BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -000 - LÊ QUANG NHÂN NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH Ở NIÊM MẠC DẠ DÀY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – 2012 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -000 - LÊ QUANG NHÂN NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH Ở NIÊM MẠC DẠ DÀY LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: NGOẠI - TIÊU HÓA Mã số: 62.72.07.01 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN THÚY OANH Thành phố Hồ Chí Minh - 2012 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các kết luận án trung thực chưa công bố công trình khác LÊ QUANG NHÂN MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh Danh mục từ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………… Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………… 1.1 Ung thư dày giai đoạn sớm…………………… 1.2 Políp dày…………………………………………………… 11 1.3 Loạn sản ………………… 19 1.4 Phương pháp điều trị thương tổn tân sinh qua nội soi… 20 1.5 Chỉ định chống định CNMQNS điều trị u tân sinh dày……………………………… … 26 1.6 Các biến chứng CNMQNS……………………………… 30 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu………………………………………… 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu…………………………………… 32 2.3 Phương pháp đánh giá kết xử lý số liệu…………… 41 2.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu…………………………… 46 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………… 47 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu…………………… 47 3.2 Tỉ lệ thành công CNMQNS…………………………… 55 3.3 Biến chứng thủng chảy máu sau CNMQNS……………… 59 3.4 Khả sót políp sau CNMQNS ……………………… 62 3.5 Khả tái phát chỗ di hạch sau CNMQNS điều trị ung thư giai đoạn sớm loạn sản dày.……… ……………… 62 Chương 4: BÀN LUẬN…………………………………………… 64 4.1 Lịch sử cắt niêm mạc qua nội soi (CNMQNS)………… 64 4.2 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu……………………… 64 4.3 Tỉ lệ thành công CNMQNS……………….……………… 69 4.4 Vai trò siêu âm qua nội soi trước CNMQNS 83 4.5 Vai trò tiệt trừ vi trùng Helicobacter pylori 84 4.6 Săn sóc sau CNMQNS 84 4.7 Biến chứng thủng chảy máu CNMQNS……….…… 85 4.8 Tái phát chỗ di hạch sau CNMQNS điều trị ung thư giai đoạn sớm loạn sản dày………………………………… 94 KẾT LUẬN.……….……………………………………………… 99 KIẾN NGHỊ.……………………………………………………… 100 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phiếu thu thập số liệu Danh sách bệnh nhân BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH Adrénalin Adrenaline Cắt niêm mạc qua nội soi Endoscopic submucosal dissection (CDNMQNS) (ESD) Carcinôm Cắt niêm mạc (CNMQNS) Carcinoma qua nội soi Endoscopic mucosal resection (EMR) Clíp Clip Dao IT Isulation-tipped diathermic knife Dấu hiệu nâng lên Lifting sign Điều trị xâm hại Minimally invasive treatment Định giai đoạn ung thư Staging Fructose Fructose Glyceol Glyceol Glycerol Glycerol Hydroxyethyl starch Hydroxyethyl starch Hydroxypropyl