BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ: BỆNH HỌC: UNG THƯ PHẾ QUẢN - PHỔI NGUYÊN PHÁT MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ: Sau học xong chuyên đề “Ung thư phế quản - Phổi nguyên phát”, người học nắm kiến thức:  Đại cương  Bệnh nguyên  Phân loại  Triệu chứng học lâm sàng  Triệu chứng cận lâm sàng  Chẩn đoán phân biệt  Điều trị NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG Ung thư phế quản phổi nguyên phát (UTPQPNP) có tần suất tăng lên cách đáng sợ Là nguyên nhân gây tử vong ung thư hàng đầu nam hàng thứ nữ Bệnh nguyên chủ yếu thuốc Phát thường muộn nên điều trị khó, tiên lượng luôn nặng II BỆNH NGUYÊN Giới Ung thư phế quản phổi gặp nam nhiều nữ với tỉ lệ 6/1 Tuổi Bệnh gặp tối đa nam khoảng 65 tuổi nữ khoảng 75 tuổi Môi trường Bệnh thường gặp thành phố lớn gấp lần so với nông thôn Nguyên nhân 4.1 Thuốc Khói thuốc xác định cách chắn nguyên nhân gây ung thư phế quản phổi 90% ung thư phế quản phổi thuốc Tỉ lệ ung thư phế quản phổi tăng theo số điếu thuốc hút ngày số năm nghiện hút Nếu hút 20 gói/năm tỉ lệ tăng rõ rệt Khói thuốc làm chậm lọc nhầy lông làm tổn thương chức thực bào máy hô hấp Những enzyme niêm mạc phế quản không thích ứng với công này: biến chất khói thuốc thành chất gây ung thư Cai thuốc làm giảm nguy không làm nguy 4.2 Ô nhiễm môi trường không khí chung Khói kỹ nghệ, khói xe chứa benzopyrene số chất độc hydrocabure đa vòng, chất khác kim loại, chất phóng xạ 4.3 Ô nhiễm môi trường nghề nghiệp Bụi thạch miên, bụi mỏ hay chất kỹ nghệ chrome, niken, arsenic, mực in sản phẩm kỹ nghệ dầu mỏ, chất phóng xạ Khói thuốc có tác dụng hợp lực gây ung thư 4.4 Một số yếu tố khác Sẹo phổi làm dễ ung thư dạng tuyến thể khác III PHÂN LOẠI Phân loại theo giải phẫu bệnh Theo OMS ung thư phế quản phổi phân thành loại sau: (1) Ung thư dạng biểu bì (2) Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá (3) Ung thư dạng tuyến + Ung thư tuyến nang biệt hoá cao + Ung thư tiểu phế quản phế nang + Ung thư tuyến biệt hoá (4) Ung thư tế bào lớn không biệt hoá (5) Ung thư phối hợp dạng biểu bì tuyến (6) Ung thư carcinoide (7) Ung thư tuyến phế quản (8) Ung thư nhú biểu bì bề mặt (9) Ung thư hỗn hợp carcinosarcome (10) Sarcomes (11) Không xếp loại (12) Ung thư trung biểu mô (ung thư màng phổi) (13) U mélanine Trong loại đầu thường gặp Phân giai đoạn ung thư phổi theo TNM (theo hiệp hội Mỹ hệ thống ung thư) 2.1 U tiên phát To: Không thấy u Tx: U phát sớm tế bào ung thư chất tiết phế quản TIS: ung thư biểu mô chỗ T1: U có d ≤ cm, soi phế quản không thấy lan đến phế quản thuỳ T2: Ucó d > cm hay u không kể kích thước lan đến màng phổi tạng có xẹp phổi có viêm phổi nghẽn, có lan đến phế quản thùy hay cách cựa phế quản ≥ 2cm Xẹp phổi/viêm phổi nghẽn phổi T3: U không kể kích thước xâm lấn thành ngực hay hoành hay màng phổi trung thất hay màng tim (mà không tổn thương tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống) Hoặc u phế quản gốc cách cựa phế quản < 2cm T4: * U không kể kích thước xâm lấn trung thất hay tim hay mạch máu lớn, khí quản, thực quản, cột sống, cựa phế quản * Hoặc tràn dịch màng phổi 2.2 Tổn thương hạch No: Không có di đến hạch N1: di đến hạch quanh phế quản hay rốn phổi N2: Di hạch trung thất bên cạnh cựa phế quản N3: di hạch trung thất khác bên, hạch rốn phổi khác bên, hạch thang hay thượng đòn hay khác bên 2.3 Di xa Mo: không di xa M1: di xa thượng thận, gan, xương, não Bảng: Phân độ theo TNM IV TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG Biểu lồng ngực 1.1 Ho: Ho thường tăng lên tần số độ trầm trọng 1.2 Ho máu: Lượng nhiều hay ít, chiếm tỉ lệ 50% trường hợp 1.3 Viêm phế quản phổi nghẽn U phát triển lòng phế quản gây nghẽn phế quản không hoàn toàn làm rối loạn thải nhầy lông, gây ứ trệ, từ dễ dàng bị viêm phế quản phổi thuỳ phổi tương ứng - Viêm phế quản phổi nghẽn có đặc điểm: viêm phổi khu trú, đáp ứng chậm hay không hoàn toàn với kháng sinh thích hợp, viêm phổi lập lập lại vị trí 1.4 Tiếng rít khu trú: Ran wheezing gợi ý nghẽn khu trú không hoàn toàn 1.5 Xẹp phổi: Khi có hội chứng xẹp phổi phế quản bị hẹp hoàn toàn 1.6 Tràn dịch màng phổi: Có thể tràn dịch tơ huyết hay tràn máu, u lan trực tiếp hay di căn, có phản ứng xẹp phổi 1.7 Đau ngực: Đau cố định dai dẳng chứng tỏ ung thư di đến thành ngực, màng phổi hay trung thất 1.8 Hạch lớn: Hạch rốn phổi, trung thất, thang, diễn tiến âm thâm hay gây chèn ép, ăn mòn phế quản, mạch máu hay đám rối thần kinh lân cận 1.9 Biểu chèn ép, tắc nghẽn u, di căn, hạch vùng: + Tĩnh mạch chủ trung thất bị chèn ép làm cổ lớn ra, sau phù áo khoác, tím mặt, giãn tĩnh mạch da vai, ngực + Thần kinh quặt ngược trái bị chèn ép, gây khàn giọng, liệt dây âm trái (dây âm phải có vòng cao quanh động mạch đòn nên bị chèn ép) + Thần kinh hoành: dây thần kinh dọc theo trung thất trước bên, hai bị chèn ép, gây liệt nửa hoành tương ứng, phát nhờ rọi phổi, thấy hoành di động ngược chiều 1.10 Hội chứng Pancoast Tobias: Ung thư đỉnh phổi xâm lấn màng phổi đỉnh chèn ép rễ đám rối thần kinh cánh tay, thần kinh giao cảm cổ Hội chứng gồm đau vai, đau cánh tay kèm hội chứng Claude Bernard Horner bên (đồng tử co, sụp mí, hẹp khe mắt) có ăn mòn xương đòn Biểu lồng ngực (di căn) Ba quan hay bị di là: + Hệ xương gây đau xương, đau trội lúc nằm nghỉ, tái phát với thuốc giảm đau thông dụng + Hệ thần kinh trung ương: tỉ lệ u phổi di lên não cao, gây liệt dây thần kinh sọ não, liệt nửa người + Gan + Các di khác màng bụng, thượng thận, thận, ống tiêu hoá Hội chứng hệ thống Các hội chứng biến ung thư cắt bỏ tái phát di phát triển 3.1 Tăng calci máu: Tăng calci máu parathormone bất thường chất gây tan xương khác parathormone Tăng calci máu gây buồn nôn, nôn, tiểu nhiều, lú lẫn ngủ lịm, sững sờ 3.2 Hội chứng tiết ADH bất thường: Gây hạ natri máu, giảm áp lực keo, tăng tỉ trọng nước tiểu, nước tiểu chứa nhiều natri 3.3 Hội chứng Cushing: Ung thư phế quản phổi tiết chất tương tự ACTH, thường hoạt động ACTH thật 3.4 Hội chứng carcinoide: Cơn xung huyết da, phù mặt, tăng tiết nước mắt, tăng tiết nước bọt, tiêu chảy nôn, hạ huyết áp 5-hydroxytryptamine (serotonine) 5-hydroxytryptophane tiết u carcinoide ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá 3.5 Vú lớn: Ung thư tế bào lớn tiết kích thích tố sinh dục gây vú lớn 3.6 Rối loạn thần kinh cơ: Cơ chế chưa rõ, hội chứng không biến ung thư cắt bỏ Thường gặp là: hội chứng nhược cơ, thoái hoá tiểu não, có não tuỷ, hội chứng thần kinh ngoại biên 3.7 Ngón tay dùi trống 3.8 Hội chứng Pierre Marie (hội chứng xương khớp phì đại phổi) Xương khớp chi đối xứng đau, sưng kéo dài X quang thấy viêm tăng sinh màng xương, thường gặp đầu xương chày xương mác, kèm ngón tay chân dùi trống Biến ung thư cắt bỏ 3.9 Giảm miễn dịch tế bào không đặc hiệu: Phản ứng bì lao (+) yếu tố tiên lượng tốt sống sót sau mổ gấp đôi phản ứng bì lao (-) V TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG X quang + Ung thư dạng biểu bì ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá thường rốn hay gần rốn, ung thư dạng tuyến ung thư tế bào lớn thường xa rốn chủ mô + Ung thư dạng biểu bì thường dạng khối mờ tròn bờ không đều, không đồng chất, bên, hàng hóa, dễ gây viêm phổi nghẽn hay xẹp phổi + Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá thường dạng khối mờ, đồng chất, bờ không đều, có xu hướng lan xung quanh + Ung thư dang tuyến thường dạng khối tròn, đều, đậm, bờ rõ + Ung thư tiểu phế quản phế nang thường dạng khối tròn đơn độc nốt thâm nhiễm lan rộng hay hai phổi + Ung thư tế bào lớn thường dạng khối tròn, đậm, bờ rõ Các tổn thương ung thư thường không bị calci hoá Chụp cắt lớp tỉ trọng Giúp xác định xác tính chất khối mờ bất thường nhu mô phổi, trung thất, giúp sinh thiết hướng dẫn CT Scanner để chẩn đoán mô học Soi phế quản Soi phế quản ống soi mềm giúp chẩn đoán trực tiếp thăm dò lan rộng ung thư cách chải rửa phế quản sinh thiết tổn thương hay sinh thiết có hệ thống phế quản Tế bào học Khảo sát tế bào đàm cho kết dương tính 70%, dương tính giả ít, phát tế bào ung thư hình ảnh X quang bình thường Do tế bào học đàm xét nghiệm sàng lọc nhóm có nguy Sinh thiết hạch Hạch ngoại vi dễ dàng sinh thiết, sinh thiết hạch trung thất tiến hành phòng mổ bác sĩ chuyên khoa làm Chọc hút xuyên thành kim nhỏ Áp dụng cho ung thư ngoại biên, khó soi phế quản Có thể chọc theo dõi huỳnh quang Dễ gây tràn khí màng phổi Sinh thiết màng phổi Sinh thiết màng phổi phải tiến hành môi trường ngoại khoa Có thể khảo sát tế bào học dịch màng phổi Mổ thăm dò Ở bệnh nhân có định mổ Sinh thiết xét nghiệm giải phẫu bệnh tức định mổ tiếp tục hay không Thăm dò di Phải làm siêu âm chụp cắt lớp tỉ trọng kết luận cách chắn 10 10 Thăm dò chức hô hấp Chủ yếu để xét định mổ thăm dò khả phổi lành Nếu VEMS ≥ 1/2 bình thường PaCO2 bình thường 40±3 mmHg không cần thăm dò thêm 11 Chất điểm ung thư Chỉ xác định có khối u, giúp theo dõi diễn tiến sau điều trị VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Lao phổi Chẩn đoán khó khăn trường hợp sau: BK đàm (-) không tìm thấy tế bào ung thư đàm ngày liền, phim X quang có khối mờ hình tròn, đường kính 2-3 cm bờ rõ đám mờ Gặp trường hợp nên điều trị thử lao cách tích cực, đồng thời tìm cách phát tế bào ung thư Sau tháng chậm tháng hình ảnh phim rõ nét ung thư Viêm phổi Sau thời gian điều trị viêm phổi, sức khoẻ không trở lại bình thường, tổn thương phim X quang không xoá hết, lắng máu cao cần nghĩ đến ung thư phế quản phổi VII ĐIỀU TRỊ Về mặt điều trị người ta chia ung thư phế quản phổi làm nhóm Ung thư ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá Có thời gian nhân đôi 100-200 ngày, gồm loại: ung thư dạng biểu bì, ung thư dạng tuyến, ung thư tế bào lớn 1.1 Phẫu thuật Là phương pháp hữu hiệu nhất, áp dụng cho giai đoạn ung thư ẩn, giai đoạn giai đoạn số trường hợp chọn lọc T3, No, Mo hay T1, N2, Mo Kết quả: 11 - Ung thư ẩn: sống sót sau năm khoảng 60% Theo dõi kỹ dễ bị tái phát khoảng 5%/năm/người - Ung thư nốt đơn độc: mổ cắt bỏ thuỳ phổi Tiên lượng tuỳ theo kích thước khối u, theo hạch vùng theo biệt hoá tế bào K Sống sót sau năm khoảng 40-60% kích thước < 3cm hạch vùng Sống sót sau năm khoảng 20% đến < 40% kích thước > 3cm có hạch vùng 1.2 Không phẫu thuật dùng đa hoá trị liệu xạ trị liệu chống định - Xạ trị liệu kết không tốt lắm, không bệnh nhân không xạ trị liệu - Đa hoá trị liệu Bảng: Kết số đa hoá trị liệu 12 Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá Đây loại ung thư phát triển nhanh, di sớm nhiều bệnh khu trú, cố gắng cắt bỏ vô hiệu, nên đa hoá trị liệu xạ trị liệu 2.1 Hoá trị liệu: Thuốc ức chế topoisomerase I bao gồm irinotecan topotecan Phối hợp irinotecan hay topotecan với ciplastin cho kết tốt, nhiên có số tác giả phối hợp etoposide với cisplatin hay với carboplatin 2.2 Xạ trị: Xạ trị dùng trước sau hoá trị liệu bác sĩ chuyên khoa Điều trị triệu chứng điều trị hỗ trợ: cho hai loại: - Chống đau, chống nhiễm khuẩn, giảm ho - Chống chèn ép thần kinh: dexamethasone 20-80 mg/ngày - Hút dịch màng phổi - Chống suy tuỷ, chống thiếu máu Phòng bệnh - Tuyên truyền tác hại thuốc phương tiện truyền thông đại chúng để vận động người bỏ thuốc - Chống ô nhiễm môi trường nhà, môi trường nghề nghiệp HẾT 13 [...]... phát hiện tế bào ung thư Sau 1 tháng chậm nhất là 2 tháng nếu hình ảnh trên phim rõ nét hơn là ung thư 2 Viêm phổi Sau một thời gian điều trị viêm phổi, nếu sức khoẻ không trở lại bình thư ng, các tổn thư ng trên phim X quang không xoá hết, lắng máu vẫn cao cần nghĩ đến ung thư phế quản phổi VII ĐIỀU TRỊ Về mặt điều trị người ta chia ung thư phế quản phổi ra làm 2 nhóm chính 1 Ung thư không phải ung. .. phải ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá Có thời gian nhân đôi 100-200 ngày, gồm 3 loại: ung thư dạng biểu bì, ung thư dạng tuyến, ung thư tế bào lớn 1.1 Phẫu thuật Là phương pháp hữu hiệu nhất, áp dụng cho các giai đoạn ung thư ẩn, giai đoạn 1 và giai đoạn 2 và một số trường hợp chọn lọc như T3, No, Mo hay T1, N2, Mo Kết quả: 11 - Ung thư ẩn: sống sót sau 5 năm khoảng 60% Theo dõi kỹ vì dễ bị tái phát khoảng... yếu là để xét chỉ định mổ và thăm dò khả năng phổi lành Nếu VEMS ≥ 1/2 bình thư ng và PaCO2 bình thư ng 40±3 mmHg thì không cần thăm dò thêm 11 Chất chỉ điểm ung thư Chỉ xác định được là có khối u, giúp theo dõi diễn tiến sau điều trị VI CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 1 Lao phổi Chẩn đoán khó khăn trong những trường hợp sau: BK đàm (-) và không tìm thấy tế bào ung thư trong đàm trong 3 ngày liền, trên phim X quang... liệu và xạ trị liệu nếu không có chống chỉ định - Xạ trị liệu kết quả không tốt lắm, đôi khi không hơn bệnh nhân không được xạ trị liệu - Đa hoá trị liệu Bảng: Kết quả một số đa hoá trị liệu 12 2 Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá Đây là loại ung thư phát triển nhanh, di căn sớm và nhiều ngay khi bệnh có vẻ khu trú, do đó mọi cố gắng cắt bỏ đều vô hiệu, nên đa hoá trị liệu và xạ trị liệu là chính 2.1... sót sau 5 năm khoảng 60% Theo dõi kỹ vì dễ bị tái phát khoảng 5%/năm/người - Ung thư nốt đơn độc: mổ cắt bỏ thuỳ phổi Tiên lượng tuỳ theo kích thư c khối u, theo hạch vùng và theo sự biệt hoá của tế bào K Sống sót sau 5 năm khoảng 40-60% nếu kích thư c < 3cm và không có hạch vùng Sống sót sau 5 năm khoảng 20% đến < 40% nếu kích thư c > 3cm và có hạch vùng 1.2 Không phẫu thuật được dùng đa hoá trị liệu... chuyên khoa 3 Điều trị triệu chứng và điều trị hỗ trợ: cho cả hai loại: - Chống đau, chống nhiễm khuẩn, giảm ho - Chống chèn ép thần kinh: dexamethasone 20-80 mg/ngày - Hút dịch màng phổi - Chống suy tuỷ, chống thiếu máu 4 Phòng bệnh - Tuyên truyền tác hại của thuốc lá trên các phương tiện truyền thông đại chúng để vận động mọi người bỏ thuốc lá - Chống ô nhiễm môi trường trong nhà, môi trường nghề nghiệp ... gấp lần so với nông thôn Nguyên nhân 4.1 Thuốc Khói thuốc xác định cách chắn nguyên nhân gây ung thư phế quản phổi 90% ung thư phế quản phổi thuốc Tỉ lệ ung thư phế quản phổi tăng theo số điếu... đến ung thư phế quản phổi VII ĐIỀU TRỊ Về mặt điều trị người ta chia ung thư phế quản phổi làm nhóm Ung thư ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá Có thời gian nhân đôi 100-200 ngày, gồm loại: ung thư. .. dạng biểu bì (2) Ung thư tế bào nhỏ không biệt hoá (3) Ung thư dạng tuyến + Ung thư tuyến nang biệt hoá cao + Ung thư tiểu phế quản phế nang + Ung thư tuyến biệt hoá (4) Ung thư tế bào lớn không