (mạch Corrigan) - Aán nhẹ ống nghe vào động mạch lớn động mạch đùi, ta nghe thấy tiếng thổi đôi ngăn - Do tim bóp mạnh tâm thu lại số máu từ động mạch chủ trở tâm thất trái tâm trương nên: + Thấy rõ dấu hiệu nhấp nháy đầu móng tay (mạch mao mạch) móng tay có màu đỏ tâmthu xen kẽ nhịp nhàng với màu nhạt tâm trương + Huyết áp động mạch tối đa tăng huyết áp động mạch tối thiểu giảm xuống có giảm tới số không, độ chênh lệch hai số huyết áp lớn, ví dụ tối đa 150mmHg, tối thiểu 20mmHg, độ chênh lệch huyết áp: 150mmHg – 20mmHg: 130mmHg B- TRIỆU CHỨNG X QUANG - Tim bóp mạnh - Cung thất trái (thất trái) to ra, mỏm tim chúc xuống, điểm G’ thấp lệch - Cung trái (cung động mạch chủ) to ra, lấn át phần cung trái IV –HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Bệnh gặp ba bệnh trên, hẹp van động mạch chủ hậu thấp tim, tật bẩm sinh A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Ở tim: - Sờ vùng liên sườn hai phải gần sát xương ức thấy rung miu tâm thu - Gõ: giai đoạn bệnh tiến triển thấy điện đục tim trái to - Nghe: thấy tiếng thổi tâm thu to ổ động mạch chủ, lan từ cạnh ức lên phía xương đòn phải, tiếng thứ hai mờ Ở ngoại vi: thấy mạch nhỏ, đo huyết áp gặp khoảng trống nghe phía tối đa B- TRIỆU CHỨNG X QUANG Tâm thất trái to làm cung trái phình, điểm G lên cao, động mạch chủ to, thấy điểm nhiễm vôi van động mạch chủ V – HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Thường tật bẩm sinh, bệnh gặp A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ - Mỏm tim đập lệch phía ngoài, nhiều trường hợp thấy đập vùng thượng vị (vì tâm thất phải to phải làm việc nhiều để thắng áp lực lớn động mạch phổi) - Sờ vùng liên sườn hay cạnh ức trái thấy rung miu tâm thu - Nghe động mạch phổi thấy tiếng thổi tâm thu to, thô ráp, lan lên gần đến trân xương đòn trái, lan xuống lưng sau Đồng thời tiếng thứ hai tim mờ hẳn B – TRIỆU CHỨNG X QUANG Do tâm thất phải to ra, mỏm tim đẩy lên bóng tim giống hình hài Cung trái thường to đập (do động mạch phổi giãn to sau chỗ hẹp) VI – HỞ VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI Van động mạch phổi hơ thân van bị tổn thương bệnh khác làm giãn rộng tâm thất phải giãn động mạch phổi làm cho lỗ động mạch phổi bị hở van không tổn thương Hở van động mạch phổi gặp A- TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Chủ yếu nghe thấy tiếng thổi tâm trương ổ động mạch phổi, lan dọc bờ trái xương ức xuống Trường hợp hở chức (van không tổn thương) tiếng thổi nhẹ B- TRIỆU CHỨNG X QUANG Tim có hình ảnh phì đại tâm thất phải VII – HỞ VAN BA LÁ Rất gặp loại hở tổn thương van mà thường gặp loại hở van ba chức tâm thất giãn rộng (ví dụ bệnh hẹp van hai lá, thể suy tim bệnh phổi) Triệu chứng nghe thấy tiếng thổi tâm thu bờ trái xương ức gần mũi ức Khi tim đập thấy tĩnh mạch cổ đập nhịp