1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghi điện đáp ứng (EP) kỹ thuật điện sinh lý ứng dụng để nghiên cứu chức hệ thần kinh Kỹ thuật ghi EP cho phép đánh giá chức dẫn truyền hệ thân kinh, phát sớm bất thường tổn thương cấu trúc não chưa thể phát kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh Đến nay, hầu hết phòng thăm dò chức giới dùng kỹ thuật ghi EP để đánh giá dẫn truyền cảm giác Trong kỹ thuật ghi điện đáp ứng thị giác (VEP) sử dụng rộng rãi để nghiên cứu dẫn truyền thị giác người bình thường số bệnh lý viêm thần kinh (TK) thị giác, u dây TK thị giác, xơ cứng rải rác Xơ cứng rải rác (XCRR) bệnh thuộc nhóm bệnh gây tổn thương myelin hệ TK trung ương Bệnh gặp 2,5 triệu người toàn giới, hàng năm có khoảng 1% số trường hợp bị tử vong.Việc chẩn đoán điều trị bệnh giai đoạn sớm làm giảm tỷ lệ di chứng tử vong cho người bệnh Trong kỹ thuật cận lâm sàng để chẩn đoán XCRR, ghi EP ghi VEP nhiều tác giả giới coi đáng tin cậy giúp chẩn đoán sớm XCRR Hiện nước ta có nhiều phòng thăm dò chức trang bị máy ghi EP chưa có đủ số liệu EP người bình thường, đặc biệt VEP Vì vậy, việc xây dựng số liệu VEP người bình thường để làm số tham chiếu nghiên cứu bệnh liên quan đến đường dẫn truyền thị giác có ảnh hưởng đến VEP, có bệnh XCRR cần thiết Từ lý trên, tiến hành đề tài “ Nghiên cứu điện đáp ứng thị giác người bình thường bệnh nhân xơ cứng rải rác” với mục tiêu sau: Xác định đặc điểm giá trị sóng VEP người bình thường tuổi 20-50 Đánh giá biến đổi giá trị sóng VEP bệnh nhân xơ cứng rải rác 3.Mô tả liên quan giá trị VEP với số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ cứng rải rác 2 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Xác định số đặc điểm hình dạng, thời gian tiềm tàng biên độ sóng VEP người bình thường tuổi 20-50 Bước đầu đánh giá biến đổi hình dạng giá trị sóng VEP nhóm bệnh nhân XCRR, liên quan giá trị VEP với số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân XCRR Các kết luận án có đóng góp định lĩnh vực giảng dạy, nghiên cứu chuyên ngành sinh lý học thần kinh học, góp phần chẩn đoán theo dõi tiến triển bệnh XCRR điều trị CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 133 trang: đặt vấn đề 02, tổng quan tài liệu 37, đối tượng phương pháp nghiên cứu 18, kết nghiên cứu 43, bàn luận 30, kết luận 02, kiến nghị 01 trang, 50 bảng, 24 hình, 129 tài liệu tham khảo CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu - sinh lý thị giác liên quan đến điện đáp ứng thị giác Mắt có nhiều phận với cấu trúc phức tạp chức khác nhau, phận có vai trò trực tiếp tiếp nhận kích thích ánh sáng tạo xung thần kinh võng mạc Từ võng mạc điện hoạt động truyền vỏ não thị giác theo đường dẫn truyền thị giác dây TK thị giác, dây gồm bó sợi trục: bó bó Tại chéo thị giác, bó bắt chéo, bó thẳng tạo thành dải thị giác, tới thể gối củ não sinh tư trên; từ hình thành tia thị giác tận vùng định vỏ não thuỳ chẩm 1.2 Điện đáp ứng Điện đáp ứng hoạt động điện hệ thống thần kinh tiếp nhận đáp ứng với kích thích từ môi trường bên Khi kích thích vào receptor cảm giác với cường độ ngưỡng xuất