Đang tải... (xem toàn văn)
Giảm khối lượng tuần hoàn tuyệt đối trong chấn thương, phẫu thuật do mất máu, thoát dịch vào khoảng kẽ hoặc tương đối do giãn mạch dưới tác dụng của một số yếu tố giãn mạch như thuốc mê nhiệt độ dẫn đến giảm tưới máu tổ chức kết quả là suy chức năng các cơ quan. Vì vậy đảm bảo khối lượng tuần hoàn là mục tiêu tối quan trọng nhằm đảm bảo áp lực tưới máu, cung cấp đủ oxy cho các cơ quan(40). Ngày nay nhờ những hiểu biết ngày càng tăng các tai biến phiền nạn cũng như nguy cơ lây nhiễm các bênh nguy hiểm do truyền máu và các chế phẩm của máu đã làm thay đổi rất nhiều quan điểm về an toàn truyền máu. Chính vì vậy, việc sử dụng các dung dịch thay thế máu là rất cần thiết đặc biệt là trong chấn thương và phẫu thuật(11) Các dung dịch bồi phụ thể tích tuần hoàn gồm có dịch tinh thể và dịch keo. Và mặc dù cuộc tranh cãi kéo dài về việc lựa chọn dịch tinh thể hay dich keo thì hiện tại các số liệu lâm sàng không cung cấp đủ bằng chứng cho kết luận về lợi ích tương đối giữa dịch tinh thể và dịch keo cũng như giữa các dịch keo với nhau Tuy nhiên có vẻ như dịch tinh thể ít thích đáng hơn vì trọng lượng phân tử thấp phân bố vào khoảng kẽ nhiều( chỉ cú 20% trong lòng mạch), thời gian lưu giữ ngắn, nguy cơ quá tải dịch cao. Các dung dich keo có trọng lượng phân tư cao thích hợp hơn trong vai trò thay thế huyết tương gồm albumin, dextran, gelatin và đặc biệt là các hydroxyethyl starch(15), (14). Cho đến nay, trên thế giới dung dịch HES được sử dụng rộng rãi hơn cả là vì nhiều lý do như: tác dụng kéo dài, ít gây sốc phản vệ(0.006%) hơn so với các dung dịch keo khác…(30), (13), (52), (12). Tuy nhiên, dung dịch HES cũng có những tác dụng không mong muốn như: rối loạn đông máu, suy thận... với các mức độ khác nhau tuỳ theo trọng lượng phân tử trung bình, tỷ lệ vị trí nhóm thế, số nhóm thế, lượng dịch truyền, đặc biệt là tác dụng phụ trên đông máu(51). Trong đó hes trọng lượng phân tử cao(hetastarch) gây ảnh hưởng nhiều nhất trên đông máu và đã có bằng chứng chảy máu trên lâm sàng(35), (18), (48). Các nước châu âu chủ yếu sử dụng các dung dịch hes trọng lượng phân tử trung bình(pentastarch) mặc dù ít ảnh hương lên đông máu hơn, không gây rối loạn ở mức lâm sàng nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có làm giảm yếu tố VIII, vonwiller branch, giảm ngưng kết tiểu cầu và được khuyến cáo là không dùng trên các bệnh nhân có nguy cơ cao như tiền sử rối loạn đông máu, truyền máu nhiều và không nên truyền quá 33mlkg(43), (47), (50). Gần đây các nhà khoa học đã cho ra đời dung dịch HES thế hệ mới trọng lượng phân tử thấp(1300.4) với nhiều ưu điểm nổi bật như cải thiện vi tuần hoàn, giảm độ quánh máu, tăng cung cấp oxy tổ chưc và ít gây rối loạn đông máu ngay cả khi dùng khối lượng lớn(50mlkg) (22), (37), (31). Tại Việt Nam, các dung dịch HES được đưa vào sử dụng từ những năm 90 cũng cho thấy những