nhàng, sờ vùng gan thấy cảm giác đập này, ấn gan thấy tĩnh mạch cổ to VIII – HẸP VAN BA LÁ Rất gặp, có thiết kèm với hẹp van hai đơn độc Triệu chứng nghe tiếng rung tâm trương ổ van ba Triệu chứng Xquang thấy bóng hai nhĩ phải, trái nở to hình ảnh phì đại thất phải SUY TIM I – ĐỊNH NGHĨA Suy tim trạng thái bệnh lý tim giảm khả cung cấp máu theo nhu cầu thể Bình thường tim có khả dự trữ, đáp ứng nhu cầu thể hoàn cảnh khác nhau, ví dụ thể cần nhiều máu (tức nhiều oxy) lao động lúc nghỉ ngơi; suy tim, thể bị thiếu oxy phát sinh hàng loạt triệu chứng bệnh lý sau đây: II – BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tim có hai buồng (tim phải tim trái) có nhiệm vụ khác nên người ta chia suy tim phải suy tim trái A- SUY TIM TRÁI Bệnh bệnh sinh Tất bệnh làm ứ đọng máu thất trái làm cho thất trái phải làm việc nhiều gây suy tim trái, ví dụ: - Hở lỗ van hai lá: lần tim bóp, có lượng máu chạy lên nhĩ trái, không đại tuần hoàn,nên tim đáp ứng cách bóp nhiều mạnh lâu ngày dẫn tới suy tim - Hở van động mạch chủ: chế gây suy tim máu từ động mạch chủ trở lại tâm thất trái tâm trương nên tâm thu tim phải bóp mạnh đê bù lại khối lượng máu thiếu, từ chỗ phải làm việc nhiều mà đem lại kết làm tim trái bị suy - Tăng huyết áp động mạch: tim trái phải bóp mạnh để thắng áp lực tác động lên van động mạch chủ thắng sức cản thành mạch tăng lên bệnh tăng huyết áp làm cho tim trái suy - Bệnh nhoồi máu tim: phần tim bị huỷ hoại không tưới máu tắc động mạch vành - Bệnh viêm tim, thấp tim nhiễm độc, nhiễm khuẩn làm tim bị suy Triệu chứng: 2.1 Triệu chứng chức năng: - Triệu chứng khó thở ho Lúc đầu người bệnh khó thở gắng sức, sau nằm ngồi nghỉ khó thở ho, người bệnh khạc đờm lẫn máu, có khó thở đến đột ngột n hen tim, phù phổi cấp, làm người bệnh kh1o thở dội, hốt hoảng, ho đờm có bọt hồng, có bọt hồng tự trào miệng Nếu ta nghe phổi thấy nhiều ran nổ nhỏ hạt sau ran ướt từ hai đáy phổi lan lên khắp hai trường phổi người bệnh dễ bị tử vong (xem phần rối loạn chức năng) - Cơn đau ngực Trường hợp gặp suy tim viêm, hay tắc động mạch vành, người bệnh đau dội sau xương ức lan cánh tay trái theo bờ hai cánh tay xuống tới hai ngón tay số số 2.2 Triệu chứng thực thể: - Triệu chứng tim: + Tiếng tim nhỏ, mờ + Nhịp tim nhanh + Có thể thấy tiếng ngựa phi trái + Tiếng thổi tâm thu nhẹ mỏm, lan,; tiếng thổi hở van hai chức thất trái to - Triệu chứng mạch: + Mạch nhỏ khó bắt + Huyết áp tụt xuống, đặc biệt số tối đa - Triệu chứng Xquang: + Tim trái to ra, biểu cung trái phình, mỏm tim chúc xuống + Phổi mờ ứ máu nhiều, vùng rốn phổi - Triệu chứng điện tâm đồ: Trục điện chuyên sang trái + Hình ảnh R cao D, S sâu D3 (R1S3) + QRS giãn rộng, T đảo ngược Tóm lại suy tim trái, ta thấy bật lên triệu chứng phổi (từ khó thở qua hen tim đến phù phổi cấp) Vì tim