BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI DPHỐ HỒ CHÍ MINH ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH -  - CAM NGỌC PHƯỢNG HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ THỞ KHÍ NITRIC OXIDE Ở TRẺ SƠ SINH SUY HÔ HẤP NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh - Năm 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -  - CAM NGỌC PHƯỢNG HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ THỞ KHÍ NITRIC OXIDE Ở TRẺ SƠ SINH SUY HÔ HẤP NẶNG CHUYÊN NGÀNH : NHI – SƠ SINH MÃ SỐ : 62 72 16 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Vũ Minh Phúc PGS TS Phạm Thị Minh Hồng TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng Các số liệu luận án trung thực chưa công bố công trình khác Ký tên Cam Ngọc Phượng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Bảng đối chiếu từ chuyên môn Việt – Anh Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Cơ sở sinh học phân tử cao áp phổi 1.2 Khí Nitric oxide 1.3 Áp dụng lâm sàng thở khí Nitric Oxide 27 1.4 Tác dụng phụ khí Nitric Oxide 38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu………………… 55 3.2 Kết điều trị thở khí Nitric oxide 64 3.3 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm thở NO đáp ứng hoàn toàn không đáp ứng 70 3.4 Hậu thở NO ……… 72 3.5 Kết điều trị chung- Tỉ lệ tử vong, di chứng lúc 30 ngày tuổi… 75 3.6 Chi phí điều trị trung bình………………………………… 80 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu………………… 83 4.2 Kết điều trị thở NO 89 4.3 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm thở NO đáp ứng hoàn toàn không đáp ứng 92 4.4 Hậu thở NO ……… 96 4.5 Kết điều trị chung- Tỉ lệ tử vong, di chứng lúc 30 ngày tuổi… 97 4.6 Chi phí điều trị trung bình………………………………… 100 KẾT LUẬN 102 KIẾN NGHỊ 104 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ĐT Điều trị SA Siêu âm SHH Suy hô hấp SS Sơ sinh TBS Tim bẩm sinh TIẾNG ANH ALK Activin-like kinase type1 ALI Acute lung injury (Tổn thương phổi cấp) ARDS Acute respiratory distress syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp) ASQ Ages and Stages Questionaire ( Bộ câu hỏi tuổi giai đoạn) BMPR-II Bone morphogenetic protein type II receptor (Thụ thể protein tạo hình xương nhóm II) [Ca2+]I concentration of myoplasmic Ca2+ (Nồng độ Ca2+trong tương cơ) [Ca2+]in Intracellular Ca2+ concentration (Nồng độ Ca2+ nội bào) Ca2+ L channel L-type Ca2+ channel (Kênh Ca2+ loại L) Ca2+ T channel T-type Ca2+ channel (Kênh Ca2+ loại T) cAMP Adenosine 3',5' -cyclic monophosphate (Adenosine 3',5' monophosphate vòng) cGMP Guanosine 3',5' -cyclic monophosphate (Guanosine 3',5' monophosphate vòng) CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy) Cl−Ca channel Ca2+ -activated Cl− channel (Kênh Cl− hoạt hóa Ca2+) ECMO Exchange Corporeal Membrane Oxygenation (Trao đổi oxy màng thể) EDRF Endothelium Derived Relaxing Factor (Yếu tố giãn mạch có nguồn gốc nội mô) eNOS endothelial Nitric oxide synthetase (Men tổng hợp Nitric Oxide nội mô) ERK Extracellular signal regulated kinases (Kinases điều hòa tín hiệu ngoại bào) FiO2 Fraction of inspired Oxygen (Phân suất Oxy khí hít vào) GSNO S-nitrosoglutathione 5-HT 5-hydroxytryptamine iNO Inhaled Nitric Oxide (Nitric Oxide hít vào) IP3 inositol 1,4,5 triphosphate IRAG IP3 receptor associated PKG substrate (Thụ thể IP3 kèm chất PKG) IP3 R channel IP3 -sensitive channel (Kênh IP3 nhạy cảm) K+ATP channel ATP-dependent K+ channel (Kênh K+ phụ thuộc ATP) K+Ca channel Ca2+ -dependent K+ channel (Kênh K+ phụ thuộc Ca2+) K+dr channel Delayed rectifier K+ channel (Kênh K+ chỉnh lưu muộn) K+ir channel Inward rectifier K+ channel (Kênh K+ chỉnh lưu hướng nội) MAP Mean Airway Pressure (Áp lực trung bình đường thở) MetHb MetHemoglobin MLCP myosin light chain phosphatase nicotinamide (myosin chuỗi nhẹ phosphatase) NADP adenine dinucleotide phosphate NNT Number need to treat (Số ca cần điều trị) NO Nitric oxide NOS Nitric Oxide Synthetase (Men tổng hợp Nitric Oxide) NTG Nitroglycerin OI Oxygenation Index (Chỉ số Oxy hóa máu) PaO2 Arterial Oxygen tension (Áp suất phần Oxy máu động mạch) PAOP Pulmonary artery occlusion pressure (Áp lực động mạch phổi bít) ODQ H-(1,2,4) oxadiazole (4,3-a) quinoxallinone PDGF Platelet-derived growth factor (Yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu) PEEP Positive end expiratory pressure (Áp lực dương cuối kỳ thở ra) PKA cAMP-dependent protein kinase (protein kinase phụ thuộc cAMP) PLC phospholipase C PPHN Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn (Cao áp phổi tồn trẻ sơ sinh) ppm Parts per million (Phần triệu) PR Prevalence Risk (Tỷ số tỷ suất mắc) RR Relative risk (Nguy tương đối) RSNOs S-nitrosothiols RTK Receptor tyrosine kinases (Thụ thể tyrosine kinases) RyR channel Ryanodine-sensitive channel (Kênh nhạy cảm Ryanodine) SERCA Sarcoplasmic-endoplasmic reticulum Ca2+ -ATPase (Ca2+ ATPase lưới nội bào tương) sGC soluble guanylyl cyclase (guanylyl cyclase hòa tan) SIN-1 3-Morpholino-sydnonimine SMC Smooth muscle cell (Tế bào trơn) SNAP S-nitroso-N-acetylpenicillamine SN Sodium nitropruside SNC S-nitrosocysteine SOC channel store-operated channel Sarcoplasmic (Kênh điều hòa dự trữ) SR reticulum (Lưới tương) TIE2 Endothelial specific tyrosine kinase (tyrosine kinase nội mô đặc hiệu ) DANH M C BẢNG ng Tên b ng Trang Bảng 1.1 Đặc điểm đồng phân NOS 11 Bảng 1.2 K ch th ch thể dịch yếu tố vận mạch tế b o nội mô 19 Bảng 1.3 So s nh tỷ lệ tử vong nhu cầu ECMO nh m thở khí NO so với nh m chứng điều trị suy hô hấp trẻ đủ th ng v gần đủ th ng 30 So s nh tỷ lệ tử vong nh m thở NO v nh m chứng điều trị suy hô hấp trẻ sanh non 32 So s nh tỷ lệ tử vong nh m thở NO so với nh m chứng điều trị hội chứng nguy kịch hô hấp cấp v tổn thương phổi cấp trẻ em v người lớn 37 Phân loại giá trị biến số……………………………………… 48 Đặc điểm dân số nghiên cứu…………………………………… 56 Triệu chứng lâm sàng 57 Phân bố hình ảnh Xquang ngực theo OI………………………… 57 Giá trị OI………………………………………………………… 58 Đặc điểm siêu âm tim màu 59 Nguyên nhân suy hô hấp…………… 62 Thay đổi khí máu động mạch, OI, dấu hiệu lâm sàng sau thở NO giờ………………………………………………………… 64 Kết sau thở NO theo OI…………………………… 65 Ba mức độ đáp ứng thở khí NO………………………………… 67 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm thở NO đáp ứng hoàn toàn không đáp ứng 71 Tỉ lệ tử vong theo trị số OI trước thở khí NO……………… 75 Bảng 3.18 Tỉ lệ tử vong theo mức độ đáp ứng thở khí NO………………… 75 Chẩn đoán lâm sàng nguyên nhân suy hô hấp tử vong……… 76 Di chứng lâu dài 77 Tái khám thần kinh……………………………………………… 78 Bảng 1.4 Bảng 1.5 Bảng 2.6 Kết chẩn đoán, điều trị tử vong dân số nghiên cứu… 79 Chi phí điều trị trung bình cho bệnh nhi thở NO (Việt nam đồng)…………………………………………………………… 81 Chỉ số hô hấp trước thở NO………………………………… 86 Bảng 4.25 Nguyên nhân suy hô hấp………………………………………… 88 Bảng 4.26 Hậu lâm sàng trước mắt……………………………………… 97 Bảng 4.27 Di chứng đến 12 tháng theo dõi 99 91 nghiên cứu chuẩn dự hậu Hơn nữa, có nghiên cứu tử vong nhóm trẻ để phân biệt nhóm nguyên nhân điều trị điều trị Như trình bày trên, lý sinh lý học sử dụng nitric oxide điều trị PPHN dựa khả NO giãn mạch phổi hiệu nghiệm kéo dài mà không làm giảm trương lực mạch máu hệ thống Là hội chứng, PPHN kèm nhiều rối loạn tim phổi khác nhau, đặc trưng kháng lực mạch máu phổi cao, dẫn đến luồng thông phổi từ phải sang trái qua ống động mạch và/hoặc lỗ bầu dục Khả NO làm giảm kháng lực mạch phổi chọn lọc giảm trộn lẫn máu tĩnh mạch-động mạch phổi giải thích cho cải thiện nhanh oxy hoá máu Tuy nhiên, oxy hoá máu cải thiện thở NO bệnh nhi luồng thông phải sang trái phổi Giảm oxy máu trường hợp chủ yếu luồng thông phổi tưới máu tiếp diễn vùng phổi thông khí (viêm xẹp phổi), dẫn đến bất tương xứng thông khí – tưới máu Thở khí NO cải thiện oxy hoá máu cách hướng máu từ vùng phế nang thông khí đến vùng thông khí tốt Giá trị chẩn đoán thở khí NO quan trọng Khi thở NO thất bại cần đặt câu hỏi chế đặc biệt gây giảm oxy máu Nên làm xét nghiệm chẩn đoán sâu bệnh lý phổi tim bệnh nhi không đáp ứng với thở NO Do tác dụng giãn mạch phổi chọn lọc, thở khí NO phương pháp điều trị quan trọng thêm vào biện pháp sẵn có điều trị trẻ sơ sinh đủ tháng suy hô hấp giảm oxy máu nặng Tuy nhiên, suy hô hấp trẻ sanh đủ tháng nhiều nguyên nhân khác nhau, đáp ứng bệnh với điều trị thở NO khác Ví dụ, bệnh nhân có luồng thông phải–trái phổi đáp ứng cải thiện oxy máu nhanh kháng lực mạch máu phổi giảm mạch máu hệ thống thời gian thở NO Riêng bệnh nhân có luồng thông phổi chủ yếu, ví dụ trẻ bệnh màng trong, đáp ứng với thở NO ngoạn mục Nhiều rối loạn sinh bệnh học góp phần gây giảm oxy máu trẻ sơ sinh, bao gồm rối loạn chức tim, bất thường nhu mô phổi đường thở, rối loạn mạch máu phổi Ở số trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng, chế sinh bệnh bật, luồng thông phải–trái phổi tăng áp động mạch phổi tồn vô Tuy nhiên, lâm sàng thường gặp nhiều chế góp phần gây giảm oxy máu Ví dụ trẻ sơ sinh với hội chứng hít phân su, phân su gây tắc nghẽn số đường thở, gây giảm tỷ lệ 92 thông khí tưới máu, gia tăng luồng thông phổi Một số phân thuỳ phổi khác bị thông khí