điện đáp ứng cảm giác Điện truyền theo đường cảm giác đặc hiệu vỏ não Chúng ghi cách đặt hai điện cực máy ghi lên bề mặt da thể Trị số điện đáp ứng thấp nhiều so với điện hoạt động tự động vỏ não, ta ghi chúng nhờ có kỹ thuật khuếch đại trung bình hoá tín hiệu 1.3 Điện đáp ứng thị giác Kỹ thuật ghi VEP cho phép đánh giá chức đường dẫn truyền thị giác từ võng mạc đến vỏ não thuỳ chẩm 1.3.1 Về thuật ngữ Hiện thường sử dụng thuật ngữ VEP Đường ghi VEP bao gồm sóng phân cực, bắt đầu sóng âm, sau đến sóng dương lớn, sóng âm khác Thời gian tiềm tàng (TGTT) thời gian tính từ thời điểm kích thích đến đỉnh sóng Các sóng ký hiệu theo phân cực TGTT bình thường: N75, P100, N145 1.3.2 Về kích thích Kích thích thị giác bảng màu có ô vuông đen trắng xen kẽ có kích thước kiểu bàn cờ vua Tính chất kích thích kích thước ô màu, độ tương phản, tần số, góc nhìn, cường độ ánh sáng có ảnh hưởng lớn đến TGTT biên độ sóng Hiện labo thường sử dụng góc nhìn từ -180, độ tương phản ô màu đen trắng từ 20 - 80%, tần số kích thích Hz, kích thước ô màu 16’, cường độ ánh sáng từ - lux 1.3.3 Kỹ thuật ghi điện đáp ứng thị giác Hiện phòng thăm dò chức dùng VEP để đánh giá dẫn truyền thị giác chức mắt với tiêu chuẩn sau: Vị trí đặt điện cực da đầu vùng chẩm theo sơ đồ thống năm 1992 Fz điện cực đối chiếu đặt đường nối ụ chẩm với gốc mũi cách gốc mũi 12cm RO, MO, LO điện cực hoạt động xác định sau: Lấy ụ chẩm làm mốc theo đường phía trước 5cm có vị trí thứ MO, từ MO lấy sang trái 5cm đường nằm ngang có vị trí thứ hai LO, từ vị trí MO lấy sang phải 5cm có vị trí thứ ba RO Với cách đặt điện cực ta ghi đạo trình LO-Fz, MO-Fz, RO-Fz Điện cực nối đất đặt cổ tay Mỗi lần ghi 200 kích thích có đáp ứng dùng kỹ thuật trung bình hóa tín hiệu Phải ghi hai lần điều kiện với mắt Tiêu chuẩn đạt kỹ thuật đường ghi phải có đủ sóng N 75, P100, N145, đỉnh sóng phải rõ, biên độ sóng lớn 0,5mV Ưu điểm hạn chế kỹ thuật: - Ưu điểm: Thao tác đơn giản, cho kết khách quan xác - Hạn chế: Điện đáp ứng thị giác có biên độ thấp nên dễ bị ảnh hưởng số yếu tố điện trường, nguồn sinh điện hoạt động, phải ghi lặp lại kích thích có đáp ứng nhiều lần 1.3.4 Đường ghi điện đáp ứng thị giác bình thường nguồn gốc sóng 1.3.4.1 Đường ghi điện đáp ứng thị giác Bằng hai đạo trình, ghi hai đường ghi, đường ghi bên đối bên với mắt kích thích Kết tính đường ghi bên với mắt kích thích dùng sóng khoảng 100ms đánh số N75, P100, N145 1.3.4.2 Hình dạng nguồn gốc sóng điện đáp ứng thị giác Dạng sóng thường gặp có hình chữ V - thành phần sóng Dạng sóng bình thường bắt đầu đỉnh sóng âm (ký hiệu N1 N75), đỉnh sóng dương lớn (ký hiệu P1 P100), tiếp sau đỉnh sóng khác (ký hiệu N145, N250, P300 ) Dạng sóng thứ hai sóng chẻ đôi hình chữ W Nguồn gốc sóng VEP tổng hợp điện đường dẫn truyền thị giác vỏ não vùng chẩm tạo nên 1.3.4.3 Đánh giá kết Sóng P100 sóng dương lớn xuất khoảng 100ms kể từ lúc kích thích Trước P100 N75 sau P100 N145 Biên độ sóng P100 phụ thuộc vào thị lực, TGTT sóng P100 nam dài so với nữ tăng dần theo tuổi 1.4 Một số kết nghiên cứu giá trị điện đáp ứng thị giác người bình thường 5 1.4.1 Nghiên cứu giới Năm 1982, Halliday công bố giá trị TGTT sóng P 100 MT 103,3 ± 3,3ms MP 103,9 ± 4,5ms Biên độ sóng P100 MT 14,6 ± 4,6 mV MP 14,6 ± 4,6 mV Năm 1995, theo Mauguière, TGTT P100 97,6 ± 7,5 ms, biên độ 5,6 ± 2,7mV Theo Frank cs (1996), TGTT P100 120ms Năm 1998, theo Dato Rani, TGTT P 100 117 ms Năm 2002, Huszar L cho thấy TGTT N75 70 - 90 ms, TGTT P 100 100 - 120 ms TGTT P100 115 ms người 60 tuổi Ở người 60 tuổi, giá trị tăng tới 120 ms với nữ 125 ms với nam 1.4.2 Nghiên cứu nước Ở nước ta, vào năm đầu kỷ XXI, tác giả Lê Bá Thúc, Lê Văn Sơn, Nguyễn Hữu Công, tiến hành nghiên cứu giá trị bình thường BAEP, SSEP Hiện nay, tác giả nghiên cứu giá trị bình thường VEP 1.5 Ứng dụng điện đáp ứng thị giác chẩn đoán bệnh lý hệ thần kinh mắt Nghiên cứu Ronal G (1995) cho thấy sóng P 100 bị kéo dài bên có rối loạn chức trước chéo thị giác Bất thường P 100 hai mắt cho biết tổn thương trước sau chéo thị giác Theo Elvin A (1998), ghi VEP góp phần chẩn đoán viêm dây TK thị giác cho thấy TGTT sóng VEP bị kéo dài biên độ sóng thấp Năm 2002, Donal C ghi VEP đo thị trường bệnh nhân bị thu hẹp thị trường bên thiếu máu TK thị giác cho thấy biên độ VEP thấp thu hẹp thị trường 1.6 Đại cương bệnh xơ cứng rải rác Năm 1868, Jean Martin Charcot lần mô tả bệnh XCRR Từ đến có nhiều nghiên cứu giải phẫu bệnh, nguyên nhân, chế bệnh sinh biểu lâm sàng đa dạng phản ánh tình trạng myelin hệ TK trung ương Để chẩn đoán sớm XCRR cần phối hợp khám lâm sàng kỹ thuật cận lâm sàng chụp MRI, ghi điện đáp ứng xét nghiệm dịch não tuỷ; kỹ thuật MRI có giá trị giúp chẩn đoán có độ nhạy cao phát bất thường não XCRR Ghi EP đánh giá chức đường dẫn truyền hệ TK trung ương, thấy EP bất thường MRI bình thường.Theo khuyến cáo Hội thảo quốc tế chẩn đoán XCRR năm 2000, kỹ thuật ghi VEP phương pháp thăm dò đáng tin cậy ba kỹ thuật ghi EP để chẩn đoán bệnh Xác định độ nhạy độ đặc hiệu kỹ thuật ghi VEP chẩn đoán XCRR, Movassat M nghiên cứu 49 bệnh nhân cho thấy độ nhạy 82,5%, độ đặc hiệu 90,5% Lascano A.M nghiên cứu 26 bệnh nhân, kết độ nhạy 72%, độ đặc hiệu 100%, Walsh P nghiên cứu 273 bệnh nhân, kết độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 92,5% Nghiên cứu Ko K.F 17 bệnh nhân với kỹ thuật ghi EP cho thấy: VEP (có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100%), BAEP (có độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 100%), SEP (có độ nhạy 64,7%) tìm dải oligoclonal dịch não tuỷ (độ nhạy 58,8%) Ở Việt Nam, nghiên cứu thay đổi VEP XCRR đến lĩnh vực quan tâm.Vì tìm hiểu giá trị VEP bệnh nhân XCRR có ý nghĩa quan trọng chẩn đoán sớm theo dõi điều trị bệnh CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Gồm 180 người Việt Nam bình thường khỏe mạnh, có 90 nam 90 nữ, tuổi từ 20 – 50, thời gian nghiên cứu từ tháng năm 2008 tháng 12 năm 2010 - 84 bệnh nhân chẩn đoán xác định XCRR khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai, thời gian nghiên cứu từ tháng năm 2004 - tháng 12 năm 2012 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu - Đối tượng chọn người Việt Nam bình thường, khỏe mạnh, hợp tác tốt, bình thường thị giác, có thị lực từ 8/10 trở lên 7 - 84 bệnh nhân chẩn đoán xác định XCRR theo tiêu chuẩn McDonald năm 2001 khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các trường hợp bệnh lý ảnh hưởng đến VEP tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh hệ thần kinh, tâm thần, rung giật nhãn, sa sút trí tuệ, Parkinson, động kinh, dùng thuốc ức chế thần kinh, - Không hợp tác - Thị lực kém, có bệnh lý mắt - Các bệnh nhân khởi phát bệnh 20 tuổi 50 tuổi 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích 2.2.2 Các số nghiên cứu * Nhóm người bình thường - Các số chiều cao, cân nặng, huyết áp, kích thước vòng đầu - Các số thị lực, thị trường - Các thông số VEP gồm: + TGTT biên độ sóng N75, P100, N145 + TGTT liên đỉnh sóng N75 - P100, P100 - N145, N75 - N145 + Diện tích sóng P100 * Nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác - Các số chiều cao, cân nặng, huyết áp, kích thước vòng đầu - Các số thị lực, thị trường - Hình ảnh chụp MRI - Kết xét nghiệm dịch não tủy - Các thông số VEP gồm: + TGTT biên độ sóng N75, P100, N145 + TGTT liên đỉnh sóng N75 - P100, P100 - N145, N75 - N145 + Diện tích sóng P100 2.2.3 Phương tiện dụng cụ - Máy Neuropack MEP - 7120K hãng NIHON KOHDEN - Nhật Bản Labo thăm dò chức môn Sinh lý học trường Đại học Y Hà Nội 8 - Các phương tiện khác: Huyết áp kế thuỷ ngân hãng ALOKA Nhật Bản có độ xác đến mmHg Cân đồng hồ Trung Quốc có độ xác đến 0,1kg.Thước dây Trung Quốc có độ xác đến 0,1cm Bảng chữ Snellen Monoyer 2.2.4 Xử lý số liệu Số liệu xử lý phương pháp thống kê y học Tính giá trị trung bình X , độ lệch chuẩn SD Tính hệ số tương quan r, tỷ suất chênh OR, độ nhạy độ đặc hiệu kỹ thuật ghi VEP CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu người bình thường Bảng 3.1 Tuổi trung bình giới đối tượng nghiên cứu Lớp tuổi Nam Nữ p n X ± SD n X ± SD 20-29 30 25,7 ± 1,7 30 24,9 ± 2,4 > 0,05 30-39 30 34,4 ± 2,7 30 35,2 ± 2,7 > 0,05 40-49 30 44,5 ± 3,8 30 46,7 ± 2,8 > 0,05 Tổng 90 34,6 ± 10,2 90 34,3 ± 9,5 > 0,05 Nhận xét: Tuổi theo lớp hai giới tương đương tuổi trung bình nam 34,6 ± 10,2 tuổi nữ 34,3 ± 9,5 tuổi khác biệt (với p> 0,05) Bảng 3.2 Chiều cao, cân nặng, huyết áp đối tượng nghiên cứu Giới Nam (n = 90) Nữ (n = 90) p Chiều cao (cm) 168,31 ± 5,84 157,4 ± 4,04 < 0,05 Cân nặng (kg) 61,24 ± 7,31 50,72 ± 6,02 < 0,05 Huyết áp tâm thu (mmHg) 112,54 ± 8,77 106,20 ± 9,23 > 0,05 Huyết áp tâm trương (mmHg) 74,37 ± 9,03 72,43 ± 6,39 > 0,05 Thông số Nhận xét: Chiều cao cân nặng nam lớn so với nữ (p 0,05 Bảng 3.3 Kích thước vòng đầu đối tượng nghiên cứu theo lớp tuổi giới tính ( X ± SD) Lớp tuổi 20 -29 (1) 30-39(2) 40- 50(3) p Nữ 30,93 ± 4,31 31,61 ± 1,07 31,43 ± 2,27 Nam 33,19 ± 2,50 33,13 ± 2,37 33,02 ± 3,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 p(1-2) > 0,05 p(2-3) > 0,05 p(1-3) > 0,05 Nữ 53,54 ± 3,17 54,48 ± 1,52 53,98 ± 2,01 Nam 55,18 ± 1,72 56,44 ± 2,50 56,32 ± 2,31 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Nữ 21,96 ± 2,46 21,03 ± 1,14 20,99 ± 1,02 Nam 23,71±1,10 24,21 ± 3,51 23,50 ± 1,29 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Vòng đầu d1 p d2 p d3 p p(1-2) > 0,05 p(2-3) > 0,05 p(1-3) > 0,05 p(1-2) > 0,05 p(2-3) > 0,05 p(2-3) > 0,05 Nhận xét: Kích thước vòng đầu trung bình nam lớn rõ rệt so với vòng đầu nữ lớp tuổi (p 0,05 Bảng 3.5 Thời gian tiềm tàng sóng hai mắt nam ( X ± SD) Lớp tuổi 20 - 29(1) (n = 30) 30 - 39(2) (n = 30) 40 - 50(3) (n = 30) MT 72,51± 3,87 72,17 ± 2,89 71,10 ± 3,13 MP 71,35 ± 4,61 72,89 ± 3,86 72,15 ± 4,42 > 0,05 > 0,05 > 0,05 MT 97,82 ± 2,21 97,10 ± 3,44 98,02 ± 3,74 MP 96,11 ± 3,08 98,27 ± 2,93 98,36 ± 2,15 > 0,05 > 0,05 > 0,05 MT 124,51± 7,37 126,45± 7,65 MP 124,0 ± 5,92 127,29 ±6,03 > 0,05 > 0,05 TGTT N75 (ms) p P100 (ms) p N145 (ms) P p p(1-2) > 0,05 p(2-3) > 0,05 p(1-3) > 0,05 p(1-2) > 0,05 p(2-3) > 0,05 p(1-3) > 0,05 127,08 ± 5,26 p(1-2) > 0,05 126,96 ± 6,18 p(2-3) > 0,05 p(1-3) > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Cùng lớp tuổi lớp tuổi, TGTT sóng VEP nam MP MT không khác biệt với p > 0,05 Quy luật nhận thấy kết nghiên cứu TGTT sóng VEP nữ MP MT Bảng 3.6 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình sóng theo lớp tuổi nam nữ ( X ± SD) 20 - 29 (1) (n = 30) 30 - 39 (2) (n = 30) 71,53 ± 4,24 72,48 ± 3,37 96,46 ± 2,35 97,75 ± 3,28 N145 (ms) 71,26 ± 4,04 p(1-2) > 0,05 97,21 ± 3,79 p(2-3) > 0,05 124,25± 6,64 126,87 ± 6,85 127,35 ±7,18 p(1-3) > 0,05 N75 (ms) 70,21 ± 2,68 69,35 ± 4,02 P100 (ms) 95,85 ± 2,97 94,92 ± 3,21 N145 (ms) 123,42 ± 5,05 124,0± 4,24 Tuổi Giới, thông số N75 (ms) Nam Nữ P100 (ms) 40 - 50 (3) (n = 30) p 70,24 ± 3,29 p(1-2) > 0,05 96,95 ± 3,02 p(2-3) > 0,05 124,12± 5,13 p(1-3) > 0,05 11 Nhận xét: TGTT sóng VEP nam nữ t heo lớp tuổi khác biệt với p>0,05 Bảng 3.7 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình biên độ sóng nam nữ độ tuổi 20-50 Thông số TGTT (ms) Biên độ (µV) Sóng VEP Nam (n =90) Nữ (n =90) p N75 71,68 ± 4,01 69,50 ± 3,12 < 0,05 P100 97,23 ± 2,96 95,82 ± 3,03 < 0,05 N145 126,14 ± 6,28 123,56 ± 4,77 < 0,05 N75 2,44 ± 2,04 2,60 ± 1,35 >0,05 P100 5,07 ± 2,53 5,12 ± 2,62 >0,05 N145 5,28 ± 3,19 5,57 ± 3,27 >0,05 Nhận xét: TGTT sóng VEP nam dài so với nữ độ tuổi 20-50 (p0,05) Bảng 3.8 Tương quan thời gian tiềm tàng sóng P100 với kích thước vòng đầu nam nữ Thông số Hệ số tương quan r p Nam Nữ d1 : cm +0,66 +0,61 0,02 d2 : cm +0,32 +0,35 0,04 d3: cm +0,51 +0,59 0,035 Nhận xét: Các khoảng cách từ gốc mũi đến ụ chẩm (d1), vòng đầu qua ụ chẩm (d2) từ đuôi mắt đến ụ chẩm (d3) có mối tương quan thuận với TGTT sóng P 100 nam nữ, với r từ +0,32 đến +0,66 với p0,05) Bảng 3.23 Liên quan thời gian tiềm tàng sóng số ổ tổn thương cộng hưởng từ bệnh nhân xơ cứng rải rác Vị trí Não Số lượng ổ tổn thương N75 P100 N145 [...]... đầu qua ụ chẩm (d2) và từ đuôi mắt đến ụ chẩm (d3) đều có mối tương quan thuận với TGTT của sóng P 100 ở cả nam và nữ, với r từ +0,32 đến +0,66 với p ... nghiên cứu điện đáp ứng thị giác bệnh nhân xơ cứng rải rác 12 3.3.1 Một số đặc điểm chung nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác Bảng 3.9 Tuổi giới nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác Lớp tuổi Số lượng bệnh nhân. .. nhóm nữ bình thường độ tuổi (p