trái suy, tiểu tuần hoàn bị ứ máu nên phận chịu ảnh hưởng phổi Trái lại suy tim phải, máu tim phải khó nên ứ lại ngoại biên mà quan bị ảnh hưởng gan B - SUY TIM PHẢI Bệnh căn, bệnh sinh Tất trường hợp gây cản trở cho đẩy máu từ timphải lên phổi gây suy tim phải như: - Hẹp van hai lá: nhĩ trái suy, áp lực tiểu tuần hoàn tăng lên ứ máu, tim phải đẩy máu lên phổi khó khăn dẫn tới suy - Các bệnh phổi mạn tính hen phế quản, khí thủng phổi, xơ phổi, giãn phế quản, dính màng phổi, v.v… bệnh dẫn tới hậu làm tăng áplực mao mạch phổi nên tim phải dễ suy gắng sức nhiều - Các bệnh tim bẩm sinh: ví dụ hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot làm tâm thất phì đại suy Triệu chứng: 2.1 Triệu chứng chức năng: hai triệu chứng xanh tím khó thở - Xanh tím: lượng huyết cầu tố khử tăng lên, người bệnh bị tím niêm mạc môi, lưỡi da, có tím toàn thân - Khó thở: tuỳ theo tình trạng ứ trệ phổi mà người bệnh khó thở nhiều, kịch phát 2.2 Triệu chứng thực thể: triệu chứng ứ máu ngoại vi như: - Tĩnh mạch cổ to đập, người bệnh nằm: ta ấn tay vào gan rồ đẩy lên, ta thấy tĩnh mạch cổ to hơn, dấu hiệu phản hồi gan, tĩnh mạch cổ - Biểu gan: + Gan to, mặt nhẵn, sờ vào đau + Gan nhỏ nghỉ ngơi, dùng thuốc lợi tiểu mạnh thuốc trợ tim + Gan to lại đợt suy tim sau, gọi gan đàn xếp + Cuối ứ máu lâu, gan không thu nhỏ cứng: xơ gan tim - Biểu phù: phù tim thường xuất sớm, phù toàn thể kể ngoại vi, nội tạng - Phụ ngoại vi: phù mềm, lúc đầu chỗ thấp hai chân, sau phù bụng, ngực - Phù nội tạng xảy sau phù ngoại vi, dịch ứ lại gây tràn dich màng bụng, tràn dịch màng phổi Dịch màng dịch thấm, lấy đem thử phản ứng Rivalta âm tính Ngoài biểu tràn dịch, nghe phổi có nhiều ran ẩm - Biểu thận: người bệnh đái (200ml – 300ml/ngày), nước giải sẫm màu, có protein - Biểu tim: khám tim thấy triệu chứng bệnh gây suy tim phải, nghe thấy thêm tiếng thổi tâm thu chức - Biểu mạch: + Mạch nhanh, huyết áp tối đa bình thường giảm, tối thiểu nặng + Tốc độ tuần hoàn: chậm lại, thời gian tay lưỡi tay – phổi kéo dài 2.3 Triệu chứng Xquang: - Tim to thất phải, mỏm tim đầy lên cao, cung phải to thất phải to hai bên - Phổi mờ ví ứ máu 2.4 Triệu chứng điện tâm đồ: trục điện tim chuyển sang phải, hình ảnh S sâu D, R cao D3, (S1R3) Chú ý: bệnh cảnh suy tim phải, có trường hợp dày dính màng tim tràn dịch màng tim, triệu chứng lâms àng giống hệt suy tim phải, thực trường hợp tim trương, không đủ sức bị ép lại gây khó jhăn cho tâm trương, hậu ứ máu ngoại biên Tóm lại trường hợp suy tim phải, thấy bật lên triệu chứng ứ máu ngoại vi mà hai biểu rõ gan to phù Ngoài hai loại suy tim phải suy tim trái riêng biệt nói trên, hai loại phối hợp thành suy tim toàn thể C – SUY TIM TOÀN THỂ Bệnh căn: Ngoài nguyên gây nên hai loại suy tim nói trên, nguyên khác như: - Thấp tim toàn (quá trình