TIẾP CẬN BỆNH NHÂN THAY ĐỔI Ý THỨC VÀ HÔN MÊ Hôn mê tình trạng đáp ứng, mô tả đáp ứng bệnh nhân với kích thích mức độ khác quan trọng Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) có giá trị tiên lượng bệnh bệnh nhân chấn thương vùng đầu dễ dàng sử dụng lâm sàng Sự thăm khám đánh giá bệnh nhân tình trạng hôn mê thay đổi ý thức khó khăn sinh viên thực tập bệnh nhân thường tình trang bệnh nặng cần can thiệp nhanh chóng Tiếp cận có hệ thống dựa vào suy luận quan trọng bệnh nhân hôn mê, đánh giá thần kinh phải thực theo bước bỏ qua nguyên tắc bản I/ Định nghĩa: Hôn mê tình trạng ý thức, lâm sàng kích thích mạnh day vào xương ức, mũi hay đè vào giường móng bệnh nhân nằm nhắm mắt thức tỉnh, tình điển hình hôn mê Một số thuật ngữ thường dùng để mô tả tình trạng ý thức như: ngủ gà, ngủ lịm, trạng thái trơ lơ mơ, từ không xác giúp người thầy thuốc đánh giá tình trạng bệnh nhân với mức độ kích thích khác Thang điểm hôn mê Glasgow thường dùng để tính điểm cho bệnh nhân trình thăm khám đánh giá mức độ nhận thức bệnh nhân, thang điểm sử dụng chủ yếu bệnh nhân chấn thương vùng đầu thuộc khoa ngoại thần kinh Ích lợi thang điểm sử dụng rộng rãi giúp tiên lượng tình trạng chấn thương vùng đầu bệnh nhân Sinh lý bệnh hôn mê Trung tâm ức chế hoạt hóa II/ Tiếp cân lâm sàng: Sơ đồ sau giúp thầy thuốc dễ dàng việc tiếp cận bệnh nhân hôn mê thay đổi ý thức: Thứ tự cấp cứu ABC: Đối với bệnh nhân ý thức bắt buôc phải kiểm tra đường khí đạo, đường thở, hệ tuần hoàn cần đặt nội khí quản thông khí học 2 Phải tìm đầu mối quan trọng để xác định nguyên hỏi bệnh sử, khám tổng quát Nên hỏi người nhà bệnh nhân việc dùng thuốc bệnh nhân ví dụ bệnh nhân đái tháo đường, suy gan, suy thận, nghiện rượu, tai biến mạch máu não, xem toa thuốc cũ Một số trường hợp thầy thuốc tìm thấy bệnh sử liệu giúp hướng đến yếu tố khởi phát nguyên bệnh Khi khám tổng quát bệnh nhân phát dấu hiệu quan trọng như: mùi thở, vết cắn lưỡi, vết kim chích da….Ngoài việc khám dấu hiệu màng não quan trọng trường hợp viêm màng não vi trùng xuất huyết màng nhện dẫn tới hôn mê sâu Phải cố gắng tìm kiếm nguyên nhân thông thường Hầu hết bệnh nhân nhập cấp cứu tình trạng hôn mê sâu không rõ nguyên dùng Naloxone, Thiamine, Dextrose Nhưng phải ý Thiamine phải luôn dùng trước Glucose không làm nặng thêm bệnh não Wernicke Kiểm tra phản xạ thân não tìm kiếm dấu hiệu thần kinh khu trú Đây dấu hiệu quan trọng phải khám thần kinh, việc chẩn đoán điều trị phụ thuộc vào dấu hiệu lâm sàng tìm thấy IV/ Khám lâm sàng: Khám thần kinh bệnh nhân hôn mê quan trọng, người khám cảm thấy khó khăn bệnh nhân đặt ống nội khí quản, ống nuôi ăn Vì khám theo hệ thống giúp đánh giá mức độ đáp ứng bệnh nhân Khám chức thần kinh cao cấp nên bắt đầu việc đánh giá thức tỉnh bệnh nhân Khi tăng mức độ kích thích bệnh nhân nên ghi lại đáp ứng bệnh nhân Ví dụ, bệnh nhân nằm mắt nhắm kín người khám nói chuyện lớn tiếng khiến mắt bệnh nhân di chuyển cách chậm chạp hay không? Hoặc bệnh nhân rên rỉ không mở mắt người khám day xương ức hay không? Đối với bệnh nhân việc thăm khám nội dung ý thức dừng lại Tuy nhiên có số bệnh nhân đánh thức thời gian ngắn nên đánh giá tiếp ý, ngôn ngữ, định hướng không gian thờ ơ, lãng cách trình trình khám phát thương tổn khu trú vận ngôn, thờ nửa người bên trái Các dây thần kinh sọ nên khám tỉ mỉ giúp đánh giá tổn thương thân não Đối với bệnh nhân tỉnh táo, hầu hết việc khám dây thần kinh sọ dễ dàng Nhưng số trường hợp bệnh nhân không tỉnh táo để làm theo y lệnh việc khám phản xạ quan trọng thân não cần thiết ví dụ: phản xạ co đồng tử, phản xạ tiền đình mắt phản xạ nôn Thêm vào nên nhớ phải soi đáy mắt cho bệnh nhân Ngoài bệnh nhân thay đổi tri giác nên khám phản xạ giác mạc cách giúp người khám đánh giá thị trường bệnh nhân Trong trường hợp bệnh nhân cử động mặt theo y lệnh cố gắng quan sát nếp mũi má bệnh nhân để đánh giá có tổn thương dây VII hay không? Đôi bệnh nhân đặt nội khí quản làm việc quan sát thêm khó khăn Nên khám vận động tứ chi Nếu bệnh nhân hợp tác tốt nên bảo bệnh nhân duỗi thẳng hai tay, nâng chi người khám quan sát bên rơi trước nhằm đánh giá bệnh nhân có bị yếu liệt bên không Một vài dấu hiệu tổn thương thân não tư gồng cứng vỏ hay não phát tự nhiên qua đáp ứng với kích thích Ngoài nên khám độ co doãi dấu tổn thương bó tháp như: Babinski, Hoffman Khám cảm giác bệnh nhân ý thức thường khu trú cách khám cảm giác sờ cảm giác đau Thêm vào việc ấn vào giường móng bệnh nhân giúp ích tìm kiếm dấu hiệu cảm giác toàn Khám tư phối hộp vận động khám bệnh nhân tỉnh tảo Phản xạ trung não Phản xạ Đồng tử Dây sọ tương ứng II ( vào), III (ra) Cách khám Chiếu ánh sáng vào đồng tử quan sát trực tiếp (cùng bên) đồng cảm ( đối bên) Xoay mạnh đầu bệnh nhân theo hướng lên xuống sang phải sang trái quan sát di chuyển Tiền đình mắt (VOR) VIII( vào), III, IV, VI ( ra) mắt thường ngược với hướng di chuyển đầu (chống định có tổn thương cột sống cổ) Bơm 50ml nước lạnh vào mỗi tai bệnh nhân quan Kích thích nhiệt giống sát di chuyển mắt phía bị tổn thương Chạm bên giác mạc với đầu quan sát Phản xạ giác mạc V1 ( vào), VII (ra) bệnh nhân nháy mắt trực tiếp đồng cảm Kích thích phía sau hầu Phản xạ nôn IX (vào), X/XI (ra) với đầu tăm quan sát phản xạ nôn V/ Chẩn đoán phân biệt: Về lý thuyết có đường gây hôn mê sâu: rối loạn chức thân não đồng thời rối loạn cả hai bán cầu đại não Trên thực tế tổn thương bệnh lý cấp tính vùng thân não (ví dụ xuất huyết cầu não) dẫn tới hôn mê, ảnh hưởng bán cầu đại não lúc (ví dụ hạ đường huyết) Tuy nhiên tổn thương rộng trầm trọng bên bán cầu đại não làm phù nề đè ép lên bên đối diện đè ép xuống thân não gây hôn mê.Vì thông tin có từ việc khám bệnh nhân hôn mê theo nguyên lí sau: xuất hay phản xạ thân não xác định độ sâu hôn mê, xuất hay dấu hiệu thần kinh khu trú giúp chẩn đoán phân biệt (hôn mê tổn thương cấu trúc thần kinh hay hôn mê biến dưỡng) Trường hợp ý thức nhẹ phản xạ co đồng tử, phản xạ giác mạc phản xạ nôn Trong trường hợp hôn mê nặng, vài hay tất cả phản xạ thân não dù nguyên nhân Chú ý phản xạ thân não bất thường bên không co đồng tử bên, điều giải thích tổn thương khu trú, có hượng chèn ép thân não (tụt não qua lều) tổn thương nguyên phát thân não Sự xuất dấu thần kinh khu trú lúc khám 12 dây sọ khám liệt nửa người, vận ngôn, phản xạ không đối xứng dấu Babinski bên cho thấy có khả tổn thương dẫn tới hôn mê sâu (ví dụ đột quị thiếu máu não lớn xuất huyết não) Nếu khám thấy dấu hiệu thần kinh khu trú, nguyên nhân gây hôn mê sâu chuyển hóa, thuốc, thiếu oxy não (ví dụ dùng thuốc liều, thiếu oxy não ) Hôn mê tổn thương cấu trúc Thiếu máu não cấp - Thân não - Bán cầu đại não bên Xuất huyết nội sọ cấp - Trong nhu mô - Dưới màng cứng - Ngoài màng cứng U não ( với xuất huyết u phù não) - Nguyên phát - Di Áp xe não Hôn mê biến dưỡng và nhiễm độc Chuyển hóa Rối loạn điện giải Rối loạn đường huyết: hạ đường huyết, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu Suy gan Suy thận Rối loạn chức tuyến giáp: hôn mê phù niêm, nhiễm độc giáp Suy thượng thận Độc chất: rượu, thuốc điều trị tâm thần, CO, kim loại nặng Nhiễm trùng Thiếu oxy thiếu máu não: suy hô hấp, ngưng tim Những nguyên nhân khác: xuất huyết nhện, carcinoma màng não, ngất tư VI/ Cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh học: Thăm khám lâm sàng giúp phân biệt nguyên nhân thực thể não bệnh lí toàn thân hôn mê Sự xuất dấu hiệu thần kinh khu trú gợi ý tổn thương thực thể, khẩn cấp chẩn đoán hình ảnh học vùng đầu như: CT scan không cản quang, để tìm kiếm dấu hiệu đột quị cấp diện rộng xuất huyết nội sọ khối choáng chổ (CT scan có cản quang nên tránh trường hợp nghi ngờ nguyên nhân xuất huyết cấp) Trong trường hợp có dấu hiệu khu trú tổn thương thân não, lựa chọn CT scan MRI Mặc dù CT scan cho chất lượng tổn thương vùng này, dấu hiệu tổn thương thân não tổn thương rộng bán cầu não chèn ép thân não CT scan thông dụng, nhanh chóng Trên lâm sàng không thấy dấu hiệu khu trú, gợi ý nguyên nhân khác, đó, cần thiết phải nghĩ đến nhóm nguyên nhân như: chuyển hóa, độc chất, nhiễm trùng…Các xét nghiệm máu cần thiết là: công thức máu, điện giải, đường huyết, nồng độ độc chất Trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm trùng cần làm thêm xét nghiệm: X Quang ngực, TPTNT, cấy máu Chọc dò tủy sống không xét nghiệm thường qui Nếu nguyên nhân thường gặp không phù hợp với tình trạng lâm sàng nên nghĩ đến nguyên nhân không thường gặp hôn mê phù niêm, cần làm thêm xét nghiệm chức tuyến giáp Các xét nghiệm hình ảnh học vùng đầu cần thiết chí trường hợp nghĩ nguyên nhân hệ thống, không phải khẩn cấp trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu khu trú cho thấy dấu hiệu giảm oxy thiếu máu não, phù não lan tỏa tổn thương bán cầu