ưu điểm của nó, đặc biệt là trong hoàn cảnh bệnh nhân chấn thương, phẫu thuật lớn. Cho đến nay, mới chỉ có dung dịch hetastarch và pentastarch được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trên lâm sàng7. Tetrastarch(voluven) là một dung dịch mới và chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả và ảnh hưởng trên đông máu của dung dich này. vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nay với mục đích: So sánh hiệu quả của dung dịch hes 1300.4 và dung dịch hes 2000.5 trên huyết động: mạch, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm Đánh giá ảnh hưởng trên đông máu và một số tác dụng phụ khác khi sử dung hai dịch truyền này trên những bệnh nhân mổ chấn thương mất máu trung bình.
Đặt vấn đề Giảm khối lợng tuần hoàn tuyệt đối chấn thơng, phẫu thuật máu, thoát dịch vào khoảng kẽ tơng đối giãn mạch dới tác dụng số yếu tố giãn mạch nh thuốc mê nhiệt độ dẫn đến giảm tới máu tổ chức kết suy chức quan Vì đảm bảo khối lợng tuần hoàn mục tiêu tối quan trọng nhằm đảm bảo áp lực tới máu, cung cấp đủ oxy cho quan(40) Ngày nhờ hiểu biết ngày tăng tai biến phiền nạn nh nguy lây nhiễm bênh nguy hiểm truyền máu chế phẩm máu làm thay đổi nhiều quan điểm an toàn truyền máu Chính vậy, việc sử dụng dung dịch thay máu cần thiết đặc biệt chấn thơng phẫu thuật(11) Các dung dịch bồi phụ thể tích tuần hoàn gồm có dịch tinh thể dịch keo V mc dù cuc tranh cãi kéo di v vic la chn dch tinh th hay dich keo hin ti s liu lâm sng không cung cp bng chng cho kt lun v li ích tng i gia dch tinh th v dch keo cng nh gia dch keo vi Tuy nhiên có v nh dch tinh th thích hn trọng lợng phân tử thấp phân b vo khong k nhiu( ch cú 20% lòng mch), thi gian lu gi ngn, nguy c ti dch cao Các dung dich keo có trọng lợng phân t cao thích hợp vai trò thay huyết tơng gm albumin, dextran, gelatin v c bit l hydroxyethyl starch(15), (14) Cho đến nay, giới dung dịch HES đợc sử dụng rộng rãi nhiều lý nh: tác dụng kéo dài, gây sốc phản vệ(0.006%) so với dung dịch keo khác(30), (13), (52), (12) Tuy nhiên, dung dịch HES có tác dụng không mong muốn nh: rối loạn đông máu, suy thận với mức độ khác tuỳ theo trọng lợng phân tử trung bình, tỷ lệ vị trí nhóm thế, số nhóm thế, lợng dịch truyền, đặc biệt tác dụng phụ đông máu(51) Trong hes trọng lợng phân tử cao(hetastarch) gây ảnh hởng nhiều đông máu có chứng chảy máu lâm sàng(35), (18), (48) Các nớc châu âu chủ yếu sử dụng dung dịch hes trọng lợng phân tử trung bình(pentastarch) ảnh hơng lên đông máu hơn, không gây rối loạn mức lâm sàng nhng nhiều nghiên cứu gần cho thấy có làm giảm yếu tố VIII, von-willer branch, giảm ngng kết tiểu cầu đợc khuyến cáo không dùng bệnh nhân có nguy cao nh tiền sử rối loạn đông máu, truyền máu nhiều không nên truyền 33ml/kg(43), (47), (50) Gần nhà khoa học cho đời dung dịch HES hệ trọng lợng phân tử thấp(130/0.4) với nhiều u điểm bật nh cải thiện vi tuần hoàn, giảm