thấp gây tổn thương tim màng ngoài, màng tim) - Thoái hoá tim (chưa biết rõ nguyên nhân thoái hoá), hậu tim bị tổn thương - Thiếu máu nặng (làm tim bị thiếu máu) - Thiếu vitamin B (do ứ nước sâu ứ trệ, ứ nước tim) - Bệnh cường tuyến giáp trạng (do nhiễm độc hoocmon tuyến giáp trạng) Triệu chứng: Là bệnh án suy tim phải thể nặng Ta thấy: - Bệnh nhân khó thở thường xuyên ngồi khó thở - Phù toàn thân nội tạng (có thể tràn dịch màng phổi, màng bụng) - Phổi có nhiều ran ướt - Mạch nhanh, yếu, huyết áp tối đa hạ, tối thiểu nặng - Áp lực tĩnh mạch tăng cao - Tốc độ tuần hoàn chậm lại - Chiếu X quang thấy tim to toàn - Trên điện tâm đồ biểu dày hai thất (ở D1, D2, D3 thấy trục điện phức QRS chuyển sang phải, V1V2 có sóng R cao, T âm, V5V6 sóng R cao) III- KẾT LUẬN Suy tim trạng thái cuối bệnh lỗ tim, tim, màng tim bệnh toàn thể có ảnh hưởng đến tim thiếu máu, thiếu Vitamin B1, bệnh cường tuyến giáp trạng, v.v… Bệnh cảnh thể suy đơn độc buồng tim suy toàn bộ: nhận định triệu chứng rồi, ta cần tim nguyên nhân trường hợp để xử trí bệnh RỐI LOẠN HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH I- NHỮNG YẾU TỐ ĐIỀU HÒA HUYẾT ÁP Áp lực máu động mạch phụ thuộc yếu tố: Lực co bóp tim: tim bóp chuyển cho máu áp lực, tim bóp mạnh lưu lượng máu tăng làm tăng huyết áp tăng Vai trò mạch máu điều hoà thần kinh vận mạch: máu chảy mạch luôn ma sát vào thành mạch, huyết áp động mạch, huyết áp tối thiểu chịu ảnh hưởng sức cản thành mạch nhiều, nói huyết áp tối thiểu huyết áp hệ mạch máu Vì động mạch mềm mại dễ chun giãn máu dễ qua huyết áp thấp, trường hợp động mạch cứng rắn, chun giãn (ví dụ người già) sức cản lớn, huyết áp tăng Diện tích mặt cắt động mạch ảnh hưởng đến huyết áp, diện tích mặt cắt thay đổi tượng co mạch giãn mạch Khi mạch co huyết áp giảm Khối lượng máu lòng mạch: Tuy huyết quản có tính đàn hồi dung tích có hạn nên lượng máu nhiều làm huyết áp tăng, lượng máu giảm huyết áp giảm Trong yếu tố yếu tố quan trọng vai trò hoạt động thần kinh điều hoà vận mạch II – SỰ THAY ĐỔI HUYẾT ÁP Bình thường huyết áp trung bình người lớn Việt Nam là: - Số tối đa 110 mmHg (giới hạn từ 90mmHg – 140mmHg) - Số tối thiểu 70mmHg (giới hạn từ 50mmHg – 90mmHg) (Theo tài liệu nghiên cứu khoa nội bệnh viện Bạch Mai điều tra nên 10.000 trường hợp) A- NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ CỦA HUYẾT ÁP Giới tuổi: nữ giới có huyết áp thấp nam giới khoảng milimet thuỷ ngân, trẻ em huyết áp thấp nhiều so với áp thấp người lớn người già huyết áp cao người lớn từ 10mmHg – 20mmHg Sinh hoạt: lao động, huyết áp tăng lên, gắng sức vậy, ta phải nín thở, ngậm mồm ép không khí lồng ngực mạnh nên huyết áp lên cao, sau gắng sức huyết áp dần trở bình thường Tư thế: tư đứng huyết áp cao tư nằm khoảng 10mmHg đến 20mmHg Ảnh hưởng kinh nguyệt thai