4/19/2014 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TS Đặng Nguyễn Đoan Trang ThS Đoàn Văn Khánh Đối tượng: Dược 4, hệ quy Thời lượng: tiết Nội dung A Tình hình đề kháng kháng sinh B Nguyên tắc sử dụng hợp lý KS điều trị 1) 2) Chỉ định KS phù hợp với tác nhân gây bệnh Lựa chọn KS điều trị thích hợp a) b) 3) 4) 5) 6) KS điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu KS điều trị sau có kết vi sinh Đường sử dụng KS hợp lý Liều lượng khoảng cách dùng phải đủ hiệu Thời gian điều trị với KS thích hợp Phối hợp với phương pháp điều trị hỗ trợ C Nguyên tắc sử dụng hợp lý KS dự phòng phẫu thuật D Chiến lược cải thiện tình hình sử dụng kháng sinh 4/19/2014 Mục tiêu học tập 1) Giải thích lý phải tuân thủ nguyên tắc sử dụng KS 2) Trình bày nguyên tắc xác minh nhiễm khuẩn 3) Trình bày yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn KS/phối hợp KS đường sử dụng KS điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu điều trị sau có kết vi sinh học 4) Trình bày nguyên lý dược động-dược lực học KS việc lựa chọn liều khoảng cách dùng KS 5) Trình bày yếu tố ảnh hưởng lên thời gian điều trị KS 6) Trình bày nguyên tắc lựa chọn loại KS, đường sử dụng thời gian sử dụng KS dự phòng phẫu thuật 4/19/2014 A Tình hình đề kháng kháng sinh • Năm 1969: “Bệnh nhiễm trùng bị chế ngự” - bác sĩ William Stewart, Mỹ • Báo cáo thiên tai-dịch bệnh giới năm 2000 WHO: Bệnh nhiễm trùng kẻ giết người lớn (13 triệu người chết năm 1999) A Tình hình đề kháng kháng sinh • Sự tái xuất (hồi sinh) số bệnh nhiễm trùng: lao, sốt rét, sốt xuất huyết, tả • Các vấn đề nảy sinh bệnh nhiễm trùng: – Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế • Các kĩ thuật xâm lấn, suy giảm miễn dịch, tải bệnh nhân, thiếu nhân lực y tế – Vi khuẩn đa đề kháng thuốc: • MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus • VRE: Vancomycin-resistant Enterococci • ESBLs: Extended-spectrum Beta-lactamases • MDR-TB: Multi-drugs resistant Tuberculosis 4/19/2014 A Tình hình đề kháng kháng sinh Là kháng lại kháng sinh, VK đề kháng có khả chịu đựng nồng độ KS cao so với VK bình thường mà không bị tiêu diệt A Tình hình đề kháng kháng sinh Tỷ lệ MRSA nhạy cảm với vancomycin: MRSA BV Chợ Rẫy BV Bạch Mai Tỷ lệ nhạy cảm (%) 91 100 Tỷ lệ đề kháng với carbapenem: VK đề kháng Meropenem Imipenem P aeruginosa 18% 25% A baumannii 46.2 47.1 Số liệu năm 2008 Nguồn GARP SITUATION ANALYSIS-Antibiotic Use and Resistance in Vietnam 2010 4/19/2014 A Tình hình đề kháng kháng sinh Tỷ lệ tiết ESBLs trực khuẩn gram (-) đường ruột: K pneumoniae E coli BV Chợ Rẫy năm 2005 61.7% 51.6% BV Bạch Mai năm 2005 20.1% 18.5% BV Bạch Mai năm 2006 28.7% 21.5% BV Bạch Mai năm 2007 32.5% 41.2% BV Bạch Mai năm 2008 33.6% 42.2% Số liệu năm 2008 Nguồn GARP SITUATION ANALYSIS-Antibiotic Use and Resistance in Vietnam 2010 Cơ chế đề kháng • Đề kháng tự nhiên: – Do hệ gen tự nhiên vi khuẩn quy định • VD: E.coli kháng vancomycin phân tử vancomycin lớn không thấm vào TB vi khuẩn • Đề kháng thu nhận: – Đột biến gen sinh gen đề kháng truyền gen cho hệ vi khuẩn tiếp sau (đề kháng theo chiều dọc) – Thu nhận gen đề kháng từ vi khuẩn khác qua plasmid, transposon (đề kháng theo chiều ngang) Ryback Pharmacotherapy 2004; 24:203S-215S 4/19/2014 Cơ chế đề kháng VK nhạy cảm VK đề kháng Di chuyển gen đề kháng VK đề kháng Cách thức đề kháng vi khuẩn • Tạo enzym bất hoạt/ phá hủy kháng sinh • Biến đổi điểm tác động kháng sinh • Giảm tính thấm kháng sinh vào vi khuẩn • Thay đổi đường chuyển hóa • Tạo bơm ngược (P-gp) Levy SB Scientific American 1998: 46-53 4/19/2014 Yếu tố góp phần gây đề kháng • Yếu tố thuộc vi khuẩn: – Khả nhân đôi nhanh – Xác suất đột biến gen trình mã • Yếu tố thuộc người sử dụng: – Vệ sinh bệnh viện (quá tải BN, điều kiện VS, sát trùng…) – Sử dụng KS không hợp lý: • Không KS, dùng KS không cần thiết • Không đủ nồng độ KS (liều, khoảng cách, dược động học KS…) • Không đủ thời gian • Dùng KS thường xuyên (bệnh viện, cộng đồng, gia súc) • Lạm dụng kháng sinh phổ rộng 4/19/2014 Sự phát triển kháng sinh Gerard D Wright Nature Reviews Microbiology 5, 175-186 (2007) 4/19/2014 Sự phát triển kháng sinh • Chỉ hoạt chất tổng số 225 thuốc giai đoạn 1998-2002 (3%) KS • 12 KS đưa vào sử dụng từ 1998 Boucher, et al CID 2009; 48:1-12 Sự phát triển kháng sinh Kháng sinh Năm phê duyệt Nhóm KS Rifapentine 1998 Không Quinupristin/dalfopristin 1999 Không Moxifloxacin 1999 Không Gatifloxacin 1999 Không Linezolid 2000 Oxazolidinone Cefditoren pivoxil 2001 Không Ertapenem 2001 Không Gemifloxacin 2003 Không Daptomycin 2003 Lipopeptide Telithromycin 2004 Không Tigecycline 2005 Không Doripenem 2007 Không 4/19/2014 Sự phát triển kháng sinh Tên hoạt chất Nhóm Đường dùng Ceftobiprole Cephalosporin IV Hoạt Cephalosporin tính DiaminoIclaprim pyrimidine MRSAGlycopeptide Telavancin !! Ceftaroline IV Chỉ định cSSSI Phase III: CAP, HAP Phase II: NT máu cSSSI, CAP FDA duyệt năm 2010 Liều 500mg BID 600mg Q12h IV cSSSI Phase III: HAP, HCAP, VAP 0.8- 1.6 mg/kg BID IV cSSSI Phase III: HAP 10mg/kg hàng ngày Oritavancin Glycopeptide IV cSSSI Phase II: NT máu từ catheter 400-800mg hàng ngày 1200mg x1 Cethromycin 2nd generation ketolide PO CAP Phase II: viêm xoang 300mg daily Ramoplanin Glycolipodepsipeptide PO CDAD 200 400mg BID cSSSI: complicated skin and skin structure infection CDAD: Clostridium difficile-Associated Diseases 10 4/19/2014 Tình trạng/ địa bệnh nhân • Ảnh hưởng thuốc dùng đồng thời/ trước đó: – KS lựa chọn cần khác nhóm KS điều trị trước – Sự hấp thu KS quinolon bị giảm thuốc chứa cation đa hóa trị (antacid; thuốc bổ chứa Ca, Fe) Phối hợp KS điều trị cách hợp lý • Chỉ phối hợp KS cần thiết: mục đích phối hợp: – Hiệp đồng tác dụng VK đề kháng cao – Phác đồ KS điều trị theo kinh nghiệm BN bệnh nặng chưa xác định VK gây bệnh kết KS đồ – Nới rộng phổ kháng khuẩn nhiễm trùng gây nhiều VK • VD: cepha fluoroquininolon + metronidazol điều trị nhiễm trùng ổ bụng* – Ngăn ngừa xuất chủng VK kháng thuốc (điều trị lao, phong…) 24 4/19/2014 Một số phối hợp KS cho tác dụng hiệp