mức làm tăng khoảng chết sinh lý Ngoài ra, bệnh nhi hít phân su bị cao áp phổi nặng với luồng thông phải–trái phổi qua ống động mạch lỗ bầu dục Không chồng chéo chế sinh bệnh làm việc xử trí lâm sàng phức tạp mà khuynh hướng thay đổi theo thời gian chế gây giảm oxy máu đòi hỏi thầy thuốc phải theo dõi cẩn thận diễn tiến bệnh Vì vậy, việc hiểu biết chế gây suy hô hấp khác quan trọng chọn lựa biện pháp điều trị Do vai trò quan trọng bệnh lý nhu mô phổi nhiều trường hợp cao áp phổi, việc điều trị giãn mạch phổi đơn không trì cải thiện lâm sàng Hiệu thở NO không đạt chuẩn thể tích phổi giảm bệnh lý nhu mô phổi Xẹp phổi bệnh phế nang (viêm phổi, phù phổi) giảm phân phối khí NO hiệu đến phế nang Cao áp phổi kèm bệnh nhu mô phổi không đồng (X quang tổn thương phổi dạng đốm), thở NO có hiệu cải thiện tỷ lệ thông khí tưới máu cách giãn mạch vùng phổi thông khí tốt Tuy nhiên, trường hợp bệnh nhu mô phổi đồng (X quang tổn thương phổi dạng mờ lan toả) phổi nở kém, tình trạng suy hô hấp không cải thiện Trường hợp cần điều trị tình trạng bệnh nguyên (ví dụ bơm surfactant cho bệnh nhân bệnh màng trong) cần thiết để giảm cao áp phổi Nghiên cứu có 60% trường hợp đáp ứng với thở NO hoàn toàn, 22 % trường hợp đáp ứng thoáng qua 18% lại không đáp ứng Trong trường hợp thở NO không đáp ứng, đáp ứng phần, cần tìm nguyên nhân khác gây cao áp phổi loạn sản phế nang mao mạch Nghiên cứu đánh giá dự hậu trẻ sơ sinh đủ tháng gần đủ tháng suy hô hấp nhằm đưa tỷ lệ tử vong phân tích nguyên nhân thất bại với điều trị 4.3 SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở NHÓM THỞ NO ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN VÀ KHÔNG ĐÁP ỨNG 4.3.1 Nguyên nhân suy hô hấp nhóm thở NO đáp ứng hoàn toàn không đáp ứng Bệnh lý phổi ảnh hưởng đến khả đáp ứng thở NO Trong nhóm trẻ viêm phổi hít phân su, viêm phổi, bệnh màng trong, tăng áp động mạch phổi tồn tại, 65% 93 trẻ đáp ứng với thở NO Ngược lại, trẻ thoát vị hoành bẩm sinh đáp ứng thở NO kém, với tỷ lệ tử vong tỷ lệ cần ECMO nhóm thở NO cao nhóm chứng Trẻ cao áp phổi thứ phát không đáp ứng với thở NO bệnh không điều trị nhiễm khuẩn huyết với sốc kéo dài, thiểu sản phổi Nhiều bệnh nhi không đáp ứng với thở NO cải thiện oxy hóa máu điều chỉnh thông số máy thở cho phổi nở chuẩn Tỷ lệ thành công cao nghiên cứu trước đạt cách chuẩn hóa thông khí hỗ trợ hô hấp với thở máy để phổi nở chuẩn trước, sau thở NO Các nghiên cứu Antunes cộng [7] chứng minh hiệu thở NO không đạt, nhiều lý do, thể tích phổi bị giảm bệnh lý nhu mô phổi: (1) xẹp phổi, bệnh lý phế nang (viêm phổi, phù phổi) làm giảm hiệu phân phối khí NO đến phế nang; (2) trường hợp bệnh phổi nặng giảm thể tích phổi, tăng áp động mạch phổi bị nặng lên tác dụng học phổi giãn nở kháng lực mạch máu phổi; (3) tình trạng phổi giãn gây bẫy khí, từ chèn ép mạch máu gây tăng kháng lực mạch máu phổi Trường hợp thường gây khó khăn xử trí trẻ có tổn thương phổi không đồng có tắc nghẽn đường thở hội chứng hít phân su Ở trẻ sơ sinh có bệnh lý phổi nặng, thở máy rung tần số cao (HFO) nhằm chuẩn hóa độ giãn phổi giảm thiểu tổn thương phổi Trong nghiên cứu lâm sàng thở khí NO Kinsella [86], việc phối hợp thở máy rung tần số cao thở khí NO giúp cải thiện oxy hoá máu tốt trẻ sơ sinh PPHN nặng có bệnh lý nhu phổi lan toả thể tích phổi giảm (ví dụ bệnh màng trong, viêm phổi) Thở máy HFO với thở NO có tỷ lệ thành công cao thở máy HFO thở khí NO đơn bệnh nhi PPHN nặng, đáp ứng khác biệt bệnh lý kèm theo PPHN Ở bệnh nhi PPHN kèm bệnh phổi nặng, thở NO thở máy HFO hiệu thở NO thở máy thông thường Ngược lại, bệnh nhi tổn thương phổi, thở NO hiệu thở máy HFO Đáp ứng với điều trị phối hợp thở máy HFO thở NO phản ánh đồng thời cải thiện luồng thông phổi bệnh nhi PPHN kèm bệnh phổi nặng tăng phân phối khí NO đến vị trí tác dụng Những nghiên cứu nhấn mạnh tầm quan trọng phân nhóm bệnh nhi PPHN tác động tốt điều trị thở HFO, hỗ trợ với chất giãn mạch phổi chọn lọc [86] Mặc dù thở NO có hiệu điều trị cao áp phổi, phần 94 chiến lược xử trí chung, bao gồm điều trị bệnh lý nhu mô phổi, rối loạn chức co bóp tim, rối loạn huyết động học Về việc sử dụng điều trị phối hợp với thở NO, PPHN kèm bệnh lý nhu mô phổi, phối hợp thở NO với chiến lược thở máy chuẩn hoá nở phế nang đạt hiệu tốt thở NO riêng lẻ Thở NO phối hợp thở HFO hiệu thở NO đơn Tỷ lệ đáp ứng nghiên cứu cao (68%, so với nghiên cứu Kinsella, 60%) có lẽ sử dụng HFO tích cực, nhằm làm nở phế nang tối đa trước thở khí NO, với 90% trẻ thở HFO so với 58% nghiên cứu Kinsella [87] Ngoài ra, theo tác giả Lotze A, trẻ suy hô hấp bệnh màng trong, hội chứng hít phân su nhiễm khuẩn huyết, điều trị surfactant NO giảm nhu cầu ECMO [103] Do đó, điều trị giãn mạch hiệu với NO cần nở phổi đủ để chuẩn hoá phân phối NO đến động mạch phổi có kháng lực cao Ngược lại, phổi nở làm giảm hiệu thở NO bệnh nhi PPHN Các tác giả Kinsella JP, Abman SH nhận thấy phế nang không nở đủ nguyên nhân thất bại điều trị thường gặp [87] Một trẻ không đáp ứng thở NO, nên chụp phim phổi để tìm tắc nghẽn đường hô hấp xẹp phổi siêu âm tim đánh giá chức co bóp tim Chiến lược nở phổi với thở HFO, áp lực dương cuối kỳ thở chuẩn, surfactant ngoại sinh nên dùng điều trị bệnh phổi Tóm lại, chuẩn hoá thể tích phổi, thở NO điều trị giãn mạch phổi, truyền dịch thuốc vận mạch để tối ưu hoá cung lượng tim huyết áp biện pháp phối hợp điều trị PPHN chuẩn Qua nghiên cứu này, nhận thấy nhóm trẻ sơ sinh cao áp phổi tồn nặng có mối liên quan kiểu đáp ứng thở NO bất thường giảm phát triển phổi Những trẻ có diễn tiến lâm sàng khác so với nhóm đáp ứng trì điểm số OI cao hơn, cần thở liều NO cao hơn, thời gian kéo dài Trong lô nghiên cứu, ghi nhận nhóm trẻ có phát triển phổi bất thường Nhờ có hội đánh giá xem dạng đáp ứng với thở khí NO giúp nhận biết sớm phát triển phổi bất thường trẻ hay không Tiến trình điều trị lâm sàng nhóm bệnh nhi đòi hỏi nhu cầu nhận biết sớm yếu tố tiên đoán thiểu sản phổi 95 4.3.2 Ngày tuổi lúc bắt đầu thở NO nhóm thở NO đáp ứng hoàn toàn không đáp ứng Trong nhóm không đáp ứng thở NO, đa số trẻ (81,2%) cần thở NO lúc 24 tuổi Điều chứng tỏ trẻ mắc bệnh lý gây suy hô hấp nặng sớm sau sanh, ví dụ bệnh lý bẩm sinh , loạn sản phế nang mao mạch Trong đó, trẻ đáp ứng thở NO hoàn toàn thường có ngày tuổi lúc bắt đầu thở NO lớn 24 tuổi Trẻ cao áp phổi nguyên phát trẻ bắt đầu thở NO lúc 24 tuổi đáp ứng với thở NO nhiều Trẻ không khởi phát suy hô hấp nặng vòng 24 đầu sau sanh, sau cần điều trị NO, chứng tỏ cao áp phổi biến cố xảy sau sanh, biến cố dễ điều trị 4.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm thở NO nhóm thở NO đáp ứng hoàn toàn không đáp ứng 4.3.3.1 Đặc điểm X quang ngực nhóm thở NO đáp ứng hoàn toàn không đáp ứng Có vẻ cải thiện oxy hóa máu bệnh nhi kèm tổn thương phổi lan tỏa Mặc dù khác biệt ý nghĩa thống kê, X quang phổi giúp gợi ý bệnh nhi đáp ứng với thở khí Nitric oxide 4.3.3.2 Đặc điểm OI, pH máu nhóm thở NO đáp ứng hoàn toàn không đáp ứng Mối liên quan tỷ lệ nghịch OI đáp ứng thở NO tương tự báo cáo nghiên cứu NINOS [129] Trị số OI pH ảnh hưởng đến đáp ứng thở NO Kết nghiên cứu cho thấy trẻ có pH cao OI thấp có đáp ứng thở NO tốt Đa số (90%) trẻ có OI trước thở NO từ 25 đến 40 đáp ứng thở NO Trong đó, có 57,1% trẻ OI trước thở NO > 40 có cải thiện oxy hoá máu xuất viện Ở nước có trung tâm ECMO, trẻ gọi nhóm thoát khỏi ECMO Vì vậy, trung tâm Hồi sức sơ sinh chuyên sâu nước phát triển, người ta thử điều trị thở NO trước định dùng ECMO Không có mối liên quan PaCO2 trước thở NO đáp ứng điều trị NO lô nghiên cứu 96 4.4 HẬU QUẢ THỞ NO Nghiên cứu quan tâm đến tính an toàn điều trị thở NO, bao gồm tăng MetHemoglobin tăng NO2 khí hít vào 4.4.1 MetHemoglobin máu Davidson cộng báo cáo kết từ nghiên cứu thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng trẻ sơ sinh đủ tháng suy hô hấp nặng [36] Trong nghiên cứu này, trẻ thở NO ngẫu nhiên liều (nhóm chứng), liều 5, 20 80 ppm Mỗi liều thở NO giúp cải thiện oxy hoá máu so với nhóm chứng, khác đáp ứng ba nhóm thở NO Tuy nhiên, liều 80 ppm, metHemoglobin máu (nồng độ MetHb máu > 7%) gặp 13 37 bệnh nhi (35%) nồng độ khí NO2 khí hít vào tăng cao (> ppm) ghi nhận 37 bệnh nhi (19%) Do đó, thở NO liều 80 ppm không hiệu cải thiện oxy hoá máu liều 20 ppm, lại kèm tăng tác dụng phụ Biến chứng tăng MetHb không gặp liều thở NO 20 ppm Nhưng bệnh nhi bị thiếu men khử MetHb, việc theo dõi mức MetHb vòng đầu sau 24 hợp lý Tăng MetHemoglobin, định nghĩa nghiên cứu MetHb qua da > 5% Mức MetHemoglobin cao 2,8%, thấp nhiều so với báo cáo tác giả Dennis Davidson năm 1997 (11,9%), thời điểm bắt đầu triển khai thở NO, tác giả sử dụng liều NO công 80 ppm 4.4.2 Tăng NO2 khí hít vào Mức NO2 khí thở vào tỷ lệ thuận với nồng độ NO khí hít vào nồng độ khí Oxy hít vào Do vậy, nghiên cứu với liều thở NO 20 ppm, mức NO đo trung bình 0,5 ± 0,2 ppm, thấp đáng kể so với nghiên cứu tác giả Dennis Davidson với liều thở NO 80 ppm, trung bình – ppm Do đó, sử dụng NO liều 20 ppm không gây tăng NO2 mức quy định chuẩn an toàn Theo hướng dẫn FDA, thở NO phương pháp điều trị an toàn, không gây rối loạn huyết động Điều trị NO phải