ngén Trước có kinh huyết áp tăng, có thai, tử cung to, ngăn cản tuần hoàn, huyết áp tăng, sau đẻ huyết áp giảm trở lại bình thường Ảnh hưởng tiêu hoá: sau ăn huyết áp tăng Khi thức ăn tiêu hoá huyết áp giảm Ảnh hưởng thần kinh: cảm xúc nhiều, lao động trí óc căng thẳng, lo lắng, làm cao huyết áp, nguyên nhân bệnh tăng huyết áp huyết áp thay đổi tuỳ theo nơi đo: ví dụ huyết áp động mạch cánh tay, hai bên chênh lệch 5mmHg Huyết áp động mạch khoeo cao từ 20mmHg đến 40mmHg so với huyết áp động mạch cánh tay B – TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH Khi huyết áp tối đa lớn 140mmHg huyết áp tối thiểu lớn 90mmHg coi bị tăng huyết áp Chẩn đoán xác định tăng huyết áp 1.1 Hỏi Triệu chứng chức năng: người bệnh thường bị nhức đầu sau gáy, có nhức đầu, hay thoáng quên, trí nhớ, người nhiều tuổi gặp triệu chứng hoa mắt, cảm giác ruồi bay qua mắt, đầu ngón tay, ngón chân tê có cảm giác kiến bò ngón, triệu chứng hay gặp mùa rét Tuy có trường hợp người bệnh giai đoạn âm thầm rõ rệt triệu chứng, nhiều khám bệnh thường xuyên mà phát bệnh 1.2 Khám Khám toàn thân, cần để ý nước da tầm vóc người bệnh người tăng huyết áp có triệu chứng đỏ mặt, người to béo Đo huyết áp thấy hai trị số đầu cao Đây triệu chứng định chẩn đoán (xem phần đo huyết áp) 1.3 Tìm tổn thương phối hợp biến chứng - Khám hệ tim mạch (xem khám tim mạch): phát thấy người bệnh bị suy tim trái, khó thở hoặc: + Khám tim: thấy nhịp tim nhanh, có tiếng ngựa phi trái, tiếng thừ hai tim đanh ổ động mạch chủ + Khám mạch: cần ý mạch cứng, ngoằn ngoèo, có rõ thái dương (xơ cứng động mạch) + Xquang: tăng huyết áp dẫn tới to tâm thất trái, hình Xquang, thấy cung trái phình + Điện tâm đồ: biểu phì đại thất trái + Thận: người tăng huyết áp có biến chứng thận, thể triệu chứng: + Rối loạn thải nước tiểu: người bệnh bị phù, nứớc tiểu có nhiều yếu tố bệnh lý protein, hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt + Thử máu thấy urê máu cao: cần lưu ý bệnh thận gây tăng huyết áp nên nhiều phânbiệt tổn thương thận hậu phát hay nguyên phát người tăng huyết áp - Mắt: tổn thương đáy mắt bệnh tăng huyết áp chia làm giai đoạn: + Giai đoạn 1: xơ hoá nhẹ tiểu động mạch, chưa ảnh hưởng đến võng mạc + Giai đoạn 2: ảnh động mạch to ra, không đều, xơ hoá nơi: chỗ động mạch tĩnh mạch bắt chéo có tượng động mạch đè bẹp tĩnh mạch (gọi dấu hiệu bắt chéo hay dấu hiệu Gunn) + Giai đoạn 3: tiểu động mạch xơ hẳn co thắt, phù võng mạc, có chất tiết võng mạc, xuất huyết đám lan toả, chưa phù gai + Giai đoạn 4: tổn thương giai đoạn 3, có thêm dấu hiệu phù gai: động mạch co lại nhỏ Trong thể nặng, huyết áp động mạch võng mạc tăng cao có vượt 40mmHg so với bình thường (bình thường huyết áp động mạch võng mạc nửa huyết áp tối thiểu động mạch cánh tay) - Não, 20% người bệnh cao huyết áp có