BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN AN THANH GIÁ TRỊ ỨNG DỤNG CỦA HAI PHƢƠNG PHÁP CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH MẠCH MÁU VÀ CỘNG HƢỞNG TỪ MẠCH MÁU ĐỂ ĐÁNH GIÁ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO Chuyên ngành: Ngoại Thần kinh - Sọ não Mã số: 62720127 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2016 Cơng trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ TẤN SƠN Phản biện 1: PGS.TS LÊ TRỌNG KHOAN Trường Đại học Y Dược Huế Phản biện 2: PGS.TS BÙI VĂN LỆNH Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội Phản biện 3: TS TRẦN CƠNG ĐỒN Bệnh viện 175 Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào lúc phút, ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Các nghiên cứu cho thấy khoảng 0,2-10% dân số nói chung có mang túi phình động mạch não (TPĐMN), xem loại bệnh lý mạch máu não nguy hiểm có nguy vỡ Xuất huyết nhện (XHDN) vỡ túi phình thật biến chứng nặng, có tỉ lệ tàn phế, tử vong cao Việc chẩn đốn nhanh, xác, biến chứng, giúp điều trị kịp thời loại bỏ túi phình vỡ có nguy vỡ, làm cho tiên lượng bệnh tốt hơn, đồng thời giảm thời gian nằm viện Ngày nay, trình độ y học phát triển cao, phương pháp chẩn đoán điều trị lựa chọn theo tiêu chí can thiệp nhất, xâm lấn tối thiểu Trong chẩn đốn hình ảnh, nhờ phát triển nhanh chóng cơng nghệ chế tạo máy chụp cắt lớp, nên năm qua, hai phương pháp chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CLVTMM) cộng hưởng từ mạch máu (CHTMM) thực hầu hết qui trình chụp mạch chẩn đốn mạch máu toàn thân, mà từ trước đến thực phương pháp chụp mạch máu thường qui xâm lấn qua ống thông Hiện tại, CLVTMM 64 lát cắt, với ưu điểm thời gian chụp nhanh, ứng dụng tốt tình cấp cứu, CHTMM 1.5 Tesla, với ưu điểm khơng có xạ ion hóa khơng tiêm chất cản quang, cho phép nhà hình ảnh học giới chẩn đoán hầu hết TPĐMN cách đáng tin cậy không xâm lấn, tránh biến chứng phương pháp chụp động mạch não xâm lấn qua ống thông Đây thật hai phương pháp chụp mạch máu não có giá trị giới Ở Việt Nam, kỹ thuật sử dụng bệnh viện trung tâm lớn, có số đề tài đánh giá giá trị chẩn đoán kỹ thuật, xét thấy chưa có nghiên cứu đánh giá đồng thời hai phương pháp CLVTMM 64 lát cắt CHTMM 1.5 Tesla kỹ thuật thời gian bay ba chiều (không dùng thuốc tương phản từ) bệnh lý TPĐMN Bên cạnh việc lập kế hoạch, chọn lựa phương pháp điều trị tốt cần có phương tiện hình ảnh học mơ tả đặc điểm túi phình Và chưa có nghiên cứu xác định yếu tố dự báo nguy túi phình vỡ, yếu tố quan trọng để bác sĩ ngoại thần kinh định thời điểm can thiệp điều trị túi phình chưa vỡ tình cờ phát đề tài tác giả giới tiếp tục nghiên cứu Từ nhu cầu thiết thực trên, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Xác định giá trị chẩn đoán TPĐMN hai phương pháp CLVTMM 64 lát cắt CHTMM 1.5 Tesla kỹ thuật thời gian bay ba chiều (không dùng thuốc tương phản từ) Xác định đặc điểm hình ảnh học TPĐMN hình CLVTMM CHTMM Xác định yếu tố dự báo nguy vỡ TPĐMN Tính cấp thiết đề tài: Việc sử dụng phương pháp chẩn đoán mới, nhanh chóng, xâm lấn, tai biến, mà hiệu chẩn đoán cao cho bệnh nhân TPĐMN với biến chứng XHDN, điều cần thiết, giúp điều trị sớm cải thiện tiên lượng Hình ảnh học mơ tả xác tổn thương giúp lập kế hoạch điều trị nhanh chóng Việc biết yếu tố dự báo nguy túi phình vỡ giúp bác sĩ đánh giá cần điều trị 3 Những đóng góp luận án: Nghiên cứu đánh giá hai phương pháp CLVTMM CHTMM chẩn đốn túi phình động mạch não giúp: - Cung cấp thông tin giá trị thực tiễn hai phương pháp chụp mạch máu não không xâm lấn bệnh lý TPĐMN, thực sở y tế Việt Nam - Cung cấp thông tin đặc điểm bệnh lý TPĐMN người Việt Nam - Các yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê TP vỡ với TP chưa vỡ, có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với vỡ túi phình Bố cục luận án: Luận án 148 trang, gồm: đặt vấn đề: trang, tổng quan tài liệu: 41 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu: 22 trang, kết quả: 33 trang, bàn luận: 47 trang, kết luận kiến nghị: trang Có 49 bảng, 11 biểu đồ, sơ đồ 29 hình Có 154 tài liệu tham khảo (8 tài liệu tiếng Việt, 146 tài liệu tiếng Anh) Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học động mạch não: Có hai cặp động mạch cấp máu cho não động mạch cảnh động mạch đốt sống Hệ ĐMCT hai động mạch lớn nhất, tạo thành vịng tuần hồn trước, gồm: phần đỉnh hai ĐMCT, hai đoạn A1 ĐMNT, ĐMTT VTHS, hệ thống cấp máu chủ yếu cho hai bán cầu đại não Còn động mạch đốt sống nối với thành động mạch thân nền, tạo thành vịng tuần hồn sau, gồm: hai ĐMTS, hai đoạn P1 ĐMNS phần đỉnh ĐMTN, cấp máu cho phần lại não VTHT, gồm: phần đỉnh hai ĐMCT, hai đoạn A1 ĐMNT, ĐMTT VTHS, gồm: hai ĐMTS, hai đoạn P1 ĐMNS phần đỉnh ĐMTN Theo Bouthillier: ĐMCT chia thành bảy đoạn: C1: đoạn cổ; C2: đoạn xương đá; C3: đoạn lỗ rách; C4: đoạn xoang hang; C5: đoạn mấu giường; C6: đoạn mắt; C7: đoạn thông nối Danh pháp đặt tên vị trí túi phình động mạch cảnh theo phân đoạn động mạch cảnh 1.2.1 Định nghĩa túi phình: Từ “aneurysm” xuất phát từ từ Latin “aneurysma” nghĩa dãn (dilatation) Túi phình chỗ dãn bất thường khu trú, lồi thành túi thành mạch máu, thường động mạch Do đặc điểm mô bệnh học yếu tố huyết động khác nên túi phình động mạch thường xảy động mạch não so với động mạch khác thể 1.2.2 Dịch tễ học: Tần suất TPĐMN theo nghiên cứu phẫu xác thay đổi từ 0,27,9% Tần suất TPĐMN tăng theo tuổi, hầu hết xảy khoảng tuổi từ 40 đến 60 70 tuổi Tuổi trung bình khoảng 50 tuổi Tỉ lệ bệnh nữ cao nam gấp 3-5 lần 1.2.3 Sinh lý bệnh: Sinh lý bệnh học xác phát triển túi phình hiểu biết phần, tranh cãi Các quan điểm cho có nhiều chế kết hợp, gồm: khiếm khuyết thành mạch bẩm sinh, xơ vữa thành mạch, tăng huyết áp, nhiễm trùng, chấn thương, bệnh di truyền, gia đình, yếu tố nội sinh ngoại sinh kết hợp… Trong có hai nhóm yếu tố quan trọng liên quan đến phát triển lớn lên TPĐMN là: yếu tố mô học yếu tố huyết động Tăng huyết áp, với tác động huyết động học xơ vữa mạch kết hợp với điểm yếu tự nhiên thành mạch não cho yếu tố quan trọng gây thay đổi thối hóa thành mạch Sự căng dãn thành mạch huyết động đóng vai trị ưu việc tạo thành túi phình dạng túi tự phát vị trí chia nhánh động mạch túi phình chỗ cong, gập