VÀI NÉT VỀ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH Khí máu xét nghiệm xa lạ nhiều người lại thông dụng hữu ích cho ngưới bác sĩ điều trị khoa hô hấp, hồi sức tích cực,thận tiết niệu…Chỉ khoảng 15 phút,chúng ta có nhiều thông số máu,quan trọng thông số: Ph,PaCO2,SaO2.H2CO3 std,Hct,Na+,K+,Ca 2+…giúp bs bước đầu xđ rối loạn thông khí máu,rối loạn cân axit base…từ xác định nguyên nhân chữa trị Các trường hợp cần làm khí máu động mạch: 1) suy hô hấp nguyên nhân: phổi hay phổi 2) suy tuần hoàn, choáng, nhiễm trùng máu (SEPSIS) 3) suy thận & bệnh lý ống thận 4) bệnh nội tiết: đái tháo đường nhiễm toan ceton, bệnh vỏ thượng thận, suy giáp 5) hôn mê, ngộ độc 6) bệnh tiêu hóa: ói, tiêu chảy, dò túi mật or ruột non, tụy tạng 7) rối loạn điện giải: tăng giảm K máu, Chlor máu 8) theo dõi điều trị: oxy liệu pháp, thở máy, nuôi ăn qua đường tĩnh mạch, lọc thận, truyền dịch or truyền máu lượng lớn, điều trị lợi tiểu -> tóm lại: suy hô hấp - suy thận - đái tháo đường - rối loạn điện giải - hôn mê ngộ độc, thở oxy - lọc thận - truyền dịch/ máu lượng nhiều hay nguyên làm thay đổi PH máu Kỹ thuật lấy máu xét nghiệm Dùng kim tiêm 1ml hay 5ml(tùy vị trí) tráng heparin chọc vào vị trí:đm cảnh,đm đùi,đm quay,,,tránh chọc nhầm váo máu tĩnh mạch.Phân biệt áp lực màu sắc máu…khi có xét nghiệm SaO2 máu:động mạch thường >96% Một số thông khí máu PH Cho biết trạng thái thăng kiềm toan Các phản ứng thể diễn Ph định trình chuyển hóa đào thải H+,một số bệnh lý làm thay đổi Ph.Để đảm bảo Ph giới hạn định,cơ thể đáp ứng cách: a) Sử dụng hệ thống đệm (tế bào huyết tương) Tế bào2CO3/KHCO3,KH2PO4/K2HPO4,H – Pr/k – Pr,H-Hb/k-Hb,H-HbO2/KHbO2… Bào tương2CO3/KHCO3, KH2PO4/K2HPO4,H – Pr/K – Pr Khi lượng acid vượt khả đệm nội bào, thể đào thải máu.Vì để đánh giá ph thể ta cần đo ph máu Tuy hiệu suất đệm máu hệ đệm bicarbonat thấp lượng HCO3trong máu cao 28 mEq/l nên khả đệm lớn nhất,gấp đôi hệ đệm khác máu, định thăng acid base máu.Nếu Ph xác định dựa theo phương trình Henderson Hasselbach, ta có: Công thức tínhH=6,1 + lg[HCO3-] / [H2CO3] = 6,1 + lg [HCO3-] / 0,03*PaCO2 (0,03 độ tan O2 máu)Bình thường 7,35 à7,45.7,45 kiềm máu Để đảm bảo Ph 7,35 đến 7,45, [HCO3-] / [H2CO3] = 20/1 tức [HCO3-] phải tỷ lệ thuận với PaCO2 máu b)Đào thải acid bay CO2 qua phổi(nhanh ko triệt để) c) Đào thải acid ko bay qua thận (chậm triệt để) pCO2 * bình thường 35 - 45 mmHg (40 +/- 5) * phân áp carbon dioxide máu (áp suất phần khí CO2 thăng với máu) * máu: ĐM -> PaCO2, TM -> PvCO2 * PaCO2 điều chỉnh phổi -> thành phần hô hấp thăng kiềm toan * Ý nghĩa: phản ánh trực tiếp mức độ thông khí phế nang có phù hợp với tốc độ chuyển hóa thể không -> dùng LS để đánh giá thông khí phế nang * không đổi theo tuổi (có thể) giảm đối tượng gia