biến chứng não: người bệnh có triệu chứng nhẹ nhức đầu, thoáng quên, thoáng mê, ù tai, biến chứng nặng như: chảy máu màng não, chảy máu não, nhũn não, phù não Các phận cần khám để tìm nguyên do: 2.1 Loại tăng huyết áp triệu chứng: - Bệnh thận: + Phát bệnh viêm thận: Hỏi tiền sử khám xem người bệnh có bị viêm thận không, thường người bệnh bị viêm thận cấp sau chuyển sang viêm thận mạn tính, huyết áp cao dần, nước tiểu thường xuyên có yếu tố bệnh lý (protein, trụ hạt, hồng cầu…) + Bệnh thận bên: sỏi thận, lao thận, ứ nước bể thận, viêm bể thận mạn tính gây cao huyết áp, cắt bỏ thận bị bệnh huyết áp xuống ổn định Bằng phương pháp chụp Xquang thận sau tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch, chụp thận ngược dòng ta phát bệnh thận bên định thủ thuật - Bệnh tuyến nội tiết: + U tuỷ thượng thận: bệnh huyết áp tăng lên cao biến chứng não rầm rộ + Bệnh Crushing: Bệnh sinh cường vỏ tuyến thượng thận, bệnh thường phụ nữ (xem chương nội tiết) + Bệnh béo: huyết áp không tăng nhiều thay đổi + Tuổi hết kinh: huyết áp không cao lắm, chủ yếu tăng số tối đa, sau thời gian, huyết áp trở lại bình thường - Bệnh tim: + Bệnh hẹp eo động mạch chủ bẩm sinh: huyết áp tăng chi trên, huyết áp hạ chi dưới, phẫu thuật cắt bỏ đoạn hẹp huyết áp trở lại bình thường + Hở lỗ động mạch chủ: số huyết áp tối đa tăng vừa, số tối thiểu thấp, hiệu số chênh lệch cao + Ở người thai nghén: phụ nữ có thai lần đầu vào khoảng tháng thứ 7, thứ có tai biến cao huyết áp với đặc điểm: phù, nước tiểu có protein, huyết áp tăng cao lên sản giật Vì với phụ nữ có thai lần đầu cần theo dõi huyết áp tìm protein nước tiểu 2.2 Bệnh tăng huyết áp: Tất trường hợp tăng huyết áp gặp trường hợp kể loại tăng huyết áp triệu chứng, nghĩa tăng huyết áp triệu chứng bệnh Còn loại tăng huyết áp thực loại tăng huyết áp tiên phát không bệnh Theo học thuyết Páplốp nguyên bệnh tăng huyết áp rối loạn thần kinh vỏ não làm điều chỉnh thần kinh vận mạch Hệ thống tiểu động mạch co lại gây tăng huyết áp Những lo lắng, căng thẳng kéo dài nguyên nhân thuận lợi để phát bệnh C HẠ HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH Khi huyết áp tối đa 90mmHg huyết áp tối thiểu 50mmHg coi hạ huyết áp Nguyên nhân: - Do cấu tạo thể: có người thường xuyên có huyết áp thấp, không trở ngại sinh hoạt, loại náy triệu chứng gì, trừ trường hợp bị ngất - Do bệnh tim mạch - Tình trạng sốc nguyên (ví dụ máu chấn thương, nôn liên tục, ỉa chảy kéo dài làm nước…) - Suy tuyến thượng thận - Các bệnh nhiễm khuẩn kéo dài nhiễm khuẩn cấp tính - Các bệnh gây suy mòn thể (lao, xơ gan, đái tháo đường…) Xếp loại Người ta chia 2.1 Hạ huyết áp kịch phát: người bệnh tình trạng sốc dẫn tới truỵ tim mạch, huyết áp hạ nhiều trương lực mạch máu giảm xuống, người bệnh nhợt nhạt, trí giác mệt mỏi, lãnh đạm, thờ ơ, nằm bất động Khám thấy: - Thân nhiệt hạ - Chân tay lạnh - Tim đập yếu, mạch nhỏ nhanh, khó bắt là: - Huyết áp hạ thấp có không đo Các hoàn cảnh xảy hạ huyết áp kịch phát: - Mất máu nhiều chấn thương, chảy máu bên trong, ví dụ chảy máu dày, chảy máu tăng áp tĩnh mạch cửa, ho máu,v.v… - Mất nước nhiều ỉa chảy nặng, nôn liên tục - Các trường hợp nhiễm khuẩn cấp nhiễm khuẩn máu, thương hàn - Các trường hợp sốc phản vệ - Các trường hợp ngộ độc (asen, độc, đái tháo đường…) - Đợt cấp bệnh tim (viêm tim cấp, nhồi máu tim, thấp tim tiến triển, viêm tim toàn bộ, v.v….) - Đợt cấp bệnh suy tuyến thượng thận 2.2 Hạ huyết áp kéo dài: người bệnh mệt mõi, dễ ngất, lao động, lao động chân tay, tinh thần không minh mẫn Loại gặp trong: - Suy tim loại (thường hạ huyết áp tối đa) - Bệnh hẹp van động mạch chủ (do lượng máu từ tim động mạch chủ giảm xuống) - Các trường hợp suy tuyến htượng thận đặc biệt lao tuyến thượng thận (bệnh Addison) - Các bệnh mạn tính (lao, xơ gan…) 2.3 Hạ huyết áp đứng Người mắc bệnh nằm mà đứng dậy huyết áp hạ xuống thấp làm cho người bệnh lịm đi, có ngất, đồng thời mạch đập nhanh Tất triệu chứng qua người bệnh lại nằm xuống Người ta cho tụ máu tạng, chi dưới, đồng htời có rối loạn thần kinh giao cảm làm khả co mạch nên huyết áp hạ người bệnh đứng Có thể gặp bệnh người bị cắt đoạn thần kinh giao cảm thắt lưng, người dãn tĩnh mạch chi mức, người có thai, người thiếu máu nhược cơ,v.v… máu tụ tạng chi nhiều người bệnh bị thiếu máu não tạm thời, dễ bị ngất [...]... tai Cú th cú mt hay hai ting V trớ: nghe rừ vựng trc tim, sỏt xng c tr i gn mi kim, nú khụng lan, nghe thy hai ting i vi hai thỡ ca tim, ting c sinh ra v mt i cựng mt ch Thi gian: vo sau hai ting tim, nhng thng nu nghe thy hai ting c thỡ ting tim ch ú nghe khụng rừ na Cng , õm sc: ting nghe rỏp nh hai ting la mi c vo nhau Chn oỏn phõn bit Ta cn phõn bit ting c mng ngoi tim v ting c mng phi; ting... bung tim gión to, cỏc van khụng úng kớn c na, vỡ th phỏt sinh ting thi ki tim co búp Nh vy ting thi chc nng l do mt s h hi c tim (tim gión to) ch khụng phi do mt tn thng ca mng trong tim (viờm nhim) Loi ting thi ny thng ờm nh, ớt khi lan vhay thay i c im ch yu phõn bit ting thi chc nng v ting thi thc th l ting thi chc nng khụng bao gi cú rung miu c Ting thi chc nng cú trong trng hp suy timtr i, trong... bung tim b gión to khin cỏc van khụng úng kớn c na gõy ra h chc nng ca van hai lỏ v phỏt sinh ra ting thi Ting thi chc nng s mt i khi ta iu tr suy tim lm cho bung tim nh li, tr i li nu l ting thi thc th, nú s mnh lờn khi timbt suy vỡ tim cú th búp mnh hn ú cng l mt cỏch phõn bit vi ting thi thc th Phõn bit ting thi thc th v ting thi chc nng Ting thi thc th Ting thi chc nng V trớ Co ỷ c 5 van tim Hay... ca tim, tc l khong chiu ca tim lờn lng ngc ni cú phi xen