BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ I Hành Họ tên uổi Giới Nghề nghiệp: Địa chỉ: Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại Ngày vào viện: ngày Số giường: II Chuyên môn: Lý vào viện: so hay rạ lần mấy, tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, máu, chảy dịch…) Tiền sử: Nội khoa: bênh mắc Đặc biệt ý bệnh tim mạch, nội tiết Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh ngày Các bệnh phụ khoa Sản khoa: lấy chồng năm tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy – sống) Sẩy: tất lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu) Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc Đối với phải mô tả kĩ ( trai hay gái, cách lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt? Bệnh sử: - Sản phụ tuổi, so hay lần mấy, KCC? ->dự kiến sinh?(ngày +7, tháng -3, năm ) ->thai tuần? - Triệu chứng thời kỳ mang thai: Quý đầu: Nghén nào? Có nôn nhiều không? Quý 2: thai máy vào tuần thứ mấy? có triệu chứng bất thường gì? Quý 3: tăng kg? triệu chứng tiền sản giật (Phù? (phù bình thường phù nhẹ, thay đổi theo thời gian ngày vận động) Tăng huyết áp?) Quản lý thai nghén: Quản lý đâu? Bắt đầu từ tháng thứ mấy? Chu kì nào? Đã làm gì? Có phát bất thường hay không? Tiêm phòng uốn ván Con so: tiêm mũi Mũi 1: bất kí thời gian nào, trước sinh tháng Mũi 2: cách mũi tháng, trước sinh tháng Con rạ: mũi, cách sinh tháng Mắc bệnh dùng thuốc Mắc bệnh gì? Dùng thuốc gì? Đã điều trị nào?(tùy bệnh mà cần hỏi kĩ vấn đề kèm theo) Đặc biệt ý đến bệnh mắc virus - Triệu chứng vào viện: Cách vào viện giờ? Có triệu chứng gì? Mô tả xác diễn biến Nhày hồng: nút nhầy cổ tử cung Chỉ lần, số lượng giới hạn Đau bụng: đau kèm theo co cứng bụng thành cơn(mô tả tính chất cơn: kéo dài lâu, cách lâu, tăng dần nào) Có thể có triệu chứng đau mỏi vùng thắt lưng, đau bụng âm ỉ không rõ Ra máu: số lượng bao nhiêu? Màu gì? Lẫn máu cục hay không? Ra liên tục hay lúc đau bụng Chảy dịch: Số lượng, màu sắc, hay đục, liên tục hay lúc đau bụng? Triệu chứng từ lúc vào viện đến lúc khám: Nếu có diễn biến cần ý Khám: Toàn thân: toàn trạng Chiều cao cân nặng Da niêm mạc Phù Mạch nhiệt độ Huyết áp Bộ phận: Tim mạch Hô hấp Thần kinh Cơ xương khớp: phản xạ gân xương Sản khoa: Khám Nhìn: Hình dạng tử cung: hình tròn hay hình trứng? Trục tử cung (trung gian, trái, phải?) Vết rạn da Sẹo mổ cũ? Vị trí?màu sắc, số lượng Sờ: Đo co tử cung: Mỗi co kéo dài giây? Cách bao nhiêu? ->tần số Chiều cao tử cung, vòng bụng->cân nặng thai ước lượng Các đường kính khung chậu: lưỡng gai, lưỡng mào, lưỡng mấu, trước sau( Baudeloque) Xác định ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt (khám co tử cung) Ngôi: xác định tương đối ngang, đầu hay đầu Đầu: khối tròn, rắn, nhẵn, di động dễ Mông: khối to, chắc, nhẵn, di động Lưng: diện liên tục, nhẵn trải từ đầu đến mông Chân tay: vùng không liên tục, có thấy cục nhỏ thai đạp, thành bụng mỏng Thế: mô tả lưng bên nà tương ứng bên chỏm Kiểu thế: chưa xác định Độ lọt: mô tả: Di động đầu: sang bên Rãnh đầu khớp vệ Vị trí tương đối bướu trán bướu chẩm so với khớp mu Vị trí ổ nghe tim thai (mỏm vai)  độ lọt cao lỏng, chúc hay chặt Gõ: làm giá trị Nghe: tim thai Chu kì bao nhiêu? Đều hay không đều? Khám trong: Nhìn: âm hộ? Có phần bất thường vùng hậu môn sinh dục ko? Có phù nề ko? Máu chảy, dịch chảy nào? Sờ: Âm đạo? Có bất thường ko? Có u cục ko? Độ xóa mở cổ tử cung Tình trạng ối: hay Còn ối: dẹt, phồng hay hình lê Vỡ ối: nước ối số lượng, màu sắc, chảy nhiều không Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt: Ngôi: chỏm, mặt, thóp trước, trán Thế: trái, phải (sờ xem mốc bên nào) Kiểu thế: mốc Ngôi so với mốc khung chậu Khi lọt có chẩm-vệ, chẩm- Độ lọt: lọt cao, lọt trung bình, lọt thấp Vị trí thóp sau Sự di động của thai số dấu hiệu đặc trưng