theo dõi cẩn thận độc tính, bao gồm metHb máu, NO2 nồng độ NO cung cấp Các nghiên cứu trước đề nghị phải theo dõi cẩn thận nồng độ NO NO2 thở NO Hiện nay, người ta thấy rõ liều thở NO phạm vi khuyến cáo điều trị, mức NO2 đo thấp 97 4.5 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHUNG – TỈ LỆ TỬ VONG LÚC 30 NGÀY TUỔI VÀ DI CHỨNG 4.5.1 Tử vong 4.5.1.1.Tỉ lệ tử vong chung Trong nghiên cứu chúng tôi, cao áp phổi không đáp ứng thở NO đồng nghĩa với tử vong, sử dụng thuốc giãn mạch khác Sildenafil, Prostacyclin, Magnesium sulfate cho nhóm trẻ kháng NO hiệu Trên giới, thất bại với thở NO, bệnh nhi chuyển đến trung tâm ECMO ECMO phương pháp hỗ trợ hô hấp, giúp trẻ PPHN có tỉ lệ cứu sống cao [96] Thở khí NO giúp giảm nhu cầu ECMO nước phát triển, giảm tỷ lệ tử vong nước chưa có sẵn ECMO Tỷ lệ tử vong chung nghiên cứu 32% (Bảng 4.27) cao nhiều so với nghiên cứu tác giả David L Wessel [191] có 8% Tuy nhiên, tác giả Wessel phải sử dụng ECMO cho 31% trường hợp Nói cách khác, tỷ lệ thở NO thất bại tác giả Wessel 39% Bảng 4.27 Hậu lâm sàng trước mắt Hậu Tử vong lúc 30 ngày tuổi Lô nghiên cứu (n=50) Số ca (%) 16 (32%) David L.Wessel (n= 26) Số ca (%) (8%) ECMO - (31%) Thời gian thở máy trung bình, ngày (phạm vi) 12 (4 – 80) Thời gian nằm viện trung bình, ngày (phạm vi) 24 ( – 82) 22 Như vậy, điều trị ECMO, tỷ lệ tử vong nghiên cứu cao so với nghiên cứu tác giả David L Wessel 1997 Thời gian thở máy trung bình thời gian nằm viện trung bình không khác nghiên cứu nghiên cứu tác giả David L Wessel 4.5.1.2 Tử vong theo OI trước thở NO Theo y văn [99], mốc OI (15 – 24; 25 – 40 > 40) giúp đánh giá mức độ suy hô hấp (trung bình; nặng nặng) Điều phù hợp với kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong gia tăng đáng kể nhóm OI cao > 40, so với nhóm OI < 40 (93,8% so 98 với 6,2%) Dùng số đo PR (Prevalence risk) phân tích cho thấy nhóm trẻ có OI > 40 có nguy tử vong cao gấp 6,4 lần nhóm có OI < 40 4.5.1.3 Tử vong theo mức độ đáp ứng thở NO Trong số 11 trẻ đáp ứng phần, có bốn trẻ sống sót nhờ điều trị thở HFO kháng sinh Bảy trẻ nhóm đáp ứng phần tử vong sau cao áp phổi không hồi phục, bốn trẻ cao áp phổi thứ phát sau nhiễm trùng huyết, với sốc kéo dài, hai trẻ viêm phổi hít phân su, trẻ cao áp phổi tồn Tất trẻ nhóm không đáp ứng với điều trị NO thất bại với thuốc giãn mạch khác Prostacyclin, Magnesium sulfate, Sildenafil tử vong 4.5.1.4 Tử vong theo nguyên nhân suy hô hấp Tỷ lệ tử vong trẻ thở NO thay đổi tuỳ bệnh nguyên Trẻ bệnh viêm phổi hít phân su, cao áp phổi nguyên phát có tỷ lệ sống 71,4% 93,3%, tương tự so với nghiên cứu tác giả Gupta năm 2002, với tỷ lệ cứu sống 89,2% 97,4% Tuy nhiên, trẻ cao áp phổi thứ phát nhiễm khuẩn huyết nghiên cứu có tỷ lệ cứu sống thấp 53,3%, so với báo cáo Gupta, 72,7% [6], có lẽ tác giả Gupta sử dụng ECMO điều trị 45% trường hợp cao áp phổi thứ phát sau nhiễm khuẩn huyết Tất trẻ cao áp phổi loạn sản phế nang tử vong, bệnh lý không điều trị Có 7/41 trường hợp lúc đầu đáp ứng với thở NO, nhiên sau bốn trẻ tử vong bệnh cảnh nhiễm trùng huyết với sốc kéo dài, trường hợp tử vong viêm phổi hít, trường hợp tử vong cao áp phổi tồn không hồi phục Như vậy, tất trẻ đáp ứng hoàn toàn sống, 7/11 (63,6%) trẻ nhóm đáp ứng phần tử vong sau tất trẻ thuộc nhóm không đáp ứng thở NO tử vong Trong số 16 trường hợp tử vong, có trường hợp bệnh nhiễm trùng huyết Phân tích tác nhân gây bệnh cho thấy vi trùng Gram âm đa kháng, thời điểm cấy máu dương tính sau nhập viện 48 Vì vậy, nhiều khả nguyên nhân tử vong nhiễm khuẩn bệnh viện Chúng nghĩ đáp ứng với thở NO dựa bệnh nguyên Trẻ bệnh viêm phổi hít phân su, cao áp phổi nguyên phát, bệnh màng đáp ứng với thở NO cao trẻ nhiễm trùng huyết 99 4.5.2 Di chứng 4.5.2.1 Di chứng đến 12 tháng theo dõi Tính an toàn liên quan tượng phản ứng dội cao áp phổi ngưng NO liên quan chiến lược cai NO Nhiều nghiên cứu Rosenberg cộng báo cáo kết phát triển thần kinh lâu dài [147] Những trẻ thở NO có kết tương tự với trẻ nhóm chứng phát triển tâm thần, vận động, thính lực bệnh phổi mãn Tỷ lệ bệnh phổi mãn nghiên cứu 16%, tương tự so với nghiên cứu Kinsella năm 1997 21% [85] Bảng 4.28 Di chứng đến 12 tháng theo dõi Hậu Lô nghiên cứu G Ganesh Konduri Bại não trung bình -nặng 1/15 (6,7 %) 4,9% Bại não nhẹ 2/15 (13,3%) 16% Mù 0/30 0,9% Giảm thính lực 1/30 3% Co giật 1/40 3,7% Tỷ lệ xuất huyết não nhẹ ghi nhận 3% trường hợp, tương tự nghiên cứu tác giả Dennis Davidson 4% [36] Một trường hợp có biểu co giật thời gian nằm viện, nhiên kết đo diện não đồ bình thường 4.5.2.2 Tái khám thần