methylxelulô Hydroxypropyl methylxelulose Lớp Muscularis propria Màng Polyethylen Polyethylen membrane Mũ chụp Cap Loạn sản Dysplasia Loạn sản nặng High grade dysplasia Nhánh tuyến môn vị Pyloric glandular branch Nhuộm H&E Nhuộm Hematoxylin Eosin (HE) Phân loại tình trạng đẩy phồng lên Classification of the lesion-lifted sang thương condition Phocmol Formol Políp Polyp Políp tăng sản Hyperplastic polyp Polyethylen glycol Polyethylen glycol Polyvinyl alcool Polyvinyl alcohol Thuốc ức chế bơm proton Proton Pump Inhibitor (PPI) Siêu âm qua nội soi Endoscopic ultrasound (EUS) Simethicon Simethicone Sinh thiết trọn Strip biopsy Sodium hyaluronat Sodium hyaluronate Sucralfat Sucralfate Týp Type Xanh mêthylen Methylen blue U tân sinh Neoplasia Ung thư chỗ (Tis) Carcinoma in situ (Tis) DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT CDNMQNS Cắt niêm mạc qua nội soi CNMQNS Cắt niêm mạc qua nội soi H&E HE Hematoxylin Eosin Tis T in situ T1 T1 TNM Tumor Nodal Metastase UTDD Ung thư dày Thời gian thực hiện: … phút Kích thước lỗ thủng: ………… mm Thời gian nằm viện: …………… ngày  Dẫn lưu: Vị trí đặt: ……………………………………………………… Kích thước ODL: … F Số ODL: ……… Thời gian rút dẫn lưu: …… ngày Biến chứng:  Nhiễm trùng vết mổ  Khác: …………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Hình minh họa trường hợp thứ điều trị ung thư dày giai đoạn sớm phương pháp CNMQNS Bệnh nhân Võ Thị Út M., nữ, 50 tuổi Số hồ sơ: B05-0032165 Chẩn đoán: Carcinôm tuyến biệt hóa rõ niêm mạc Hình 4.41 Thương tổn – IIa + IIc vách trước hang vị Hình 4.42 Giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết viêm dày mạn tính có loạn sản nặng (HE x 100) Hình 4.43 Giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết viêm dày mạn tính có loạn sản nặng (HE x 200) Hình 4.44 Vết cắt sau thực CNMQNS Hình 4.45 Sẹo sau tuần CNMQNS Hình 4.46 Giải phẫu bệnh sau CNMQNS Hình 4.47 Không tái phát chỗ sau 21 tháng CNMQNS Hình minh họa trường hợp thứ hai điều trị políp dày phương pháp CNMQNS Bệnh nhân Nguyễn Thị L., nữ, 46 tuổi Số hồ sơ: A09-0245122 Chẩn đoán: Políp tăng sản hang vị Hình 4.48 Políp không cuống hang vị phía bờ cong lớn Hình 4.49 Giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết políp tăng sản (HE x 100) Hình 4.50 Loét sau tuần CNMQNS Hình 4.51 Sẹo sau tuần CNMQNS DANH SÁCH BỆNH NHÂN STT Tên Tuổi Giới SHS Dương Thị M 1946 Nữ A02-0100622 Hoàng Thị H 1967 Nữ A04-0091516 Đặng Văn S 1942 Nam A05-0014473 Phạm Thị V 1944 Nữ A05-0034785 Võ Thị Đ 1969 Nữ A05-0137771 Võ Thị Út M 1958 Nữ B05-0032165 Lâm Say K 1952 Nữ A06-0009733 Lâm Kim H 1979 Nữ A06-0023802 Nguyễn Thị S 1970 Nữ A06-0072343 10 Phạm Đình Th 1949 Nam A06-0101372 11 Nguyễn Thị C 1959 Nữ A06-0128373 12 Trần Thị L 1945 Nữ A06-0171853 13 Nguyễn Thị D 1978 Nữ A07-0012850 14 Trần Thị X 1937 Nữ A07-0087771 15 Nguyễn Thị Ngọc L 1970 Nữ B07-0027756 16 Nguyễn Thị Thanh Th 1952 Nữ B07-0029609 17 Nguyễn Thị L 1960 Nữ S07-0000405 18 Đoàn Thị Ngọc H 1959 Nữ A08-0007590 19 Nguyễn Văn L 1943 Nữ A08-0044988 20 Nguyễn Hồng A 1960 Nữ A08-0047778 21 Trần Thị T 1968 Nữ A08-0061278 22 Tôn Thất Ng 1967 Nam A08-0096000 23 Trần Xuân Kh 1959 Nam A08-0096043 24 Huỳnh Thị H 1952 Nữ A08-0123805 25 Dương Thị Hải Y 1976 Nữ A08-0143107 26 Bùi T 1959 Nam A08-0162091 27 Trần Huy H 1977 Nam A08-0203562 28 Mai Hoàng V 1973 Nam A08-0205470 29 Bùi Thị T 1962 Nữ B08-0009970 30 Lê Văn H 1947 Nam B08-0060354 31 Võ Phong T 1956 Nam B08-0063126 32 Phan Thị Đ 1971 Nữ A09-0029652 33 Phan Thị M 1968 Nữ A09-0035676 34 Nguyễn Thị N 1936 Nữ A09-0040851 35 Phùng Thị M 1979 Nữ A09-0061801 36 Nguyễn Thị Kim H 1959 Nữ A09-0066956 37 Nguyễn Thị V 1959 Nữ A09-0086620 38 Trương Thị Th 1969 Nữ A09-0183368 39 Nguyễn Thị H 1976 Nữ A09-0188177 40 Trần Thị Chánh Đ 1973 Nữ A09-0192167 41 Nguyễn Văn T 1969 Nam A09-0195406 42 Trương Văn U 1947 Nam A09-0209700 43 Phan Thị Bích H 1984 Nữ A09-0213404 44 Nguyễn Thị B 1945 Nữ A09-0226275 45 Nguyễn Thị L 1961 Nữ A09-0245122 46 Nguyễn Thị Kim S 1961 Nữ B09-0011125 47 Kheav S 1944 Nam B09-0015963 48 Phạm Thị Y 1971 Nữ B09-0037857 49 Nguyễn Văn Ng 1960 Nam B09-0063647 50 Phan Văn T 1946 Nam B09-0083438 51 Nguyễn Ngọc C 1956 Nữ A10-0007369 52 Nguyễn Văn Th 1963 Nam A10-0032347 53 Trần Thị Ngọc M 1981 Nữ A10-0055351 54 Bùi Tấn C 1977 Nam A10-0060024 55 Trần Thu V 1950 Nữ A10-0061596 56 Lê Thị M 1974 Nữ A10-0075256 57 Phạm Thị Thu V 1968 Nữ A10-0079568 58 Nguyễn Đình H 1990 Nam A10-0103588 59 Đinh Văn M 1952 Nam A10-0115077 60 Lê Thị L 1956 Nữ B10-0023713 61 Nguyễn Thị Kim L 1964 Nữ B10-0024032 62 Võ Thị H 1933 Nữ B10-0069854 Xác nhận Bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM TRƯỞNG PHÒNG NGHIỆP VỤ [...]... [35] 1.2 POLÍP DẠ DÀY 1.2.1 Políp dạ dày lành tính Políp là một u lành ở niêm mạc của ống tiêu hóa do những thương tổn tái tạo không tân sinh Theo Nakamura [72] políp dạ dày là những thương tổn nhô lên của niêm mạc dạ dày, thương tổn này có ranh giới rõ, có hình dạng khác nhau Năm 1911, Heinz là người đầu tiên phát hiện políp qua x quang dạ dày có cản quang Đến năm 1922 Schendler trở thành người đầu... nội soi dạ dày [68] Kích thước políp có thể thay đổi từ vài mm đến vài cm, nhìn chung políp dạ dày thường nhỏ, có đường kính < 1 cm, bờ rõ, nhô lên so với niêm mạc xung quanh Vì qua nội soi dạ dày bác sĩ nội soi có thể chẩn đoán và cắt políp nên nội soi là lựa chọn đầu tiên để phát hiện và điều trị políp dạ dày Políp dạ dày có thể được chia thành nhóm thương tổn xuất phát từ biểu mô tuyến và nhóm thương. .. trong điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm hoặc thương tổn loạn sản 2 Khảo sát tỉ lệ biến chứng thủng và chảy máu sau CNMQNS trong điều trị các thương tổn tân sinh ở dạ dày như políp không cuống, ung thư giai đoạn sớm hoặc thương tổn loạn sản 3 Đánh giá kết quả sớm khi theo dõi tái khám trong thời gian thực hiện nghiên cứu này đối với điều trị các thương. .. xem như là sinh thiết trọn” Vào thập niên 1990, các tác giả Nhật là những người đi tiên phong phát triển các phương pháp này để điều trị các thương tổn tân sinh của ống tiêu hóa Bác sĩ nội soi là người đầu tiên áp dụng thành công phương pháp này trong điều trị ung thư thực quản giai đoạn sớm [23], [44], [67] Cùng với CNMQNS, phương pháp cắt dưới niêm mạc qua nội soi (CDNMQNS) được nghiên cứu áp dụng... mảnh niêm mạc sau 56 CNMQNS 3.8 Mối liên quan giữa thể tích của dung dịch chích dưới niêm mạc với kích thước của thương tổn 57 3.9 Biến chứng chảy máu sau CNMQNS và xử trí 3.10 Liên quan giữa biến chứng chảy máu với mảnh niêm mạc đã được cắt và thương tổn tân sinh ở niêm mạc dạ 59 60 dày 4.11 Thời gian trung bình kéo dài sự đẩy phồng niêm mạc 78 của các dung dịch 4.12 Liên quan giữa biến chứng thủng dạ. .. lệ di căn hạch 0% nếu ung thư khu trú ở niêm mạc dạ dày có kích thước  20 mm dù có hoặc không có biệt hóa ở tế bào ung thư Kỹ thuật CNMQNS và CDNMQNS đang được thực hiện tại Nhật và Hàn Quốc như là một phương pháp chẩn đoán giai đoạn vừa là phương pháp điều trị các thương tổn tân sinh và ung thư dạ dày giai đoạn sớm Nhiều nghiên cứu cho thấy CNMQNS có thể điều trị triệt để ung thư giai đoạn sớm với... Âu Sau đó có nhiều nghiên cứu cho thấy rằng políp dạ dày còn có nhiều loại khác nhau Qua nghiên cứu mô bệnh học của 611 políp dạ dày, Nakamura [72] nhận thấy các loại políp hoàn toàn khác nhau và không có biến đổi qua lại giữa các loại políp Políp dạ dày là những thương tổn nhỏ và đa số không có triệu chứng, các políp này có thể bị bỏ sót khi nội soi dạ dày Políp thường gặp ở dạ dày với xuất độ 0,6%... đoạn sớm và loạn sản dạ dày 3.2 52 Giải phẫu bệnh trước khi CNMQNS điều trị ung thư giai đoạn sớm và loạn sản dạ dày 3.5 52 Giải phẫu bệnh sau khi CNMQNS điều trị políp dạ dày 3.4 51 Vị trí của thương tổn políp, ung thư giai đoạn sớm và loạn sản dạ dày 3.3 Trang 54 Giải phẫu bệnh sau khi CNMQNS điều trị ung thư giai đoạn sớm và loạn sản dạ dày 55 3.6 Kích thước trung bình của thương tổn 56 3.7 Kích thước... vẽ minh họa cắt niêm mạc có chích, nâng và cắt 24 1.12 Hình vẽ minh họa cắt niêm mạc có dùng sợi thun” 24 1.13 Hình vẽ minh họa cắt niêm mạc có dùng mũ chụp” 25 2.14 Mũ chụp nhựa trong suốt gắn ở đầu ống soi 34 2.15 Thòng lọng hình bán nguyệt 35 2.16 Thòng lọng hình bán nguyệt và mũ chụp nhựa trong suốt gắn ở đầu ống soi 35 2.17 Đo kích thước thương tổn bằng kềm sinh thiết 36 2.18 Vết cắt có màu... khó phát hiện políp giữa các nếp niêm mạc dạ dày Niêm mạc phủ lên políp có màu sắc giống như niêm mạc bình thường xung quanh nhưng đôi khi có màu tái hơn, do đó cách tốt nhất để quan sát políp là bơm khí làm căng dạ dày khi soi, khi dạ dày căng hơi sẽ không còn nếp niêm mạc, nhờ đó dễ phát hiện políp Có tác giả cho rằng khó phân biệt políp này với các u carcinoid vì hình dạng và vị trí cũng như số lượng