gia tim v thnh ngc (Hỡnh 1) Cũn mt vựng c tng i ca tim nh hn vựng c tng i, vựng c tuyt i l gii hn c ca in tim trc tip tip xỳc vi thnh ngc Gii hn bỡnh thng ca vựng c tuyt i nh sau: Bờn phi i t sn sn th t ch b tr i xng c to thnh mt ng hi cong sang phi v i xung ti ng gii hn b trờn gan Gii hn tr i cng xut phỏt t sn sn th 4 i xung di v ra ngoi theo... phi; ting ny mt i khi ngi bnh nớn th Ch riờng trng hp nu c mng phi vựng gn tim, n nhp vi ting tim khú phõn bit Giỏ tr lõm sng ca ting c mng ngoi tim Khi cú ting c chng t mng ngoi tim ó b viờm ú l du hiu c hiu v duy nht ca bnh viờm mng ngoi tim khụ Trong trng hp viờm mng ngoi tim cú trn dch, ta cng cú th nghe thy ting c nhng ch giai on u lỳc nc cũn ớt, hoc giai on sau, lỳc nc ó rỳt i KHM TIM: CC PHNG... khụng thay i khi thay i t th ngi bnh Cú th thay i, thm chớ mt hn khi ngi bnh hớt vo sõu, i t th hoc sau kt qu iu tr 3 Ting thi ngoi tim ú l ting thi nghe thy nhng ngi hon ton khụng cú mt tn thng no tim c, vỡ vy loi ting thi nu cng khụng cú mt giỏ tr bnh lý gỡ Ting thi ngoi tim cú th gp tt c mi la tui nhng hay thy hn nhng ngi tr cú qu tim d b kớch thớch Ting thi ú nghe ngoi v trớ ca cỏc tim, thỡ... s liu bỏo cỏo ca giỏo s ng Vn Chung hi ngh tim mch ton Liờn Xụ ln th II (26-30 thỏng 06 nm 1973) + ng thi vi au, ngi bnh cũn b khú th, ho, st + Khỏm thc th ly cỏc triu chng ca viờm mng tim nh: in tim to ra, ting tim m, ting c mng tim, du hiu ST chờnh lờn cỏc chuyn o trc tim, hoc du hiu gim in th trờn in Tõm ) Nhi mỏu c tim: do mt vựng ca c tim khụng c dinh dng (thng nhng ngi nhiu tui) Trc khi b... lp c ting th nht Ting thi tõm trng thng ch chim mt phn thỡ tõm trng v nghe sỏt lin ting th hai ca tim Trong ting thi liờn tc, khụng cú khong ngh cui tõm thu sang u tõm trng PHN LOI CC TING THI Ngi ta thng phõn bit hai loi ting thi: TING THI TRONG BNH TIM Gm cú: - Ting thi thc th - Ting thi chc nng Ting thi thc th l do cú tn thng thc s cỏc van tim gõy nờn, vớ d viờm gan hai lỏ, viờm van ng mch ch... bờn phi xng c t 1cm n 1,5cm B phi tim ng vi tõm nh nh phi, chiu cao ca b ny thng khụng quỏ 9cm 4 Tỡm b di tim: Ni mm tim vo giao im ca b phi tim v b trờn gan, ta c b di tim, b ny ng vi tõm tht phi, thụng thng b ny khụng di quỏ 12cm 5 Tỡm b tr i tim: Ta gừ chch t hừm di nỏch tr i v phớa mi c, gừ t ngoi vo trong, t trờn xung di, song song theo hng thụng thng ca b tr i tim cho n khi c mt ng gii hn in c... ỏp mao mch phi, mỏu tr lõu, gõy tn hi thnh mao mch, d huyt tng thm qua ri vỡ mt nguyờn do thun li, t nhiờm gim lu lng tim tr i m tim phi cũn kho thỡ phự phi cp xut hin vỡ tim phi tng mt lng mỏu khỏ nhiu m tim tr i, vỡ yu khụng tiờu lng mỏu y i kp Vớ d khi truyn mt lng ln huyt thanh, khi gng sc, khi cú thai giai on sp , khi sn ph mi hoc khi n nhiu mui Chớnh vỡ th nờn trong phự phi cp, ngi ta chớch