độ quánh máu, tăng cung cấp oxy tổ chc gây rối loạn đông máu dùng khối lợng lớn(50ml/kg) (22), (37), (31) Tại Việt Nam, dung dịch HES đợc đa vào sử dụng từ năm 90 cho thấy u điểm nó, đặc biệt hoàn cảnh bệnh nhân chấn thơng, phẫu thuật lớn Cho đến nay, có dung dịch hetastarch pentastarch đợc nghiên cứu sử dụng rộng rãi lâm sàng[7] Tetrastarch(voluven) dung dịch cha có nghiên cứu đánh giá hiệu ảnh hởng đông máu dung dich tiến hành nghiên cứu với mục đích: - So sánh hiệu dung dịch hes 130/0.4 dung dịch hes 200/0.5 huyt ng: mch, huyt áp ng mch, áp lc tnh mch trung tâm - ánh giá nh hng ông máu số tác dụng phụ khác s dung hai dch truyn ny nhng bnh nhân m chấn thơng máu trung bình Chơng Tổng quan tài liệu 1.1 Chảy máu giảm thể tích tuần hoàn Vấn đề quan tâm bật bệnh nhân máu hệ thống tuần hoàn không thích ứng với máu cấp Hệ thống tuần hoàn phải hoạt động với thể tích nhỏ đáp ứng bù tăng bơm máu bù trừ có hiệu song bù thể tích tuần hoàn không đợc đảm bảo Trong phần lớn quan thể có biểu suy quan rõ ràng giảm 50% chức cần giảm 30-40% thể tích máu dẫn đến suy tuần hoàn đe dọa tính mạng 1.1.1Thể tích dịch thể máu Nh thể tích máu lòng mạch chiếm phần nhỏ tổng lợng dịch thể Thể tích giới hạn lòng mạch yếu tố bất lợi có chảy máu cần lợng máu tởng chừng nh nhỏ dẫn đến giảm thể tích máu đáng kể 1.1.2 phân loại mức độ máu Theo American College of Surgeons có mức độ dựa theo % thể tích máu Độ I < 15% Thể tích tuần hoàn đI bù trừ đợc bắng chế di chuyển nớc từ khoảng kẽ vào lòng mạch hầu nh biểu lâm sàng rõ ràng Độ II Mất 15 - 30% thể tích máu có triệu chứng lâm sàng t đứng bao gồm thay đổi mạch huyết áp, có phản xạ bù trừ hệ giao cảm nhằm đảm tới máu quan quan trọng (21), nhiên lu lợng nớc tiểu giảm xuống 20 30 mL/hr, lu lơng máu ruột bị ảnh hởng (22) Độ III Mất 30 đến 40% thể tích máu khởi điểm shock giảm thể tích bù Khi mà chế co mạch chảy máu không giữ đợc huyết áp tới máu tổ chức hậu lâm sàng bao gồm giảm huyết áp, giảm lu lợng nớc tiểu ( đến 15 mL/hr) phản xạ co mạch hệ thống làm cho tình trạng tụt huyết áp nặng Độ IV Mất 40% thể tích máu tụt huyết áp thiểu niệu nặng stage (lu lợng nợc tiểu thờng 90 beats per minute) dấu hiệu thờng có bệnh nhân có thiếu thể tích tuần hoàn, nhiên nhịp tim nhanh t nằm bệnh nhân máu từ trung bình đến nặng Trên thực tế, nhịp chậm chí hay xuất bệnh nhân máu cấp - Giảm huyết áp( huyết áp tâm thu 500ml thi gian phu thut gi - ASA I-II - tui t 18-60 - cha c truyn máu v ch phm ca máu, dung dch cao phân t sau chn thng - bnh nhân ng ý tham gia nghiên cu 2.1.2 tiêu chun loi tr bnh nhân - d ng vi hydroxyethyl starch - bnh lý tim mch: suy tim theo NYHA > II, nhi máu c tim vòng thỏng, au tht ngc không n nh - suy chc nng thn: creatinin máu >1.2mg/dl hoc >106mmol/l i vi n hoc > 1.3mg/dl hoc > 115mmol/l i vi nam - ri lon chc nng gan: bilirubin> 1.5 ln giá tr bình thng, men gan tng gp hai ln giá tr bình thng - tháo ng - tin s bn thân v gia ình có ri lon ông máu - 70 kg - ph n có thai 28 - bnh nhân có s dng thuc có nh hng n ông máu( nh aspirin, heparin, levonox, kháng vitamin K, corticoid trc v sau m 2.1.3 Tiêu chun đa bệnh nhân khỏi nghiên cứu - Thời gian phẫu thuật < - Mất máu < 500ml - Sau truyền < 1000ml PVC> 15cmH2O 2.2 phng pháp nghiên cu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: * Nghiên cứu can thiệp, ngẫu nhiên có đối chứng * Cỡ mẫu: đợc xác định theo công thức tính cỡ mẫu cho việc kiểm định khác giá trị trung bình [8]: n = 2C/(ES)2 n= 50 - C= (Z/2 + Zb/2 )2 = 10.5 đợc xác định theo công thức mức ý nghĩa thống kê, 0,5 tơng ứng với độ tin cậy 95%, xác xuất việc phạm phải sai lầm loại II, có giá trị 0,1 - ES hệ số ảnh hởng tính theo công thức ES= /s khác biệt nồng độ yếu tố VIII nhóm ( = 30% ), s: độ lệch chuẩn ( s = 38) lấy từ nghiên cứu trớc(33) * phng pháp ly ngu nhiên Tất bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn nghiên cứu đợc bốc thăm ngẫu nhiên số từ 1-100 sau phân bổ bệnh nhân vào nhóm theo qui định nh sau: số chẵn đợc truyền hes 130/0.4( nhóm A), số lẻ truyền hes 200/0.5(nhóm B) * thời gian địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu đợc tiến hành từ tháng 3/2008-8/2008 phòng mổ phiên chấn thơng chỉnh hình bệnh viện Việt Đức 29 2.2.2 Phơng tiện nghiên cứu * Dịch truyền: - Dung dịch pentastarch: dung dịch hemohes (Berlin-Chemie AG, Berlin, Germany): hydroxyethyl starch (Mw 200,000, MS 0.5) 60.00g; dung dịch NaCl 90/00 1000ml; COP 18mmHg; pH 4.0-7.0 - Dung dịch tetrastarch: dung dịch voluven(Fresenius Kabi, Bad Homburg,Germany): hydroxyethyl starch (Mw 130,000, MS 0.4) 60.00g; dung dịch NaCl 90/00 1000ml; COP 18mmHg; pH 4.0-7.0 * Phơng tiện đánh giá lợng máu: - Bình hút có vạch chia thể tích (ml) Drager sản xuất - Cân sai số tính gam Trung Quốc 2000 - Chai dẫn lu vỏ chai nhựa đựng dung dịch NaCl 0.9% có chia vạch ml * Dụng cụ xét nghiệm đông máu: - ống xét nghiệm chuyên dụng có chất chống đông Tri-Na citrate 9NC/3,8% - Máy xét nghiệm đông máu: bao gồm máy xét nghiệm tự động Sysmex CA-1500 series (Japan) khoa Huyết học bệnh viện Việt Đức; máy đo độ tập trung tiểu cầu Aggregometer (USA) máy xét nghiệm tự động ACL7000 (Italy) để định lợng vWA khoa Đông máu viện Huyết học truyền máu trung ơng * Các dụng cụ, phơng tiện gây mê theo dõi mổ : Masque quản số 4, thuốc tiền mê hynovel 5mg/ống, thuốc mê tĩnh mạch propofol 200mg/ống, thuốc giảm đau fentanyl 0.5mg/ống, thuốc mê bốc Sevofluran, monitoring (NT, HA SpO2), catheter tĩnh mạch trung ơng 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu: * Gây mê: ngày phẫu thuật bệnh nhân đợc tiền mê midazolam(0,5mg/kg) Khởi mê propofol 2-2.5mg/kg, fentanyl 3-5mcg/kg 30 đặt nội khí quản, sau khởi mê bệnh nhân đợc đặt catheter tĩnh mạch cảnh để theo dõi PVC trớc, sau mổ Duy trì mê Sevofluran(mac 1-1,5%, fentanyl 1mcg/kg Tất