tăng thông khí (do lo lắng, lên độ cao > 2.500m) * PaCO2 ảnh hưởng đến pH theo phương trình: CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+ -> PaCO2 tăng: chuyển hướng phương trình qua phải: toan hô hấp -> PaCO2 giảm: chuyển hướng phương trình qua trái: kiềm hô hấp * giá trị: + > 45 -> giảm thông khí phế nang -> mức thông khí thấp nhu cầu thải CO2 thể -> nguyên nhân: 1.giảm thông khí phế nang, 2.bất xứng thông khí tưới máu + < 35 -> tăng thông khí phế nang -> mức thông khí cao nhu cầu thải CO2 thể -> nguyên nhân: 1.giảm PaO2, 2.giảm pH, hệ thần kinh bị kích thích, cho thở máy đáng HCO3 std (HCO3 chuẩn - standard bicarbonate) * bt: 29,3+-1.2 mEq/L * nồng độ Bicarbonate máu động mạch thông số khác quy điều kiện chuẩn (HCO3- PaCO2 = 40mmHg, bão hòa với oxy 37oC) * HCO3 điều chỉnh thận, thành phần chuyển hóa thăng kiềm toan HCO3 act (HCO3 thực – actual bicarbonate) Kết thực tế HCO3 đo bệnh nhân Kiềm dư(excess base EB) Lượng kiềm chênh lệnh giữ kiềm đệm mà ta đo kiềm đệm bình thường Bình thường: +- 1,9 mEq/l ĐỌC KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH I PHÂN TÍCH RỐI LOẠN TOAN-KIỀM Bước 1: xác định khí máu động mạch bình thường - Nếu pH PaCO2 giới hạn bình thường khí máu động mạch bình thường (không có rối loạn toan kiềm) - Nếu có pH PaCO2 bình thường chưa kết luận rối loạn toan kiềm (xem thêm bước 3) Bước 2: xác định rối loạn toan kiềm nguyên phát - Nếu pH PaCO2 thay đổi so sánh hướng thay đổi thông số - Nếu hai thay đổi theo hướng (pH PaCO2 giảm tăng) rối loạn nguyên phát thuộc loại chuyển hóa - Nếu pH PaCO2 thay đổi ngược chiều rối loạn nguyên phát thuộc loại hô hấp - Ví dụ: bệnh nhân có pH 7,23 PaCO2 23 mmHg pH PaCO2 giảm nên rối loạn toan kiềm thuộc loại chuyển hóa Sau đó, pH < 7,36 nên toan chuyển hóa Bước 3: xác định rối loạn toan-kiềm phối hợp - Nếu có pH PaCO2 thay đổi có rối loạn toan kiềm phối hợp - Nếu pH bình thường, hướng thay đổi PaCO2 cho biết loại rối loạn toan kiềm hô hấp - Nếu PaCO2 bình thường, hướng thay đổi pH cho biết loại rối loạn toan kiềm chuyển hóa - Ví dụ: bệnh nhân có pH 7,37 PaCO2 55 mmHg Vì pH bình thuờng nên hướng thay đổi PaCO2 cho biết loại rối loạn toan kiềm hô hấp, trường hợp PaCO2 tăng nên toan hô hấp Như loại rối loạn toan kiềm lại, ngược với toan hô hấp, kiềm chuyển hóa Bước 4: đánh giá bù trừ toan-kiềm chuyển hóa - Trong toan chuyển hóa, PaCO2 dự đoán = 1.5xHCO3 + Trong kiềm chuyển hóa, PaCO2 dự đoán = 0.7xHCO3 + 21 - So sánh PaCO2 dự đoán PaCO2 đo • PaCO2 đo = PaCO2 dự đoán ± 2: bù trừ hòan toàn • PaCO2 đo > PaCO2 dự đoán + 2: toan hô hấp phối hợp • PaCO2 đo < PaCO2 dự đoán – 2: kiềm hô hấp phối hợp (thích hợp chẩn đoán kiềm hô hấp bù trừ mức) - Ví dụ: bệnh nhân có pH 7,32, PaCO2 23mmHg HCO315mEq/L Đây trường hợp toan