kinh Cao áp phổi tồn bệnh lý gây thiếu oxy nặng bệnh nhi cần phải thở máy kéo dài Chính vậy, tất bệnh nhi nên tái khám, theo dõi phát triển thần kinh Trong 15 trẻ tái khám lúc 12 tháng tuổi, sử dụng câu hỏi ASQ cho trẻ 12 tháng cho thấy có 2/15 trẻ đạt tổng số điểm thấp điểm ngưỡng trẻ khám chuyên khoa Thần kinh ghi nhận trẻ có phát triển thần kinh bất thường trung bình thời điểm 12 tháng, chiếm 6,7% trẻ có phát triển thần kinh bất thường nhẹ thời điểm 12 tháng, chiếm 13,3% tương tự so với báo cáo tác giả G Ganesh Konduri, với tỷ lệ 4,9% 16% [91] (Bảng 4.27.) Dữ liệu theo dõi 30 trẻ cho thấy trẻ bị điếc, trẻ có bất thường thần kinh nhẹ Như vậy, khoảng 86,7% trẻ đánh giá phát triển thần kinh bình thường, tương tự nghiên cứu tác giả Konduri 84% [91] Rosenberg cộng báo 100 cáo dự hậu phát triển thần kinh tương tự 51 trẻ cao áp phổi điều trị thở NO [147] Trong đó, theo báo cáo Rosenberg cộng năm 2002, tổng số 27 trẻ thở NO tái khám, tác giả ghi nhận có trường hợp bất thường thần kinh nặng trường hợp bất thường thần kinh nhẹ [147] Lý khác biệt tiêu chuẩn nhận bệnh tác giả bao gồm trẻ sanh ngạt, có trẻ ngạt nặng lúc sanh Nói cách khác, hậu phát triển thần kinh lâu dài không bị ảnh hưởng điều trị thở NO Tóm lại, chi phí- hiệu điều trị thở NO nằm phạm vi chấp nhận (so với kỹ thuật chuyên sâu khác, bơm surfactant), thở NO can thiệp hiệu giảm tỷ lệ tử vong, nghiên cứu chưa đủ mạnh để đề nghị sử dụng thở NO rộng rãi Vì vậy, cần có nghiên cứu với cở mẫu lớn chất lượng sống nhóm trẻ cứu sống 4.6.CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRUNG BÌNH Điều trị trẻ Khoa Săn sóc Tăng cường Sơ sinh cần phương pháp chăm sóc chi phí cao Chi phí điều trị thập niên vừa qua gia tăng đáng kể áp dụng kỹ thuật chuyên sâu, giúp cải thiện tỷ lệ cứu sống trẻ sơ sinh bệnh nặng 4.6.1 Chi phí khí NO Khí NO, chất giãn mạch phổi chọn lọc, phương thức chọn lựa điều trị cao áp phổi tồn trẻ sơ sinh Tuy nhiên, Scott cộng nhận thấy điều trị NO thật gia tăng chi phí điều trị [158] Chi phí thở NO thay đổi tuỳ theo liều lượng số sử dụng Thở NO liều 20 ppm (với lưu lượng máy thở 20 l/phút) giờ, tương đương khoảng 49 bar, giá thành khoảng 14.750.000 VNĐ Thở NO liều ppm (với lưu lượng máy thở 20 l/phút) giờ, tương đương khoảng 2,45 bar, giá thành khoảng 737.500 VNĐ Đa số bệnh nhi thở NO liều 20 ppm khoảng 30 đến 60 phút, có đáp ứng, giảm liều xuống 5ppm Đây giai đoạn ngắn (1 giờ), chiếm chi phí cao trình điều trị, khoảng 55% đến 60% tổng chi phí khí NO Tiếp theo khoảng thời gian cai NO, thường phải kéo dài vòng 24 giờ, giảm liều NO dần đến ppm Tuy nhiên, chi phí điều trị thời gian thấp giai đoạn đầu, liều NO sử dụng thấp Trong nghiên cứu này, chi phí khí NO trung bình 28.402.000 VNĐ /một bệnh nhi (7.375.000 – 38.999.000 VNĐ) Chi phí khí NO không đắt tiền so sánh với chi phí điều trị surfactant Tổng viện phí điều trị cho bệnh nhi trung bình 101 30.682.500 VNĐ, so với tác giả Philip Jacobs Canada năm 2000 21.163 đô la Canada [76] (Tỷ giá đôla Canada = 20.331 VNĐ) 4.6.2 Chi phí điều trị Chi phí điều trị trung bình cho bệnh nhi thở NO cứu sống 41.117.500 VNĐ cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhi thở NO tử vong, có 16.266.000VNĐ ( P = 0,018) thời gian nằm viện nhóm cứu sống kéo dài 4.6.3 Chi phí hiệu sống Lượng giá chi phí –hiệu sống thở khí NO ước tính tì lệ chi phí điều trị trung bình thời gian nằm điều trị bệnh viện với hiệu sống sau điều trị Với hiệu sống xuất viện 68%, chi phí - hiệu trung bình nghiên cứu 45.121.323 VND, so với tác giả Philip Jacobs 30.187 đôla Canada cho trường hợp NO cứu sống [76] Chi phí điều trị Canada cao công chăm sóc nhân viên y tế Canada tính cao hơn, đặc biệt chi phí giường bệnh Canada 793 đô la Canada/ngày, bao gồm chi phí chăm sóc, chi phí bác sĩ chi phí khác, 376, 38 379 đô la Canada/ngày) [76], so với Việt nam 30.000 VNĐ/ ngày Chi phí thở khí NO nghiên cứu chiếm 62,9% tổng viện phí, cao gấp đôi so với tác giả Philip Jacobs Canada (27,3%) [76], công chăm sóc chi phí giường bệnh Việt nam rẻ Theo tác giả Jacobs, thở NO nhóm bệnh nhi suy hô hấp không thoát vị hoành kèm chi phí điều trị cao không đáng kể, tỷ lệ tử vong thấp so với nhóm không thở NO Riêng nhóm bệnh nhi suy hô hấp thoát vị hoành bẩm sinh, thở NO kèm chi phí cao tử vong cao Do vậy, nay, thở NO chưa đề nghị điều trị thoát vị hoành bẩm sinh Trẻ cao áp phổi tồn có chi phí điều trị cao thời gian nằm viện, vậy, nhân viên y tế nên nỗ lực phòng ngừa yếu tố nguy dẫn đến cao áp phổi tồn tại, đảm bảo hồi sức phòng sanh tốt Mặt khác, cần cố gắng cải thiện