góc thân động mạch 1.2.4 Diễn tự nhiên TPĐMN: Ước lượng khoảng 50-80% TPĐMN chưa vỡ suốt trình sống Ước lượng nguy vỡ túi phình nói chung khoảng 1-2% năm, tăng lên 6% năm túi phình có triệu chứng 1.2.5 Phân loại theo kích thƣớc: TPĐMN dạng túi: 25mm: loại khổng lồ 1.2.6 Phân loại theo hình dạng: loại bản: dạng túi/ dạng hạt, dạng thoi dạng bóc tách 1.2.7 Phân loại theo vị trí phân bố: đặt tên theo tên động mạch nuôi 1.2.8 Triệu chứng lâm sàng: Các TPĐMN chưa vỡ đa số khơng có triệu chứng lâm sàng (91%) triệu chứng không đặc hiệu phát tình cờ hình chụp mạch Biểu lâm sàng nặng nề có biến chứng vỡ túi phình gây XHDN XHDN vỡ túi phình dạng đột quị xuất huyết, 10% bệnh nhân XHDN chết trước đến phòng cấp cứu Ước lượng 30-66% số người sống sót bị tàn phế từ vừa đến nặng không quay lại chất lượng sống trước 1.2.9 Chẩn đoán: Đối với túi phình chưa vỡ có triệu chứng: CHT phương pháp lựa chọn, hiệu quả, khơng xâm lấn, khơng nguy Trong trường hợp nghi XHDN không chấn thương, chẩn đốn xuất huyết CLVT, sau chụp CLVTMM CMMNXN xác định XHDN nghi ngờ có TPĐMN 1.2.10 Điều trị: có phương pháp: can thiệp nội mạch phẫu thuật, lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, giải phẫu học túi phình, khả bác sĩ phẫu thuật thần kinh, phải cân nhắc đến lịch sử tự nhiên túi phình: nguy vỡ gây XHDN hay khả ổn định 1.3 Các phƣơng pháp chụp mạch máu não: 1.3.1 CMMNXN (chụp mạch máu não xóa nền): Chụp mạch máu não với kỹ thuật xoay ba chiều tiêu chuẩn vàng chẩn đoán TPĐMN CMMNXN phương pháp xâm lấn có biến chứng quan trọng hệ thần kinh 1.3.2 CLVTMM (chụp cắt lớp vi tính mạch máu): CLVTMM cung cấp thông tin ba chiều với độ phân giải không gian tương đối cao cho phép đánh giá đồng thời lòng mạch máu thành mạch cấu trúc xung quanh 1.3.3 CHTMM (cộng hưởng từ mạch máu): Hình CHTMM khơng mơ tả lịng mạch máu mà thu nhận đặc tính có liên quan với máu chảy lòng mạch, cung cấp nhiều thông tin đồ mạch máu não Nếu CHTMM bình thường, nghĩa bình thường CHTMM nhạy với thay đổi tín hiệu xảy sinh lý hay bệnh lý, công cụ tầm soát tốt cho lâm sàng Các kỹ thuật CHTMM sử dụng rộng rãi, phổ biến bao gồm: kỹ thuật tương phản pha, thời gian bay ba chiều, CHTMM có thuốc tương phản từ 1.4 Các phƣơng pháp hậu xử lý tái tạo hình mạch máu não: tái tạo đa mặt phẳng, tái tạo theo đường cong, hình chiếu cường độ tối đa, dựng hình thể tích Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Dân số nghiên cứu: Bệnh nhân vào Khoa cấp cứu Khoa khám bệnh Bệnh viện Chợ rẫy, với triệu chứng lâm sàng nghi ngờ XHDN không chấn thương, nghi ngờ TPĐMN lâm sàng hình ảnh học CLVT, CHT (phát tình cờ) Cỡ mẫu: nghiên cứu chẩn đốn (diagnostic studies) Tính n = 91,2 bệnh nhân Vậy cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu 92 bệnh nhân cho phương pháp CLVTMM hay CHTMM Phƣơng pháp chọn mẫu: Để chọn bệnh nhân tham gia nghiên cứu, phương pháp lấy mẫu liên tiếp sử dụng đến đủ số lượng cỡ mẫu tính Tiêu chuẩn chọn bệnh: Triệu chứng lâm sàng nghi ngờ XHDN không chấn thương Được chụp CLVTMM 64 lát cắt CHTMM 1.5 Tesla để chẩn đoán TPĐMN Được đối chiếu chẩn đoán với CMMNXN và/hoặc phẫu thuật Tiêu chuẩn loại trừ: Loại bỏ trường hợp LS nghi ngờ XHDN không chấn thương, không xác định có XHDN hình CLVT Khơng có kết đối chiếu chẩn đốn, bệnh nhân khơng xác định chẩn đoán TPĐMN CMMNXN và/hoặc phẫu thuật 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu cắt ngang quan sát mô tả tiến cứu loạt trường hợp bệnh lý TPĐMN, sử dụng 02 loại kỹ thuật CLVTMM CHTMM, đối chiếu với CMMNXN và/ phẫu thuật 2.2.4 Phƣơng pháp tiến hành Cách thu thập số liệu: theo protocol chụp tái tạo hình ảnh 2.2.9 Biến số nghiên cứu Chất lượng hình ảnh, chẩn đốn TP, vị trí, hình dạng, kích thước, số lượng, DHBMTP, tỉ lệ túi/ cổ, giới tính, tuổi, liệt dây III 2.2.13 Phân tích số liệu Phân tích thống kê: Nhập liệu phân tích số liệu, xử lý thống kê phần mềm SPSS 18.0 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tiến hành chọn lọc 567 bệnh nhân đến khám Khoa cấp cứu Khoa Khám bệnh thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh khơng có tiêu chuẩn loại trừ Có 231 bệnh nhân chọn vào mẫu nghiên cứu Thực phương pháp Phương pháp I gồm 117 bệnh nhân khảo sát cắt lớp vi tính mạch máu (CLVTMM) Phương pháp II gồm 114 bệnh nhân khảo sát cộng hưởng từ mạch máu (CHTMM) Tổng số bệnh nhân có túi phình động mạch não dương tính 207 bệnh nhân với 253 túi phình động mạch não Với CLVTMM phát 102 bệnh nhân có 122 TPĐMN Với CHTMM chúng tơi phát 101 bệnh nhân có 127 TPĐMN 3.1 Giá trị chẩn đoán TPĐMN Bảng 3.2 Giá trị chẩn đoán TPĐMN sở bệnh nhân PP PP CLVTMM PP CHTMM n = 117 n = 114 CLVTMM/ PP Đối chiếu CMMNXN và/ Đối chiếu CMMNXN và/ CHTMM phẫu thuật phẫu thuật Dương Âm Tổng số Dương Âm Dương Âm 102 (97,4) (0) 101 (99) (0) (2,6) 12 (100) (1) 12 (100) 105 12 102 12 11 Có 09 động mạch não có túi phình Tổng số có 23 vị trí phát với 246 TPĐMN, bao gồm hầu hết vị trí ghi nhận y văn, tần suất gặp nhiều ĐMCT_TS, sau đến ĐMTT ĐMNG chỗ chia đơi/ chia ba Đa số túi phình dạng túi, chiếm 94,3%, có 14 túi phình dạng hình thoi vị trí: túi phình ĐMĐS(2,8%), túi phình ĐMTN đoạn (2%), túi phình ĐMCT đoạn tận (0,8%) Khơng phát túi phình bóc tách lơ nghiên cứu Kích thước trung bình TPĐMN khoảng 5,2mm Đa số túi phình kích thước ≤10mm, chiếm tỉ lệ 89,8% Có túi phình khổng lồ kích thước > 25mm, vị trí: túi phình ĐMCT đoạn xoang hang (36mm), túi phình ĐMĐS dạng túi (28,1mm 31,9mm) Nhóm TPĐMN có kích thước nhỏ (< 3mm) chẩn đoán CLVTMM chiếm tỉ lệ 9,2% CHTMM chiếm tỉ lệ 16,7% Đây nhóm túi phình thường khó chẩn đốn dễ bị bỏ sót Kích thước túi phình đo CLVTMM 64 lát cắt có tương quan chặt với kích thước đo CMMNXN Kích thước túi phình đo CHTMM 1.5 Tesla có tương quan chặt với kích thước đo CMMNXN Kích thước cổ trung bình thuộc loại cổ nhỏ 3,1mm Kích thước cổ túi phình đo hình CLVTMM 64 lát cắt hình CHTMM 1.5 Tesla có tương quan chặt với kích thước đo CMMNXN Thấy DHBMTP hình CLVTMM CHTMM với tỉ lệ cao, 61,7% 69%, khác khơng có ý nghĩa Dùng DHBMTP để chẩn đoán TP bị vỡ, với độ nhạy, độ xác giá trị tiên đốn dương 77,6%; 71,5% 79,5% 12 Tỉ lệ đa TP (≥ túi phình) 18,2%, nhiều túi phình Đặc điểm đa túi phình ưu giới nữ khác biệt giới tính có ý nghĩa thống kê (p