chuyển hóa PaCO2 dự đoán = 30.5 mmHg PaCO2 đo < PaCO2 dự đoán -2, nên kiềm hô hấp phối hợp Bước 5: đánh giá cấp/mạn toan-kiềm hô hấp - Trong toan-kiềm hô hấp cấp PaCO2 thay đổi 1mmHg, pH thay đổi 0,008, suy DpH/DPaCO2 = 0,008 Với DpH = 7,40 – pH bệnh nhân DPaCO2= 40 – DPaCO2bệnh nhân - Trong toan kiềm hô hấp mạn PaCO2 thay đổi 1mmHg, pH thay đổi 0,003 suy DpH/DPaCO2 = 0,003 - Nếu DpH/DPaCO2= 0,003-0,008, đợt cấp toan-kiềm hô hấp mạn Tình trạng toan hô hấp cấp/mạn hay gặp đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Nếu DpH/DPaCO2> 0,008, thay đổi pH nhiều so với thay đổi PaCO2 Nếu toan hô hấp có kèm theo toan chuyển hóa, kiềm hô hấp có kèm theo kiềm chuyển hóa - Nếu DpH/DPaCO2< 0,003, thay đổi pH so với thay đổi PaCO2 Nếu toan hô hấp có kèm theo kiềm chuyển hóa, kiềm hô hấp có kèm theo toan chuyển hóa II CÁC XÉT NGHIỆM HỖ TRỢ Có nhiều nguyên nhân khác gây rối loạn toan kiềm chuyển hóa, dựa vào bệnh sử khám lâm sàng khó xác định Do đó, có số xét nghiệm giúp định hướng cho việc tìm kiếm nguyên nhân Các xét nghiệm gọi xét nghiệm hỗ trợ Xét nghiệm hỗ trợ toan chuyển hoá 1.1 Khoảng trống anion (AG) - Khoảng trống anion giúp xác định gia tăng acid cố định máu toan chuyển hóa Nguyên tắc thiết lập AG dựa vào định luật cân điện tích, tổng số ion dương = tổng số ion âm - Xem K, Ca, Mg ion dương không đo (UC) albumin, acid hữu cơ, PO4, SO4 ion âm không đo (UA) Na+ + UC = Cl- + HCO3- + UA AG = UA – UC = Na+ – (Cl- + HCO3-) Giá trị bình thường AG 12 ± mEq/L - AG tăng khi: (1) UA tăng, nhiễm acid cố định toan chuyển hóa, (2) giảm UC, có ý nghĩa lâm sàng UC có giá trị tương đối nhỏ trừ tất UC giảm - AG giảm UA giảm Albumin máu chiếm 70% điện tích UA albumin giảm làm AG giảm đáng kể (AG giảm 2,5 mEq/L albumin giảm 1g/dl) Nếu bệnh nhân bị giảm albumin thi phải tính AG hiệu chỉnh AG hiệu chỉnh = AG + 2,5x(albBT – albBN) Với albBT: albumin bình thường (4,5 g/dl), albBN: albumin bệnh nhân Ví dụ: bệnh nhân có albumin g/dl AG 10 mEq/L AG hiệu chỉnh 16,25 mEq/L 1.2 DAG/DHCO3 - Trong toan chuyển hóa nhiễm acid cố định, acid cố định trung hòa hệ đệm bicarbonate, mức tăng AG mức giảm HCO3 Hay nói cách khác DAG/DHCO3 = - Trên thực tế, mức tăng AG nhiều mức giảm nhiều hệ đệm khác Vì vậy, DAG/DHCO3 = 1-2, xem toan chuyển hóa nhiễm acid cố định đơn - Nếu DAG/DHCO3 < 1: mức giảm HCO3 nhiều nhiễm acid cố định Trường hợp nhiễm toan chuyển hóa hai chế vừa nhiễm acid cố định, vừa HCO3 Ví dụ: suy thận mạn vừa giảm tiết acid cố định vừa giảm hấp thu HCO3 - Nếu DAG/DHCO3 > 2: tình trạng nhiễm acid nhiều HCO3 không giảm Hay nói cách khác phải có nguyên nhân làm tăng HCO3, kiềm chuyển hóa Ví dụ: tiểu đường nhiễm ketone kèm nôn ói dịch vị Lưu ý: loại rối loạn toan kiềm phối hợp này, toan chuyển hóa-kiềm chuyển