thông số nhịp tim, bão hoà Oxy mao mạch (SpO2), huyết áp tâm thu, tâm trơng trung bình (HATT, HATTr HATB) áp lực tĩnh mạch trung ơng đợc theo dõi liên tục trình can thiệp, Trong trình gây mê bệnh nhân đợc ủ ấm, dịch truyền đợc làm ấm đảm bảo nhiệt độ * Can thiệp truyền dịch: + Tất bệnh nhân nghiên cứu đợc truyền dung dịch NaCl 0.9% 7ml/kg trớc khởi mê, trì mổ 5ml/kg + Các dung dịch keo đợc bắt đầu truyền sau khởi mê PVC < 10cmH2O PVC 10-15 cmH2O nhng HA dao động, ngừng truyền sau mổ 5h PVC>15 cmH2O + Tổng thể tích dịch keo sử dụng bệnh nhân hai nhóm 33ml/kg + Thể tích dịch truyền mổ sau mổ trì PVC khoảng 10-15 cmH20 + truyền nhanh 500ml dung dịch keo 30 phút PVC< cmH2O, kiểm tra PVC sau 100ml ngừng truyền nhanh PVC >5cmH2O * Đánh giá số lợng máu mất: - Số lợng máu trình phẫu thuật = số lợng máu đợc hút tập trung vào bình hút + số lợng máu thấm qua gạc Số lợng máu thấm qua gạc = [cân nặng gạc ớt đo đợc - (cân nặng gạc đo đợc trạng thái khô + dịch rửa)] + 100 ml Trọng lợng 1g máu tơng đơng 1ml - Mất máu thêm sau mổ chai dẫn lu đợc ghi lại rút dẫn lu + số lợng máu thấm qua băng, gạc đợc tính toán nh 31 * Nhiệt độ bệnh nhân đợc trì 360C, dung dịch truyền đợc làm ấm máy sởi ấm suốt trình phẫu thuật * Duy trì Hemoglobin 7g/dL mổ sau mổ 2.2.4 Đánh giá các số nghiên cứu * số huyết động: vào thời điểm t0 = trớc mổ, t1 = sau khởi mê, t2 = trớc truyền, t3 = sau truyền 15 phút, t4 = sau truyền 30 phút, t = sau mổ, t6 = sau mổ 5h - Huyết áp: HA tụt HATT < 90mmHg HATB < 65mmHg - áp lực tĩnh mạch trung tâm: PVC < 6cmH2O cần bù nhanh, PVC< định bù dịch keo, VC 10- 15 bình thờng, PVC> 15 cmH2O cao ngừng bù dịch * Các xét nghiệm đánh giá đông máu: Các mẫu máu làm xét nghiệm đợc lấy catheter tĩnh mạch trung ơng thời điểm: trớc phẫu thuật, 24 sau phẫu thuật Ngay sau lấy máu từ tĩnh mạch trung ơng, lấy 2ml máu đa vào ống xét nghiệm chuyên dụng, lắc nhẹ lần gửi tới phòng xét nghiệm đông máu làm vòng 1-2 sau lấy máu Với thông số đánh giá trình đông máu nh sau: - tỷ lệ prothrombin: bình thờng 80 100% - APTT (activated partial thrombinplastin time) thời gian Cephalin-Kaolin: đợc coi xét nghiệm tốt để đánh giá yếu tố đông máu theo đờng nội sinh Trị số bình thờng 30 40(giây) aPTT đợc coi bệnh lý kết kéo dài chứng 20 giây - Prothrombin time hay thời gian Quick : xét nghiệm để thăm dò toàn yếu tố trình đông máu ngoại sinh (yếu tố II, V, VII X) Giá trị bình thờng 10 14 (giây), tơng ứng với tỷ lệ prothrombin 80 100% 32 - Định lợng Fibrinogen: giá trị bình thờng 2.0 4.0 g/L - Số lợng tiểu cầu (SLTC): xét nghiệm quan trọng đánh giá trình cầm máu đông máu, có giá trị bình th ờng 150 400 x 10 /L - Độ tập trung tiểu cầu với ristocetin: xét nghiệm đặc hiệu thờng dùng để đánh giá yếu tố von -Willebrand (vWF) Giá trị bình thờng 50 75% - Định lợng von Willebrand Antigen (vWA): định kháng nguyên yếu tố von-Willebrand, đợc xác định xét nghiệm miễn dịch với kháng thể đơn giá đa giá Bình thờng vWA 50 200% - Định lợng yếu tố VIII (yếu tố chống a chảy máu - anti hemophilia A): lu hành máu dới dạng phức hợp với yếu tố vWF Giá trị bình thờng 50 200% - Định lợng D Dimer: xét nghiệm tốt để theo dõi tiêu fibrin Nồng độ fibrin D - Dimer huyết tơng bình thờng < 500 ng/ml * xét nghiệm chức thận Làm xét nghiệm chức thận trớc sau mổ 24 giờ, sau mổ 48giờ (ure máu, creatinin máu, kali máu) *Theo dõi ghi lại tác dụng phụ khác nh sốc phản vệ, phản ứng dị ứng mức độ vừa nhẹ (nổi mề đay, ngứa, bừng mặt cổ ), phù phổi 2.2.5 Phơng pháp xử lí số liệu: Các số liệu nghiên cứu đợc thu thập theo phiếu nghiên cứu đợc xử lí phần mềm thống kê SPSS 12.0 Các thuật toán thống kê đợc áp dụng bao gồm: - Tính tỷ lệ phần trăm (%) 33 - Tính trung bình X, độ lệch chuẩn (SD) Các thông số đợc trình bày dới dạng trung bình độ lệch chuẩn ( X SD) - So sánh giá trị trung bình số đông máu trớc sau can thiệp so sánh giá trị trung bình nhóm nghiên cứu, chênh lệch giá trị trung bình test tstudent test ANOVA, kiểm định giả thiết test - Giá trị p < 0.05 đợc coi khác biệt có ý nghĩa thống kê 34 Dự kiến kết 3.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Đặc điểm Nhóm A Nhóm B ( X SD) (n=30) ( X SD) (n=30) P Tuổi (năm) Giới (nam/nữ) (n) Phân độ ASA: I (n)(%) II (n)(%) Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) 3.2 Lợng dịch truyền mổ số đặc điểm phẫu thuật Bảng 3.2 Dịch truyền mổ số đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm Nhóm A (X D) (n=30) Nhóm B (XSD) (n=30) T/gtai nạn-mổ (ngày) Thể tích dịch NC (ml) Thời gian PT (phút) Thời gian GM (phút) 3.3 Lợng máu mất, Hct Hb sau mổ Bảng 3.3 Lợng máu mất, Hct Hb thời điểm nghiên cứu P 35 Nhóm A Đặc điểm Nhóm B (X D) (n=30) P (XSD) (n=30) SL máu (ml): - mổ - sau mổ - sau mổ 24h - tổng cộng Hematocrit (%): - trớc mổ - sau mổ - sau mổ 24h Hemoglobin(g/dl): - trớc mổ - sau mổ - sau mổ 24h 3.4 Thay đổi huyết động mổ Bảng 3.4 So sánh thay đổi huyết động mổ số Ntim1 Ntim2 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 36 Hatt1 Hatt2 Hattr1 Hattr2 Hatb1 Hatb2 PVC1 PVC2 Trong t0 = trớc mổ, t1 = sau khởi mê, t2 = trớc truyền, t3 = sau truyền 15 phút, t4 = sau truyền 30 phút, t5 = sau mổ, t6 = sau mổ 2h 3.5 Các xét nghiệm đánh giá trình đông máu 3.5.1 xét nghiệm đông máu Bảng 3.4 xét nghiệm đông máu Chỉ số đông máu T0(trớc mổ) T1(sau 2h) Prothrombin1 Prothrombin2 Thời gian PT1 mổ T2(sau 24h) mổ 37 Thời gian PT2 APTT1 APTT2 Fibrinogen1 Fibrinogen2 Số lợng tiểu cầu (SLTC)1 Số lợng tiểu cầu (SLTC)2 3.5.2 Định lợng yếu tố VIII: Bảng 3.5 Thay đổi yếu tố VIII thời điểm nghiên cứu Thời điểm Trớc mổ (1) 2h sau mổ (2) 24h sau mổ(3) Nhóm A Nhóm B X SD (%) X SD (%) (n=30) (n=30) P (giữa nhóm) 38 3.5.3 Định lợng yếu tố vWA Bảng 3.6 Thay đổi yếu tố vWA thời điểm nghiên cứu Thời điểm Nhóm A Nhóm B X SD (%) X SD (%) (n=30) (n=30) P (giữa nhóm) Trớc mổ (1) 2h sau mổ (2) 24h sau mổ(3) 3.5.4 Độ tập trung tiểu cầu với ristocetin Bảng 3.7 Thay đổi độ tập trung tiểu cầu với ristocetin thời điểm Thời điểm Nhóm A X SD (%) (n=30) Nhóm B X SD (%) (n=30) P (giữa nhóm) Trớc mổ (1) Sau mổ (2) 24h sau mổ(3) 3.6 Các tác dụng không mong muốn khác Bảng 3.8 Thay đổi xét nghiệm chức thận số tác dụng không mong 39 muốn Các thông số Chức thận - Trớc PT: (X SD) +Ure máu (mmol/L) +Creatinin máu (àmol/L) - Sau 24h: (X SD) +Ure máu (mmol/L) +Creatininmáu (àmol/L) - Sau 48h: (X SD) +Ure máu (mmol/L) +Creatinin máu (àmol/L) Sốc phản vệ (n) Phản ứng dị ứng (n) Nhóm A Nhóm B (n=30) (n=30) P 40 Chơng Dự kiến bàn luận Theo mục tiêu kết nghiên cứu So sánh hiệu huyết động hai dung dịch hes 200/0.5(hemohes) hes 130/0.4(voluven) So sánh ảnh hởng lên đông máu số tác dụng phụ khác 41 Chơng Dự kiến kết luận Dựa theo kết nghiên cứu Hiệu huyết động 130/0.4(voluven) ảnh hởng lên đông máu so với dung dịch hes 200/0.5(hemohes) [...]... huyết tơng kéo dài hơn so với các dung dịch HES khác (thời gian nửa đời sống của nó là 17 ngày) cao hơn cả dung dịch albumin 5% là 15 ngày 1.2.2 3 Các tác dụng phụ: * Trên đông máu: Cơ chế bệnh sinh về ảnh hởng trên đông máu của dung dịch HES đến nay vẫn còn cha rõ ràng Tác dụng phụ của dung dịch HES đợc giải thích theo 2 giả thuyết : - Do pha loãng máu: Cũng giống nh các loại dung dịch keo khác, dung. .. dung dịch HES đào thải nhanh (HES 130/0.4 và HES 200/0.5) với liều cao hơn 20ml/kg nhận thấy không có ảnh hởng nhiều lên yếu tố VIII (27), (28), (42) 13 Mặt khác, dung dịch HES còn gây ảnh hởng trên chức năng của tiểu cầuchức năng ngng tập của tiểu cầu Các dung dịch HES đào thải chậm làm giảm khả năng ngng tập của tiểu cầu nhiều hơn các dung dịch HES đào thải nhanh do nó làm giảm sự xuất hiện và hoạt động. .. 2-2.5mg/kg, fentanyl 3-5mcg/kg 30 đặt nội khí quản, ngay sau khi khởi mê bệnh nhân đợc đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong để theo dõi PVC trớc, trong và sau mổ Duy trì mê bằng Sevofluran(mac 1-1,5%, fentanyl 1mcg/kg Tất cả các thông số nhịp tim, bão hoà Oxy mao mạch (SpO2), huyết áp tâm thu, tâm trơng và trung bình (HATT, HATTr và HATB) và áp lực tĩnh mạch trung ơng đều đợc theo dõi liên tục trong quá... 165%, 130% và 50% tơng ứng với các mốc thời gian là sau truyền 1h, 3h, 6h và 24h Thời gian tác dụng của các loại dung dịch HES trên thể tích huyết tơng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: kích thớc phân tử, trọng lợng phân tử trung bình, tỉ lệ thay thế C2/C6, nồng độ dung dịch HES sử dụng Dung dịch hetastarch với trọng lợng phân tử trung bình cao 450 000 Dalton, tỷ lệ thay thế cao 0.7 cho nên tác dụng của nó... và hoạt động của phức hợp GP IIb-IIIa trên bề mặt tiểu cầu (41), (10), (20), (24) Tác giả Engelbert (2004) khi so sánh ảnh hởng của dung dịch hetastarch và dung dịch pentastarch trên tiểu cầu cho thấy phức hợp glycoprotein IIb-IIIa giảm nhiều hơn (24%) và có ý nghĩa thống kê ở nhóm hetastarch so với nhóm pentastarch [30] Kết quả này cũng tơng tự với các nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới... nghiên cứu * các chỉ số huyết động: vào các thời điểm t0 = trớc mổ, t1 = sau khởi mê, t2 = trớc truyền, t3 = sau truyền 15 phút, t4 = sau truyền 30 phút, t 5 = sau mổ, t6 = sau mổ 5h - Huyết áp: HA tụt khi HATT < 90mmHg và hoặc HATB < 65mmHg - áp lực tĩnh mạch trung tâm: PVC < 6cmH2O cần bù nhanh, PVC< chỉ định bù dịch keo, VC 10- 15 bình thờng, PVC> 15 cmH2O cao và ngừng bù dịch * Các xét nghiệm đánh... Đức 29 2.2.2 Phơng tiện nghiên cứu * Dịch truyền: - Dung dịch pentastarch: dung dịch hemohes (Berlin-Chemie AG, Berlin, Germany): hydroxyethyl starch (Mw 200,000, MS 0.5) 60.00g; dung dịch NaCl 90/00 1000ml; COP 18mmHg; pH 4.0-7.0 - Dung dịch tetrastarch: dung dịch voluven(Fresenius Kabi, Bad Homburg,Germany): hydroxyethyl starch (Mw 130,000, MS 0.4) 60.00g; dung dịch NaCl 90/00 1000ml; COP 18mmHg;... máu của các loại dung dịch HES khác nhau phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố nh trọng lợng phân tử, tỷ lệ thay thế, nồng độ dung dịch HES, liều lợng sử dụng, thời gian sử dụng Tác giả Strauss thấy dung dịch hetastarch có thể làm giảm nồng độ yếu tố VIII và vWA trong huyết tơng lên tới 60% ở ngời khoẻ mạnh khi sử dụng với liều 25 ml/kg Một số nghiên cứu gần đây của tác giả Boldt cho thấy khi sử dụng các dung. .. đổi huyết áp và phân bố dòng máu đến các cơ quan Đồng thời nớc trong các khoảng kẽ sẽ đợc kéo vào trong lòng mạch làm làm giảm áp lực keo và hoà loãng các yếu tố đông máu còn lại trong thể tích tuần hoàn Huyết áp tụt và dòng máu sẽ chậm lại Điều trị thay thế đợc thực hiện bằng cách truyền bồi phụ lợng máu đã mất bằng máu hoặc các dịch thay thế máu Tuy nhiên, truyền một lợng lớn thể tích các dung dịch. .. độ tối đa trong huyết tơng của HES vào ngày 1 và ngày 10 tơng tự nhau (theo thứ tự là 7.7 và 7.4 mg/ml) Không tích tụ đáng kể trong huyết tơng, ngay cả sau khi truyền liên tục trong 10 ngày (Waitzinger et al., 1998) Sự tích trữ trong toàn cơ thể thấp hơn 75% so với dung dịch hes 200(Leuschner et al., 2003) Cải thiện tuần hoàn vi thể và oxygen mô ảnh hởng tới đông máu ít hơn nhiêu so với các starch ... lợng máu phổi tăng lên, tăng áp lực mao mạch phổi Bình thờng áp lực cuối tâm trơng động mạch phổi xấp xỷ áp lực mao mạch phổi bít, áp lực nhĩ tráI áp lực thất tráI cuối tâm trơng( cao 1-2 mmhg) Tuy... cản mạch phổi áp lực cuối tâm trơng động mạch phổi không phản ánh áp lực mao mạch phổi bít - áp lực mao mạch phổi bít: đợc đo qua catherter Swan-ganz( catheter động mạch phổi), bình thờng áp lực. .. phản ánh chức thât trái áp lực động mạch phổi áp lực mao mạch phổi bít - áp lực động mạch phổi: Bình thờng áp lực động mạch phổi trung bình 917mmhg, áp lực tăng cao trờng hợp: bệnh phổi mãn