TIẾP CẬN CHẢY MÁU TIÊU HÓA CAO TS.BS Bùi Hoàng Hải (Approach to acute upper gastrointestinal bleeding in adults) Rome Jutabha, MD Dennis M Jensen, MD This topic last updated: Dec 7, 2011 Cơ chế bệnh sinh Đi phân đen: 90% chảy máu góc Treitz, số lượng máu thường > 50 ml Phân máu: 74% đại tràng, 11% tiêu hóa trên, 9% ruột non Hỏi bệnh: 60% có tiền sử XHTH cao Mất máu 15%: nhịp tim tăng 20, tụt HA đứng >20 mmHg nằm-> đứng; > 40%: tụt HA nằm Hemoglobin tụt ban đầu máu, sau 24h pha loãng (theo dõi 2-8h/lần tùy tình trạng) Tăng ure máu: chế (tái hấp thu máu ruột non giảm tưới máu thận), tỷ lệ tăng ure/ tăng creatinin > 100:1; cao khả XHTH lớn Rửa dày Xem có phải XHTH cao không? Có chảy máu không? Rửa chuẩn bị soi, không làm khác tỷ lệ sống chết Mỹ: cần chuẩn bị cho soi (rửa bớt máu cục, thức ăn) Điều trị Sốc truyền máu Dịch truyền: NaCl 0.9% x 500 ml 30 phút , tăng lên cần Truyền máu: Người già, bệnh lý tim mạch cần trì Hb > 10 g/l; trẻ (7g/l); trừ chảy máu nhiều (không được) INR>1,5; TC < 50 G/l: truyền huyết tương tươi đông lạnh (1 khối sau khối máu); truyền tiểu cầu Không nên truyền nhiều máu XHTH giãn vỡ TMTQ (duy trì Hb giảm tỷ lệ tử vong Kháng sinh dự phòng Kháng sinh dự phòng chảy máu giãn vỡ TMTQ: 20-50% BN xơ gan XHTH giãn vỡ tĩnh mạch thực quản nhiễm trùng BV; khuyến cáo dùng trước soi dày Hội chẩn ngoại khoa Dò động mạch- ruột non; chảy máu khó cầm Tiêu chuẩn Forrest Yếu tố tiên lượng chảy máu tái phát (International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group) Huyết động không ổn định (HA tối đa < 100 mmHg, nhịp tim > 100/ph) Hemoglobin < 10 g/L Đang chảy máu soi Ổ loét lớn (> – cm) Vị trí ổ loét (mặt sau tá tràng phần BCN dày ) 10 Thang điểm tiên lượng tái phát (có thang điểm) Rockall Dựa vào: tuổi , sốc, bệnh kèm theo (tim, thận), chẩn đoán, dấu hiệu chảy máu nội soi Nghiên cứu 32/744 BN(4 %) có Rockall < = (tối đa 11 điểm) chảy máu tái phát có bệnh nhân tử vong Blatchford Không có liệu soi dày (dùng cho bệnh nhân đến lần đầu) Dựa vào: Ure, Hb, HA tối đa, mạch, phân đen, ngất, bệnh gan, và/hoặc suy 0-23 nguy phải soi lại cao điểm cao Blood Urea Nitrogen + < 18.2 mg/dL (< 6.5 mmol/L) (0 điểm) + >= 18.2 and < 22.4 mg/dL (>= 6.5 and < mmol/L) (2 ) + >= 22.4 and < 28 mg/dL (>= and < 10 mmol/L) (3 ) + >= 28 and < 70 mg/dL (>= 10 and < 25 mmol/L) (4 ) + >= 70 mg/dL (>= 25 mmol/L) (6) Hemoglobin + Nam >= 13 gm/dL (> 130 gm/L) (0) + Nam >= 12 < 13 gm/dL (>= 120 and < 130 gm/L) (1 ) + Nam >= 10 < 12 gm/dL (>= 100 and < 120 gm/L) (3 ) + Nữ >= 12 gm/dL (> 120 gm/L) (0 điểm ) + Nữ >= 10 < 12 gm/dL (>= 100 < 120 gm/L) (1) + Nam nữ < 10 gm/dL (< 100 gm/L) (6 ) HA tối đa + >= 110 mmHg (0 điểm) + 100-109 mmHg (1) + 90-99 mmHg (2) + < 90 mmHg (3) Dấu hiệu khác + Nhịp tim >= 100 / phút (1 điểm) + Phân đen khám (1) + Ngất (2) + Khám có bệnh gan (2) + Khám có suy tim (2 ) 11 Yếu tố tiên lượng tử vong Nghiên cứu 29 222 BN (187 BV Mỹ) (32 504 lượt vào viện) + Albumin < 3.0 g/dL + INR > 1.5 + Rối loạn ý thức (Glasgow < 14, định hướng, lơ mơ, sững sờ, hôn mê) + HA tối đa 65 tuổi Tỷ lệ tử vong: + Có yếu tố: 0.3 % + Có yếu tố: + Có yếu tố: % + Có yếu tố: % + Có yếu tố: 15 % + Có yếu tố: 25 % 12 Tiêu chuẩn viện (tại cấp cứu) Không bệnh lý kèm theo Hút sonde dày máu Các dấu hiệu sinh tồn ổn định Hemogbin bình thường Soi xác định vị trí chảy máu Soi không gợi ý bệnh lý dễ tái phát (ví dụ: giãn vỡ TMTQ, chảy máu, chảy máu niêm mạc Dieulafoy, loét chảy máu lớn) ... dụng XHTH Liều cao PPI (uống, truyền): giảm chảy máu tái phát, giảm nhu cầu truyền máu; trung hòa acid dịch vị giúp ổn định cục máu đông, giảm chảy máu Pantoprazole esomeprazole khuyến cáo Mỹ... trí chảy máu Soi không gợi ý bệnh lý dễ tái phát (ví dụ: giãn vỡ TMTQ, chảy máu, chảy máu niêm mạc Dieulafoy, loét chảy máu lớn) ... cáo dùng trước soi dày Hội chẩn ngoại khoa Dò động mạch- ruột non; chảy máu khó cầm Tiêu chuẩn Forrest Yếu tố tiên lượng chảy máu tái phát (International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding