ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh Viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh Điều trị bệnh THA Định nghĩa Phân độ huyết áp TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân Tăng huyết áp Điều trị bệnh THA Ngưỡng định nghĩa Tăng Huyết Áp/ phương thức đo HA TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA Khảo sát huyết áp di động (24 giờ)   Giúp cải thiện tiên lượng nguy tim mạch Chỉ định: * HA đo phòng khám dao động * Mức huyết áp phòng khám cao/ b/n nguy tim mạch * Khác biệt lớn huyết áp/ PK so với huyết áp/nhà * Kháng trị với thuốc * Cơn hạ huyết áp, đặc biệt người cao tuổi người ĐTĐ * Huyết áp cao PK/ phụ nữ có thai nghi ngờ tiền sản giật Điều trị bệnh THA Chỉ điểm THA thứ phát a Tiền sử gia đình bệnh thận (TD : bệnh thận đa nang) b Bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiểu máu, lạm dụng thuốc giảm đau (bệnh nhu mô thận) c Thuốc : thuốc ngừa thai uống, liquorice, carbenoxolone, thuốc nhỏ mũi, cocaine, amphetamines, steroids, kháng viêm nonsteroid, erythropoietin, cyclosporin d Cơn toát mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp (u tủy thượng thận) e Cơn yếu cơ, tetany (cường aldosterone) TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA Khám thực thể tìm THA thứ phát, tổn thương quan bia béo phủ tạng (1) a Dấu hiệu hội chứng Cushing b Vết da đa u sợi thần kinh (neurofibromatosis) gợi ý u tủy thượng thận c Sờ thấy thận lớn (bệnh thận đa nang) d Âm thổi bụng ((hẹp ĐM thận) e Âm thổi trước ngực hay tim (hẹp eo ĐM C, bệnh van ĐMC) f Giảm chậm mạch, HA bẹn (hẹp eo ĐMC, bệnh ĐMC) TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA Khám thực thể tìm THA thứ phát, tổn thương quan bia béo phủ tạng (2) Triệu chứng tổn thương quan  Não : âm thổi cổ, dấu vận động cảm giác  Đáy mắt : bất thường võng mạc  Tim : mỏm tim, nhịp, gallop, ran phổi  Bệnh động mạch ngọai vi: yếu, không cân xứng  Động mạch cảnh : âm thổi Chứng cớ béo phủ tạng  Cân nặng  Vòng bụng : Nam > 102cm Nữ > 88cm  BMI : > 25kg/m2 > 30kg/m2 : béo phì TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA Khảo sát cận lâm sàng (1) Trắc nghiệm thường quy :  Đường máu  Cholesterol tòan phần, HDL-C, LDL-C, Triglyceride  K+/máu  Acid uric/máu  Creatinine máu ; độ lọc creatinine ước lượng (Cockcroft-Gault)  Hb, Hct  TPTNT, đạm niệu vi lượng  ECG TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA Khảo sát cận lâm sàng (2) Cận lâm sàng nên làm  Siêu âm tim  Siêu âm ĐM cảnh  Định lượng protein niệu  Chỉ số ABI  Soi đáy mắt  Trắc nghiệm dung nạp đường (nếu đường máu đói 50 tuổi kèm tăng nhẹ creatinine có nguy tim mạch cao Chỉ sử dụng chống kết tập tiểu cầu huyết áp ổn định 43 Điều trị bệnh THA Điều trị YTNC phối hợp: kiểm soát đường máu  Rất cần thiết THA kèm ĐTĐ  Mục tiêu: đường máu đói < mmol/L (108 mg/dL) HbA1c < 6,5% TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 44 Điều trị bệnh THA Tầm soát điều trị Tăng huyết áp có nguyên nhân 45 Điều trị bệnh THA Bệnh nhu mô thận    Nguyên nhân thường gặp THA thứ phát Siêu âm thận: thay chụp thận cản quang (UIV) Khảo sát nước tiểu, creatinine máu: bình thường, nghĩ đến THA bệnh nhu mô thận TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 46 Điều trị bệnh THA THA bệnh mạch máu thận      Nguyên nhân thường gặp thứ THA thứ phát Siêu âm mạch máu thận +++ Chỉ số kháng lực thận (RRI: renal resistive index) < 0,8: nong có hiệu MRI mạch máu thận dùng gadolinium: ++++ Chụp ĐM thận: tiêu chuẩn vàng TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 47 Điều trị bệnh THA U tủy thượng thận (Pheochromocytoma)      Hiếm, 0,2 – 0,4%/ tất trường hợp THA Annual Incidence: – 8/ triệu dân Di truyền mắc phải Do metanephnines niệu catecholamines niệu: trắc nghiệm hàng đầu Xác định vị trí bướu: MSCT (độ nhậy 98 – 100%), MRI (độ nhậy cao, độ đặc hiệu 50%) TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 48 Điều trị bệnh THA Điều trị THA u tủy thượng thận     Chẹn alpha, sau chẹn bêta Labetalol Điều trị nội trước để chuẩn bị cho phẫu thuật Cần bảo đảm đủ dịch phẫu thuật TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 49 Điều trị bệnh THA Cường aldosterone nguyên phát     30% adenomas, 70% adrenal hyperplasia Hiếm: adrenal carcinoma, glucocorticoid remediable aldosteronism Có phối hợp cường aldosterone nguyên phát với u tủy thượng thận, cường tuyến cận giáp, acromegaly Dấu gợi ý: - hạ kali máu tự nhiên - THA kháng trị 50 Điều trị bệnh THA Chẩn đoán THA cường aldosterone tiên phát  Tỷ lệ PA (ng/dL)/PRA ng/mL/h)>20  Trắc nghiệm truyền natri : đo PA trước sau truyền natri (PA > 10ng/dL)  CT scan MRI tìm adenoma (độ nhậy 60-70%) PA : plasma aldosterone activity PRA : plasma renin 51 Điều trị bệnh THA Quy trình chẩn đoán THA cường Aldosterone tiên phát TL : Kaplan NM In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p 980 52 Điều trị bệnh THA Quy trình chẩn đoán THA cường Aldosterone tiên phát TL : Kaplan NM In Braunwald’s Heart Disease, Saunders 2005, 7th ed, p 980 53 Điều trị bệnh THA Chẩn đoán THA hội chứng Cushing  Overnight dexamethasone syppression test (DST)  Free cortisol creatinine/nước tiểu 24  DST : uống 1mg dexamethasone vào 11 tối đo plasma cortisol vào sáng ; nồng độ cortisol [...]... Journal June 11, 2007 23 Điều trị bệnh THA Tiếp cận điều trị THA trên các trường hợp đặc biệt (td: cao tuổi, ĐTĐ…) 24 Điều trị bệnh THA Điều trị tăng huyết áp trên người cao tuổi (> 60 tuổi)       Nghiên cứu đối chứng: điều trị THA/ > 60 tuổi giúp giảm tử vong và tật bệnh tim mạch Có thể khởi đầu điều trị bằng 1/5 nhóm thuốc Liều khởi đầu thấp, tăng từ từ Mục tiêu huyết áp: tương tự người trẻ Lựa... 29 Điều trị bệnh THA Tăng huyết áp/ hội chứng chuyển hóa     Tích cực thay đổi lối sống Thuốc: UCMC, chẹn thụ thể angiotensin, đối kháng calci, thiazide liều thấp Statin, thuốc tăng nhậy cảm insulin nếu có rối loạn lipid máu và ĐTĐ TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 30 Điều trị bệnh THA Điều trị Tăng huyết áp nhằm phòng ngừa và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ 31 Điều trị bệnh. .. THA nặng Não: MRI, CT scan TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 12 Điều trị bệnh THA Tiếp cận điều trị bệnh nhân Tăng Huyết áp 13 Điều trị bệnh THA Mục tiêu điều trị      Mục tiêu chính: giảm tối đa và lâu dài toàn bộ nguy cơ bệnh tim mạch Cần thực hiện: giảm mức huyết áp, giảm các YTNC Huyết áp < 140/90 mmHg và thấp hơn nếu dung nạp được Mức HA < 130/80 mmHg/ b/n ĐTĐ hoặc nhóm... điểm điều trị THA chưa đủ Tuy nhiên cần điều trị TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 25 Điều