hóa, gặp khó nhận biết pH máu bình thường Chỉ nhận phát AG tăng cao bất thường 1.3 Khoảng trống anion niệu (UAG) - Tại thận, hệ đệm ammonia đóng vai trò quan trọng tái hấp thu HCO3 Đo NH4+ nước tiểu đánh giá khả tái hấp thu HCO3 thận Và giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân HCO3 qua thận hay qua đường tiêu hóa - Tuy nhiên, NH4+ không đo cách dễ dàng nước tiểu Vì phải đánh giá [NH4+] gián tiếp thông qua khoảng trống anion niệu Vẫn theo định luật cân điện tích, tổng số ion dương nước tiểu tổng số ion âm nước tiểu Na+ + K+ + Ca2+ + Mg2+ + NH4+ = Cl- + HCO3- + PO42- + SO42- + acid hữu Trong UC gồm Ca2+ , Mg2+, NH4+ UA gồm HCO-, PO42- + SO42-, acid hữu UAG = (Na+ + K+) - Cl- = UA – UC - Nếu UAG âm: UC tăng hay NH4+ nước tiểu cao, hay nói cách khác thận tái hấp thu HCO3 tốt Chứng tỏ HCO3 bị qua đường tiêu hóa - Nếu UAG ≥ 0: UC thấp hay thấp NH4+, tái hấp thu HCO3 Hay nói cách khác qua HCO3 thận Xét nghiệm hỗ trợ kiềm chuyển hóa - Nói chung nhiều nguyên nhân kiềm chuyển hóa có liên quan có liên quan đến tình trạng giảm thể tích dịch ngoại bào Thông thường [Na+]niệu dùng để đánh giá thể tích dịch ngoại bào, natri niệu thấp < 20 mEq/L gợi ý thể tích dịch ngoại bào giảm Tuy nhiên có kiềm chuyển hóa, Na+ tiết với HCO3- nỗ lực tăng tiết HCO3- Lúc [Cl-] niệu phản ánh thể tích dịch ngoại bào xác - [Cl-] niệu < 20 mEq/L: nôn ói, hút dịch vị, giảm thể tích dịch ngoại bào - [Cl-] niệu > 20 mEq/L: thuốc lợi tiểu, cường aldosterone, hạ kali Tóm lại, việc nhận biết rối loạn toan kiềm khí máu động mạch cần thiết Tuy nhiên việc xác định nguyên nhân loại rối loạn toan kiềm quan trọng Vì ngoại trừ số trường hợp toan hô cấp cần điều trị thông khí nhân tạo hầu hết trường hợp biện pháp xử trí nên tập trung vào giải nguyên nhân gây rối loạn toan kiềm TÀI LIỆU THAM KHẢO Marino PL Acid-base interpretations In: The ICU book, 3rd edtition 2007 Chap 28: 531-545 2 Galla JH Metabolic alkalosis J Am Soc Nephrol 2000; 11: 369-375 Rose DB, Theodore PW Metabolic alkalosis In: Clinical physiology of electrolyte and acid base disorders, 5th edition 2001 Chap 18: 552-574  ... thường: +- 1,9 mEq/l ĐỌC KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH I PHÂN TÍCH RỐI LOẠN TOAN-KIỀM Bước 1: xác định khí máu động mạch bình thường - Nếu pH PaCO2 giới hạn bình thường khí máu động mạch bình thường (không... giảm thông khí phế nang -> mức thông khí thấp nhu cầu thải CO2 thể -> nguyên nhân: 1.giảm thông khí phế nang, 2.bất xứng thông khí tưới máu + < 35 -> tăng thông khí phế nang -> mức thông khí cao... cảnh,đm đùi,đm quay,,,tránh chọc nhầm váo máu tĩnh mạch. Phân biệt áp lực màu sắc máu khi có xét nghiệm SaO2 máu: động mạch thường >96% Một số thông khí máu PH Cho biết trạng thái thăng kiềm toan Các