SUY HÔ HẤP NẶNG DO ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Đặng Quốc Tuấn Khoa Hồi sức tích cực Đại cương Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) tình trạng bệnh giai đoạn ổn định chuyển sang nặng lên nhanh không đáp ứng với điều trị thông thường hàng ngày Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Triệu chứng lâm sàng - Đã chẩn đoán BPTNMT - Xuất dấu hiệu: khó thở tăng lên, thở rít, nghe phổi có nhiều ran ngáy, ran rít; có ran nổ ran ẩm (nhiễm khuẩn hô hấp ứ đọng đờm), khạc đờm nhiều hơn, đờm đục, có tím, vã mổ hôi, rối loạn tinh thần, khó thở nguy kịch rối loạn ý thức, chí hôn mê Triệu chứng cận lâm sàng - PaO2 giảm nặng, SpO2 giảm, PaCO2 tăng cao, pH giảm - X quang phổi: hình ảnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thấy đám mờ tổn thương phổi xuất (viêm phổi) 2.2 Chẩn đoán nguyên nhân - Nhiễm khuẩn hô hấp: sốt, tăng bạch cầu, đờm nhiều đục, phổi có ran ẩm nhiều, X quang phổi có hình ảnh tổn thương phổi - Điều trị dùng thuốc không cách, lạm dụng thuốc ngủ, an thần - Các nguyên nhân khác: tắc mạch phổi, suy tim - Các rối loạn chuyển hoá : tăng đường máu, giảm kali - Các nhiễm trùng khác (ổ bụng, não) 2.3 Chẩn đoán phân biệt - Lao phổi - Tràn khí màng phổi bệnh nhân BPTNMT - Hen phế quản 2.4 Đánh giá mức độ nặng đợt cấp BPTNMT Các số Lời nói Tri giác Co kéo hô hấp Tần số thở/phút Khó thở Tính chất đờm : Nặng Từng từ Ngủ gà, lẫn lộn Rất nhiều 25-35 Liên tục Có đặc điểm - Thay đổi màu sắc Nguy kịch Không nói Hôn mê Thở nghịch thường Thở chậm, ngừng thở Liên tục Có thể 4, thường bệnh nhân - Tăng số lượng không ho khạc - Kèm theo sốt - Kèm theo tím phù xuất Mạch/phút SpO2 % PaO2 mmHg PaCO2 mmHg pH máu >120 87-85 40-50 55-65 7.25-7.30 Chậm, loạn nhịp < 85 65 < 7.25 Chú ý : Chỉ cần có tiêu chuẩn mức độ nặng trở lên mức độ đủ Điều trị 3.1 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng - Thở oxy qua gọng kính oxy, giữ SpO2 90% - 92% - Dùng thuốc giãn phế quản chỗ: Thuốc cường giao cảm, khí dung qua mặt nạ mg (salbutamol, terbutalin), nhắc lại tuỳ theo tình trạng BN, nhiều lần Thuốc ức chế phó giao cảm : ipratropium (0,5 mg) khí dung qua mặt nạ, nhắc lại cần thiết - Kết hợp truyền tĩnh mạch thuốc cường giao cảm (salbutamol, terbutalin) Tốc độ khởi đầu 0,1µg/kg/phút, điều chỉnh liều theo đáp ứng bệnh nhân (tăng tốc độ truyền - 10 phút/lần có đáp ứng) Có thể dùng aminophyline 0,24g pha với 100ml dịch glucose 5%, truyền 30-60 phút, sau truyền trì với liều 0,5mg/kg/giờ - Methylprednisolon 2mg/kg/24 tiêm tĩnh mạch chia lần - Kháng sinh : Cephalosporin hệ (cefotaxim ceftazidime 3g/ngày) kết hợp với nhóm aminoglycosid fluoroquinolone Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện: dùng kháng sinh theo phác đồ xuống thang, dùng kháng sinh phổ rộng có tác dụng trực khuẩn mủ xanh Thở máy không xâm nhập - Nếu chống định - Thường lựa chọn phương thức BiPAP: Bắt đầu với IPAP = - 10 cmH2O EPAP = - cmH2O FiO2 điều chỉnh để có SpO2 > 92% Điều chỉnh thông số: tăng IPAP lần cmH2O Mục tiêu: bệnh nhân dễ chịu, tần số thở < 30/phút, SpO > 92%, xét nghiệm nhiễm toan hô hấp - Nếu thông khí không xâm nhập không hiệu có chống định: đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo qua ống nội khí quản Thở máy xâm nhập - Phương thức: nên định thông khí nhân tạo hỗ trợ/điều khiển thể tích Vt = - ml/kg I/E = 1/3 Trigger 3-4 lít/phút FiO2 lúc đầu đặt 100%, sau điều chỉnh theo oxy máu PEEP = cmH2O đặt 0,5 autoPEEP - Các thông số điều chỉnh để giữ Pplat < 30 cmH 2O, auto-PEEP không tăng, SpO2 > 92%, pH máu 7,20 Duy trì tần số thở khoảng 20 lần/phút thuốc an thần - Trong trường hợp bệnh nhân khó thở nhiều, không thở theo máy, chuyển sang thông khí điều khiển (thể tích áp lực) Tuy nhiên việc dùng an thần liều cao giãn làm khó cai thở máy - Đánh giá tình trạng bệnh nhân hàng ngày để xem xét cai thở máy yếu tố gây bù điều trị ổn định 3.2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nguy kịch - Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100% - Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo - Hút đờm qua nội khí quản - Dùng thuốc giãn phế quản truyền tĩnh mạch (xem phần 3.1.) - Tiêm tĩnh mạch corticoit (xem phần 3.1.) - Dùng thuốc kháng sinh tiêm tĩnh mạch (xem phần 3.1.) Theo dõi - Dự phòng - Theo dõi tình trạng suy hô hấp, tắc nghẽn phế quản để điều chỉnh liều thuốc thông số máy thở - Theo dõi phát biến chứng thở máy - Đánh giá ý thức bệnh nhân, tiến triển bệnh hàng ngày để xem xét định cai thở máy - Dự phòng: xem Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khoa Hô hấp Tài liệu tham khảo Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2009): Management of COPD (Component 4: Manage Exacerbations), in: Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (Internet version, updated 2009) Medical Communications Resource, Inc pp: 6269 Available in http://www.goldcopd.com/guidelinesresources.asp? l1=2&l2=0 Stoller J.K (2010): Management of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease UpToDate online 18.3 [last updated:October 7, 2010], Available in: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do? topicKey=copd/8006&selectedTitle=1~39&source=search_result Witt Ch.A., Kollef M.H (2008): Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease In: The Washington Manual of Critical care, Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business pp: 7176  ... 65 < 7.25 Chú ý : Chỉ cần có tiêu chuẩn mức độ nặng trở lên mức độ đủ Điều trị 3.1 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nặng - Thở oxy qua gọng kính oxy, giữ SpO2 90% - 92%... yếu tố gây bù điều trị ổn định 3.2 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hô hấp nguy kịch - Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 100% - Đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo - Hút đờm qua nội... biệt - Lao phổi - Tràn khí màng phổi bệnh nhân BPTNMT - Hen phế quản 2.4 Đánh giá mức độ nặng đợt cấp BPTNMT Các số Lời nói Tri giác Co kéo hô hấp Tần số thở/phút Khó thở Tính chất đờm : Nặng Từng