trị bệnh THA Điều trị Tăng Huyết áp/ ĐTĐ       Biện pháp không thuốc: tăng cường và khuyến khích Đặc biệt giảm cân và giảm muối/ ĐTĐ týp 2 Mục tiêu HA < 130/80mmHg Điều trị ngay từ khi HA bình thường cao Thường cần > 2 thuốc Thuốc chẹn hệ thống renin – angiotensin: ưu tiên 1 Cần điều trị. .. European Heart Journal June 11, 2007 17 Điều trị bệnh THA Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 18 Điều trị bệnh THA Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 19 Điều trị bệnh THA Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh TL: Mancia G et al European Heart Journal... số thuốc hạ huyết áp TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 AV ; Block : blốc nhĩ thất 21 Điều trị bệnh THA Điều trị một thuốc so với điều trị phối hợp    Phần lớn b/n cần trên 1 nhóm thuốc để đạt mục tiêu huyết áp Phối hợp 2 thuốc liều thấp: ưu tiên cho THA độ 2, 3 hoặc nguy cơ tim mạch cao/ rất cao Phối hợp cố định 2 thuốc: tiện lợi, tăng tuân thủ điều trị 22 Điều trị bệnh THA Sơ... THA Chỉ số điểm Framingh am nhằm tính nguy cơ BĐMV trong 10 năm 34 Điều trị bệnh THA Mức huyết áp tâm trương/ b/n THA có kèm BĐMV   Hạ huyết áp từ từ HATTr < 60 mmHg: cần rất cẩn thận TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 35 Điều trị bệnh THA Điều trị Tăng huyết áp/ b/n đau thắt ngực ổn định      Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg; < 120/80 mmHg nếu có rối loạn chức năng thất trái... mạch khác; cần có statin Huyết áp tư thế đứng: cần kiểm tra định kỳ 26 Điều trị bệnh THA Điều trị Tăng huyết áp/ Rối loạn chức năng thận      Rối loạn chức năng thận: tăng biến cố tim mạch Mục tiêu huyết áp < 130/80 mmHg – hạ protein niệu nếu > 1g/ngày Thường cần phối hợp thuốc UCMC, ức chế thụ thể angiotensin: đơn độc hoặc phối hợp giúp giảm protein niệu Nên phối hợp điều trị THA với statin và chống... Điều trị bệnh THA 32 Điều trị bệnh THA Phòng ngừa tiên phát bệnh ĐMV/ bệnh nhân Tăng huyết áp  Mục tiêu HA: < 130/80 mmHg trong các trường hợp có kèm: * ĐTĐ * bệnh thận mạn * tương đương bệnh ĐMV * bệnh động mạch cảnh * bệnh động mạch ngoại vi * phình ĐMC bụng * b/n nguy cơ cao: chỉ số Framingham 10 năm > 10% TL: Rosendorff C et al Circulation 2007; 115: 2761 - 2788 33 Điều trị bệnh THA Chỉ số điểm... European Heart Journal June 11, 2007 27 Điều trị bệnh THA Điều trị Tăng huyết áp/ bệnh mạch máu não      Điều trị THA giúp ngăn ngừa đột quỵ tái phát/ b/n tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua Mục tiêu < 130/80mmHg Có thể phối hợp tất cả nhóm thuốc – Nghiên cứu PROGRESS (UCMC + lợi tiểu) Không chứng cớ hạ huyết áp có lợi trong giai đoạn đột quỵ cấp Điều trị THA khởi đầu khoảng vài ngày sau ... 2007 30 Điều trị bệnh THA Điều trị Tăng huyết áp nhằm phòng ngừa điều trị bệnh tim thiếu máu cục 31 Điều trị bệnh THA 32 Điều trị bệnh THA Phòng ngừa tiên phát bệnh ĐMV/ bệnh nhân Tăng huyết áp ... Journal June 11, 2007 12 Điều trị bệnh THA Tiếp cận điều trị bệnh nhân Tăng Huyết áp 13 Điều trị bệnh THA Mục tiêu điều trị      Mục tiêu chính: giảm tối đa lâu dài toàn nguy bệnh tim mạch Cần.. .Điều trị bệnh THA Định nghĩa Phân độ huyết áp TL: Mancia G et al European Heart Journal June 11, 2007 Điều trị bệnh THA Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân Tăng huyết áp Điều trị bệnh THA Ngưỡng