1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mâm chày loại tổn thương gặp chiếm tỷ lệ đến 8% gãy xương cẳng chân Tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn lao động (TNLĐ), tai nạn thể thao (TNTT), tai nạn sinh hoạt (TNSH) gây gãy mâm chày Đây loại gãy xương phạm khớp, tổn thương giải phẫu thường phức tạp, ảnh hưởng trực tiếp đến chức phận gối Ngoài tổn thương xương, gãy mâm chày kết hợp nhiều tổn thương khác khớp gối như:dây chằng, bao khớp, sụn chêm, mạch máu thần kinh … Do tính chất đa dạng phức tạp gãy mâm chày, nhiều tác giả đề xuất cách phân loại nhằm đánh giá xác, đầy đủ thương tổn, sở giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Một số cách phân loại phổ biến rộng rãi như:phân loại của Hohl (1967), Schatzker (1979), AO - ASIF (1991) v.v Trong phân loại Schatzker nhiều phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình giới nước áp dụng Có thể nhận thấy, phân loại dựa vào hình ảnh tổn thương xương phim XQ Tuy nhiên thực tế, gãy mâm chày không mảnh gãy mức độ di lệch mà thường kèm theo tình trạng lún xương nhiều đường gãy phức tạp, hình ảnh tổn thương phim XQ số trường hợp chưa thể rõ ràng đầy đủ, phẫu thuật viên gặp khó khăn việc lựa chọn phương pháp kết xương Những năm gần đây, với sự hỗ trợ của các tiến bộ kỹ thuật chẩn đoán như:chụp cắt lớp vi tính kết hợp dựng hình chiều (3D), chụp cộng hưởng từ, C-arm Việc đánh giá và xác định chính xác hình ảnh tổn thương xương, khớp, dây chằng, sụn chêm, mạch máu, thần kinh …cũng việc hỗ trợ điều trị giúp can thiệp nắn chỉnh và cố định chính xác các tởn thương kiểm sốt bằng C-arm, sử dụng nẹp hình L, nẹp khóa giúp cho việc điều trị loại tổn thương gãy mâm chày đạt được nhiều tiến bộ nhằm trả lại chức tối đa cho chi thể Trên thế giới, việc đánh giá và xác định ý nghĩa của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) so sánh với XQ chẩn đoán và điều trị gãy mâm chày đã được nhiều tác giả thực hiện và công bố quốc tế [71], [107], [120] Ở Việt Nam, mặc dù đã có những nghiên cứu về điều trị gãy mâm chày bằng nẹp vít, nẹp khóa, cố định ngoài…được nhiều tác giả công bố ở y văn nước [16], [20], [18] Tuy nhiên, việc so sánh và đánh giá hình ảnh tổn thương của mâm chày dựa chụp XQ với cắt lớp vi tính (CLVT) mợt cách hệ thớng với số lượng bệnh nhân (BN) đủ lớn hiện còn là vấn đề được nhiều tác giả quan tâm Có thể thấy, điều trị gãy xương phức tạp vùng mâm chày hiện vẫn còn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình Theo thống kê nhiều tác giả có khoảng 10% số trường hợp gãy mâm chày điều trị phẫu thuật khơng đạt u cầu phục hồi hình thể giải phẫu đương nhiên về phục hồi chức của khớp không đạt [20], [42], [55] Trên thực tế, có nhiều phương pháp điều trị gãy kín mâm chày áp dụng như: nắn chỉnh cố định bột, phẫu thuật kết hợp xương bên nẹp vít, nắn chỉnh kín có mở tối thiểu để kết hợp xương khung cố định ngồi hay bắt vít hỗ trợ C-arm… Gần đây, có số tác giả báo cáo kinh nghiệm sử dụng nội soi khớp gối để kiểm tra mặt khớp, xử lý tổn thương mâm chày bắt vít cố định [4], [13] Nhìn chung, phương pháp nào, kỹ thuật có ưu điểm hạn chế định Xuất phát từ thực tế này, tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình thái tổn thương mâm chày kết điều trị gãy kín loại Schatzker V VI kết xương nẹp vít” với hai mục tiêu: 1/ Khảo sát hình thái, mức độ tổn thương gãy mâm chày phim chụp cắt lớp vi tính Đánh giá đợ chính xác của phim XQ so với phim chụp cắt lớp vi tính theo phân loại gãy mâm chày Schatzker 2/ Đánh giá kết điều trị gãy kín mâm chày loại Schatzker V VI kết xương nẹp vít CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU XƯƠNG MÂM CHÀY VÀ KHỚP GỐI 1.1.1 Giải phẫu và cấu trúc xương mâm chày Mâm chày là phần đầu của xương chày, có hình khối vuông, rộng bề ngang Mặt là diện tiếp xúc với lồi cầu đùi (hình 1.1) Hình 1.1 Đầu xương chày nhìn từ mặt trước sau * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1995) [17] Nhìn từ xuống thấy hai mâm chày không cân xứng hình dáng độ lõm Ở hai mâm chày có phần nhơ lên gọi gai chày trước gai chày sau Gai chày chia khoang giữa hai mâm chày thành diện trước gai chày, diện sau gai chày Diện trước gai chày có dây chằng chéo trước bám và diện sau gai chày có dây chằng chéo sau bám (hình 1.2) Diện gai chày hay bị tổn thương chấn thương khớp gối, thường gặp bong điểm bám dây chằng chéo Hình 1.2 Mâm chày nhìn từ xuống * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1995) [17] Đầu xương chày tổ chức xương xốp bao gồm nhiều bè xương xếp theo kiểu đặc biệt nhằm tăng khả chịu lực tỳ nén Các bè xương phía ngồi xếp đứng dọc, dần vào phía trung tâm, bè xương xếp uốn theo hình vịm phía có thêm bè xương đan ngang (hình 1.3) Hình 1.3 Cấu trúc bè xương mâm chày * Nguồn: theo Đỗ Xuân Hợp (1972) [7] Chính những đặc điểm nên lực tác động thúc dồn trực tiếp từ lồi cầu đùi lên mâm chày hay ngược lại từ mâm chày lên dễ làm bè xương bị gãy và sập xuống, làm thay đổi mặt diện khớp mâm chày Mặt mâm chày có thể vỡ toác, hoặc vừa bị vỡ, vừa bị lún hoặc lún đơn thuần hoặc v.v Các điểm bám dây chằng có thể bị nhổ, hệ thống các dây chằng chéo khớp gối có thể bị đứt và sụn chêm dễ bị dập hoặc bị rách Theo Purnell M.L [94], mâm chày rộng khỏe mâm chày và chịu lực chiếm đến 60% * Góc giải phẫu mâm chày Hình 1.4 Góc giải phẫu mâm chày * Nguồn: theo Campbell’s (2010) [116] (A), Đỗ Xuân hợp (1972) [7] (B) Trên bình diện thẳng, góc tạo bởi đường ngang khớp và trục thẳng của xương chày khoảng 87 ± (2 - 5°) gọi là góc mâm chày (hình 1.4 A) [116] Trên bình diện nghiêng, trục đầu xương chày tạo với trục thân xương chày góc hướng sau từ 10 - 25º (góc α), mặt khớp mâm chày tạo với trục xương chày góc hướng sau từ - 15º (góc β) (hình 1.4 B) [7] Trong nghiên cứu, các nhà lâm sàng hay sử dụng góc mâm chày và góc β để đánh giá kết quả nắn chỉnh mâm chày 1.1.2 Sơ lược giải phẫu khớp gối Khớp gối là một khớp lớn thể, tiếp nối đùi cẳng chân Có số đặc điểm cần ý sau: * Diện khớp: khác với khớp háng, khớp gối có diện khớp diện khớp lồi cầu đùi mâm chày trong, diện khớp lồi cầu đùi mâm chày ngoài, diện khớp mặt sau xương bánh chè lồi cầu đùi phẳng nơng Hầu tồn khớp gối nằm sát da nên độ vững chủ yếu dựa vào hệ thống gân cơ, dây chằng sụn chêm * Hệ thống dây chằng bao khớp: Hệ thống dây chằng khớp gối (hình 1.5) bao gồm: Bao khớp: Là bao sợi bọc quanh khớp từ xương đùi tới xương chày Ở xung quanh, bao khớp dính vào sụn chêm chia làm tầng: - Tầng sụn chêm: rộng - Tầng sụn chêm: hẹp Dây chằng: có hệ thống dây chằng bao gồm: - Hệ thống dây chằng phía trước gồm: dây chằng bánh chè, cánh bánh chè cánh bánh chè Dây chằng bánh chè dải thớ dài - cm, rộng - cm, đính vào lồi củ trước xương chày Cánh bánh chè rộng, mảnh, có chức quan trọng cánh bánh chè Cánh bánh chè thớ cân mà đỉnh bám vào lồi cầu bám vào xương bánh chè, có chức phận giữ bánh chè khơng trật sang bên - Hệ thống dây chằng phía sau có dây chằng khoeo chéo - Hệ thống dây chằng bên gồm: dây chằng bên dây chằng bên Dây chằng bên hợp thành dải, rộng 15 mm từ củ bên lồi cầu đùi xuống trước để bám vào mặt xương chày Dây chằng bên dính chặt vào bao khớp nên khó tách Dây chằng bên ngồi thừng tròn mảnh, chếch từ củ bên lồi cầu đùi xuống bám vào chỏm xương mác - Hệ thống dây chằng chéo gồm: Dây chằng chéo trước (DCCT) từ mặt lồi cầu xương đùi tới diện trước gai, có nhiệm vụ giữ cho mâm chày không bị trượt trước so với lồi cầu đùi Dây chằng chéo sau (DCCS) từ mặt lồi cầu xương đùi tới bám vào diện sau gai, có nhiệm vụ giữ cho xương chày không bị trượt sau so với lồi cầu đùi Theo một số nghiên cứu, DCCT là một những dây chằng hay bị tổn thương chấn thương vùng gối Tỷ lệ tổn thương DCCT được các tác giả đưa các số khác từ - 50% tùy các hình thức gãy [72], [87], [98] Mức độ tổn thương DCCT có thể là bong điểm bám, rách một phần hay đứt hoàn toàn Năm 2005, Gardner M J nghiên cứu 103 trường hợp bị gãy mâm chày, thấy tổn thương DCCT hình ảnh MRI với mức độ nhổ điểm bám là 52%, rách một phần là 51% và đứt hoàn toàn 11% [49] Đối với DCCS có tần suất tổn thương thấp so với DCCT Nghiên cứu của Gardner, tổn thương DCCS là 28% đó nhổ điểm bám là 20% Ramussen P.S thông báo tổn thương DCCS 3,8% [96] Nghiên cứu của Mustonen A O [87], 39 trường hợp gãy mâm chày có 12 trường hợp bị tổn thương DCCS Trong đó nhổ điểm bám là 20%, đứt một phần 46%, và đứt hoàn toàn 8% [50] Dây chằng bên chày cũng hay bị tổn thương Mustonen A O (2008) báo cáo 13 (33%) trường hợp tổn thương dây chằng bên chày số 39 trường hợp gãy mâm chày Mức đợ tởn thương dây chằng là rách mợt phần, rách hoàn toàn hay nhổ điểm bám [87] Một nghiên cứu khác cho thấy mức độ tổn thương đứt rách hoàn toàn dây chằng bên chày là 32%, rách một phần 55% [54] Mức độ tổn thương dây chằng bên mác cũng giống dây chằng bên chày khoảng từ 10% đến 30% [90], [87] * Bao hoạt dịch: Là màng dầy che phủ mặt khớp, phía bám từ gốc sụn chêm, ơm quanh hai dây chằng chéo luồn vào chỗ khuyết hai lồi cầu Phía trước trên, bao hoạt dịch tạo thành khoang trống gọi túi hay túi bịt sau tứ đầu đùi Chính bao hoạt dịch bao phủ toàn dây chằng chéo nên dây chằng chéo nắm ổ khớp, bể hoạt dịch mặt cấu trúc lại ngồi khớp Hình 1.5 Hệ thớng dây chằng khớp gối * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1995) [17] 1.1.3 Vùng khoeo Khoeo tồn cấu trúc phía sau khớp gối, sâu ta gấp cẳng chân, phẳng duỗi cẳng chân, tạo từ tam giác đùi tam giác chày - Tam giác đùi: cạnh ngồi nhị đầu đùi có dây thần kinh hơng khoeo ngồi chạy dọc bờ Đỉnh tam giác phía trên, đáy phía - Tam giác chày: sinh đôi sinh đơi ngồi từ lồi cầu xuống tạo nên Đỉnh tam giác phía dưới, đáy phía Thành phần trám khoeo gồm: động mạch, tĩnh mạch thần kinh xếp theo bậc thang từ sâu đến nơng, từ ngồi (hình 1.6) Hình 1.6 Hệ mạch máu thần kinh khoeo * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1995) [17] Theo một số tác giả, tỷ lệ tổn thương mạch khoeo gãy mâm chày là từ 1% đến 10% với các mức độ tổn thương khác [12], [32], [93] Ramussen (1973) [96] chỉ ghi nhận trường hợp tổn thương động mạch khoeo số 260 trường hợp bị gãy mâm chày các loại Theo Lê Minh Hoàng (trích từ [20]), năm (2001- 2005) tại Bệnh viện Quân y 103 có 27 trường hợp gãy xương sai khớp ở chi dưới có tổn thương mạch máu thì có trường hợp là sau gãy mâm chày 1.1.4 Chức vận động khớp gối Khớp gối khớp lớn thể, chịu lực chuyển trọng lượng thể xuống khớp cổ chân thông qua xương chày Tuy khớp lớn thành phần khớp hay bị tổn thương chấn thương Khớp gối thực vững tư duỗi thẳng, thành phần khớp khóa lại, chống xoắn vặn hạn chế tổn thương 10 Khớp gối có hai cử động gấp duỗi Bình thường biên độ gấp 135 - 140º, duỗi 0º 1.1.5 Hình ảnh mâm chày phim x - quang qui ước cắt lớp vi tính Với hình thái giải phẫu mâm chày chụp phim XQ có hình ảnh sau: Hình 1.7 Hình XQ mâm chày, (A) phim thẳng, (B) phim nghiêng 1: mâm chày, 2: lồi cầu đùi, 3: chỏm xương mác * Nguồn: theo Peter Fleckenstein Jorgen Tranum – Jensen (2001) [92] Với phim XQ thường có hai tư chụp là: thẳng nghiêng, cần thiết chụp thêm tư chếch 45° Trên phim thẳng thấy mâm chày tiếp giáp với lồi cầu đùi, mâm chày lồi cầu đùi khe khớp gối Mâm chày ngồi nắm phía bên xương mác, mâm chày nắm phía đối diện (hình 1.7 A) Trên phim nghiêng, hai mâm chày chồng hình lên nên khó xác định đâu mâm chày ngồi, đâu mâm chày (hình 1.7 B) Với qui trình chụp CLVT tạo diện cắt mặt phẳng ngang (hình 1.8), từ sử dụng máy vi tính để tạo diện cắt mặt phẳng đứng ngang, mặt phẳng đứng dọc hình ảnh 3D Trên diện cắt xác định hình thái gãy, vị trí 114 phức tạp sẽ làm giảm áp lực khoang cẳng chân và không dẫn đến chèn ép khoang Tuy nhiên, cũng có một số nghiên cứu cũng cho thấy thời gian chờ đợi phẫu thuật đối