SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI Ths Tôn Hương Giang Bệnh viện Lão khoa Trung ương I MỞ ĐẦU  Tuổi thọ ngày cao, số lượng người cao tuổi ngày nhiều  Già hóa bệnh tạo điều kiện cho bệnh phát sinh phát triển (chủ yếu bệnh mạn tính, bệnh thoái hóa; người mắc nhiều bệnh lúc)  Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh → chi phí y tế cho người cao tuổi gấp lần so với người trẻ tuổi  Vài thập kỷ gần đây, Lão khoa với tư cách chuyên ngành nghiên cứu tuổi già phát triển nhanh chóng mạnh mẽ vấn đề sử dụng thuốc hợp lý, an toàn người cao tuổi trở thành vấn đề nhiều người quan tâm II MỘT VÀI SỐ LIỆU VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI  NCT chiếm 12% dân số, sử dụng 31% thuốc kê đơn  85% NCT nhà 95% NCT nhà dưỡng lão thường xuyên sử dụng thuốc  Các thuốc NCT sử dụng nhiều: tim mạch (21%), thần kinh (18%)…  Nguy tương tác thuốc tỷ lệ thuận với số thuốc dùng: thuốc (6%); thuốc (50%); ≥8 thuốc (100%)  Nguy tác dụng phụ cao 2-7 lần so với người trẻ tuổi  40% NCT gặp tác dụng phụ có hại (15% phải nhập viện → tử vong 6,4%)  Trong nhà dưỡng lão, USD tiền thuốc cần 1,3USD giải hậu gây nên III TÂM LÝ CỦA NCT VỚI VIỆC DÙNG THUỐC VÀ CÁCH DÙNG THUỐC  NCT có nhiều bệnh, thường hay lo lắng nên có tâm lý muốn dùng nhiều loại thuốc lúc  Thường dùng thuốc theo kinh nghiệm, tự mách bảo nên dễ lạm dụng thuốc sử dụng sai định  Do thiếu thông tin nên thường trông đợi nhiều thuốc mà quên hẳn độc tính, tác dụng phụ, từ dễ xảy tai biến IV NHỮNG TRỞ NGẠI VÀ TAI BIẾN CÓ THỂ XẢY RA KHI DÙNG THUỐC Ở NCT  Thuốc giúp NCT chống chọi lại với bệnh tật cải thiện chất lượng sống, nhiên tai biến lại hay xảy so với người trẻ tuổi  NCT thường bị tai biến thuốc: tim mạch, chống đông, chống viêm non-steroid, Insulin, thuốc viên hạ đường huyết, thuốc an thần, thuốc Parkinson, thuốc lợi tiểu…  Tình trạng “đa dược học” thúc đẩy tương tác bất lợi  Sự thay đổi dược động học, dược lực học gây khó khăn khi: chọn thuốc, liều cách sử dụng thuốc  Tuổi cao, trình độ văn hóa hạn chế nên quên thực không dẫn bác sĩ  Một số NCT không tự dùng thuốc (BN di chứng TBMMN, giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, mắt kém, Parkinson…)  Dạng đóng gói: thuốc nhỏ → khó cầm giữ, to → khó nuốt, dung dịch → khó chia liều V NHỮNG BIẾN ĐỔI TRONG CƠ THỂ NCT ẢNH HƯỞNG ĐẾN DƯỢC ĐỘNG HỌC VÀ DƯỢC LỰC HỌC CỦA THUỐC  Quá trình tích tuổi → biến đổi hoạt động chức quan, hệ thống → ảnh hưởng trực tiếp đến chuyển hóa, khử độc, thải độc đáp ứng với thuốc điều trị  Ở NCT, kớch thước thận, số lượng nephron, lưu lượng mỏu qua thận, mức lọc cầu thận tiết ống thận giảm từ 35-50% Điều ảnh hưởng trực tiếp đến chế thải trừ qua thận thuốc, đú là: + Lọc qua tiểu cầu thận + Thải trừ tớch cực qua biểu mụ ống lượn gần + Tỏi hấp thu qua biểu mụ ống thận theo chế khuếch tỏn thụ động vận chuyển tớch cực → Hậu là: thời gian bỏn hủy nhiều thuốc bị kộo dài nờn tỏc dụng phụ độc tớnh tăng lờn  Chức thận “động” nờn liều thuốc trỡ cần uyển chuyển NCT mắc thờm cỏc bệnh cấp tớnh khỏc nước, nhiễm trựng…  NCT, trước kờ đơn cần tớnh độ thải Creatinin qua cụng thức Cockrotf: (140 – tuổi) x cõn nặng (kg) 72 x Creatinin huyết (mg/dl)  Cần lưu ý: Ở NCT, Creatinin mỏu cú thể bỡnh thường mặc dự thận suy khối giảm VII THAY ĐỔI VỀ DƯỢC LỰC HỌC Ở NCT  Tác dụng phần lớn thuốc kết tương tác thuốc receptor  Các yếu tố dẫn đến thay đổi dược lực học NCT bao gồm: + Sự thay đổi receptor thay đổi + Khả gắn thuốc với receptor thay đổi + Chức quan đích bị suy giảm + Dự trữ định nội môi giảm  Ở NCT có giảm đáp ứng dược lý học quan đích do: giảm nhạy cảm số lượng receptor, cạn chất trung gian hóa học (Acetylcholin, Dopamin, Serotonin…), mắc nhiều bệnh…, từ dẫn đến:  Mức nhạy cảm NCT với thuốc khác khác  Với cựng loại thuốc, cỏc tổ chức khỏc cú độ nhạy cảm khỏc  Với số thuốc mức nhạy cảm tăng đỏp ứng tế bào tổ chức giảm dẫn đến tỏc dụng đụi trỏi ngược (nhất liều quỏ cao, vượt sức chịu đựng quan đớch) VIII NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC Ở NCT VIII.1 Khám toàn diện trước kê đơn thuốc tất tình trạng bệnh lý, kể tâm thần, lối sống, hoạt động hàng ngày bệnh nhân VIII.2 Khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng VIII.3 Khi xuất triệu chứng thay đổi tình trạng sức khỏe, cần xem triệu chứng có phải thuốc gây nên không VIII.4 Trước định liệu pháp điều trị phải xác định mục tiêu điều trị VIII.5 Có biện pháp điều trị không cần dùng thuốc không VIII.6 Tìm hiểu kỹ chống định chọn thuốc độc VIII.7 Kê đơn thuốc đơn giản, thứ thuốc tốt VIII.8 Bắt đầu với liều thấp tăng dần liều cách từ từ VIII.9 Cân nhắc giá thuốc khả tài bệnh nhân VIII.10 Xem xét nguy tương tác thuốc trước điều trị VIII.11 Giáo dục bệnh nhân để họ hiểu biết thuốc bệnh tật VIII.12 Giải thích cho bệnh nhân thuốc không kê đơn, thuốc bổ dưỡng VIII.13 Lập kế hoạch đánh giá đáp ứng điều trị thuốc VIII.14 Theo dõi nồng độ thuốc máu cách thích hợp VIII.15 Giải thích kỹ cho bệnh nhân tác dụng phụ xảy Theo dõi chặt tác dụng phụ VIII.16 Kiểm tra định kỳ bệnh nhân VIII.17 Đảm bảo chế độ báo cáo tác dụng phụ thuốc VIII.18 Lưu giữ cẩn thận hồ sơ bệnh nhân VIII.19 Cấp sổ y bạ cho bệnh nhân VIII.20 Trao đổi thông tin với đồng nghiệp khác VIII.21 Cần thận trọng với thuốc mới, chưa có nhiều kinh nghiệm sử dụng IX NHỮNG LƯU Ý ĐỐI VỚI MỘT SỐ NHÓM THUỐC THƯỜNG DÙNG Ở NCT - Các thuốc lợi tiểu: dễ gây rối loạn điện