gây nhầm lẫn với bệnh lý toàn thân Ở bệnh nhân hôn mê CT scan làm trước chọc dò tủy sống ngoại lệ, chọc dò tủy sống gây tụt não có khối choán chỗ lớn, đặc biệt vùng hố sau (nếu nghĩ viêm màng não vi trùng, dùng kháng sinh theo kinh nghiệm trước làm CT scan) Điện não đồ đề nghị bệnh nhân hôn mê rối loạn tri giác dấu hiệu điện não đồ không chuyên biệt, giúp xác định độ sâu hôn mê, thêm vào đó, điện não đồ đặc hiệu cho số chẩn đoán đặc biệt : bệnh não gan, tổn thương não thiếu oxy, cuối điện não đồ loại trừ tình trạng hôn mê động kinh không co giật, lâm sàng có dấu hiệu gợi ý Điểm then chốt • Nếu nghi ngờ tổn thương thực thể, hình ảnh học vùng đầu ưu tiên CT scan không cản quang • Nếu hướng đến tổn thương toàn thể bỏ qua nguyên nhân : chuyển hóa, độc chất, nhiễm trùng • Hình ảnh học vùng đầu bệnh toàn thân tình trạng phù não, dấu hiệu thiếu oxy thiếu máu não tổn thương bên não gây nhầm lẫn với bệnh lí toàn thân • CT scan vùng đầu nên thực trước chọc dò tủy sống, ngoại lệ • EEG giúp đánh gía độ sâu hôn mê giúp đưa đến chẩn đoán đặc biệt VII/ Điều trị và tiên lương: Việc điều trị hôn mê tình trạng thay đổi ý thức phụ thuộc vào chẩn đoán chuyên biệt Các nguyên nhân chuyển hóa, nhiễm trùng, ngộ độc phải điều trị thuốc, số nguyên nhân hôn mê tổn thương cấu trúc thần kinh cần phải can thiệp phẫu thuật thần kinh Việc điều trị chuyên biệt cho trường hợp viết chi tiết sau: đột quỵ nhồi máu xuất huyết; chấn thương đầu; rối loạn hệ thống chuyển hóa; u não nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Khi có dấu chứng tăng áp lực nội sọ lâm sàng hay hình ảnh học, hướng điều trị làm giảm áp lực nối sọ bao gồm: nâng cao đầu 30 độ, thở tăng thông khí, thuốc lợi tiểu thẩm thấu Mannitol Corticosteroids điều trị phù não nguyên nhân u não Việc làm giảm áp lực nội sọ xem cấp cứu nội ngoại thần kinh Tiên lượng tình trạng ý thức phụ thuộc vào nguyên nhân: bệnh nhân hôn mê Barbiturate hồi phục hoàn toàn tổn thương não thiếu oxy nghiêm trọng không hồi phục Tuổi tác yếu tố giúp tiên lượng bệnh Một nguyên nhân thường hội chẩn cấp cứu nội thần kinh tình trạng ngưng hô hấp- tuần hoàn Trong trường hợp việc xác định ngưng hô hấp tuần hoàn thời gian kéo dài tình trạng quan trọng, nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ tiên lượng dấu hiệu thần kinh vòng 24 sau ngưng hô hấp - tuần hoàn Điểm then chốt Việc điều trị hôn mê tùy thuộc vào nguyên nhân Giảm áp lực nội sọ xem cấp cứu thần kinh bệnh nhân có dấu hiệu tụt não Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân gây hôn mê tuổi bệnh nhân VIII/ Phân biệt các tình trạng giống hôn mê: Đời sống thực vật kéo dài: tình trạng bệnh nhân hết nhận thức mở mắt được, chu kỳ ngủ – thức, trì hô hấp chức hệ thần kinh tự động Bệnh nhân diễn tiến đến tình trạng sau thời gian dài hôn mê họ hỗ trợ chức sống Hiện tượng “khóa trong”: dễ lầm với hôn mê, bệnh nhân bị “khóa trong” hoàn toàn tỉnh, họ nhận biết mà bất kỳ tổn thương tri giác Thường tổn thương đáy cầu não làm bệnh nhân cử động chi, mặt, giao tiếp cách nháy mắt, đưa mắt lên xuống bị giới hạn, chức vận động khác Chết não: Bệnh nhân xem la chết não ngưng tim- phổi không hồi phục hay không hồi phục chức não bao gồm cả thân não Định nghĩa chết dựa tiêu chuẩn thường đề cập đến chết não Nhiều viện nghiên cứu đưa hướng dẫn đặc biệt để chẩn đoán nói chung bệnh nhân phải có: hôn mê, phản xạ thân não, không phản xạ hô hấp PaCO2 tăng cao( test ngưng thở) Những yếu tố khác hạ thân nhiệt, liều thuốc thường Xác định lại ECG thấy xuất đường đẳng điện, chụp mạch máu não thấy tuần hoàn não Điểm then chốt 1.Kéo dài đời sống thực vật sau thời gian dài hôn mê đặc trưng tồn chu kỳ thức – tỉnh trì chức hệ thần kinh tự động ý thức nhận thức 2.Hội chứng “khóa trong” nhận thức ý thức hầu hết có tổn thương đáy cầu não làm bệnh nhân bị liệt vận động 3.Chết não dựa không hồi phục chức toàn hệ thống não Các kiểu rối loạn hô hấp tổn thương thần kinh trung ương Phản xạ thân não Phân tầng hôn mê Thang điểm GCS [...]... Việc điều trị hôn mê tùy thuộc vào nguyên nhân 2 Giảm áp lực nội sọ được xem là cấp cứu thần kinh nếu bệnh nhân có dấu hiệu tụt não 3 Tiên lượng phụ thuộc nguyên nhân gây hôn mê và tuổi bệnh nhân VIII/ Phân biệt các tình trạng giống hôn mê: Đời sống thực vật kéo dài: là tình trạng bệnh nhân mất hết nhận thức nhưng vẫn mở mắt được, vẫn còn chu kỳ ngủ – thức, duy trì hô hấp và chức năng của... thương 2 bên não gây nhầm lẫn với 1 bệnh lí toàn thân • CT scan vùng đầu nên thực hiện trước khi chọc dò tủy sống, và hầu như là không có ngoại lệ • EEG có thể giúp đánh gía độ sâu của hôn mê và có thể giúp đưa đến những chẩn đoán đặc biệt VII/ Điều trị và tiên lương: Việc điều trị hôn mê và tình trạng thay đổi ý thức phụ thuộc vào chẩn đoán chuyên biệt Các nguyên nhân do chuyển hóa, nhiễm trùng, ngộ... liều thuốc thường không có Xác định lại bằng ECG sẽ thấy xuất hiện đường đẳng điện, chụp mạch máu não sẽ thấy mất tuần hoàn não Điểm then chốt 1.Kéo dài đời sống thực vật sau một thời gian dài hôn mê đặc trưng bởi sự tồn tại của chu kỳ thức – tỉnh và duy trì chức năng của hệ thần kinh tự động nhưng không có ý thức và nhận thức 2.Hội chứng “khóa trong” thì còn nhận thức và ý thức nhưng hầu hết có... năng của hệ thần kinh tự động Bệnh nhân có thể diễn tiến đến tình trạng này sau thời gian dài hôn mê nếu họ được hỗ trợ những chức năng sống còn Hiện tượng “khóa trong”: dễ lầm với hôn mê, bệnh nhân bị “khóa trong” thì hoàn toàn tỉnh, họ có thể nhận biết mà không có bất kỳ tổn thương tri giác Thường là tổn thương ở đáy cầu não làm bệnh nhân không thể cử động chi, mặt, giao tiếp bằng cách nháy mắt, đưa... được đề nghị ở những bệnh nhân hôn mê hoặc rối loạn tri giác mặc dù những dấu hiệu của điện não đồ đôi khi không chuyên biệt, nhưng cũng có thể giúp chúng ta xác định độ sâu của hôn mê, thêm vào đó, điện não đồ đôi khi cũng đặc hiệu cho 1 số chẩn đoán đặc biệt như : bệnh não do gan, tổn thương não do thiếu oxy, và cuối cùng điện não đồ có thể loại trừ tình trạng hôn mê do động kinh không co giật, khi... thở tăng thông khí, thuốc lợi tiểu thẩm thấu như Mannitol Corticosteroids trong điều trị phù não do nguyên nhân u não Việc làm giảm áp lực nội sọ được xem là một cấp cứu nội ngoại thần kinh Tiên lượng của tình trạng mất ý thức hầu như phụ thuộc vào nguyên nhân: một bệnh nhân hôn mê do Barbiturate hầu như sẽ hồi phục hoàn toàn trong khi tổn thương não do thiếu oxy nghiêm trọng thì hầu như không hồi... nhân hệ thống, mặc dù nó không phải là khẩn cấp như những trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu khu trú bởi vì nó có thể cho thấy những dấu hiệu giảm oxy do thiếu máu não, phù não lan tỏa hoặc tổn thương 2 bán cầu gây nhầm lẫn với những bệnh lý toàn thân Ở bệnh nhân hôn mê thì CT scan đều được làm trước khi chọc dò tủy sống và hầu như không có ngoại lệ, bởi vì chọc dò tủy sống có thể gây tụt não khi có... động khác đều mất Chết não: Bệnh nhân được xem la chết não khi ngưng tim- phổi không hồi phục hay mất không hồi phục chức năng não bao gồm cả thân não Định nghĩa chết dựa trên tiêu chuẩn như vậy thường được đề cập đến như là chết não Nhiều viện nghiên cứu đã đưa ra những hướng dẫn đặc biệt để chẩn đoán nhưng nói chung là bệnh nhân phải có: hôn mê, mất phản xạ thân não, không còn phản xạ hô hấp khi... Chọc dò tủy sống không là một xét nghiệm thường qui Nếu những nguyên nhân thường gặp không phù hợp với tình trạng lâm sàng thì nên nghĩ đến những nguyên nhân không thường gặp như hôn mê do phù niêm, khi đó cần làm thêm các xét nghiệm chức năng tuyến giáp Các xét nghiệm hình ảnh học vùng đầu thì cần thiết thậm chí trong những trường hợp nghĩ do những nguyên nhân hệ thống, mặc dù nó không phải là khẩn... nhân hôn mê do tổn thương cấu trúc thần kinh thì cần phải can thiệp bằng phẫu thuật thần kinh Việc điều trị chuyên biệt cho từng trường hợp sẽ được viết chi tiết hơn ở những bài sau: đột quỵ nhồi máu và xuất huyết; chấn thương đầu; rối loạn hệ thống và chuyển hóa; u não và nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Khi có dấu chứng của tăng áp lực nội sọ trên lâm sàng hay hình ảnh học, hướng điều trị và ... chấn thương vùng đầu bệnh nhân Sinh lý bệnh hôn mê Trung tâm ức chế hoạt hóa II/ Tiếp cân lâm sàng: Sơ đồ sau giúp thầy thuốc dễ dàng việc tiếp cận bệnh nhân hôn mê thay đổi ý thức: Thứ tự cấp... chậm chạp hay không? Hoặc bệnh nhân rên rỉ không mở mắt người khám day xương ức hay không? Đối với bệnh nhân việc thăm khám nội dung ý thức dừng lại Tuy nhiên có số bệnh nhân đánh thức thời gian... việc đánh giá thức tỉnh bệnh nhân Khi tăng mức độ kích thích bệnh nhân nên ghi lại đáp ứng bệnh nhân Ví dụ, bệnh nhân nằm mắt nhắm kín người khám nói chuyện lớn tiếng khiến mắt bệnh nhân di chuyển