hiệu sử dụng NO điều trị, thở định, chiến lược cai NO thích hợp 102 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 50 trường hợp trẻ sơ sinh đủ tháng non tháng muộn suy hô hấp giảm oxy máu nặng, cho thở khí NO, rút kết luận sau: Các trẻ có ngày tuổi trung bình vào lô nghiên cứu 2,7 ± 0,9 ngày 100% trẻ nhập viện có triệu chứng tím trước vào lô nghiên cứu Hai phần ba trường hợp có SpO2 trước ống ĐM cao SpO2 sau ống ĐM Khí máu động mạch trước vào lô có pH trung bình 7,2 ± 0,1 OI trung bình lô nghiên cứu 69,6 ± 6,1 Siêu âm tim Doppler màu phát 81,5% trẻ có luồng thông hai chiều luồng thông phải – trái phổi (qua lỗ bầu dục /hoặc qua ống động mạch) thời điểm bắt đầu vào lô nghiên cứu Có 60% trường hợp đáp ứng với thở NO hoàn toàn, 22 % trường hợp đáp ứng phần 18% lại không đáp ứng Trẻ tăng áp động mạch phổi tồn thứ phát sau nhiễm khuẩn huyết với sốc kéo dài, thiểu sản phổi, loạn sản phổi đáp ứng với thở NO thời gian đáp ứng thở NO khác với trẻ tăng áp động mạch phổi có phổi phát triển bình thường Trẻ có pH cao OI thấp có đáp ứng thở NO tốt 82% có đáp ứng với thở khí NO 20 ppm 30 - 60 phút Đáp ứng ban đầu với thở khí NO không đảm bảo đáp ứng trì, không bệnh nhi tránh tử vong tránh không sử dụng ECMO Có 52 % trẻ lúc nhập viện OI > 40 cứu sống với thở NO Sau thở khí NO, mức MetHemoglobin cao 2,8% Mức NO2 đo trung bình 0,5 ± 0,2 ppm Tỷ lệ bệnh phổi mãn nghiên cứu 16% Tỷ lệ xuất huyết não nhẹ ghi nhận 3% trường hợp Kết theo dõi tái khám 30 trẻ cho thấy trẻ bị điếc, trẻ có bất thường thần kinh nhẹ Tỷ lệ tử vong chung lúc 30 ngày tuổi nhóm điều trị 32% Nhóm trẻ cao áp phổi thứ phát sau loạn sản phế nang nhiễm khuẩn huyết có tỷ lệ tử vong cao 103 so với nhóm trẻ cao áp phổi tồn tại, bệnh màng Thời gian điều trị thở NO trung bình 25,1 ± 11 thời gian thở máy trung bình 12 ngày Thời gian nằm viện trung bình 24 ngày Chi phí - hiệu sống trung bình nghiên cứu 45.121.323 VNĐ, với hiệu sống xuất viện 68%, chi phí khí NO trung bình 28.402.000 VNĐ /một bệnh nhi, chiếm 62,9% tổng viện phí 104 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 50 trường hợp trẻ sơ sinh đủ tháng non tháng muộn suy hô hấp giảm oxy máu nặng, điều trị thở khí Nitric oxide, mạn phép đưa kiến nghị sau: Xây dựng hướng dẫn chi tiết điều trị thở khí Nitric oxide suy hô hấp sơ sinh nặng: Chiến lược điều trị trước thở NO Ổn định bệnh nhi FiO2 100% Kiềm hoá máu (pH > 7,45) Dịch truyền/ Vận mạch An thần Huy động phế nang Thở máy rung tần số cao Surfactant thay Liều điều trị NO Thở NO liều khởi đầu 20 ppm Khi bệnh nhi đáp ứng với thở khí NO, cố gắng giảm MAP FiO2 dần để hạn chế tổn thương phổi Chiến lược cai NO - Khởi đầu thở NO liều 20 ppm - Nếu bệnh nhi đáp ứng thở NO, giảm FiO2 5% Khi FiO2 60%, giảm liều NO, thường vòng - Cố gắng giảm FiO2 giảm liều NO tình trạng lâm sàng bệnh nhi ổn định với tiêu chuẩn sau : (1) SpO2 trước ống động mạch > 92% ; (2) PaO2 > 60 mmHg (3) độ khác biệt SpO2 trước sau ống động mạch < 5% - Nên cố gắng cai NO tối thiểu 24 - Có thể giảm liều NO ppm 15 phút đạt liều ppm - Từ liều NO ppm xuống ppm: Nên giảm liều NO ppm 105 - Có thể tăng FiO2 15% đến tối đa 75% nhằm mục đích ngưng NO Khi ngưng NO, có khả độ bão hoà oxy động mạch giảm, thường tăng FiO lên 10 – 20 % Nói cách khác, không nên thở NO lại phải tăng FiO2 vừa phải - Sau ngưng thở NO, nên đánh giá lại bệnh nhi sau 60 phút, định thở lại NO (1) Cần FiO2 > 75% để trì PaO2 > 60 mmHg SpO2> 92% ; (2) Tình trạng huyết động xấu Nên làm siêu âm tim màu bệnh nhi cai NO thất bại dù áp dụng phác đồ thở NO chuẩn, diễn tiến lâm sàng bệnh nhi nặng trình điều trị thở NO Biện pháp an toàn bệnh nhi môi trường: - Biện pháp an toàn bệnh nhi: Để loại bỏ độc tính NO trình điều trị cần theo dõi nồng độ NO, NO2 khí hít vào, nồng độ MetHb Trong trình điều trị NO, cần thu thập số liệu trình điều trị, độc tính, thất bại điều trị, sử dụng phương pháp điều trị thay kết trước mắt Ngoài ra, trung tâm điều trị thở NO nên tổ chức theo dõi tái khám phát triển thần kinh thính lực cho tất trẻ xuất viện - Biện pháp an toàn môi trường: Đường thở máy thở nối với hệ thống hút trung tâm, tránh khí NO NO2 đường thở thải vào phòng bệnh Kiểm tra hệ thống cung cấp NO, đảm bảo dò rỉ khí trước cho bệnh nhi thở NO Trang bị hệ thống thở khí NO nên tập trung trung tâm sơ sinh tuyến cuối, có khả theo dõi hỗ trợ hô hấp, bao gồm thở máy rung tần số cao cho trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng Chi phí điều trị thở khí NO cần bảo hiểm y tế toán, phương pháp điều trị cấp cứu cho trẻ sơ sinh suy hô hấp nặng Bước đầu áp dụng kỹ thuật thở khí NO cho thấy hiệu cải thiện oxy hóa máu an toàn, tác dụng phụ Vì vậy, mạnh dạn đề xuất tiếp tục nghiên cứu đa trung tâm, với cở mẫu lớn hơn, đặc biệt quan tâm chi phí hiệu sống trước định triển khai kỹ thuật Việt nam [...]