giải, nên sử dụng liều thấp cần theo dõi điện giải đồ - Các thuốc hạ áp: gây tụt huyết áp tư đứng - Thuốc chống Parkinson (Levodopa) gây lú lẫn hạ huyết áp tư đứng nên cần bắt đầu với liều thấp tăng liều từ từ - Các thuốc chống đông Warfarin tăng nhạy cảm NCT, dễ gây xuất huyết nên cần theo dõi xét nghiệm đông máu thường xuyên - Các thuốc an thần: nên chọn thuốc an thần có tác dụng ngắn trung bình (như Benzodiazepam, Oxazepam) sử dụng thời gian ngắn để tránh lệ thuộc thuốc hay tình trạng uể oải, buồn ngủ, giảm trí nhớ gây té ngã - Các thuốc điều trị tiểu đường gây hạ đường huyết nên cần hướng dẫn kỹ bệnh nhân chế độ ăn theo dõi đường huyết thường xuyên - Các thuốc giảm đau chống viêm non-steroid dễ gây biến chứng loét hay xuất huyết tiêu hóa sử dụng liều cao, kéo dài Vì vậy, cần hỏi kỹ tiền sử bệnh dày trước định sử dụng thuốc, nên dùng ngắn ngày dùng kèm với thuốc ức chế bơm proton - Nhóm Opiat: NCT thường nhạy cảm rõ với tác dụng giảm đau Opiat gặp tác dụng phụ táo bón, suy hô hấp, phản xạ ho… - Thuốc chẹn Beta giao cảm: cần hỏi kỹ tiền sử hen, COPD trước định sử dụng Khi sử dụng thuốc chẹn Beta giao cảm bệnh nhân tiểu đường cần lưu ý thuốc chẹn Beta giao cảm làm lu mờ dấu hiệu hạ đường huyết [...]... hưởng đến hấp thu thuốc như: hội chứng kém hấp thu, phẫu thuật, tiêu chày, giảm tiết axit dạ dày…  Một số thuốc làm thay đổi pH dạ dày cũng ảnh hưởng đến hấp thu thuốc như: các thuốc antacid, thuốc ức chế bơm proton Ví dụ: Một số thuốc hấp thu thuận lợi ở môi trường axit (như Ketoconazol, Ampicillin, sắt…) có thể bị giảm hấp thu ở NCT có giảm tiết axit do viêm teo dạ dày hay ở NCT có sử dụng các thuốc. .. NCT VI.1 Hấp thu thuốc VI.1.1 Hấp thu thuốc ở da VI.1.2 Hấp thu thuốc ở bộ máy tiêu hóa Sự lão hóa bình thường của da và mạch máu ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua da Giảm co bóp dạ dày - ruột, bề mặt hấp thu, sản xuất axit, dòng máu… ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa Tốc độ hấp thu của hầu hết các thuốc giảm, thời gian đạt nồng độ đỉnh kéo dài nhưng khả dụng sinh học của thuốc không thay... tăng tính nhạy cảm với các thuốc này VI.3 Chuyển hóa thuốc  Hầu hết các thuốc được chuyển hóa ở gan: phản ứng pha 1 (làm thuốc dễ hòa tan) và pha 2 (gắn thuốc với một phân tử khác) Ở NCT, phản ứng pha 1 thường giảm trong khi pha 2 không bị ảnh hưởng  Các bệnh lý về gan (như viêm gan, xơ gan) có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc VI 4 Thải trừ thuốc  Chủ yếu qua đường thận  Ở NCT, kớch thước thận,... Mức nhạy cảm ở NCT với các thuốc khác nhau thì khác nhau  Với cựng loại thuốc, cỏc tổ chức khỏc nhau cú độ nhạy cảm khỏc nhau  Với một số thuốc mức nhạy cảm tăng nhưng đỏp ứng của tế bào và tổ chức giảm dẫn đến những tỏc dụng đụi khi là trỏi ngược (nhất là ở liều quỏ cao, vượt sức chịu đựng của cơ quan đớch) VIII NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC Ở NCT VIII.1 Khám toàn diện trước khi kê đơn thuốc tất cả...   Lượng nước ở NCT giảm nên các thuốc tan trong nước (ví dụ: Gentamycin, Digoxin…) đạt nồng độ đỉnh cao hơn Khối mỡ ở NCT tăng nên các thuốc tan trong mỡ (ví dụ: Diazepam…) tăng dự trữ ở mỡ nên có thời gian bán hủy tăng Albumin máu ở NCT có xu hướng giảm nên các thuốc gắn mạnh với albumin huyết tương (ví dụ như Diazepam, Furosemid, thuốc viên hạ đường huyết…) sẽ có lượng thuốc tự do cao hơn, do đó... thông tin với các đồng nghiệp khác VIII.21 Cần thận trọng với các thuốc mới, chưa có nhiều kinh nghiệm sử dụng IX NHỮNG LƯU Ý ĐỐI VỚI MỘT SỐ NHÓM THUỐC THƯỜNG DÙNG Ở NCT - Các thuốc lợi tiểu: dễ gây rối loạn điện giải, do đó nên sử dụng ở liều thấp và cần theo dõi điện giải đồ - Các thuốc hạ áp: có thể gây tụt huyết áp tư thế đứng - Thuốc chống Parkinson (Levodopa) có thể gây lú lẫn và hạ huyết áp... huyết thường xuyên - Các thuốc giảm đau chống viêm non-steroid dễ gây biến chứng loét hay xuất huyết tiêu hóa nhất là khi sử dụng liều cao, kéo dài Vì vậy, cần hỏi kỹ tiền sử bệnh dạ dày trước khi quyết định sử dụng thuốc, nên dùng ngắn ngày và dùng kèm với thuốc ức chế bơm proton - Nhóm Opiat: NCT thường nhạy cảm rõ hơn với tác dụng giảm đau của Opiat và có thể gặp các tác dụng phụ như táo bón, suy... liều từ từ - Các thuốc chống đông như Warfarin có thể tăng nhạy cảm ở NCT, vì thế dễ gây xuất huyết nên cần theo dõi xét nghiệm về đông máu thường xuyên - Các thuốc an thần: nên chọn các thuốc an thần có tác dụng ngắn hoặc trung bình (như Benzodiazepam, Oxazepam) và sử dụng trong thời gian ngắn để tránh lệ thuộc thuốc hay tình trạng uể oải, buồn ngủ, giảm trí nhớ gây té ngã - Các thuốc điều trị tiểu... nhạy cảm rõ hơn với tác dụng giảm đau của Opiat và có thể gặp các tác dụng phụ như táo bón, suy hô hấp, mất phản xạ ho… - Thuốc chẹn Beta giao cảm: cần hỏi kỹ tiền sử hen, COPD trước khi quyết định sử dụng Khi sử dụng thuốc chẹn Beta giao cảm ở bệnh nhân tiểu đường thì cần lưu ý là thuốc chẹn Beta giao cảm có thể làm lu mờ các dấu hiệu của cơn hạ đường huyết ... “KHỐI NẠC” Ở CƠ VÀ PHỦ TẠNG (GAN, THẬN, NÓO…) VỐN LÀ NHỮNG NƠI GIẢI QUYẾT CHUYỂN HÚA  Già hóa dẫn đến khối mỡ tăng từ 15% (lúc 25 tuổi) lên 30% (lúc 75 tuổi) ; lượng nước nội bào giảm 22%; giảm trọng lượng, số lượng, khả năng tái tạo tế bào gan, thận; giảm nguyên bào sợi và tương bào ở tổ chức liên kết Từ đó dẫn đến những biến đổi sâu sắc về chuyển hóa thuốc ở NCT VI ĐẶC ĐIỂM DƯỢC ĐỘNG HỌC Ở NCT VI.1