Đo đường kính khung chậu: nhô-hạ vệ (không sờ thấy mỏm nhô) Tóm tắt: Sản phụ tuổi, so hay dạ, tuần, vào viện vì… Bệnh sử (quá trình mang thai bất thường) Tiền sử Qua thăm khám: Cơn co tử cung tần số Cổ tử cung mở 4cm, đầu ối dẹt Tim thai? Cân nặng? Ngôi, thế, kiểu thế, độ lọt Khung chậu: bình thường hay hẹp Chẩn đoán: Chuyển ko, so hay dạ, tuần, độ Ngôi kiểu thế, độ lọt Các yếu tố bất thường Tiên lượng: Đẻ thường đường âm đạo, mổ đẻ, đẻ chi huy Hướng xử trí: Đẻ thường: theo dõi chuyển CCTC, tim thai, độ lọt, xóa mở CTC Đẻ huy: truyền ocxytocin ntn? Mổ đẻ BỆNH ÁN HẬU SẢN I Hành Họ tên uổi Giới Nghề nghiệp: Địa chỉ: Liên lạc: Chồng Họ tên Tuổi Điện thoại Ngày vào viện: ngày Số giường: II Chuyên môn: Lý vào viện: so hay rạ lần mấy, tuần, triệu chứng (ra nhày hồng, đau co cứng bụng, máu, chảy dịch…) Tiền sử: Nội khoa: bênh mắc Đặc biệt ý bệnh tim mạch, nội tiết Ngoại khoa: phẫu thuật, đặc biệt vùng bụng Phụ khoa: thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì đều, vòng kinh 28 ngày, hành kinh ngày Các bệnh phụ khoa Sản khoa: lấy chồng năm tuổi? PARA 0000 (sinh- sớm –sẩy – sống) Sẩy: tất lần mang thai mà bé ko sống(cả thai lưu) Mô tả tuần thai chết, cách cho ra, dùng thuốc Đối với phải mô tả kĩ ( trai hay gái, cách lâu? Bao nhiêu kg? Đẻ thường hay mổ đẻ? Lúc đẻ có bị ngạt? Bệnh sử Từ lúc mang thai-đẻ Con so hay rạ lần mấy? thai tuần? (nếu sinh thai lưu ý đến tuổi thai theo kcc hay siêu âm) Thời gian mang thai có quản lý thainghén đầy đủ không? Phat bất thường ko? Chuyển dạ: (nêu vấn đề liên quan hậu sản) Chuyển kéo dài lâu, (từ h_mấy h) Ối vỡ nào? (Non? Sớm) Lượng máu Các can thiệp bác sĩ Nội xoay thai Forcep Tổn thương mẹ (rách TSM, cắt TSM?) Con có bất thường (suy thai? Nước ối?) Đẻ: đường âm đao? Mổ đẻ với định gì? (VD: Mổ đẻ với định suy thai) Phương pháp mổ (pp gây mê, rach ngang đoạn tử cung lấy thai) Tình trạng trẻ sơ sinh (có bất thuòng ko?) Từ lúc đẻ đến lúc thăm khám: 6h đầu: tình trạng tai: tri giác, sản dịch, đại tiểu tiện, đau bụng >6h: sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất? TSM: có tức ko, mót rặn ko? Đau nhiều ko? Vết mổ: đau? Xuống sữa: xuống sữa chưa? Số lượng, màu sắc? Bầu vú có căng, đau ko? Khi em bé bú có đau nhiều ko? Đánh hơi: đánh chưa? Nếu có thứ mấy? Tình trạng đại tiểu tiện? Các cls làm có đặc biệt 4 khám: Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, dấu hiệu sinh tồn ◊ HC thiếu máu: HC nhiễm trùng: Bộ phận: Tim mạch Hô hấp Thần kinh Cơ xương khớp: phản xạ gân xương Khám bụng (nếu mổ đẻ) khám vết mổ: vị trí, chiều dài, co nhiễm trùng ko? Sản khoa: Khám mẹ: Co hồi tử cung: tử cung co khớp vệ 12cm, ấn ko đau (CCTC, mật độ, ấn đau ko?) Sản dịch: số lượng, màu sắc, tính chất (trong, kéo sợi, mùi?) TSM: vết rạh TSM vị trí h? Có chảy máu ko? Có phù nề ko? Khám có máu tụ ko? Xuống sữa: khám vú ( màu sắc quầng vú, có nứt ko, có khối nhiễm trung ko) ◊HC nhiễm trùng hội chứng chảy máu Khám con: Hô hấp: màu sắc da? Khóc? Phản xạ: (xem lại cách khám) Đi phân su: số lượng Nếu dài ngày mô tả phân để xem phân khác phân su chưa? Tình trạng tiểu tiện Ăn: Bú lần/ngày, lần ml? (8 lần, từ 30-50ml) Thức ăn thay thế? Vàng da ko?mức độ? Tóm tắt bệnh án: Sản phụ tuổi Sinh lần Cách thức đẻ ntn? Các yếu tố nguy liên quan tai biến (mổ đẻ với định suy thai, OVN) HIện hậu sản ngày/giờ thứ mấy? Các hội chứng triệu chứng ( Hội chứng: Nhiễm trùng, thiếu máu? Triệu chứng: Co hồi tử cung, sản dịch, TSM, vết mổ, xuống sữa? Trẻ sơ sinh: Chẩn đoán: lần sau đẻ thường/mổ lấy thai h/ngày ổn định/bất thường (ghi rõ) Hướng xử trí: chăm sóc, theo dõi mẹ con: Chăm sóc: Vệ sinh Dinh dưỡng Vận động : vd bất động giường Thuốc: Theo dõi mẹ: toàn trạng mẹ? Các dấu hiệu nguy cơ? Các cận lâm sàng đề nghị Theo dõi con: toàn trạng, da niêm mạc, ăn, đại tiêu tiện Tiên lượng: