Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất điều trị xuất huyết não chảy máu não thất Tháng Năm, 2016 Radiologist Quân Cập nhật y học Tiêu sợi huyết não thất kỹ thuật sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) bơm vào não thất qua dẫn lưu não thất để làm tiêu nhanh máu đông não thất (đặc biệt não thất não thất 4), tạo thuận làm thông sớm hệ thống não thất phía từ tránh biến chứng giãn não thất I ĐẠI CƯƠNG – Chảy máu não thất yếu tố nguy độc lập làm tăng tỷ lệ di chứng tử vong cho bệnh nhân đột quỵ xuất huyết não Di chứng tử vong chảy máu não thất thường hậu biến chứng giãn não thất (giãn não thất thể tắc nghẽn giãn não thất thể lưu thông) Mức độ nặng biến chứng giãn não thất tương quan với thể tích máu não thất thời gian dịch não tủy tiếp xúc với máu đông não thất – Tiêu sợi huyết não thất kỹ thuật sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) bơm vào não thất qua dẫn lưu não thất để làm tiêu nhanh máu đông não thất (đặc biệt não thất não thất 4), tạo thuận làm thông sớm hệ thống não thất phía từ tránh biến chứng giãn não thất II MỐC GIẢI PHẪU HỆ THỐNG NÃO THẤT – Hệ thống não thất gồm có cặp não thất bên, não thất bên kết nối với não thất ba lỗ Monro Não thất ba kết nối với não thất bốn cống Sylvius – Ba trục từ não thất bốn, hai lỗ bên Luschka lỗ Magendie, tạo thành hệ thống vùng khoang nhện mở rộng trung tâm kết nối với gọi bể Các bể hố sau kết nối với khoang nhện lồi não (cerebral convexities) qua đường nhỏ tới chẩm Các bể đáy kết nối với khoang nhện nội sọ tuỷ sống Hệ thống não thất Nguồn ảnh: Internet III CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 3.1 CHỈ ĐỊNH Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất định cho trường hợp có đầy đủ tiêu chuẩn sau: 3.1.1 Rối loạn ý thức đột ngột 3.1.2 Chảy máu não thất (có không kèm xuất huyết nhu mô não) – Thể tích khối máu tụ nhu mô não ≤ 30 mm3 (thể tích khối máu tụ tính theo công thức ABC/2) – Chảy máu não thất và/hoặc não thất 3.1.3 Giãn não thất cấp thể tắc nghẽn dẫn lưu não thất 3.1.4 Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất không tiến triển thêm, chảy máu (chảy máu xung quanh chân dẫn lưu não thất) sau dẫn lưu não thất 3.1.5 Huyết áp tâm thu < 200 mmHg trước thực kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất 3.2 CHỐNG CHỈ ĐỊNH Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất chống định cho trường hợp sau: 3.2.1 Dị dạng phình động mạch não vỡ, dị dạng thông động tĩnh mạch não vỡ u não 3.2.2 Dị dạng mạch đám rối mạch mạc hội chứng Moyamaoya 3.2.3 Rối loạn đông máu (số lượng tiểu cầu < 100.000; INR > 1,4) 3.2.4 Phụ nữ có thai 3.2.5 Xuất huyết não vùng lều (xuất huyết thân não liệt dây thần kinh số 3) 3.2.6 Xuất huyết nhện 3.2.6 Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất tiến triển thêm 3.2.7 Xuất huyết nội tạng 3.2.8 Xuất huyết da 3.2.9 Bệnh nhân và/hoặc gia đình bệnh nhân không đồng ý thực kỹ thuật IV CHUẨN BỊ 4.1 DỤNG CỤ – Thuốc tiêu sợi huyết rt-PA hay Alteplase (biệt dược Actilyse ® công ty Boehringer Ingelheim, có đủ tiêu chuẩn giấy phép sử dụng Bộ Y Tế, đóng ống 50 mg alteplase ống 50 ml nước cất pha thuốc) – Thuốc sát khuẩn chỗ, thường dùng Povidone iod 10% (Betadin) – Dung dịch nước muối sinh lý (NaCl 0,9%) đóng chai vô khuẩn – Ống tiêm loại ml 10 ml vô khuẩn, kim lấy thuốc vô khuẩn – Băng gạc vô khuẩn, găng tay vô khuẩn, xăng vô khuẩn, áo choàng vô khuẩn, mũ trang vô khuẩn – Máy theo dõi (monitor) – Máy theo dõi áp lực nội sọ 4.2 BỆNH NHÂN – Kiểm tra chức sống (mạch, huyết áp…), áp lực nội sọ – Thăm khám đánh giá tình trạng ý thức, tổn thương thần kinh dấu hiệu liệt, kích thước phản xạ đồng tử… – Tình trạng dẫn lưu não thất, dịch não tủy (số lượng, tính chất dịch não tủy…) – Kiểm tra lại phim CT sọ não, MSCT mạch não… để đánh giá lại tình trạng xuất huyết não, chảy máu não thất, nguyên nhân gây xuất huyết não… – Bệnh nhân và/hoặc người nhà phải ghi cam kết làm kỹ thuật V CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 5.1 DẪN LƯU NÃO THẤT – Dẫn lưu não thất định để theo dõi, kiểm soát áp lực nội sọ điều trị giãn não thất cấp – Dẫn lưu não thất đặt vào sừng trán não thất bên có máu chảy (vị trí dẫn lưu não thất kiểm tra lại CT sọ não) 5.2 ĐIỀU TRỊ HỒI SỨC – Bảo vệ đường hô hấp đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo hôn mê sâu (GCS < 8) An thần giảm đau phù hợp midazolam và/hoặc fentanyl – Áp lực nội sọ theo dõi liên tục điều trị áp lực nội sọ tăng ≥ 20 mmHg phút – Huyết áp theo dõi thường xuyên, tốt theo dõi liên tục ống thông động mạch điều trị huyết áp trung bình ≥ 120 mmHg (nicardipine) < 90 mmHg (noradrenalin) – Rút ống nội khí quản GCS > phản xạ thân não thỏa đáng – Các trường hợp thông khí nhân tạo kéo dài khó cai thở máy, tiến hành mở khí quản sau ngày đặt ống nội khí quản – Các xét nghiệm sinh hóa thực hàng ngày để theo dõi chức gan, thận điện giải 5.3 KỸ THUẬT TIÊU SỢI HUYẾT NÃO THẤT Các thao tác thực kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn tiến hành theo bước sau (xem thêm sơ đồ) 5.3.1 Bơm thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) vào não thất – Mặc áo choàng vô khuẩn, đội mũ, đeo trang gang tay vô khuẩn, sát khuẩn chỗ bơm thuốc (chạc dẫn lưu não thất) Povidine iod 10%, trải xăng vô khuẩn – Dùng bơm tiêm vô khuẩn hút ml dịch não tuỷ qua dẫn lưu não thất – Bơm mg rt-PA bơm tiêm vô khuẩn vào não thất qua dẫn lưu não thất – Dùng bơm tiêm vô khuẩn bơm 5ml nước muối sinh lý vào não thất qua dẫn lưu não thất 5.3.2 Đóng hệ thống dẫn lưu não thất giờ, thời gian này, áp lực nội sọ theo dõi liên tục – Nếu áp lực nội sọ tăng 20 mmHg phút mà kích thích tới bệnh nhân điều trị tăng áp lực nội sọ truyền manitol tĩnh mạch, tăng thông khí (nếu bệnh nhân thông khí nhân tạo) – Nếu áp lực nội sọ tăng sau điều trị mở hệ thống dẫn lưu não thất để dẫn lưu dịch não tuỷ – Nếu áp lực nội sọ tăng sau mở hệ thống dẫn lưu não thất tiến hành chụp CT sọ não cấp cứu để loại trừ biến chứng chảy máu 5.3.3 Sau đóng hệ thống dẫn lưu não thất, mở hệ thống dẫn lưu não thất để dẫn lưu dịch não tủy 5.3.4 Phim CT sọ não chụp lại sau 24 giờ, 48 72 5.3.5 Thuốc tiêu sợi huyết (rt-PA) bơm vào não thất máu não thất ba não thất bốn tiêu hết với tổng liều tối đa ≤ mg VI BIẾN CHỨNG VÀ TAI BIẾN 6.1 Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất xuất – Khối máu tụ nhu mô não và/hoặc chảy máu não thất tiến triển (tái phát) – Chảy máu não xung quanh chân dẫn lưu não thất 6.2 Nhiễm trùng thần kinh trung ương – Viêm não thất, viêm màng não – Áp xe não màng nhện Tiêu sợi huyết não thất điều trị chảy máu não thất có giãn não thất cấp kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức Cấp cứu, Đột quỵ Phẫu thuật Thần kinh Hiện nay, kỹ thuật nghiên cứu nhiều trung tâm phẫu thuật hồi sức thần kinh giới Có nhiều báo cáo nghiên cứu công bố cho thấy làm giảm rõ rệt tỷ lệ di chứng tử vong, làm tăng rõ rệt kết hồi phục tốt… cho bệnh nhân chảy máu não thất (do xuất huyết não) có giãn não thất cấp Từ năm 2011 nay, khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai nghiên cứu áp dụng kỹ thuật điều trị bệnh nhân chảy máu não thất có giãn não thất cấp, phần lớn bệnh nhân (40 bệnh nhân) cho kết hồi phục tốt, chí quay lại sống, sinh hoạt công việc hàng ngày trước bị đột quỵ Bài viết nhằm mục đích giới thiệu với bạn kỹ thuật mới, nhiên, bạn không nên áp dụng chưa đào tạo chưa có hướng dẫn cụ thể nhằm tránh biến chứng đáng tiếc xẩy (khối máu tụ tiến triển, viêm não thất) TÀI LIỆU THAM KHẢO Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al.: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group Circulation 2007, 116(16):e391–e413 These guidelines for managing ICH form the standard of care for both ICH and IVH Morgan T, Awad I, Keyl P, et al.: Preliminary report of the clot lysis evaluating accelerated resolution of intraventricular hemorrhage (CLEAR-IVH) clinical trial Acta Neurochir Suppl 2008, 105:217–220 This article presents preliminary data from the CLEAR-IVH trial Naff NJ, Hanley DF, Keyl PM, et al.: Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, double-blind, controlled trial Neurosurgery 2004, 54 (3):577–583; discussion 583–574