đồng • Ức chế bước khác nhau/ trình chuyển hóa: Sulfamethoxazol + trimethoprim Sulfadoxim + pyrimethamin – – • Ức chế bất hoạt KS gây enzym: Chất ức chế beta lactamase + KS beta-lactam – • • • • Clavulanat + amoxicillin Sulbactam + ampicillin Tazobactam + pipericillin Tăng cường thu nhận KS vào TB VK: Các beta-lactam + aminoglycosid * – • • – Ampicillin gentamicin Ceftazidim amikacin Vancomycin + aminoglycosid Bất lợi phối hợp kháng sinh • Đối kháng tác dụng: – Penicillin + clortetracyclin < penicillin điều trị viêm màng não phế cầu (Lepper Dowling, 1951) – Ampicillin + cloramphenicol + streptomycin < ampicillin điều trị viêm màng não (Mathies cs, 1967) – Trộn chung penicillin phổ rộng aminoglycosid  bất hoạt aminoglycosid* (McLaughlin cs, 1971; Riff LJ cs, 1972) • Tăng chi phí điều trị • Tăng tác dụng bất lợi (phản ứng dị ứng độc tính KS)* 25 4/19/2014 b Lựa chọn KS có kết vi khuẩn KSĐ • Lựa chọn theo kết vi khuẩn gây bệnh phân lập KS đồ – Chính xác – Việc cấy VK làm KSĐ: cần thời gian tốn chi phí, thường áp dụng nhiễm trùng nặng, lâm sàng không rõ ràng không đáp ứng với điều trị • Lưu ý: tình trạng, địa BN, khả tuân thủ, tính chất dược động-dược lực KS, giá thành Đường sử dụng kháng sinh cần phù hợp • Tùy vào mức độ nặng nhiễm trùng: – Nhiễm trùng nhẹ, điều trị ngoại trú: đường uống – Nhiễm trùng nhẹ-trung bình, điều trị BV: đường tiêm IM, IV dùng KS uống phải có SKD cao • Sinh khả dụng cao với Linezolid, fluoroquinolon, SMZ/TMP; metronidazol (gần ≈ 100%) – Nhiễm trùng nặng, đe dọa tính mạng: đường tiêm IV 26 4/19/2014 Liều lượng KS khoảng cách dùng phải thích hợp, đủ hiệu Chế độ liều Nồng độ kháng sinh Dược lực học KS •MIC Huyết tương Hiệu điều trị Nơi tác động Dược động học KS •Cmax •Tmax, T1/2 •AUC Liều lượng KS khoảng cách dùng phải thích hợp, đủ hiệu Cmax Thông số PK/ PD KS: Cmax / MIC Nồng độ AUC / MIC AUC > MIC Thời gian CKS > MIC MIC T > MIC 12 18 24 Thời gian (h) 27 4/19/2014 Đặc điểm kháng khuẩn KS • Kiểu diệt khuẩn: – Diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ: – Diệt khuẩn phụ thuộc thời gian (không phụ thuộc nồng độ) • Hoạt tính kháng khuẩn tăng khoảng nồng độ nhỏ (1xMIC tới 4xMIC) • Khoảng thời gian mà nồng độ KS MIC tương quan với hiệu diệt khuẩn 55 Đặc điểm kháng khuẩn KS • Hiệu ứng hậu KS (PAE = post-antibiotic effect): – Hiệu lực ức chế VK tăng trưởng xảy không tiếp tục dùng KS – Thường xảy với VK gram dương, VK gram âm – Chỉ có với số nhóm KS: aminoglycosid, fluoroquinolon, beta-lactam,… – Thường PAE in vivo > in vitro 56 28 4/19/2014 Kiểu tác động KS Kiểu Đặc điểm kháng khuẩn Diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ • PAE dài • • Kháng sinh • • • Mục tiêu Aminoglycosid Ketolid Fluoroquinolon Metronidazol Tối ưu hóa nồng độ Thông số PK/ PD Cmax , AUC định hiệu Kiểu • • Kiểu Diệt khuẩn phụ thuộc thời gian PAE tối thiểu Các β-lactam • Erythromycin • Clindamycin • Linezolid • • • Diệt khuẩn phụ thuộc thời gian PAE dài • Azithromycin • Tetracyclin • Streptogramin • Vancomycin Tối ưu hóa thời Tối ưu hóa gian tiếp xúc với KS lượng thuốc Thời gian CKS MIC AUC Liều lượng KS khoảng cách dùng phải thích hợp, đủ hiệu Kiểu Kiểu fCmax/ MIC = 8-10 f Time > MIC > 70% DI (Gr âm) > 40-50% DI (Gr +) Kiểu fAUC0-24h/ MIC Fluoroquinolon: •fAUC24h/MIC > 125 (Gr âm) •fAUC24h/MIC > 40 (Gr +) Vancomycin: •fAUC24h/MIC > 125 (>400 với VK đề kháng) 29 4/19/2014 Kháng sinh aminoglycosid • Khoảng cách dùng: – Theo truyền thống: tổng liều chia lần/ ngày – Tổng liều dùng lần/ ngày • Nồng độ đỉnh cao – Diệt khuẩn tốt hơn, hiệu – PAE dài • Nồng độ đáy thấp – Ít độc tính (giảm tính thấm KS vào thận/ thời gian?) – PAE phát huy tác dụng nồng độ thấp ngưỡng trị liệu Kháng sinh aminoglycosid Dùng lần/ ngày so với phác đồ truyền thống 30 4/19/2014 Kháng sinh aminoglycosid • Áp dụng chế độ tổng liều dùng lần/ ngày: – Dưới 65 tuổi – Chức thận bình thường – Thời gian điều trị < tuần – Không phải nhiễm khuẩn Enterococci Pseudomonas spp Thời gian điều trị với KS phải đủ hiệu • Không có quy định cụ thể – Tùy thuộc BN dựa vào đáp ứng LS kết X-quang, cần hướng dẫn chuyên gia nhiễm trùng • Điều trị ngắn ngày: – NTĐT không phức tạp/ nữ: ngày – Viêm phổi cộng đồng: ngày – Viêm phổi liên quan máy thở: ngày (trừ BN nhiễm Pseudomonas suy giảm MD) • Điều trị dài ngày: – Viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương apxe ổ bụng (4-6 tuần) 31 4/19/2014 Thời gian điều trị với KS phải đủ hiệu • Nguyên tắc chung: sau hết VK dùng thêm KS: – 2-3 ngày BN bình thường – 5-7 ngày BN suy giảm miễn dịch • Tiêu chí lâm sàng đánh giá hết VK: – Thể trạng BN cải thiện (đau giảm, giảm ho, hết mủ …) – Số lượng BC thân nhiệt trở bình thường – Cải thiện X-quang (có thể muộn cải thiện LS) Theo dõi đáp ứng điều trị với KS • Thông số LS : – Cải thiện triệu chứng dấu hiệu (giảm sốt, tim nhanh lẫn lộn), – Cải thiện giá trị cận LS (số lượng BC giảm) X-quang (kích thước vùng apxe giảm) • Kết vi sinh học: • Theo dõi nồng độ KS/ máu: – Aminoglycosid – Vancomycin • Xét nghiệm khác (chức thận, gan) • Khả dung nạp với KS BN 32 4/19/2014 Theo dõi đáp ứng điều trị với KS • Với BN không cho đáp ứng với điều trị KS 2-3 ngày, cần đánh giá lại nhằm xác định: – Chẩn đoán đúng? – Đạt nồng độ trị liệu KS/ máu? – BN có suy giảm MD? – BN có nhiễm trùng bội nhiễm (apxe, vật lạ/ thể)? – Phát triển VK đề kháng? Phương pháp điều trị hỗ trợ • Dẫn lưu phẫu thuật cắt bỏ mô bị nhiễm* • Điều chỉnh đáp ứng viêm ký chủ với nhiễm trùng: – Corticosteroid toàn thân: có lợi điều trị viêm màng não, viêm phổi Pneumocystis BN AIDS – Tạm thời ngưng giảm liều điều trị với thuốc ức chế MD – Yếu tố kích thích dòng BC hạt (BN giảm BC kéo dài bị nhiễm nấm sợi xâm lấn) – Globulin miễn dịch, IV: trung hòa độc tố/ VK điều trị viêm mạc hoại thư Streptococci nhóm A • Probiotic (các chủng Lactobacillus Saccharomyces): điều trị tiêu chảy C difficile 33 4/19/2014 C Nguyên tắc sử dụng KS dự phòng phẫu thuật • Kháng sinh dự phòng: KS sử dụng trước, sau qui trình chẩn đoán, điều trị phẫu thuật để ngăn nhiễm trùng Phẫu thuật Đặc điểm Sạch Vết mổ không nhiễm khuẩn, không viêm cấp, không thông với đường hô hấp, tiêu hóa, miệng hầu, đường sinh dục, đường tiểu, đường mật Không có gián đoạn quy trình mổ vô khuẩn Sạch-nhiễm Mở thông có kiểm soát đường hô hấp, tiêu hóa, miệng hầu, đường sinh dục, đường tiểu, đường mật với lượng rò nhỏ/sai sót kĩ thuật nhỏ Nhiễm Có tình trạng viêm cấp, không mủ diện vết mổ Có lượng rò nhiều từ đường tiêu hóa/Gián đoạn lâu kĩ thuật mổ Dơ Tình trạng nhiễm khuẩn rõ (apxe, mủ mô hoại thư diện) Tác nhân gây nhiễm thường gặp Phẫu thuật Vi khuẩn thường gây nhiễm Lồng ngực-tim Staphylococcus aureus, staphylococci coagulase (-) Tiêu hóa Trực khuẩn gram âm đường ruột, vi khuẩn kị khí, enterococci Phần phụ (âm đạo, ổ bụng, cắt tử cung qua ổ bụng) Trực khuẩn gram âm đường ruột, streptococci nhóm B, enterococci, vi khuẩn kị khí Chỉnh hình S aureus, staphylococci coagulase (-) Mạch máu S aureus, staphylococci coagulase (-), Trực khuẩn gram âm đường ruột 34 4/19/2014 C Nguyên tắc sử dụng KS dự phòng phẫu thuật • KS lựa chọn phải: – An toàn – Tương đối rẻ tiền – Hoạt tính diệt khuẩn với phổ kháng khuẩn in vitro bao phủ loại vi khuẩn có khả gây nhiễm phẫu thuật – Không chọn lọc chủng kháng thuốc Các cephalosporin Phổ kháng khuẩn Cepha hệ 1: •Đường uống: Cefadroxil, Cephalexin, •Đường tiêm: Cefazolin • VK Gram dương: Strep pyogenes, Strep viridans, Staph aureus, S pneumoniae • VK Gram âm: E coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis Cepha hệ 2: • VK Gram dương: tương tự cepha I trừ •Đường uống: Cefaclor, Cefotetan, Cefoxitin cefprozil, Cefuroxime axetil • VK Gram âm: E coli, Klebsiella •Đường tiêm: Cefotetan, pneumoniae, Proteus mirabilis, Cefoxitin, Cefuroxime Haemophilus influenzae • Neisseria spp (trừ Cefotetan, Cefoxitin) • VK kị khí: Cefotetan, Cefoxitin 35 4/19/2014 Các cephalosporin Phổ kháng khuẩn Cepha hệ 3: •Đường uống: Cefdinir, Cefditoren, Cefpodoxime proxetil, Ceftibuten, Cefixime •Đường tiêm: Cefotaxime,Ceftazidime, Ceftizoxime, Ceftriaxone • VK Gram dương: Strep pyogenes, Strep viridans, Staph aureus (mức trung bình), S pneumoniae • VK Gram âm: E coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Haemophilus influenzae • Neisseria spp , Borrelia burgdorferi, vài Enterobacteriaceae Cepha hệ 4: •Đường tiêm: Cefepime, cefpirom • VK Gram dương: Strep pyogenes, Strep viridans, Staph aureus (mức trung bình), S pneumoniae • VK Gram âm: E coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Haemophilus influenzae • Neisseria spp , nhiều Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa Cepha hệ 5: •Đường tiêm: ceftaroline • VK Gram dương: nhiều loại kể MRSA • VK Gram âm: cepha Lựa chọn KS dự phòng Phẫu thuật Vi khuẩn thường gây nhiễm Các KS khuyến cáo Lồng ngực-tim Staphylococcus aureus, staphylococci Cefazolin, cefuroxime , coagulase (-) vancomycin* Tiêu hóa Trực khuẩn gram âm đường ruột, vi khuẩn kị khí, enterococci Cefoxitin, cefotetan, ampicillin/sulbactam, cefazolin + metronidazol Phần phụ (âm đạo, ổ Trực khuẩn gram âm đường ruột, bụng, cắt tử cung qua streptococci nhóm B, enterococci, vi ổ bụng) khuẩn kị khí Cefoxitin, cefotetan, cefazolin, ampicillin/sulbactam Chỉnh hình S aureus, staphylococci coagulase (-) Cefazolin, cefuroxime, vancomycin* Mạch máu S aureus, staphylococci coagulase (-), Cefazolin, vancomycin* Trực khuẩn gram âm đường ruột *: Chỉ dùng nghi ngờ MRSA tụ cầu coagulase (-), không khuyến cáo dùng thường quy 36 4/19/2014 C Nguyên tắc sử dụng KS dự phòng phẫu thuật • Đường sử dụng: – Ưu tiên đường tiêm IV cho nồng độ tối ưu vị trí phẫu thuật suốt trình phẫu thuật • Thời điểm dùng KS dự phòng: Lúc rạch da Kết thúc PT Quá sớm Đúng thời điểm Quá trễ C Nguyên tắc sử dụng KS dự phòng phẫu thuật • Thời điểm dùng KS dự phòng: – Trong vòng trước rạch da (tối ưu trước rạch da 30 phút), vòng dùng vancomycin – Có thể phải cần liều bổ sung phẫu thuật nhằm trì nồng độ có hiệu quả/ máu • Thời gian dùng KS dự phòng: – Không 24 sau kết thúc phẫu thuật (không 48 với phẫu thuật tim-lồng ngực) – KS dự phòng sau đóng vết mổ: cho thấy lợi 37 4/19/2014 D Chiến lược cải thiện sử dụng KS BV • • • • • Nâng cao hiệu đào tạo Xây dựng phác đồ hướng dẫn điều trị Cải thiện xét nghiệm chẩn đoán Giới hạn sử dụng KS Có chiến lược quay vòng kháng sinh sử dụng Tài liệu tham khảo Infectious Disease Society of America Bad Bugs and No Drugs – 2004 Steven C Ebert Application of Pharmacokinetics and Pharmacodynamics to Antibiotic Selection P&T community Vol 29 No (2004) Surbhi Leekha et al General Principles of Antimicrobial Therapy Mayo Clin Proc 2011;86(2):156-167 Treatment Guideline The Medical Letter Vol (Issue 57) 2007 G S Guven and O Uzun Principles of good use of antibiotics in hospitals Journal of Hospital Infection (2003) 53: 91±96 Alan R Salkind and Kavitha C Rao Antibiotic Prophylaxis to Prevent Surgical Site Infections American Family Physician, Volume 83, Number 5, March 1, 2011 38 [...]... trị này đặc hiệu cho cả kháng sinh và vi khuẩn 14 4/19/2014 B, Nguyên tắc sử dụng hợp lý KS trong điều trị 2 Lựa chọn phác đồ KS điều trị phải thích hợp: – Cho hiệu quả tối ưu nhất: • Điều trị hoặc ngăn ngừa được nhiễm trùng với thời gian dùng KS ngắn nhất – Ít tác dụng phụ nhất – Giảm thiểu tối đa sự xuất hiện và lan truyền VK đề kháng – Chi phí hợp lý nhất B, Nguyên tắc sử dụng hợp lý KS trong điều... điều trị tiêu chảy do C difficile 33 4/19/2014 C Nguyên tắc sử dụng KS dự phòng trong phẫu thuật • Kháng sinh dự phòng: là KS sử dụng trước, trong và sau một qui trình chẩn đoán, điều trị hoặc phẫu thuật để ngăn sự nhiễm trùng Phẫu thuật Đặc điểm Sạch Vết mổ không nhiễm khuẩn, không viêm cấp, không thông với đường hô hấp, tiêu hóa, miệng hầu, đường sinh dục, đường tiểu, đường mật Không có gián đoạn... tác nhân gây bệnh đã được xác định Bước 5 Theo dõi điều trị: hiệu quả và độc tính B, Nguyên tắc sử dụng hợp lý KS trong điều trị 1) Chỉ định KS phù hợp với tác nhân gây bệnh 2) Lựa chọn KS/ phối hợp KS điều trị phải thích hợp a) KS điều trị theo kinh nghiệm lúc đầu b) KS điều trị sau khi có kết quả vi sinh 3) Đường sử dụng KS phải hợp lý 4) Liều lượng và khoảng cách dùng phải đủ và hiệu quả 5) Thời gian... coagulase (-), Trực khuẩn gram âm đường ruột 34 4/19/2014 C Nguyên tắc sử dụng KS dự phòng trong phẫu thuật • KS lựa chọn phải: – An toàn – Tương đối rẻ tiền – Hoạt tính diệt khuẩn với phổ kháng khuẩn in vitro bao phủ được loại vi khuẩn có khả năng gây nhiễm trong khi phẫu thuật – Không chọn lọc ra chủng kháng thuốc Các cephalosporin Phổ kháng khuẩn Cepha thế hệ 1: •Đường uống: Cefadroxil, Cephalexin,... 125 (>400 với VK đề kháng) 29 4/19/2014 Kháng sinh aminoglycosid • Khoảng cách dùng: – Theo truyền thống: tổng liều chia 3 lần/ ngày – Tổng liều dùng 1 lần/ ngày • Nồng độ đỉnh cao hơn – Diệt khuẩn tốt hơn, hiệu quả hơn – PAE dài hơn • Nồng độ đáy thấp hơn – Ít độc tính hơn (giảm tính thấm của KS vào thận/ thời gian?) – PAE phát huy tác dụng khi nồng độ thấp hơn ngưỡng trị liệu Kháng sinh aminoglycosid... định dùng KS phải phù hợp với tác nhân gây bệnh • Chỉ dùng KS khi có nhiễm khuẩn: – Cần xác minh sự nhiễm khuẩn  chứng minh yêu cầu và lý do sử dụng KS • Dùng KS dự phòng nhiễm khuẩn: cần phù hợp • Sử dụng sai/ không hợp lý/ lạm dụng KS: – Làm tăng nhanh sự đề kháng của VK – Tăng nguy cơ độc tính – Tăng chi phí điều trị Xác minh sự nhiễm khuẩn • a, Triệu chứng và dấu hiệu: – Toàn thân: sốt – Vết thương:... BN, khả năng tuân thủ, tính chất dược động-dược lực của KS, giá thành 3 Đường sử dụng kháng sinh cần phù hợp • Tùy vào mức độ nặng của nhiễm trùng: – Nhiễm trùng nhẹ, điều trị ngoại trú: đường uống – Nhiễm trùng nhẹ-trung bình, điều trị trong BV: đường tiêm IM, IV hoặc có thể dùng KS uống nhưng phải có SKD cao • Sinh khả dụng cao với Linezolid, fluoroquinolon, SMZ/TMP; metronidazol (gần ≈ 100%) – Nhiễm... thiết: mục đích phối hợp: – Hiệp đồng tác dụng trên VK đề kháng cao – Phác đồ KS điều trị theo kinh nghiệm ở BN bệnh nặng khi chưa xác định được VK gây bệnh và kết quả KS đồ – Nới rộng phổ kháng khuẩn trong những nhiễm trùng gây ra bởi nhiều VK • VD: cepha 3 hoặc fluoroquininolon + metronidazol trong điều trị nhiễm trùng ổ bụng* – Ngăn ngừa sự xuất hiện của chủng VK kháng thuốc (điều trị lao, phong…) 24... pipericillin Tăng cường sự thu nhận KS vào TB VK: Các beta-lactam + aminoglycosid * – • • – Ampicillin và gentamicin Ceftazidim và amikacin Vancomycin + aminoglycosid Bất lợi khi phối hợp kháng sinh • Đối kháng tác dụng: – Penicillin + clortetracyclin < penicillin trong điều trị viêm màng não do phế cầu (Lepper và Dowling, 1951) – Ampicillin + cloramphenicol + streptomycin < ampicillin trong điều trị... nghiệm lúc đầu KS sau khi có kết quả vi sinh học Thời điểm có kết quả cấy VK và KSĐ Thời điểm chẩn đoán/nghi ngờ nhiễm trùng Đánh nhanh ! Đánh mạnh ! Đánh liên tục ! Các yếu tố cần cân nhắc/ xem xét khi lựa chọn KS điều trị Vi khuẩn • Những VK gây bệnh thường gặp tại nơi điều trị • VK có khả năng gây bệnh cao nhất ở bệnh nhân • Mức độ đề kháng tại nơi điều trị Kháng sinh • • • • • Cấu trúc hóa học, cơ