BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƯƠNG LÊ TUẤN ANH ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP Chuyên ngành: Thần Kinh Mã số: 62720147 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2016 Công trình hoàn thành tại: Danh mục công trình nghiên cứu tác giả công bố liên Người hướng dẫn khoa học: Giáo sư - Tiến sĩ Lê Văn Thành Trương Lê Tuấn Anh, Lê Văn Thành (2015), “Đánh giá hiệu Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Phản biện 1: Giáo sư - Tiến sĩ Hoàng Khánh Trường Đại học Y Dược Huế Phản biện 2: Giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Văn Thông Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Hà Nội Phản biện 3: Phó giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Thi Hùng Bệnh viện Pháp Việt Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại: Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi … … Ngày … Tháng … Năm 2016 Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc Gia Việt Nam - Thư viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh - Thư viện Khoa Học Tổng Hợp TP Hồ Chí Minh quan đến luận án an toàn điều trị tiêu sợi huyết nội mạch bệnh nhân thiếu máu não cục bộ”, Tạp chí Y học Thực hành, số (950), tr 30 - 32 Trương Lê Tuấn Anh, Lê Văn Thành (2015), “Tiên lượng phục hồi chức thần kinh bệnh nhân thiếu máu não cục điều trị tiêu sợi huyết nội mạch”, Tạp chí Y học Thực hành, số (949), tr 161 - 162 24 điểm ba tháng 44,7% GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Mức độ an toàn: Đặt vấn đề Nguy tử vong tình trạng CMN có TC 75% mạch (TM) điều trị chuẩn mực cho đột quỵ thiếu máu não cục Trong đó, nguyên nhân tử vong chủ yếu thiếu máu não tiến triển tính hiệu an toàn qua nghiên cứu (NC) Lê Văn Thành 2.1 Tỷ lệ CMN có TC sau điều trị: Tỷ lệ CMN có TC 8,5% 2.2 Tỷ lệ tử vong thời điểm tháng sau điều trị: 19,1% 44,4%, nguyên nhân tử vong CMN 33,3% Nguyên nhân tử vong bệnh lý nội khoa khác 22,3% 2.3 Tỷ lệ tai biến liên quan thủ thuật: Không có Các yếu tố dự đoán độc lập kết điều trị: yếu tố tiên lượng độc lập kết hồi phục thần kinh thời điểm tháng sau điều trị Trên giới từ 1996 đến nay, tiêu sợi huyết (TSH) đường tĩnh (TMNCB) cấp Tại Việt Nam, liệu pháp kiểm chứng (2010) Nguyễn Huy Thắng (2012) Tuy nhiên, liệu pháp nhiều hạn chế cửa sổ điều trị ngắn hiệu trường hợp tắc động mạch (ĐM) lớn Ngoài ra, bệnh nhân (BN) TMNCB có chống định điều trị TSH TM can thiệp ĐM lựa chọn thích hợp Về lý thuyết, điều trị can thiệp ĐM có nhiều ưu điểm so là: Tuổi 70, điểm NHISS LNV 15, tình trạng tái với đường TM Thuốc TSH đưa trực tiếp đến vị trí ĐM bị tắc KIẾN NGHỊ với đường TM Ngoài ra, chuyên gia can thiệp dùng tắc MM, điều trị can thiệp đường ĐM có sử dụng solitaire Điều trị can thiệp đường ĐM có sử dụng solitaire có hiệu rõ rệt trường hợp TMNCB cấp có tắc ĐM lớn điều trị TSH đường TM đơn Do đó, kiến nghị: - Sau dùng thuốc TSH đường TM, nên đưa BN chụp CLVT MM sớm tốt để rút ngắn thời gian cửa sổ điều trị can thiệp đường ĐM - Những trung tâm đột quỵ có điều trị TSH đường TM mà điều trị can thiệp đường ĐM sau dùng TSH đường TM, nghi ngờ TMNCB tắc ĐM lớn nên chụp CLVT MM não để xác định chuyển BN đến trung tâm điều trị can thiệp đường ĐM qua ống thông, hiệu tái thông ĐM đạt cao so dụng cụ học để lấy cục huyết khối (HK) làm tăng hiệu tái thông mạch máu (MM) Quan trọng hơn, cửa sổ điều trị liệu pháp mở rộng lên đến giờ, tạo điều kiện cho nhiều BN có hội điều trị quay sống bình thường NC PROACT II (1999), điều trị can thiệp ĐM bước đầu đạt kết an toàn có nhiều hứa hẹn Gần đây, loạt NC cho thấy tính hiệu an toàn rõ rệt can thiệp đường ĐM Tỷ lệ hồi phục chức thần kinh (CNTK) (điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) - 2) thời điểm tháng nhóm can thiệp ĐM cao hẳn nhóm điều trị TSH đường TM đơn thuần: NC MR CLEAN 32,6% so với 19,1%, NC REVASCAT 43,7% so với 28,2%, NC SWIFT PRIME 60,2% so với 35,5%, NC EXTEND IA 71% so với 40%, NC ESCAPE 53% so với 29,3% Đồng thời, tỷ lệ chảy máu não (CMN) có triệu chứng (TC) tử vong thời điểm tháng không khác biệt nhóm điều trị 2 23 Tại Việt Nam, liệu pháp áp dụng từ 2008, kết bước đầu công bố NC MR CLEAN Đây NC ngẫu nhiên, có đối (2013) ghi nhận tỷ lệ hồi phục CNTK, CMN có TC tử vong theo Hà Lan NC thu nhận 500 BN đột quỵ nặng có chứng báo cáo qua hội nghị chuyên ngành NC Phạm Nguyên Bình thứ tự 55,6%; 11,1% 16,7% tương tự NC nước Xuất phát từ vấn đề thực đề tài: “Điều trị can thiệp đường động mạch bệnh nhân thiếu máu não cục cấp” Với mục tiêu NC sau: Đánh giá mức độ hồi phục CNTK thời điểm ba tháng dựa vào mRS BN điều trị can thiệp đường ĐM Đánh giá mức độ an toàn liệu pháp can thiệp đường ĐM qua tỷ lệ: CMN có TC, tai biến liên quan đến thủ thuật tử vong Tìm yếu tố tiên lượng khả hồi phục chức TK thời điểm ba tháng dựa vào mRS BN điều trị can thiệp đường ĐM sáu đầu Tính cấp thiết đề tài: Tại Việt Nam, điều trị can thiệp đường ĐM BN TMNCB cấp ứng dụng điều trị cho số BN có định từ 2008 vài sở, chưa có NC hệ thống nhằm đánh giá tính hiệu an toàn liệu pháp Cho đến nay, việc triển khai điều trị can thiệp đường ĐM, gồm TSH đường ĐM với sử dụng dụng cụ solitaire, có ý nghĩa thời Việt Nam mà thời toàn giới chứng, đa trung tâm điều trị thiếu máu não cấp đầu tắc MM lớn Gần 90% BN điều trị TSH đường TM LNV hầu hết dụng cụ sử dụng NC loại stent hồi phục (stent tự bung, tương tự solitaire) Kết NC MR CLEAN chứng minh BN điều trị can thiệp đường ĐM sử dụng stent tự bung cải thiện 13,5% khả sống độc lập (KTC 95%: 5,9 21,2) (mRS - 2) so với BN điều trị TSH đường TM hay TSH đường TM kết hợp với ĐM có hay dùng kèm dụng cụ học khác Ngoài ra, NC MR CLEAN cho kết khác biệt đáng kể tỷ lệ tử vong, CMN có TC hai nhóm NC Trong NC này, đưa vào NC 94 BN đột quỵ TMNCB cấp mức độ từ trung bình đến nặng (biểu đồ 3.3), 100% BN có chứng tắc ĐM lớn nội sọ (đoạn xa ĐM cảnh trong, đoạn M1 M2 ĐM não giữa, ĐM thân nền) (bảng 3.8) Qua phân tích đơn biến (bảng 3.11), ghi nhận nhóm BN điều trị can thiệp đường ĐM có sử dụng solitaire 58,8% BN có mRS - cao hẳn nhóm can thiệp đường ĐM không sử dụng solitaire (27,9%) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,003) KẾT LUẬN Những đóng góp luận án: NC góp phần tìm yếu tố Qua khảo sát tiền cứu liệu pháp can thiệp đường ĐM 94 BN đột trị can thiệp đường ĐM đầu đột quỵ, từ giúp Hiệu điều trị: tiên lượng khả hồi phục CNTK thời điểm tháng BN điều nhà lâm sàng có định xác việc lựa chọn tiên lượng BN đột quỵ điều trị liệu pháp Bố cục luận án: Luận án có 129 trang, gồm: Đặt vấn đề mục tiêu NC trang, tổng quan tài liệu 37 trang, đối tượng phương pháp quỵ TMNCB cấp đầu, rút kết luận sau: 1.1 Tỷ lệ tái thông MM: Tỷ lệ tái thông MM sau can thiệp nội mạch 84,0% (TIMI 3) 1.2 Mức độ hồi phục CNTK thời điểm ba tháng sau điều trị: Tỷ lệ BN đạt mức độ hồi phục CNTK tốt (mRS - 2) thời 22 siêu âm xuyên sọ đạt 84 BN (61%), số NC 16 trang, kết 35 trang, bàn luận 35 trang, kết luận trang BN (25%) Tái tắc sớm ghi nhận 17 BN (12%), xảy liệu tham khảo bao gồm 16 tiếng Việt 141 tiếng Anh Phụ lục: 25 tiến triển lâm sàng nặng sau cải thiện lúc đầu xảy 21 15 21 BN (71%) nặng lên sau cải thiện lúc đầu 10 BN (20%) có tái thông mà cải thiện lâm sàng Yếu tố dự báo độc lập tái tắc mạch sớm điểm số NIHSS LNV kiến nghị trang Có 26 bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình Có 157 tài trang, bao gồm: biểu mẫu thu thập số liệu, hướng dẫn xử trí đột quỵ Hoa Kỳ BVND 115, bệnh án minh họa danh sách BN Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 16 (OR: 7,1) tắc/ hẹp nặng ĐM cảnh bên (OR: 13,3) 1.1 LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG ĐM Điều trị TSH đường ĐM kết hợp sử dụng solitaire: Các chuyên điều trị tỷ lệ 2:1, nhóm điều trị pro-urokinase mg kèm truyền NC có 18 BN bị tái tắc MM sau tái thông gia đột quỵ hy vọng qua việc điều trị can thiệp đường ĐM thay điều trị theo sau TSH đường TM trường hợp đột quỵ nặng có tắc MM lớn Tuy nhiên, qua ba NC ngẫu nhiên có đối chứng điều trị can thiệp đường ĐM (IMS III, MR RESCUE, SYSTHE- SIS EXPENSION) đăng tạp chí có uy tín, có kết không khả quan Việc không thành công ba NC quy cho sử dụng dụng cụ lỗi thời (như merci, penumbra) nên có tỷ lệ tái thông MM thấp so với dụng cụ solitaire dẫn đến kết hồi phục CNTK thấp Bên cạnh đó, điều trị can thiệp đường ĐM có sử dụng solitaire cửa sổ điều trị cho BN mở rộng lên đến giờ, điều tạo điều kiện cho nhiều BN hưởng lợi từ phương pháp điều trị Ngoài ra, hai ba NC nói không đòi hỏi tiêu chuẩn có tắc MM lớn trước đưa vào phân nhóm ngẫu nhiên, việc điều trị nội mạch số trường hợp trở nên vô ích từ đầu Từ ba NC rút kinh nghiệm: điều trị can thiệp đường ĐM nên chọn BN đột quỵ nặng, có chứng tắc ĐM lớn nội sọ, bắt đầu điều trị sớm tốt sử dụng thiết bị lấy huyết khối đại (solitaire) Tháng 12 năm 2014, tạp chí NEJM Can thiệp đường ĐM (NC PROACT II) gồm 180 BN, phân nhóm heparin liều thấp giờ, nhóm truyền heparin liều thấp Kết quả, tỷ lệ BN có kết tốt sau tháng (mRS - 2) tỷ lệ tái thông MM nhóm điều trị 40% 66%, nhóm chứng 25% 18% Tỷ lệ CMN có TC nhóm điều trị 10% so với 2% nhóm chứng Tỷ lệ tử vong sau CMN 83% Tăng glucose máu yếu tố tiên lượng CMN Tỷ lệ tử vong nhóm điều trị 25% so với 27% nhóm chứng (p = 0,8) Dụng cụ bẫy huyết khối solitaire (NC SWIFT): Năm 2012, bước ngoặt quan trọng NC SWIFT công bố Phân nhóm ngẫu nhiên, 55 BN nhóm điều trị merci 58 BN nhóm solitaire Tiêu chí tái thông ĐM mà CMN có TC Nhóm điều trị solitaire có tỷ lệ đạt tiêu chí 68,5% cao so với 30,2% nhóm điều trị merci Tỷ lệ CMN nhóm điều trị solitaire thấp (17,2%) so với nhóm điều trị merci (38,2%), CMN có TC nhóm điều trị solitaire thấp so với nhóm điều trị merci (1,7% so với 10,9%) Kết cục hồi phục CNTK tốt thời điểm tháng nhóm điều trị solitaire có tỷ lệ cao so với nhóm điều trị merci (58,2% so với 33,3%) Tỷ lệ tử vong thời điểm tháng 21 nhóm điều trị solitaire thấp so với nhóm điều trị merci hồi quy logistic đa biến, ghi nhận yếu tố tiên lượng độc dụng cụ tương đương nhóm Từ kết NC SWIFT, có tình trạng tái tắc MM BN can thiệp ĐM không dùng solitaire (17,2% so với 38,2%, p < 0,05) Biến chứng nặng thủ thuật BN điều trị solitaire so với merci BN giảm BN tử vong, BN có thêm BN có kết cục lâm sàng tốt BN giảm BN có biến chứng CMN có TC Solitaire FDA Hoa Kỳ chứng nhận tháng 3/2012 sử dụng dụng cụ lấy huyết khối điều trị TMNCB cấp 1.2 ĐÁNH GIÁ TÁI THÔNG ĐM SAU CAN THIỆP Phân độ tái tưới máu theo TICI: Tái thông MM TICI ≥ 2b Độ 0: Không tái tưới máu Không có dòng phía sau vị trí tắc Độ 1: Tái tưới máu tối thiểu Chất cản quang qua vị trí tắc không thông suốt toàn giường MM phần xa đoạn tắc Độ 2: Tái tưới máu phần Tốc độ di chuyển chất cản quang vào ĐM xa tốc độ thải chất cản quang khỏi giường ĐM chậm 2a: Tái tưới máu phần nhỏ 2/3 giường MM nhìn thấy 2b: Tái tưới máu hoàn toàn giường ĐM nhìn thấy, nhiên tốc độ lấp đầy ĐM chậm bình thường Độ 3: Tái tưới máu hoàn toàn, bao gồm tất nhánh xa Phân độ tái tưới máu theo TIMI: Tái thông MM TIMI ≥ Độ 0: Không tái tưới máu Không có dòng máu sau vị trí tắc Độ 1: Tái tưới máu tối thiểu Độ 2: Tái tưới máu phần đoạn xa, chậm làm đầy ĐM Độ 3: Tái tưới máu hoàn toàn với tưới máu đầy đủ ĐM xa 1.3 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN NC nước: Phạm Nguyên Bình (2014) NC “Đánh giá tính an toàn hiệu phương pháp lấy huyết khối dụng cụ học solitaire BN đột quỵ thiếu máu não” Trên 36 BN đột quỵ cấp Kết lập BN hồi phục CNTK xấu gồm: tuổi ≥70, điểm NIHSS LNV ≥15, Tuổi: NC chúng tôi, CMN có TC can thiệp đường ĐM tăng lên BN lớn tuổi, BN ≥70 tuổi bị CMN có TC 11,1% cao nhóm [...]... >1,7 Hình ảnh học: CLVT tổn thương Trên 1/3 vùng chi phối của ĐM não giữa Dưới 1/3 vùng chi phối của ĐM não giữa Không có tổn thương Tăng quang ĐM não giữa Tần số 21 28 3 Tỷ lệ% 22,3 29,8 3,2 14 71 9 23 14,9 75,5 9,6 24,5 3.2 Hiệu quả của liệu pháp can thiệp đường ĐM Tỷ lệ tái thông MM và mRS 0-2 Bảng 3.10 Tỷ lệ tái thông MM và mRS 0-2 ở 2 nhóm điều trị Yếu tố can thiệp đường ĐM có và không có sử dụng... F*; < 0,001 F*; 0,085 0,088 0,348 0,357 F*; 1,000 0,018 Nguyên nhân tử vong (Bảng 3.23): có 18 trường hợp Thiếu máu não tiến triển 8 BN (44,4%), CMN có TC 6 BN (33,3%), Nhồi máu cơ tim cấp 2 BN (11,1%), Viêm phổi nặng 1 BN (5,6%), Không rõ nguyên nhân 1 BN (5,6%) 3.4 Tiên lượng hồi phục CNTK tại thời điểm ba tháng ở BN điều trị can thiệp đường ĐM trong 6 giờ đầu Tóm tắt kết quả phân tích đơn biến: Qua... huyết áp Tiền sử đái tháo đường Tiền sử rối loạn lipid máu Tiền sử hút thuốc lá Tiền sử TIA/ thiếu máu não Có điều trị rtPA đường TM Tần số (%) 27 (28,7) 67 (71,3) 64 (68,1) 67 (71,3) 27 (28,7) 69 (73,4) 13 (13,8) 45 (47,9) 34 (36,2) 1 (1,1) 56 (59,6) Mô tả một số đặc điểm cận lâm sàng Bảng 3.7 Đặc điểm CLS của các BN trong NC Đặc điểm Glucose máu nhập viện trên 140 mg/dL Rung nhĩ trên điện tâm đồ LNV INR... độ tái thông mạch máu não theo thang điểm TIMI Biến chứng liên quan thủ thuật: Trong 94 trường hợp được điều trị can thiệp đường ĐM (51 trường hợp có sử dụng solitaire), chúng tôi không ghi nhận các biến chứng liên quan đến thủ thuật Tỷ lệ tử vong: 18 BN tử vong Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ sống và tử vong Liên quan giữa các đặc điểm mẫu NC và tử vong Biểu đồ 3.5 Phân bố mức độ tái thông mạch máu não 3.3 Mức độ... này có 56 BN điều trị TSH TM thất bại, sau đó điều trị tiếp bằng can thiệp đường ĐM Bảng 3.18 Mối liên hệ giữa liều rtPA với CMN có TC Đặc điểm CMN có TC p* Liều rtPA (mg) Có, ±2SD Không, ±2SD TM (n = 56) ĐM (n = 94) n=6 42,5 ± 9,87 n=8 15,1 ± 10,02 n = 50 37,6 ± 16,37 n = 86 9,0 ± 7,67 0,560 Liên quan giữa các khoảng thời gian điều trị và CMN 0,068 Bảng 3.19 Liên quan giữa thời gian điều trị và CMN... giữa các đặc điểm mẫu NC và tử vong Biểu đồ 3.5 Phân bố mức độ tái thông mạch máu não 3.3 Mức độ an toàn của liệu pháp can thiệp đường ĐM: 12 13 Tỷ lệ CMN có TC và tỷ lệ tử vong Tỷ lệ chảy máu não trong mẫu NC Bảng 3.16 Tỷ lệ CMN có TC và tỷ lệ tử vong ở 2 nhóm điều trị can Yếu tố thiệp đường ĐM có và không có sử dụng solitaire Có, n (%) CMN có TC Không, n Có, n (%) Tử vong Không, n Mẫu 8 (8,5) 86 (91,5)... 34 (79,1) 0,227 9 (20,9) 10 15 Liên hệ giữa các đặc điểm LS với kết cục hồi phục CNTK Bảng 3.11 Mối liên hệ giữa các đặc điểm LS với mRS ở 3 tháng Đặc điểm Tuổi Giới TS tăng huyết áp TS đái tháo đường TS rối loạn lipid máu TS hút thuốc lá Rung nhĩ LNV Huyết áp LNV ≥185/110 mmHg CMN có TC Điểm NIHSS LNV Điều trị rtPA TM Điều trị can thiệp ≥ 70 < 70 Nam Nữ Có Không Có Không Có Không Có Không Có Không... 0,998 - 1,017 0,039 - 1,598 2,015 - 90,594 1,464 - 45,923 Chương 4: BÀN LUẬN Hiệu quả của can thiệp đường ĐM trên BN TMNCB cấp 4.1.1 Tỷ lệ tái thông MM: NC chúng tôi, tỷ lệ tái thông của ĐM não giữa đoạn M2 là thấp nhất (50,0%), kế đến là tắc ĐM nhiều nơi cùng bên (76,0%) BN có tắc ĐM lớn như ĐM cảnh trong và ĐM não giữa đoạn M1 có tỷ lệ tái thông rất cao, lần lượt là 83,3% và 88,5% Riêng 7 trường hợp... Bảng 3.24 Bảng kết quả hồi quy logistic đơn biến của các biến có liên quan đến kết cục hồi phục CNTK qua mRS Đặc điểm 1 Tuổi ≥ 70 2 Tăng huyết áp LNV 3 Điểm NIHSS LNV ≥ 15 4 Tổn thương trên 1/3 ĐMNG 5 Liều rtPA đường ĐM 6 Thời gian can thiệp ĐM 7 Thời gian từ khởi phát - tái thông 8 Tái thông MM 9 Tái tắc MM 10 Can thiệp không dùng solitaire 3.4.1 n 94 94 94 94 94 94 94 94 94 94 Hồi quy logistic đa... có TC Bảng 3.17 Mối liên hệ giữa các đặc điểm của mẫu và CMN có TC Đặc điểm Tuổi Giới Tiền sử tăng huyết áp Tiền sử đái tháo đường Tiền sử rối loạn lipid máu Tiền sử hút thuốc lá Glucose máu lúc NV (mg/dL) HA ≥ 185/110 mmHg Điểm NIHSS lúc NV Rung nhĩ Tổn thương trên CLVT Điều trị rtPA TM Tái thông MM ≥ 70 < 70 Nam Nữ Có Không Có Không Có Không Có Không ≥ 140 < 140 Có Không ≥ 15 < 15 Có Không > 1/3