với BN bị gãy MC cũng khác Năm 2007, nghiên cứu của Jackson A Lee [67] ở 36 BN bị gãy mâm chày với 27/36 gãy loại C và 9/36 loại B theo phân loại của AO, thì thời gian từ lúc bị thương đến lúc phẫu thuật trung bình là 12 ngày Nghiên cứu của Jie Tao [69] là ngày Trong nghiên cứu này, có 3/62 BN (02 BN loại V, 01 BN loại VI) được phẫu thuật vòng 24 giờ đầu Trong đó 01 BN có dấu hiện chèn ép khoang 02 BN còn lại ở thời điểm này gối chưa sưng nề nhiều, da và phần mềm không bị tổn thương, mâm chày gãy di lệch không đáng kể, và chúng quyết định phẫu thuật Kết quả sau mổ là tốt Chúng cho rằng chỉ định phẫu thuật ở những trường hợp là hợp lý Có 8/35 loại V, 3/27 loại VI được phẫu thuật vào ngày thứ - sau chấn thương Các BN nhân này đều được phẫu thuật tình trạng phần mềm tại chỗ không sưng nề nhiều, da không bị xây xát Có lẽ được gác chân giá và dùng thuốc giảm đau, chống sưng nề từ lúc nhập viện nên mức độ tổn thương phần mềm không tăng thêm ở các ngày sau Ngoài ra, một số BN bị đa chấn thương hoặc bệnh lý kết hợp bắt buộc phải tầm soát tổn thương để có kế hoạch điều trị đúng và kịp thời Những yếu tố này cũng làm kéo dài thời gian chờ được phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng có 05 BN bị gãy thân xương chày cùng bên kết hợp, 01BN bị chấn thương sọ não, 04 BN bị bệnh lý kết hợp bao gồm: tim mạch, cao HA, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, những trường hợp này đều được theo dõi sát đánh giá tổng trạng trước phẫu thuật Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian chờ mổ trung bình là 6,4 ± 3.9 ngày So với kết quả của các tác giả không có sự khác biệt Như vậy, việc theo 115 dõi diễn biến phần mềm tại chỗ để quyết định phẫu thuật là phù hợp với các tác giả Kinh nghiệm rút từ nghiên cứu là đối với gãy kín mâm chày loại Schatzker V và VI thì chỉ tiến hành phẫu thuật kết xương nẹp cẳng chân sưng nề mức độ vừa, da vùng mâm chày có độ chun giãn, không nóng, các vết xây xát đã liền 4.4.2 Tổn thương phối hợp vùng gối Việc thăm khám lâm sàng để phát hiện các tổn thương phối hợp dây chằng, sụn chêm là rất khó vì hai lý do: - Một là BN bị đau nên khó hợp tác với thầy thuốc - Hai là vị trí gãy là mâm chày đã làm cho gối không vững đó thầy thuốc khó phát hiện được tổn thương khám bệnh * Đối với tổn thương mạch máu hoặc chèn ép khoang: về lâm sàng có thể bắt mạch mu chân, mạch ống gót hay kiểm tra sự căng nề của cẳng chân Có thể làm siêu âm Doppler mạch để xác định [1] Theo Dương Hồng Nam [3] tổn thương mạch máu vùng khoeo gãy xương vùng gối thì tỷ lệ cắt cụt chi ở BN đến trước giờ là 8% và sau là 60% Một nghiên cứu năm 2006, đã thông báo tỷ lệ chèn ép khoang là 9,76% ở 41 trường hợp [31] Một số nghiên cứu nước cho thấy tỷ lệ hội chứng khoang gãy mâm chày khoảng từ - 6% [18], [21] Tuy nhiên, nghiên cứu Thái Anh Tuấn [20] 25 trường hợp gãy mâm chày loại V,VI khơng có trường hợp bị hội chứng chèn ép khoang Chúng chỉ gặp một trường hợp có dấu hiệu của chèn ép khoang và đã xử lý kịp thời Tỷ lệ BN bị hội chứng chèn ép khoang nghiên cứu chúng tơi thấp có lẽ đa phần BN xử lý ngày từ đầu đặt chân giá Braunn kéo liên tục qua xương gót Trong năm gần đây, số tác giả đưa kế hoạch điều trị loại gãy hai mâm chày bước xử lý ban đầu đặt khung cố định ngồi vượt khớp gối có tác dụng kéo dãn tạm thời cố định ổ gãy, kỹ thuật có tác dụng giảm đau, 116 giảm phù nề, hạn chế biến chứng chỗ hội chứng chèn ép khoang [43], [74], [97] Chúng tiếp tục nghiên cứu vấn đề Theo chúng tôi, BN có dấu hiệu của tổn thương mạch máu hoặc chèn ép khoang nên chủ động can thiệp sớm để tránh những biến chứng đáng tiếc xảy * Đối với tổn thương sụn chêm: nghiên cứu chỉ có hai trường hợp có tổn thương sụn chêm là rách vùng rìa không hoàn toàn (bảng 3.20) Cả hai sụn chêm đều được khâu phục hồi và kết quả sau mổ là tốt Nhiều nghiên cứu thông báo mức độ tổn thương sụn chêm gãy mâm chày dao động từ 14% - 60% và tùy mức độ tổn thương sụn chêm mà có biện pháp xử lý cho phù hợp [42], [56], [63] Tuy nhiên, các tác giả về bản đều thống nhất là cố bảo tồn sụn chêm Chúng đồng ý với số tác giả tổn thương sụn chêm, bong điểm bám dây chằng chéo hay tổn thương dây chằng bên nên được giải quyết cùng lúc phẫu thuật kết xương với mục đích bảo đảm vững khớp gối sau phẫu thuật, thuận lợi cho tập luyện sau mổ [63], [88] Đối với tổn thương điểm bám dây chằng: Trong nghiên cứu chỉ có BN bị bong điểm bám dây chằng chéo trước được cố định lúc kết xương, vít là trường hợp và bằng chỉ kẽm là trường hợp Đánh giá kết quả xa là tốt Theo một số tác giả, tỷ lệ tổn thương DCCT dao động từ đến 50% tùy theo mức độ tổn thương [22], [28], [33], [69] Nghiên cứu Abdel - hamid M Z [22] cho thấy rách sụn chêm bong điểm bám DCCT những loại tổn thương hay gặp Nghiên cứu của chúng cho thấy, tổn thương DCCT là BN (8%), DCCS BN (1,6%), dây chằng bên chày BN (1,6%) (bảng 3.20) Mức độ tổn thương dây chằng chủ yếu là bong điểm bám và bị bầm dập Theo Gardner [49], tỷ lệ bong điểm bám DCCT 51%, đứt rách hoàn toàn 11% ở 103 trường hợp Chúng không gặp trường hợp bị đứt DCCT kết hợp Chúng đánh giá đứt dây chằng chéo qua đường mở khớp gối kiểm tra nắn chỉnh mặt khớp 117 Kinh nghiệm của chúng xử lý với trường hợp bong điểm bám DCCT sau: cố định điểm bám DCCT bằng vít với điều kiện vùng liên gai chày không bị vỡ đó vít mới giữ được điểm bám dây chằng nghiên cứu tiến hành hai trường hợp Những trường hợp khác chúng cố định điểm bám chỉ thép Kỹ thuật sử dụng thước định vị tạo hình DCCT của bộ dụng cụ nội soi để định vị và luồn chỉ thép Kỹ thuật này làm trước kết xương nẹp vít không néo giữ Sau kết xương sẽ kéo dây thép để cố định điểm bám với xương chày Với cách làm này chúng thấy thuận lợi và đạt hiệu quả Theo một số tác giả, nếu dây chằng chéo bị đứt một phần thì cố gắng bảo tồn, nếu đứt hoàn toàn sẽ tạo hình sau liền xương [34], [59], [119] Một tổn thương cũng hay gặp là gãy chỏm xương mác Tỷ lệ gãy chỏm xương mác và thân xương mác nghiên cứu là 38,4% (bảng 3.20) Đối với loại gãy này chúng không xử lý gì, nếu bong điểm bám dây chằng bên mác ở chỏm xương mác thì chúng sẽ cố định lại điểm bám để bảo đảm độ vững khớp gối Theo Patrick Colletti và cs [90] có 29% (7/24 trường hợp) bị gãy xương mác kết hợp và tác giả không can thiệp 4.4.3 Vai trò của phương tiện kết xương và đường mổ Vai trò của nẹp vít cố định xương gãy đã được khẳng định nhiều nghiên cứu cả ở nghiên cứu sinh học lẫn lâm sàng Quan điểm của nhóm AO – ASIF [35], [101] là kết xương vững chắc để giúp cho BN có thể tập vận đợng sớm Ngồi tính tác dụng nẹp thiết kế cho mâm chày tính tốn sử dụng vấn đề Theo kinh nghiệm thường sử dụng nẹp chữ L có độ dầy vừa, đặt mâm chày ngồi Tuy nhiên, hình dáng nẹp chưa hẳn giải phẫu mâm chày, cần phải uốn nẹp Với mâm chày sử dụng nẹp chữ T loại rộng độ dầy vừa Nẹp có tác dụng cố định đỡ mảnh vỡ Loại nẹp thường áp dụng cho 118 mảnh gãy bờ sau trong, có tác dụng là “bức tường” đỡ cho các mảnh gãy không bị di lệch, sụp lún gây biến dạng vẹo Đầu nẹp chữ T có lúc phải làm lịng máng cong làm phẳng để áp sát với xương mâm chày, thuận lợi cho việc cố định đóng vết mổ.Theo số nghiên cứu, biến dạng vẹo hay gặp, nhiều tác giả có quan điểm cần đặt nẹp chống trượt mảnh vỡ mâm chày sau [37], [38],[60], [94] [113] Ngoài chúng cũng đã sử dụng nẹp khóa cho 02 trường hợp Chúng thấy nẹp khóa có nhiều ưu điểm kết xương mâm chày giữ vững các mảnh gãy và không để di lệch thứ phát Tuy nhiên, điều kiện kinh tế của BN nên chúng chưa chỉ định sử dụng được nhiều nẹp khóa Các vít bắt vào xương mâm chày nên sử dụng vít xốp để tạo sự bám chắc của vít vào xương vì vùng MC là vùng xương xốp, điều Westmoreland G L [115] nghiên cứu thực nghiệm Trong nghiên cứu, thường cố định mảnh xương lớn vít 6.5mm qua nẹp không qua nẹp, mảnh xương nhỏ cố định vít xốp Ø 3,5mm Có thể tăng cường vít 3.5mm dài dưới, sát với mảnh xương vỡ để đỡ cho mảnh xương không bị lún thứ phát Ngoài việc sử dụng nẹp thì vị trí đặt nẹp cũng rất quan trọng Chúng đã đặt nẹp mặt MC là 33 trường hợp (53,2%), mặt ngoài MC là 10 trường hợp (16,1%) và cả hai bên 19 trường hợp (30,6%) Tỷ lệ đặt nẹp bên của chúng cao một số tác giả có lẽ cách đánh giá tổn thương mâm chày và quan điểm sử dụng nẹp Thái Anh Tuấn [20] đặt nẹp ở bên ngoài 20/32 trường hợp Kinh nghiệm cho thấy, chúng dùng đường mổ phía ngoài và đặt nẹp bên ngoài mâm chày ngoài gãy có nhiều mảnh gãy hoặc bị lún nhiều, đó mâm chày chỉ vỡ đơn giản - mảnh lớn Sử dụng đường mổ bên và đặt nẹp ở bên mâm chày gãy nhiều mảnh hoặc gãy 119 kèm trượt lún, mâm chày ngoài gãy đơn giản chỉ một mảnh Trong quá trình mổ có thể mở thêm đường mổ bên ngoài hoặc bên để nắn chỉnh mảnh gãy mâm chày đối diện nếu thấy cần thiết Sử dụng hai đường mổ và đặt nẹp hai bên hai mâm chày bị gãy kèm theo lún hoặc gãy nhiều mảnh và di lệch gập góc Đối với gãy mâm chày phẫu thuật viên thường dùng đường phẫu thuật trước ngoài, nếu có mảnh vỡ phía sau ngồi mở theo đường mổ Alexandder Brunner [26] hay Ruedi J P [99] Đối với gãy mâm chày trong, các phẫu thuật viên thường dùng đường mổ trước trong, nếu có mảnh vỡ ở phía sau mở theo đường Ruedi J P [99] Trong nghiên cứu này, chúng chỉ sử dụng đường trước ngoài và phía của Ruedi J P phẫu thuật và chúng nhận thấy đường phẫu thuật cũng rất thuận lợi cho nắn chỉnh cố định xương gãy Vấn đề mở khớp có tác dụng vừa để kiểm tra kết nắn chỉnh bề mặt mâm chày, kiểm tra dây chằng chéo chưa đánh giá phim chụp CLVT, vừa để rửa khớp lấy hết máu tụ khớp để hạn chế dính khớp Rửa khớp dẫn khớp điều cần thực lúc mổ Chúng hiểu mở khớp làm tổn thương thêm cho khớp gối việc kiểm tra bề mặt khớp dây chằng chéo điều nên làm Tuy nhiên có dụng cụ nội soi khớp kết hợp lúc mổ dễ dàng việc đánh giá kết nắn chỉnh bề mặt mâm chày hạn chế việc mở khớp 4.4.4 Vai trò chụp cắt lớp vi tính Trước có phim chụp cắt lớp vi tính PTV dựa vào phim XQ để đánh giá tổn thương Với đời máy chụp cắt lớp vi tính giúp bác sĩ đánh giá đầy đủ mức độ tổn thương mâm chày vị trí xương gãy, số mảnh vỡ, hướng di lệch, độ lún, vùng lún phim CLVT [41], [76], [106], [120] Theo Yan ling Hu [120] và Liow R.Y L [76] phim CLVT làm rõ hệ 120 thống phân loại gãy mâm chày, giúp cho phẫu thuật viên xây dựng kế hoạch phẫu thuật xác dựa vào phim XQ Trong nghiên cứu này, có 12/62 trường hợp (19,3%) được thay đởi kế hoạch điều trị sau có phim CLVT bao gồm: thay đổi đường mổ và vị trí đặt nẹp trường hợp vì phát hiện có thêm mảnh vỡ ở thành sau, trường hợp phát hiện có nhiều mảnh vỡ và trường hợp mất nhiều xương (mục 3.24) Và tất nhiên kết quả sau mổ của các BN là tốt tốt Một số tác giả nhận xét nếu trước mổ BN được chụp CLVT và dựng hình 3D thì bác sĩ phẫu thuật sẽ có kế hoạch điều trị tốt [41], [59], [81], [117] Ngoài ra, thực tế nghiên cứu thấy dựng hình chiều (hình 4.4) của ổ gãy đã cho phép nhìn rõ các đường gãy xung quanh mâm chày kể cả mặt khớp, điều này rất thuận lợi cho bác sỹ đánh giá tổn thương mâm chày Hình 4.4 Hình ảnh 3D của gãy mâm chày * Nguồn: BN số 99 4.4.5 Vai trò của tập vận động phục hồi chức Một biến chứng muộn sau mổ mâm chày phải kể đến là hạn chế vận động khớp gối Hạn chế gấp gối gặp nhiều hạn chế duỗi gối Nhưng hạn chế duỗi lại gây khó khăn nhiều sinh hoạt Qua theo dõi quá trình điều trị và diễn biến của người bệnh, chúng thấy những trường hợp có biên độ gấp - duỗi gối thụ động tốt trước đóng 121 vết mổ để đánh giá chức khớp gối cũng kiểm soát sự cố định của phương tiện kết xương thì những trường hợp này có chức khớp gối sau mổ tốt, chúng cho rằng là một yếu tố để tiên lượng kết quả sau mổ (hình 2.10) Một yếu tố nữa để góp phần cho kết quả điều trị là qui trình tập luyện sau mổ Kết quả cho thấy, từ đến ngày đầu sau mổ đa phần các BN không tự duỗi thẳng chân không tự nâng chân khỏi mặt giường ở tư thế duỗi gối Để khắc phục yếu tố này, sau mổ đến ngày là chúng đã hướng dẫn cho người bệnh tập gồng tứ đùi và nâng chân tư thế duỗi thẳng gối Tiếp theo là tập gấp gối từ động tác thụ động đến động tác chủ động Cả hai động tác gấp và duỗi gối được tập hàng ngày Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình sau mổ của BN hướng dẫn tập vận động khớp gối 6.3 ± 6.2 ngày BN tập sớm ngày sau phẫu thuật muộn 30 ngày Trong số này có 05 BN được hướng dẫn tập vận động gấp duỗi gối muộn từ ngày thứ 30 có tổn thương bong điểm bám dây chằng chéo trước Tuy nhiên thời gian này, BN hướng dẫn tập gồng tứ đùi và nâng chân với mục đích là tập sức tránh dính bánh chè, và kết quả chức khớp gối của các BN đều hồi phục Gaston P [51] cho BN bị gãy mâm chày kết xương bên đeo nẹp có lề tập luyện duỗi tối đa, gấp 90º tuần đầu (4 tuần đầu không chịu tải, tuần chịu tải phần) Sau tuần bỏ nẹp tập chịu tải Còn theo Weil Y A [114] thì trường hợp có mảnh vỡ phía sau mâm chày thì phải sử dụng nẹp chống trượt phẫu thuật và sau mổ phải mang nẹp lề gối đến 10 tuần chịu tải từ đến 10kg và không tỳ nén, sau bỏ nẹp tập tăng dần tuần tiếp theo, chịu đủ tải không trước 12 tuần Theo dõi tháng đầu sau mổ, chúng thấy BN nào tập đạt được biên độ gấp gối ≥ 90º sau đến 12 tháng biên độ gấp gối đều cho kết 122 quả tốt, BN ngồi xổm Kết quả nghiên cứu cũng chỉ tháng đầu biên độ vận đợng gấp gới trung bình là 117,1º ± 16,4º Trong nghiên cứu, chỉ có 1/53 BN kiểm tra thời điểm sau tháng biên độ vận động khớp gối đạt 80º/0º/0º BN sợ đau nên không dám tập Chúng đã hướng dẫn điều trị vật lý trị liệu thêm tháng chức khớp gối không cải thiện nhiều Chúng đánh giá dính bánh chè vào lồi cầu đùi và quyết định phẫu thuật gỡ dính và lấy PTKX Kết quả xa, biên độ vận động khớp gối đạt 125º/0º/0º Ở Việt Nam, hiểu biết người dân về lĩnh vực khám chữa bệnh cịn hạn chế Người bệnh chưa có khái niệm tái khám theo hẹn, họ nghĩ mổ xong Một vấn đề khác làm cho người bệnh ngại tái khám đó vấn đề giao thông lại khó khăn Tuy nhiên theo chúng tơi nghĩ, điều quan trọng sau mổ tư vấn bác sĩ cho người bệnh bệnh, về chế độ luyện tập tái khám theo hẹn Các BN nhóm nghiên cứu hướng dẫn tập luyện cẩn thận tái khám theo hẹn sự thuận lợi việc theo dõi đánh giá kết tư vấn cho BN Bệnh nhân có kết thời điểm tháng ví dụ điển hình việc khơng tập luyện tái khám theo hướng dẫn Nghiên cứu Gastron P [51] cho thấy 21% có cứng gấp gối thời điểm năm, có 14% BN sức tứ đầu đùi đạt bình thường, 30% BN sức Hamstring đạt mức bình thường thời điểm 12 tháng Những BN > 40 tuổi có dấu hiệu hồi phục chậm Những BN kết xương bên cho tập duỗi hết gấp 90º tuần đầu Vấn đề tỳ nén chân bệnh nào cũng cần được đánh giá kỹ Thông thường đến tuần, BN tập với nạng không chịu tải Sau đó BN chụp phim XQ, nếu can xương đạt độ - tăng sức tì nén Với qui trình này chúng không thấy có trường hợp nào bị lún xương hay lệch trục chi ngoại trừ một trường hợp kết xương không vững BN lại tập 123 sớm dẫn đến di lệch thứ phát Kết quả nghiên cứu cũng thể hiện được thời gian để cho tỳ nén chi bị thương trung bình 5.2 ± 0.9 tuần Tóm lại: Như vậy, qua công trình nghiên cứu chúng thấy phương pháp kết xương nẹp vít điều trị loại gãy kín hai mâm chày là một phương pháp tốt Và xin đề xuất qui trình điều trị loại gãy này sau: - BN đánh giá kỹ toàn trạng - Đánh giá tình trạng phần mềm vùng gối và cẳng chân Các tổn thương da cần điều trị khỏi trước phẫu thuật - Vùng tổn thương mâm chày chụp phim XQ phim CLVT có dựng hình 3D - Theo dõi nguy biến chứng chỗ gãy mâm chày Schatzker V, VI, tốt áp dụng phương pháp cố định tạm thời vượt khớp [74], [97] cho BN gác chân giá Braun và xuyên đinh kéo liên tục qua xương gót - Thời điểm phẫu thuật thường - ngày sau chấn thương Tuy nhiên, phải tùy diễn biến chỗ - Đường phẫu thuật vị trí đặt nẹp: Sử dụng đường phẫu thuật bên ngoài và đặt nẹp ở bên ngoài mâm chày ngoài gãy có nhiều mảnh hoặc bị lún nhiều và mâm chày chỉ vỡ đơn giản mảnh Sử dụng đường phẫu thuật bên và đặt nẹp ở bên mâm chày vỡ nhiều mảnh hoặc vỡ và trượt lún, và mâm chày ngoài gãy đơn giản mảnh Sử dụng hai đường phẫu thuật và đặt nẹp hai bên hai mâm chày bị gãy kèm theo lún hoặc gãy và di lệch, gãy nhiều mảnh Khi sử dụng đường phẫu thuật yêu cầu khoảng cách hai đường phẫu thuật phải cách tối thiểu cm không dễ có tượng thiếu máu ni dưỡng vùng cầu da - Phương tiện sử dụng là nẹp chuyên dụng, nếu có nẹp khóa thì càng tốt - Các tổn thương kết hợp sụn chêm, bong điểm bám dây chằng cần sửa chữa đồng thời lúc phẫu thuật kết xương 124 - Tập VLTL từ ngày thứ - sau mở - Tập tì nén từ tuần thứ - sau mổ, có kiểm soát bằng phim XQ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hình ảnh phim XQ, phim chụp cắt lớp vi tính của 126 trường hợp chấn thương gãy mâm chày và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 62 trường hợp gãy kín mâm chày loại Schatzker V và VI bằng nẹp vít tại Bệnh viện Quân y 175 từ 6/2006 đến 5/2013 chúng rút một số kết luận sau đây: 125 1/ Hình thái tổn thương mâm chày Có thể thấy sự khác biệt về hình thái giữa các nhóm theo phân loại của Schatzker + Đối với những gãy mâm chày ngoài (loại Schatzker I, II, III): - Gãy tách mảnh khơng có lún kèm theo chiếm đa số đến 70,7% (29/41 trường hợp), sau đến gãy tách mảnh có lún là 19,5 %, gãy lún đơn thuần là 3,2% và gãy có từ hai mảnh là 46,35% Tỷ lệ gãy bờ sau mâm chày ngoài kết hợp 18,9%, và độ lún ≥ 5mm 63,4% Khi độ lún tăng khu vực lún xuất phía sau tăng - Thơng thường sử dụng phim XQ để đánh giá tổn thương mà không thiết phải chụp cắt lớp vi tính Tuy nhiên, phim XQ, mâm chày ngoài có độ lún ≥ 5mm nên chụp cắt lớp vi tính + Đối với tổn thương mâm chày (loại Schatzker IV): - Gãy mâm chày chiếm tỷ lệ 7,9% loại gãy mâm chày - Gãy tách mảnh và thường mảnh lớn, loại gãy mảnh - Độ lún mâm chày không nhiều, mảnh gãy thường bị nghiêng vào - Lún mâm chày thường là lún cả vùng trước, trung tâm và vùng sau của bề mặt mâm chày Với những gãy có mảnh ở bờ sau nên chụp thêm phim cắt lớp vi tính để xác định đường phẫu thuật thuận lợi + Đối với tổn thương hai mâm chày (loại Schatzker V và VI): Tổn thương mâm chày ngoài loại gãy có nhiều mảnh Độ lún trung bình 3,7 ± 3,9 mm Tỷ lệ mảnh gãy thành sau 49,3% Khu vực lún thường ở phía sau khu vực trung tâm 126 Tởn thương mâm chày loại gãy mảnh chủ yếu gãy - mảnh Mảnh gãy lớn thường lớn Tỷ lệ mảnh gãy thành sau 45,3% Độ lún trung bình mâm chày 2,0 ± 3,6 mm Lún thường ở khu vực phía sau Gãy hai mâm chày: Loại chiếm 50,6%; loại 2: 28%; loại 3: 8%; loại 4: 9,4% và loại là 4% Độ tin cậy của XQ so với phim CLVT chẩn đoán gãy mâm chày là: 86,51% 2/ Kết quả điều trị Đánh giá theo tiêu chuẩn của Larson – Bostman, kết quả đạt rất tốt 66,1%, tốt 32,2%, trung bình 1,6% Góc mâm chày sau nắn chỉnh đạt 88,8 ± 3,4°, góc nghiêng mâm chày đạt 10,5 ± 4,8° So với góc giải phẫu của mâm chày kết quả nắn chỉnh đạt yêu cầu 82,1% Và so với góc nghiêng mâm chày, kết quả nắn chỉnh đạt 81,4% Liền xương vững chắc đạt 100% Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Rasmussen cho thấy phục hồi về chức rất tốt đạt 81,1%, tốt đạt 15,1% và trung bình là 3,8% ... loại: Loại I: Mâm chày ngồi gãy kiểu hình chêm Loại II: Gãy mâm chày kết hợp v? ??i lún mâm chày Loại III: Gãy lún mâm chày Loại IV: Gãy mâm chày Loại V: Gãy hai mâm chày liên tục đầu xương thân xương. .. thái tổn thương mâm chày kết điều trị gãy kín loại Schatzker V VI kết xương nẹp v? ?t” v? ??i hai mục tiêu: 1/ Khảo sát hình thái, mức độ tổn thương gãy mâm chày phim chụp cắt lớp vi tính Đánh giá... chấn thương chỉnh hình Trên giới, có nhiều cơng trình nghiên cứu hình thái tổn thương gãy mâm chày phim XQ, phim chụp cắt lớp vi tính đánh giá kết điều trị phẫu thuật kết xương nẹp v? ?t loại gãy