Đang tải... (xem toàn văn)
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Chuyên khoa hô hấp I. PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN S. Giới : Nam Tuổi : 69 Địa chỉ: Thuận An, Phú Vang, Thừa Thiên Huế Ngày vào viện: 1432011 Ngày làm bệnh án: 1832011
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH Chuyên khoa hô hấp I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN S Giới : Nam Tuổi : 69 Địa chỉ: Thuận An, Phú Vang, Thừa Thiên Huế Ngày vào viện: 14/3/2011 Ngày làm bệnh án: 18/3/2011 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Khó thở Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày với các triệu chứng sốt, ho khạc đàm Sốt nhẹ 38 C, không rét run, ớn lạnh, sốt liên tục cả ngày Ho cơn, kéo dài 30-45 giây, ngày 8-10 cơn, ho nhiều vào buổi sáng, ban đêm ho Khạc đàm lượng nhiều khoảng 50ml/ngày, đàm màu vàng, dính, không hôi Sau ho, bệnh nhân khó thở nhiều, thở nhanh nông, khó thở hai thì, bệnh nhân phải ngồi dậy để thở Ở nhà bệnh nhân có dùng thuốc hạ sốt (paracetamol) Bệnh nhân ho, khạc đàm ngày nhiều kèm khó thở tăng nên vào viện Ghi nhận lúc vào viện: - Mạch: 110 lần/phút - Nhiệt độ: 380c - Huyết áp: 140/80 mmHg - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng nhạt, môi tím nhẹ - Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên - Dấu gắng sức rõ: co kéo hõm ức, các khoảng gian sườn - Khó thở ,tần số thở 28 lần/phút, khó thở cả nghỉ ngơi, khó thở cả thì - Rì rào phế nang giảm nhiều, ran rít, ran ngáy rải rác hai phế trường , ít ran ẩm ở đáy - Nhịp tim đều, tiếng tim nghe rõ ở mũi ức, gian sườn V-VI đường trung đòn tiếng tim mờ Bệnh phòng chẩn đoán : Đợt cấp COPD Xử trí ban đầu với : - Thở oxy 1,5l/phút - Cefaxil 1,5g x lọ TM (thuốc trị kí sinh trùng,chống nhiễm khuẩn) - Seretide xịt/lần x lần (thuốc phòng ngừa hen phế quản) - Medisolu 125mg x ống TMC (thuốc mới) Ghi nhận lúc 10h cùng ngày sau dùng thuốc thì bệnh nhân khó thở có giảm cảm giác vẫn còn thở mệt, vẫn phải ngồi dậy để thở Diễn tiến quá trình điều trị - Ngày 15/03: Bệnh nhân tỉnh táo Mạch 110 lần/phút, HA: 140/80mmHg, Nhiệt : 38oC Ho và khạc đàm nhiều,lượng đàm khoảng 50ml/ngày Khó thở thì , TST 24h lần/phút Co kéo hõm ức và các khoảng gian sườn Phổi thông khí kém, rải rác ít ran ngáy phế trường - Ngày 16/03:Cảm giác chủ quan của bệnh nhân đã thấy khoẻ Ăn uống được Vẫn còn khó thở nhẹ, TST 22 lần/phút Không có dấu gắng sức, được chuyển khỏi phòng cấp cứu - Ngày 17/03: Mạch: 100 lần/phút, HA: 130/80mmHg Giảm ho,tối qua ngủ ngon Bệnh nhân khai vẫn còn thở mệt,TST 22 lần/phút Phổi còn khí phế thủng Đi khoảng 20m mệt, tăng nhịp thở, vã mồ hôi III TIỀN SỬ Bản thân: - Hút thuốc 54 gói.năm ,hút thuốc lá từ năm 18 tuổi - Cách nhập viện năm, phát hiện và điều trị Lao phổi tại bệnh viện TW Huế với phác đồ tháng, đã được xác nhận là khỏi bệnh - Bệnh nhân thường xuyên ho khạc đàm 15 năm nay, lượng đàm khoảng 20ml/ngày, năm kéo dài tháng , lần nhập viện điều trị BVTW Huế (2001, 2003, 2008), lần tại BV ĐHYD Huế(2009) - Khoảng năm trở lại đây, bệnh nhân khai bộ khoảng 300m cảm thấy mệt, phải dừng lại để thở Sau đó quãng đường càng ngày càng thu hẹp dần, gần tháng bệnh nhân chỉ được 200m là đã cảm thấy khó thở - Không có tiền sử dị ứng, tiền sử hen phế quản Gia đình: - Không mắc bệnh lý liên quan IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân: - Mạch: 100 lần/phút - Nhiệt độ: 370C - Huyết áp: 130/80 mmHg - Nhịp thở: 20 lần/phút - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Tổng trạng chung gầy, BMI : 17.2 ( P: 45kg, CC: 160cm) - Da, niêm mạc hồng nhạt Môi tím nhẹ - Không phù - Không có ngón tay dùi trống, móng tay khum mặt kính đồng hồ - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoai biên không sờ thấy Cơ quan: a Tuần hoàn: - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên ở tư thế ngồi bên - Không phù, gan không lớn: bờ bờ ở gian sườn đường trung đòn, bờ không sờ thấy - Dấu Harzer (-) - Nhịp tim đều, tiếng tim nghe rõ mũi ức, mờ gian sườn V-VI, tần số 100 lần/phút, T2 mạnh ở ổ van động mach phổi - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý khác b Hô hấp: - Ho khúc khắc từng tiếng, khạc đàm trắng loãng, lượng 50ml/ngày - Khó thở nhẹ, TST 22 lần/ phút, khó thở hai thì, khó thở tăng lên làm các công việc sinh hoạt hằng ngày vệ sinh, khoảng 20m - Không thấy co kéo hõm ức khoãng gian sườn - Lồng ngực hình thùng, khoảng gian sườn giãn rộng - Gõ vang hai phế trường - Rì rào phế nang giảm hai bên, phổi nghe rải rác ran ngáy c Tiêu hóa: - Ăn uống được, đại tiện bình thường - Không buồn nôn, không nôn - Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, không có u cục - Gan lách không sờ thấy d Thận- tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rát, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500ml/ngày - Không đau vùng hông - Các điểm niệu quản và giữa ấn không đau - Chạm thận, bập bềnh thận âm tính e Thần kinh - Bệnh nhân tỉnh táo - Không có dấu thần kinh khu trú f Cơ – xương – khớp: - Không teo , cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường g Các quan khác: - Chưa phát bệnh lý V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (15/3/2011) Tiểu cầu: 351 x 109/L BC: 12.2x 109/L Hồng cầu: 4.25x1012/L Lym: 5.5% Neut: 85.5% Hb 12,4 g/dl Hct 38,1 % Mono: 9% MCV 89.6 fl Sinh hóa (15/3/2011) - CRP : 168.15 mg/l - Ure : 4.8 mmol/l - Creatinine : 65 µmol/l - Cholesterol : 4.5 mmol/l - Triglicerid : 1.69 mmol/l - HDL_cholesterol : 1.81 mmol/l - LDL_ cholesterol : 1.93 mmol/l - Glucose máu đói : 6,1 mmol/l Khí máu: (ngày 21/03) - pH: 7,383 - pCO2: 51,6 mmHg - BE: 4,2 mmol/l - BE cef: 5,5 mmol/l - BB: 52,2 mmol/l - HCO3-: 30,7 mmol/l - PaO2 : 83 mmHg - SaO2 : 95,7 % X quang (14/03/2011) - Lồng ngực giãn rộng, hai phế trường sáng,các khoảng gian sườn giãn rộng, hoành hạ thấp - Bóng khí phế thủng khu trú vùng đáy phổi phải đỉnh phổi trái - Tổn thương dạng xơ kẽ - phế quản tập trung hạ đòn phổi P cạnh rốn phổi T - Bóng tim không lớn , số tim lồng ngực 40% Chụp cắt lớp vi tính (15/3/2011) - Giãn phế nang kèm xơ dính lan tỏa bên, hội chứng kính mờ thùy phổi - Không thấy hạch nhóm trung thất động mạch chủ lớn - Không thấy tràn dịch tràn khí màng phổi bên - Không thấy tổn thương xương, mô mềm thành ngực - Khẩu kính buồng tim mạch máu lớn giới hạn bình thường ECG (14/3/2011): - Nhịp xoang, tần số tim 100 lần/phút - Trục trung gian α= 750 - Chỉ số Sokolov- Lyon RV 1+ SV5 = 8mm ([...]... cơ- xương- khớp + Tay chân trái yếu, bệnh nhân đi lại được,tê bì,không mất cảm giác nông + Chân trái co được ít, tay trái không cử động được, cơ tay chân trái hơi nhão + Phản xạ gân xương phần người bên trái tăng + Babinski(-), barre(+), migazini(+) - Hội chứng cao huyết áp: + Bệnh nhân nhức đầu, hoa mắt chóng mặt + Huyết áp 180/100 mmHg - Chuẩn đoán : yếu ½ người bên trái sau TBMMN 5 Điều trị * Dùng... * Tóm tắt Bệnh nhân nam, 57 tuổi vào viện với lý do người bên trái Qua 1 tháng điều trị tại bệnh phòng bằng thuốc thang với châm cứu bệnh có xu hướng đáp ứng với điều trị: đỡ nhức đầu, chóng mặt, ăn ngủ được Qua vọng văn vắn thiết, em rút ra các dấu chứng sau: - Dấu chứng bệnh tạng can,thận: cao huyết áp, yếu ½ người bên trái - Dấu chứng hư :bệnh mắt đã lâu, bệnh nhân tuổi cao - Chứng lý :bệnh liên quan... lần (sáng, chiều) BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA BỆNH ÁN ĐAU THẦN KINH TỌA I.PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân: NGÔ … Giới: Nam Tuổi: 53 Địa chỉ: 169 Nguyễn Trãi, Huế Nghề nghiệp: Buôn bán Ngày giờ vào viện: ngày 20/04/2009 Lí do vào viện: Đau thắt lưng lan xuống chân trái Số vào viện: 442 Ngày thăm khám: ngày 20/04/2009 II.BỆNH SỬ 1.Quá trình bệnh lý: Khởi bệnh cách đây 1 tháng với... - Nghề nghiệp: Buôn bán - Ngày vào viện: 09/02/2009 - Ngày làm bệnh án: 16/02/2009 - Lý do vào viện: Đau vùng cổ gáy và 2 vai II Bệnh sử 1 Quá trình bệnh lý: bệnh khởi phát âm ỉ cách ngày nhập viện 2 tháng với đau vùng cổ gáy lan ra 2 vai,vai trái đau nhiều, cử động đau nhẹ, đau nhiều về đêm và khi mới ngủ đậy, trời lạnh đau tăng Qua 8 ngày điều trị tại bệnh phòng khoa ngoại, bệnh có xu hướng đáp ứng... Chưa phát hiện bệnh lý III.Cận lâm sàng X-quang cột sống thắt lưng: ngày 21/04/2009 Gai cột sống thắt lưng L3-L5 III.Tóm tắt biện luận chẩn đoán: Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng tría lan xuống chân trái, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau: Hội chứng đau thần kinh tọa trái: Đau thắt lưng bên trái lan xuống mông và mặt bên đùi trái Đau âm... L3-L5 Chẩn đoán sơ bộ: Đau dây thần kinh tọa trái do thoái hóa cột sống L4-L5 Biện luận: Ta chẩn đoán là bệnh đau thần kinh tọa trái vì bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng bên trái lan xuống mông và mặt bên đùi trái, đau âm ỉ, đau tăng khi ngồi nhiều, khi đi lại nhiều, nằm thì đỡ đau, đau cũng tăng về đêm, khi trời lạnh, đau tăng khi hắt hơi, đau kiều châm chích Ấn đau vùng cột sống thắt lưng trái từ L3-L5... xuống gân vùng háng) Trên bệnh nhân có biểu hiện đau vùng cột sống thắt lưng trái, đau lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái theo đường đi của kinh Đởm vì vậy bệnh danh ở đây là yêu cước thống hay tọa cốt phong và thuộc phạm vi chứng Tý của Đông y Chẩn đoán bát cương là biểu thực hàn Biểu là vì bệnh ở tại kinh lạc mà ở đây là kinh Đởm (đau thắt lưng lan xuống mông và mặt ngoài đùi trái) , bệnh ở cơ xương... lần, 1 lần 20 phút BỆNH ÁN HUYỄN VỰNG (HOA MẮT, CHÓNG MẶT) BỆNH ÁN HUYỄN VỰNG I.PHẦN HÀNH CHÍNH -Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ H -Giới: Nữ -Tuổi: 66 -Địa chỉ: 20/131 Trần Phú, Phước Vĩnh, Huế -Nghề nghiệp: Hưu trí -Ngày giờ vào viện: ngày 12/11/2009 -Lí do vào viện: Chóng mặt -Số vào viện: 1812 -Ngày thăm khám: ngày 13/11/2009 II.BỆNH SỬ 1.Quá trình bệnh lý: Khởi bệnh cách đây 2 tháng với chóng mặt,... toàn, cần thời gian dài - Tiên lượng xa: bệnh dễ đưa tới cứng khớp nếu không điều trị tích cực * Phòng bệnh - Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng - Kiên trì tập luyện - Tránh ẩm thấp - Tránh biến chứng B Khám theo Y học Cổ truyền 1 Vọng chẩn - Tỉnh táo,mắt sáng, tiếp xúc tốt - Da hồng - Hình lưỡi thon,chất lưỡi đỏ,Rêu lưỡi vàng dày - Người gầy,cử động phần người bên trái khó khăn so với bên phải 2 Văn chẩn... máu não thuộc phạm vi chứng trúng phong của đông y Bệnh phần nhiều do chính khí hư, can phong nội động gây nên Bệnh nhân này có triệu chứng hoa mắt, nhức đầu, yếu ½ người, nhưng không hôn mê nên trúng phong kinh lạc, thể can thận âm hư * Chuẩn đoán - Bệnh danh: Bán thân bất toại - Bát cương: lý _ hư_ nhiệt _dương - Nguyên nhân:nội phong - Chuẩn đoán tạng phủ: can thận - Phép chữa: Dưỡng can bổ thận,