... điều trị thở khí Nitric oxide ở trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng muộn suy hô hấp giảm Oxy máu nặng Mục tiêu chuyên biệt 1 Xác định các đặc điểm (%, trung bình) lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng muộn suy hô hấp giảm Oxy máu nặng 2 Xác định tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn, một phần hoặc không đáp ứng với thở khí Nitric oxide ở nhóm trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng muộn suy hô hấp giảm... Không 0 PHỤ LỤC 4 PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CHI PHÍ THỞ KHÍ NITRIC OXIDE Ở TRẺ SƠ SINH SUY HÔ HẤP NẶNG Giới thiệu về khảo sát: Suy hô hấp cấp là vấn đề thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh đủ tháng, gần đủ tháng (>34 tuần) nhập khoa Hồi sức sơ sinh Cao áp phổi tồn tại sơ sinh (PPHN) là một nguyên nhân gây suy hô hấp tuần hoàn quan trọng, tỷ lệ tử vong khoảng 70% Trước khi có thở. .. hơn 30 trẻ suy hô hấp do cao áp phổi tồn tại nặng, thất bại với thở máy rung tần số cao, tỷ lệ tử vong cao, khoảng 70% Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu: 1 Đánh giá hiệu quả thở khí Nitric oxide (NO) ở trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng muộn suy hô hấp giảm Oxy máu nặng 2 Xác định chi phí điều trị trung bình của thở khí NO 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Khảo sát hiệu quả, chi phí. .. có thở khí NO (iNO), điều trị thông thường bao gồm cung cấp oxygen nồng độ cao, thở máy tần số cao, giãn cơ, an thần, và kiềm hoá máu bằng tăng thông khí và Bicarbonate Những phương pháp điều trị này không giảm được tỷ lệ tử vong qua các thử nghiệm tiền cứu ngẫu nhiên Chúng tôi muốn mời con của quí vị tham gia vào một nghiên cứu để xác định hiệu quả chi phí điều trị thở khí Nitric oxide ở trẻ sơ sinh. .. cho thấy thở khí NO có thể được sử dụng trong nhiều trường hợp bệnh với mục đích điều trị, đánh giá, và phòng ngừa bệnh lý tim mạch và hô hấp [146] Tại Việt nam cho đến nay chưa có công trình nào báo cáo về sử dụng khí NO trong điều trị suy hô hấp nặng Hàng năm Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng I nhận khoảng 200 trẻ sơ sinh đủ tháng và gần đủ tháng (>34 tuần) suy hô hấp nặng phải thở máy, trong... lọc này giúp NO trở thành biện pháp điều trị an toàn và hiệu quả Hiện nay, chỉ có một vài công trình nghiên cứu riêng lẻ về hiệu quả của thuốc Sildenafil [160], thuốc Bosentan [117], và chưa có đủ dữ liệu ủng hộ cho việc sử dụng các thuốc giãn mạch phổi này [99] 2 Trên thế giới, nhiều báo cáo cho thấy hiệu quả [88] và chi phí [158] của thở NO trong điều trị trẻ sơ sinh bị suy hô hấp nặng do tăng áp... bất cứ lúc nào Việc bạn không muốn bé tham gia cũng không ảnh hưởng đến bất cứ quyền lợi khám chữa bệnh nào của bé Giải đáp thắc mắc Nếu bạn có bất kỳ thắc mắc nào về nghiên cứu này, xin vui lòng liên hệ BS Ngọc Phượng (SĐT: 0908485785) để được giải đáp PHỤ LỤC 5 PHIẾU LẤY CHẤP THUẬN CỦA THÂN NHÂN BỆNH NHÂN HIỆU QUẢ CHI PHÍ THỞ KHÍ NITRIC OXIDE Ở TRẺ SƠ SINH SUY HÔ HẤP NẶNG Chấp thuận từ bệnh nhân hoặc... tay”, trẻ có làm được không? 3 Nếu bạn bảo trẻ “con tới đây”, trẻ có làm được không? 4 Trẻ có nói được hai từ “Ba”, “Má” không? 5 Khi bạn hỏi “Trái banh (cái nón, đôi giày…) ở đâu, trẻ có tìm không? 6 Khi trẻ muốn cái gì, trẻ có dùng tay chỉ không? Tổng số điểm II VẬN ĐỘNG THÔ SƠ 1 Khi trẻ đang đứng vịn thành giường, trẻ có cúi xuống nhặt đồ chơi được không? 2 Khi trẻ đang đứng vịn thành giường, trẻ. .. oximeter……………………………… 73 Kết quả đo thính lực lúc xuất viện……………………………… 78 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN 1 Cam Ngọc Phượng (2013), “Bước đầu sử dụng khí Nitric oxide trong điều trị suy hô hấp nặng ở sơ sinh , Y học TP Hồ chí minh, tập 17, phụ bản số 1, tr 229-232 2 Cam Ngọc Phượng (2013), “Ba dạng đáp ứng với thở khí nitric oxide trong cao áp phổi tồn tại trẻ sơ sinh , Y học TP Hồ chí minh,... Trang Biểu đồ 1.1 Lượng Methemoglobin tương ứng nồng độ thở khí NO theo giờ 39 Biểu Thay đổi trị số AaDO2 sau 60 phút thở NO ở nhóm đáp ứng… 65 Biểu Thay đổi trị số MAP trong 24 giờ điều trị thở NO 66 Biểu Thay đổi OI trong 24 giờ thở NO 66 Biểu đồ 3.5 Mức độ đáp ứng thở NO theo nguyên nhân suy hô hấp Biểu 6 Thay đổi OI trong quá trình thở NO ở ba nhóm bệnh nhi Biểu 7 Mức MetHemoglobin trong