BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH HIỆU QUẢ XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IIIB Chuyên ngành: Ung thư Mã số: 62.72.01.49 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Năm 2013 Công trình hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: GS NGUYỄN CHẤN HÙNG Phản biện 1: PGS.TS Ngô Thu Thoa Phản biện 2: PGS.TS Huỳnh Quyết Thắng Phản biện 3: PGS.TS Ngô Thị Kim Phụng Luận án bào vệ Hội đồng chấm luận án cấp trường Tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Vào lúc … giời……ngày…… tháng ……năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Tính chung toàn giới, ung thư cổ tử cung ung thư phụ khoa thường gặp thứ hai phụ nữ sau ung thư vú Ước tính năm 2008 giới có 529.409 ca mắc, 274.883 ca tử vong Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung ung thư thường gặp thứ năm phụ nữ với xuất độ chuẩn tuổi 11,4/100.000, tử suất 5,7/100.000 Ước tính năm 2008 có 5.174 ca mắc 2.472 ca tử vong Tại thành phố Hồ Chí Minh, ung thư cổ tử cung ung thư thường gặp thứ nhì nữ với xuất độ chuẩn tuổi 15,4/100.000 vào năm 2008 Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh năm điều trị cho 1000 ca ung thư cổ tử cung Đại đa số bệnh nhân phát có triệu chứng lâm sàng chưa tầm soát trước, 50% số ca giai đoạn tiến xa chỗ IIB-IIIB Xạ trị gồm xạ trị xạ trị mô thức điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB Kết sống năm giai đoạn IIB 50 –65%, giai đoạn IIIB 25 –35% sau xạ trị đơn Tháng 05/2000 bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh trang bị máy xạ trị nạp nguồn sau suất liều cao hoàn chỉnh phác đồ xạ trị kết hợp với xạ trị điều trị triệt để ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB -IIIB Xạ trị lúc thực máy Cobalt 60 kỹ thuật xạ trị quy ước Tháng 03/2006, máy gia ốt c lượng cao đưa vào sử dụng có ưu máy Cobalt xạ trị vùng chậu xuyên thấu sâu Ngoài ra, hệ thống hoàn chỉnh với máy CT mô phỏng, hệ lập kế hoạch điều trị ba chiều, ứng dụng kỹ thuật xạ trị phù hợp mô đích giúp xạ trị xác kỹ thuật xạ trị quy ước Xạ trị triệt để ung thư cổ tử cung nâng lên bước Nghiên cứu đánh giá kết điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB Bệnh việ n Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh phác đồ xạ trị với máy gia tốc lượng cao kết hợp với xạ trị nạp nguồn sau MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát đặc điểm lâm sàng bệnh học mẫu nghiên cứu Phân tích đáp ứng tác dụng phụ phác đồ xạ trị Đánh giá kết xạ trị, xác định tỉ lệ sống TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Ung thư cổ tử cung loại ung thư thường gặp Xạ trị mô thức điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa Ngày có nhiều kỹ thuật xạ trị đưa vào ứng dụng Các kỹ thuật giúp tăng hiệu quả, giảm biến chứng điều trị lại cần kinh phí lớn đầu tư vào sở vật chất đặc biệt đào tạo nguồn nhân lực Việc xác định xem kỹ thuật xạ trị có mang lại lợi ích thật tăng hiệu quả, giảm biến chứng, có phù hợp áp dụng tình hình thực tế Việt Nam hay không vấn đề thiết thực cần xác định Từ giúp định xu hướng ứng dụng điều trị, giúp xác định hướng đầu tư cho tương lai NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Luận án khảo sát chi tiết kỹ thuật xạ trị gia tốc kết hợp với xạ trị nạp nguồn sau suất liều cao điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa chỗ (IIB -IIIB) Được thực số lượng lớn bệnh nhân, theo dõi thời gian dài để đánh giá hiệu biến chứng cho thấy kỹ thuật áp dụng tốt Bệnh viện Ung Bướu với hiệu cao, biến chứng Kết giúp cho thầy thuốc tự tin việc áp dụng kỹ thuật xạ trị điều trị bệnh nhân BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án dài 122 trang, gồm chương: Tổng quan tài liệu (37 trang), Đối tượng phương pháp nghiên cứu (16 trang), Kết (27 trang), Bàn luận (37 trang), phần: Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu (2 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang) Trong luận án có 43 bảng, 36 biểu đồ, 31 hình, 202 tài liệu tham khảo (9 tiếng Việt 193 tiếng Anh) CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG 1.1.1 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung dựa vào Các tình lâm sàng: thường gặp - Xuất huyết âm đạo bất thường - Ra dịch âm đạo hay huyết trắng kéo dài Lâm sàng - Hỏi kỹ bệnh sử - Khám lâm sàng: khám ph ụ khoa, khám hạch, khám toàn thân Sinh thiết: có giải phẫu bệnh xác định chẩn đoán 1.1.2 Bệnh học - Thường gặp carcinôm tế bào gai (80–85%) carcinôm tuyến (15–20%) - Carcinôm tế bào nhỏ, sarcôm, lymphôm, mêlanôm ác,…rất 1.1.3 Xếp giai đoạn lâm sàng theo FIGO Giai đoạn IIB: chu cung hay bên bị xâm lấn phần, chưa đến vách chậu Giai đoạn IIIB: chu cung hay bên bị xâm lấn tới vách chậu hay ứ nước thận chức thận (thận câm) 1.1.4 Các phương tiện đánh giá trước điều trị Các phương tiện bắt buộc - Khám lâm sàng - Siêu âm bụng chậu Các phương tiện bổ sung - Khoét chóp nạo sinh thiết cổ - Soi bàng quang, trực tràng - X quang: ngực thẳng X quang xương có đau xương Các phương tiện chọn lựa - Các xét nghi ệm chẩn đoán hình ảnh:CT scan, MRI: MRI tốt CT scan đánh giá bướu Đánh giá hạch, CT scan MRI có độ nhạy 43-47% 54-60%, đ ộ đặc hiệu tương đương 92-96% - Xét nghiệm máu: công thức máu, chức gan thận 1.2 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IIIB 2.1.1 Xạ trị đơn thuần: Kết hợp xạ trị với xạ trị điều trị ung thư cổ tử cung giai đo ạn IIB–IIIB Xạ trị vùng chậu toàn phần mục đích Giảm kích thước bướu, phục hồi tư giải phẫu học bình thường tử cung tạo điều kiện thuận lợi cho xạ trị Đưa đủ liều xạ vào chu cung hạch chậu Giảm tượng chảy máu hay nhiễm trùng Có thể dùng máy Cobalt hay gia tốc, hay trường chiếu Máy gia tốc lượng cao có ưu điểm: - Xuyên thấu sâu, bóng mờ ít: giảm biến chứng lên mô lành - Dùng với kỹ thuật xạ trị phù hợp mô đích giúp xác định xác thể tích đích cần xạ trị nhờ CT mô phỏng, tránh bỏ sót Phần mềm tính toán giúp điều chỉnh phân bố liều chuẩn vào bướu giảm liều vào mô lành xung quanh - Có thể dùng kỹ thuật xạ trị nâng cao như: xạ trị điều biến cường độ, xạ trị với hướng dẫn hình ảnh nhờ ống chỉnh trực đa Xạ trị tử cung âm đạo: đưa nguồn phóng xạ vào lòng tử cung âm đ ạo áp sát mô bướu giúp tăng liều cao mức vào bướu mà trì liều vào bàng quang, trực tràng mức cho phép tránh biến chứng lên quan Xạ trị nạp nguồn sau: đặt trước hệ thống ống chứa nguồn vào tử cung, âm đạo, tính toán kế hoạch tối ưu nạp nguồn Xạ trị định nghĩa suất liều cao suất liều đạt 12 Gy/giờ Suất liều cao thời gian điều trị ngắn Hiệu sinh học gia tăng nguy biến chứng lên mô lành tăng Xạ trị suất liều cao có nhiều ưu điểm mặt kỹ thuật, gây khó chịu, suất cao phù hợp với nơi bệnh nhân đông 1.2.2 Xạ trị kết hợp với hóa trị Hóa trị kết hợp với xạ trị theo hai cách: hóa trị trước xạ trị hóa trị đồng thời với xạ trị Hóa trị sau xạ trị không ủng hộ hiệu nguy biến chứng cao Hóa trị trước xạ trị (hóa trị tân hỗ trợ) Các công trình nghiên cứu cho thấy hóa trị tân hỗ trợ không tốt xạ trị đơn Các tác giả lý giải hóa trị tân hỗ trợ làm trì hoãn xạ trị Xạ trị đóng vai trò định điều trị nên trì hoãn xạ trị hóa trị ảnh hưởng không tốt lên kết điều trị Hơn nữa, hóa trị tân hỗ trợ làm tăng chi phí biến chứng Hóa xạ trị đồng thời Rất nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy hóa xạ trị đồng thời giúp tăng hiệu điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa C ó ba phân tích tổng hợp công bố số lượng lớn bệnh nhân cho thấy hóa xạ trị đồng thời giúp giảm nguy tái phát, di xa, cải thiện sống từ 6-16% ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa Hóa xạ trị đồng thời tăng chi phí biến chứng điều trị 1.2.3 Biến chứng điều trị Biến chứng xạ trị đơn Biến chứng cấp: viêm da, viêm ruột cấp, viêm bàng quang, viêm trực tràng, nhẹ thời gian ngắn, hết kết thúc xạ trị Biến chứng muộn viêm mạch máu, tắc nghẽn, xơ hóa mạch máu gồm viêm ruột mạn, viêm trực tràng, viêm bàng quang, tắc ruột, tắc niệu quản, dò trực tràng-âm đạo, dò niệu quản-âm đạo, dò bàng quang-âm đạo, dò ruột-ruột giảm dự trữ tủy xương Tỉ lệ biến chứng muộn nặng cần phải nhập viện điều trị 5-15% Biến chứng hóa xạ trị đồng thời Độc tính huyết học thường gặp với tỉ lệ giảm bạch cầu độ 3-4 6% đến 58% tùy đặc điểm bệnh nhân, liều dùng số chu kỳ hóa trị Độc tính huyết học thường gặp tiêu hóa (độ 1-2: 45,2%; độ 3-4: 8%) niệu thận (độ -2: 17,5%; độ 3: 1,5%) Hóa xạ trị đồng thời không làm tăng biến chứng muộn so với xạ trị đơn 1.3 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Các yếu tố tiên lượng ung thư cổ tử cung giai đoạn, kích thước bướu di hạch Các yếu tố ti ên lượng khác gồm: nồng độ hemoglobin (Hb) máu, xâm lấn khoang mạch bạch huyết, giải phẫu bệnh, tuổi bệnh nhân dấu hiệu sinh học bướu Giai đoạn lâm sàng theo FIGO: yếu tố tiên lượng quan trọng Kích thước bướu: yếu tố tiên lượng quan trọng nhất, đặc biệt liên quan chặt chẽ đến tái phát ạt i chỗ Kích thước bướu yếu tố tiên lượng độc lập với giai đoạn, mô thức điều trị Di hạch: yếu tố tiên lượng quan trọng Di hạch làm tăng nguy di xa thất bại điều trị chủ yếu di xa Di hạch làm giảm nghiêm trọng sống không bệnh sống toàn Nồng độ Hemoglobin máu: Thiếu máu gây thiếu oxy bướu Thiếu oxy bướu làm cho bướu kháng với xạ trị Các nghiên cứu gần ghi nhận nồng độ Hb ý nghĩa tiên lượng độc lập phân tích đa biến Giải phẫu bệnh: Một số nghiên cứu cho thấy carcinôm tuyến có tiên lượng giống carcinôm tế bào gai Một số công trình khác lại cho thấy carcinôm tuyến có tỉ lệ tái phát cao hơn, tiên lượng xấu Các yếu tố khác Xâm lấn mạch bạch huyết: nghiên cứu cho thấy yếu tố tiên lượng sống độc lập Tuổi: Khi kiểm soát giai đoạn, kích thước bướu mô thức điều trị không thấy khác biệt tiên lượng theo tuổi Kháng nguyên carcinôm tế bào gai (SCC-Ag) Virút sinh u nhú người Biểu mức EGFR cyclooxygenase-2 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ung thư cổ tử cung điều trị Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 03/2006 đến tháng 12/2007 Có giải phẫu bệnh xác định carcinôm tế bào gai hay carcinôm tuyến Được xếp giai đoạn IIB hay IIIB theo FIGO Đồng ý tham gia điều trị phác đồ xạ trị gia tốc kết hợp xạ trị nạp nguồn sau suất liều cao 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Ung thư cổ tử cung dạng giải phẫu bệnh khác: sarcôm, lymphôm, carcinôm tế bào nhỏ, mêlanôm ác… Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIIA (ít gặp, kỹ thuật điều trị có khác) Ung thư cổ tử cung tái phát Có tiền xạ trị vùng chậu trước Không hoàn tất phác đồ điều trị Trường hợp bệnh nhân bỏ dở điều trị bệnh tiến triển xạ trị hay tai biến điều trị xem thất bại điều trị phân tích 2.1.3 Cở mẫu Căn vào y văn cho thấy tỉ lệ sống không bệnh sau năm giai đoạn IIB-IIIB 40-60% Dự kiến tỉ lệ sống không bệnh năm nghiên cứu khoảng 50% (p=0,5), độ lệch chuẩn 7,5%, α=0,05 Cở mẫu n ≥ (1,96)2 p(1-p)/(0,075)2 = (1,96)2X0,5X0,5/(0,075)2 = 171 Thực tế có 296 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận bệnh 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng 2.2.1 Chẩn đoán Chẩn đoán bằng: Bệnh sử, khám lâm sàng giải phẫu bệnh Giai đoạn, kích thước bướu đánh giá qua khám lâm sàng Các xét nghiệm thường quy gồm: siêu âm bụng, công thức máu, chức thận, X quang ngực, điện tim, tổng phân tích nước tiểu Xét nghiệm lựa chọn: soi bàng quang, soi trực tràng, CT scan, MRI 2.2.2 Điều trị Phác đồ điều trị sau: Xạ trị vùng chậu toàn phần tổng liều 40Gy, phân liều 2Gy, tuần phân liều, sau che chì đường tăng liều vào chu cung hạch chậu đến 50Gy Xạ trị nạp nguồn sau suất liều cao phân liều, phân liều 7Gy cách tu ần tuần thứ hay sau kết thúc xạ trị 12 Kết thúc nghiên cứu có 173 ca sống không bệnh (58,5%), ca tái phát sống (2%), 117 ca tử vong (39,5%) 108 ca tử vong ung thư c ổ tử cung, ca lại tử vong nguyên nhân khác 3.3.2 Sống không bệnh (SCKB) 1.1 1.1 1.0 1.0 9 8 7 6 5 4 3 2 tháng 0.0 IIB IIIB 0 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 Biểu đồ 3.1: SCKB tính chung Biểu đồ 3.2: SCKB theo giai đoạn Sống không bệnh năm: 61% ± 3%, năm 55,3% ± 3,4% Sống không bệnh năm giai đoạn IIB 62,5% ± 4,2%; giai đoạn IIIB 39,8% ± 5,7% (p=0,0000) Sống không bệnh năm bướu [...]... Hùng Xạ trị ngoài gia tốc và xạ trị trong suất liều cao điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IIIB , Y học TPHCM 2009, số đặc biệt chuyên đề Ung bướu học, tập 13, phụ bản số 6, tr.395402 5 Trần Đặng Ngọc Linh, Lê Hoàng Minh, Nguyễn Chấn Hùng “So sánh lâm sàng với chẩn đoán hình ảnh đánh giá kích thư c bướu trong ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa” Y học TPHCM 2009, số đặc biệt chuyên đề Ung bướu... Nguyễn Chấn Hùng “Kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IIIB bằng xạ trị ngoài gia ốt c kết hợp xạ trị trong suất liều cao ”, Tạp chí Ung thư học Việt Nam 2011, số 3, tr 525-531 3 Trần Đặng Ngọc Linh, Trần Tấn Phú “Giá trị tiên lượng của nồng độ hemoglobin máu trong xạ trị đơn thuần ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa” Y học TPHCM 2010, số đặc biệt chuyên đề Ung bướu học, tập 4, phụ bản... độc lập với giai đoạn, ở mọi mô thức điều trị Lorvidhaya tổng kết 2053 trường hợp ung thư cổ tử cung xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị trong suất liều cao ghi nhận sống còn không bệnh 5 năm đố i với bướu ... ca giai đoạn tiến xa chỗ IIB-IIIB Xạ trị gồm xạ trị xạ trị mô thức điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB Kết sống năm giai đoạn IIB 50 –65%, giai đoạn IIIB 25 –35% sau xạ trị đơn Tháng... kỹ thuật xạ trị phù hợp mô đích giúp xạ trị xác kỹ thuật xạ trị quy ước Xạ trị triệt để ung thư cổ tử cung nâng lên bước Nghiên cứu đánh giá kết điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB. .. dụng phụ phác đồ xạ trị Đánh giá kết xạ trị, xác định tỉ lệ sống TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Ung thư cổ tử cung loại ung thư thường gặp Xạ trị mô thức điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa