Đang tải... (xem toàn văn)
Hormon giáp là những acid amin gắn iod (iodothyronin) có nguồn gốc từ tyrosin gắn đồng hoá trị với iod. Hai hormon giáp chính là: thyroxin (T4 hay L3,5,3,5tetraiodothyronin) và triiodothyronin (T3 hay L3,5,3tri iodothyronin) do các nang giáp tiết ra. Như được thấy trong sơ đồ, các hormon giáp bao gồm hai phân tử tyrosin được kết nối với các nguyên tử iod tại 3 hay 4 vị trí trên nhân thơm. Số lượng và vị trí gắn iod rất quan trọng. Một số các phân tử có gắn iod khác cũng có thể được hình thành song chúng có ít hay hoàn toàn không có hoạt tính sinh học như T3 nghịch (“reverse” T3 3,3,5T3 hay rT3).
Nội tiết học hormon tuyến giáp thăm dò chức tuyến giáp Nhắc lại sinh lý học: Hormon giáp acid amin gắn iod (iodothyronin) có nguồn gốc từ tyrosin gắn đồng hoá trị với iod Hai hormon giáp là: thyroxin (T hay L-3,5,3',5'-tetraiodothyronin) tri-iodothyronin (T3 hay L-3,5,3'-tri iodothyronin) nang giáp tiết Nh đợc thấy sơ đồ, hormon giáp bao gồm hai phân tử tyrosin đợc kết nối với nguyên tử iod hay vị trí nhân thơm Số lợng vị trí gắn iod quan trọng Một số phân tử có gắn iod khác đợc hình thành song chúng có hay hoàn toàn hoạt tính sinh học nh T3 nghịch (reverse T3 [3,3',5'-T3] hay rT3) Sinh tổng hợp hormon giáp Tuyến giáp sản xuất iodothyronin từ nguồn iod ngoại sinh (cung cấp qua thức ăn), tái sử dụng iod nội sinh từ tổng hợp thyroglobulin (TG) Các nhóm tyrosin TG kết hợp với iod hình thành hormon giáp Các hormon giáp đợc tổng hợp theo chế khác biệt hoàn toàn với chế gặp tuyến nội tiết khác Các nang tuyến giáp đóng vai trò nh nhà máy sản xuất đồng thời kho chứa hormon giáp Toàn trình tổng hợp xẩy qua bớc chính: Sản xuất tích luỹ nguyên liệu thô Sản xuất hay tổng hợp hormon khung hay tiền chất Phóng thích hormon tự sau đợc sản xuất vào dòng tuần hoàn Lợc đồ chung trình sinh tổng hợp hormon giáp đợc nêu (Hình ) Iod vô cung cấp qua thức ăn nớc đợc tập trung cách tích cực vào tuyến giáp đợc oxy hoá thành iod hữu enzym peroxidase tuyến giáp đợc gắn kết với tyrosin thyroglobulin nằm chất keo nang tuyến giáp Tyrosin đợc gắn iod (monoiodotyrosin) hay hai vị trí (diiodotyrosin) sau ghép đôi để hình thành hormon có hoạt tính (diiodotyrosin + diiodotyrosin tetraiodothyronin [thyroxin hay T4]; diiodotyrosin + monoiodotyrosi triiodothyronin [T3] Một nguồn khác T3 tuyến giáp làm iod vòng T nhờ enzym có chứa selen typ I (selenoenzym):5-deiodinase (5-D-I) Thyroglobulin, glycoprotein chứa T3 T4, đợc tế bào tuyến giáp lấy từ nang tuyến giáp dới dạng hạt keo Enzym tiêu protein (peptidase) chứa tiêu thể giúp cắt T T4 từ thyroglobulin, dẫn tới giải phóng T3 T4 tự Iodotyrosin (monoiodotyrosine di- iodotyrosine) đợc phóng thích từ thyroglobulin, song có lợng nhỏ tới đợc dòng tuần hoàn Các iodothyronin sau đợc giải phóng từ thyroglobulin nhanh chóng bị iod dới tác dụng deiodinase tiết từ tiểu thể tế bào nang giáp iod đợc tuyến giáp tái sử dụng để tổng hợp hormon giáp Hình Sinh tổng hợp hormon giáp Chuyển hoá T3 T4 T4 T3 sau đợc giải phóng từ tuyến giáp vào dòng dòng tuần hoàn, đợc gắn với protein huyết tơng mang hormon giáp để đợc vận chuyển Protein gắn hormon giáp thyroxine-binding globulin (TGB), chất có tính cao song khả gắn thấp T T3 Bình thờng TGB chịu trách nhiệm gắn khoảng 75% hormon Các protein gắn hormon giáp khác bao gồm thyroxine-binding prealbumin (còn đợc gọi transthyretin) có tính cao song khả gắn thấp T4 albumin có tính thấp song khả gắn cao T4 T3 chịu trách nhiệm cho 25% lại hormon giáp đợc gắn với protein huyết tơng Dạng hormon giáp tự chiếm phần nhỏ (khoảng 0,03% T toàn phần huyết tơng 0,3% T3 toàn phần huyết tơng dới dạng tự do) cân với hormon đợc gắn với protein Chỉ T4 T3 tự có tác dụng hormon giáp mô ngoại vi Khoảng 20% T3 lu hành tuyến giáp sản xuất 80% lại đợc sản xuất gan khử iod vòng T (do enzym 5D-I xúc tác) Khử iod vòng T4 (do enzym 5-deiodinase [5D-III] xúc tác) xẩy gan gan để cung cấp 3,3,5-T (T3 nghịch hay rT3) Iodothyronin có hoạt tính chuyển hoá thấp đợc thấy huyết tơng ngời bình thờng có lợng không đáng kể thyroglobulin Khoảng 99% rT3 tuần hoàn có nguồn gốc từ khử iod vòng T4 mô ngoại biên Kiểm soát trình tổng hợp tiết T3 T4 Tất phản ứng cần thiết cho trình tổng hợp T T4 chịu ảnh hởng chịu kiểm soát TSH TSH gắn với receptor màng nằm mặt tế bào nang tuyến hoạt hoá enzym adenylat cyclase làm tăng hình thành adenosin 3:5-cyclic phosphate (cAMP)- chất trung gian cho tác động bên tế bào TSH Tiết TSH tuyến yên chịu kiểm soát chế feedback (-), chế đợc điều biến nồng độ T3 T4 tự chuyển ngợc từ T4 thành T3 tế bào có tính tuyến giáp tuyến yên Tăng nồng độ hormon giáp tự (T4 T3) gây ức chế tiết TSH từ tuyến yên, trái lại nồng độ T4 T3 gây tiết TSH từ tuyến yên Tiết TSH chịu ảnh hởng thyrotropin-releasing hormone (TRH), peptid có amino acid đợc tổng hợp vùng dới đồi TRH sau đợc giải phóng gắn với receptor TRH đặc hiệu tế bào chi phối tuyến giáp (thyrotropic) thuỳ trớc tuyến yên giải phóng TSH Các tác dụng hormon giáp (chủ yếu T3) Các hormon giáp có hai tác động sinh học chính: 1) Làm tổng hợp protein toàn tổ chức thể (T T4 vào tế bào, T4 chuyển thành T3 gắn với receptor nhân đặc hiệutác động tới trình hình thành mRNA) 2) T3 làm tăng tiêu thụ oxy làm tăng hoạt tính Na +-K+-ATPase, chủ yếu mô chịu trách nhiệm gây tiêu thụ O sở (vd gan, thận, tim vân) Tăng hoạt tính Na +-K+- ATPase xẩy thứ phát sau tăng tổng hợp enzym này; vậy, tăng tiêu thụ O có lẽ liên quan với tình trạng gắn hormon giáp với receptor nhân Tuy nhiên, T3 tác dụng trực tiếp ty thể Các XN thăm dò chức tuyến giáp Định lợng nồng độ TSH (thyroid-stimulating hormone) máu: Là cách tốt để xác định tình trạng rối loạn chức giáp Kết bình thờng giúp loại trừ tình trạng cờng giáp hay suy giáp, ngoại trừ vài trờng hợp đặc biệt (vd cờng giáp thứ phát u tuyến yên tiết TSH [TSH-secreting pituitary adenoma]) Nồng độ TSH huyết tơng giúp xác định hội chứng cờng giáp không gây tr/c lâm sàng (subclinical hyperthyroidism) với TSH huyết tơng giảm suy giáp tr/c lâm sàng (subclinical hypothyroidism) với TSH huyết tơng tăng, hai tình trạng có nồng độ T T4 toàn phần nh T3 T4 tự huyết tơng bình thờng Các kỹ thuật XN định lợng TSH huyết phơng pháp miễn dịch đo quang có độ nhậy độ xác cao nhiều so với kỹ thuật cổ điển sử dụng phơng pháp miễn dịch phóng xạ Độ nhạy cho phép phân biệt nồng độ TSH thấp hay phát đợc gặp tình trạng cờng giáp thực với nồng độ TSH mức bình thờng thấp gặp BN có hội chứng bình giáp bị bệnh lý nặng Phơng pháp miễn dịch đo quang hệ hai (IEMAs, IFMIs ICMAs) đạt độ nhạy 0,1- 0,2mU/L Phơng pháp đo hệ ba (ICMAs) đạt độ nhậy 0,01- 0,02 mU/L Phơng pháp đo hệ bốn đạt độ nhậy tới 0,001- 0,002 mU/l Định lợng T4 toàn phần huyết tơng: T4 toàn phần huyết tơng thờng đợc định lợng theo phơng pháp miễn dịch đo quang cách dùng chất đánh dấu đồng vị phóng xạ hay đồng vị phóng xạ nh enzym (phơng pháp miễn dịch enzym [immunoenzymometric assay hay IEMA]), chất huỳnh quang (phơng pháp miễn dịch huỳnh quang [immunofluorometric assay hay ICMA]), hay chất quang hoá (phơng pháp miễn dịch hoá phát quang [immunochemilunometric assay hay ICMA]) Phơng pháp miễn dịch định lợng T4 toàn phần gồm T4 tự T4 liên hợp (TGB), hầu hết T4 đợc gắn protein Phơng pháp đơn giản, rẻ cho kết nhanh Tuy nhiên, giảm nồng độ protein mang huyết tơng làm giảm nồng độ T4 toàn phần nồng độ T tự có hoạt tính sinh học hoàn toàn không thay đổi Vì vậy, BN biểu bất thờng lâm sàng song lại có nồng độ T4 toàn phần huyết tơng bất thờng TBG (thyroxine-binding globulin) thờng tăng lên có thai, dùng estrogen giai đoạn cấp viêm gan nhiễm khuẩn TBG bị tăng bệnh lý di truyền liên quan với nhiễm sắc thể X hay ngời dùng heroin/methadon TBG bị giảm chủ yếu dùng steroid chuyển hoá kể testosteron, bệnh (nh xơ gan, to đầu chi, hội chứng thận h) dùng nhiều corticoid Dùng liều cao số thuốc (nh phenytoin, aspirin) đẩy T4 khỏi vị trí gắn thuốc TBG làm hạ thấp giả tạo nồng độ T4 toàn phần huyết tơng Định lợng trực tiếp T4 tự (FT4): XN giúp tránh đợc tác động có nồng độ TBG (nh gặp định lợng T4 toàn phần).Vì nồng độ T4 tự huyết giúp chẩn đoán xác chức tuyến giáp so với định lợng nồng độ T4 toàn phần Đo trực tiếp nồng độ T4 tự huyết đợc đánh giá xác phơng pháp cân thẩm tích (equilibrium dialysis), song phơng pháp tốn nhiều thời gian, đắt, kỹ thuật khó không thông dụng labo thông thờng Phơng pháp tách riêng T4 tự khỏi T4 gắn với protein Tiêu chuẩn vàng để định lợng T4 tự huyết để huyết chứa I125-T4 trạng thái cân thẩm tích qua đêm; Tỷ lệ T4 tự đợc tính toán nồng độ tổng biết dịch thẩm tích chia cho tổng I125-T4 đợc cho thêm vào huyết nhân với nồng độ T4 toàn phần Một cách đơn giản làm kit sẵn có; T tự đợc định lợng dịch thẩm tích phơng pháp miễn dịch Đánh giá gián tiếp nồng độ T4 tự do: Phơng pháp dễ thực hiện, đơn giản cho kết tơng đơng với phơng pháp đo trực tiếp T4 tự đợc trình bày Phơng pháp chuẩn yêu cầu làm hai XN độc lập định lợng T4 toàn phần huyết XN khác xác định tỷ lệ hormon giáp kết hợp hay T3 tổng hợp Sau tính toán số FT4 dựa nồng độ T4 toàn phần, nồng độ TBG, tỷ lệ hormon giáp kết hợp hay T3 tổng hợp Chỉ số nồng độ T tự (kết đợc tính đơn vị ng/dL hay pmol/L) Hai phơng pháp đợc dùng phổ biến phơng pháp miễn dịch qua bớc hay hai bớc sử dụng chất tơng tự T4 (T4 analog) Các phơng pháp không hoàn toàn tránh đợc ảnh hởng protein kết hợp hay chất huyết gây hay giả tạo nồng độ T4 tự Định lợng nồng độ T3 toàn phần T3 tự huyết thanh: Do T3 đợc gắn chặt với TBG (mặc dù khoảng 10 lần so với T4), nồng độ T3 toàn phần huyết đợc đo phơng pháp nh đợc mô tả T toàn phần chịu ảnh hởng biến đổi nồng độ TBG huyết thuốc tác động đến khả gắn với TBG Nồng độ T tự huyết đợc đo theo phơng pháp trực tiếp gián tiếp nh mô tả T4 Test đánh giá đáp ứng với thyrotropin-releasing hormone (TRH): Đo nồng độ TSH huyết trớc sau tiêm TM 500 g TRH tổng hợp Bình thờng, nồng độ TSH tăng nhanh tới mức 5-25 g/mL, đạt tới nồng độ đỉnh sau 30 trở lại bình thờng sau 120 TSH gia tăng mức suy giáp tiên phát Test TRH dùng để phân biệt suy giáp nguồn gốc tuyến yên với suy giáp nguồn gốc dới đồi BN bị suy giáp thứ phát thiếu hụt hormon tuyến yên hay giảm đáp ứng tiết TSH test TRH BN bị rối loạn vùng dới đồi gây thiếu hụt dự trữ TRH song dự trữ tuyến yên bình thờng giải phóng lợng TSH bình thờng đáp ứng với test TRH, phóng thích chậm trễ kéo dài, hậu làm thay đổi thời gian tiết hormon Trong cờng giáp, giải phóng TSH tiếp tục bị ức chế tiêm TRH, tác dụng gây ức chế tăng nồng độ T4 T3 tế bào tuyến giáp tuyến yên Tuy nhiên, với phơng pháp định lợng TSH mới, test TRH hãn hữu đợc định để chẩn đoán RL chức tuyến giáp Định lợng tự kháng thể kháng tuyến giáp: Tự kháng thể peroxidase tuyến giáp thyroglobulin (ít gặp hơn) đợc tìm thấy hầu hết BN bị viêm giáp Hashimoto Tự kháng thể peroxidase giáp thờng đợc phát BN bị bệnh Basedow Cả hai loại kháng thể thờng đợc định lợng phơng pháp miễn dịch enzym Hiện tại, XN tìm tự kháng thể peroxydase giáp thay XN ngng kết hồng cầu trớc để tìm tự kháng thể microsom giáp Tình trạng cờng giáp bệnh Basedow có tự kháng thể kháng receptor TSH bề mặt tế bào nang tuyến giáp (TRAb) tự kháng thể đợc thấy 100% bệnh nhân Basedow Hai phơng pháp thờng đợc dùng để đo TRAb: (1) phơng pháp ức chế gắn TSH đánh giá hoạt tính IgG huyết gây ức chế trình gắn 125I-TSH với receptor TSH đợc hoà tan; (2) XN tìm kháng thể kháng TSH đo hoạt tính kích thích sinh AMP vòng hay bắt giữ 125I IgG Cuối cùng, kháng thể kháng T3 T4 đợc thấy BN bị bệnh tuyến giáp tự miễn làm thay đổi nồng độ T3 T4 song hầu nh ý nghĩa lâm sàng Định lợng thyroglobulin: Tuyến giáp nơi dự trữ glycoprotein trọng lợng phân tử cao gắn iod Glycoprotein hoàn toàn đợc phát ngời bình thờng thờng bị tăng lên BN có bớu giáp không độc độc (nontoxic and toxic goiter) Định lợng thyroglobulin huyết đợc định để đánh giá BN sau cắt bỏ hoàn toàn hay gần hoàn toàn tuyến giáp có dùng kèm hay không I131 để điều trị ung th giáp biệt hoá Đo độ tập trung Iod131: XN có nhợc điểm đặt tiền, thời gian gây khó chịu cho BN Chất đánh dấu phóng xạ đợc chọn 123I nguy gây nhiễm xạ cho BN Test có giá trị chẩn đoán phân biệt tình trạng cờng giáp Bắt giữ 123I tuyến giáp biến đổi rộng theo lợng iod ăn vào giảm thấp BN dùng nhiều iod Đo độ tập trung Iod phóng xạ không cho biết thông tin tổng hợp hormon song hữu ích để tính toán liều I131 cần để điều trị tình trạng cờng giáp Chụp xạ hình tuyến giáp: Chụp xạ hình Iod phóng xạ (I123) hay technetium-99m (TC 99m) không đợc làm thờng quy XN hữu ích để xác định bất thờng cấu trúc tuyến giáp đánh giá bệnh tuyến giáp nhân, nhân đặc, để xác định hoạt động chức nhân, tức nhân nóng (tăng chuyển hoá) hay lạnh (giảm chuyển hoá) chức tuyến giáp hồi sức cấp cứu Xét nghiệm chức tuyến giáp ý nghĩa TSH T4 tự * T3 tự * - Bệnh lý không tuyến giáp (thờng gặp nhiều, TSH > 0,1 àU/ml) hay cờng giáp không biểu LS , Bệnh lý không tuyến giáp hay nhiễm độc giáp tiên phát Nhiều khả bệnh lý không tuyến giáp T tự Loại trừ bệnh lý tuyến giáp giới hạn bình thờng thấp triệu chứng LS Nhiễm độc giáp tăng T3 Bệnh lý không tuyến giáp (rất thờng gặp) hay suy giáp trung ơng (hiếm gặp) Giai đoạn phục hồi bệnh lý không tuyến giáp (thờng gặp) hay suy giáp biểu LS (nhiều khả xẩy kết XN nh đợc thấy sớm BN bị bệnh lý nguy kịch) Suy giáp tiên phát Cờng giáp trung ơng (rất gặp) * T3 T4 tự đợc đo trực tiếp Bệnh lý không tuyến giáp (Non-thyroid illness) hay tình trạng bệnh lý nặng với bình giáp (sick euthyroid state) (Xin xem thêm chơng HSCC- Trang ) Là nguyên nhân thờng gặp bất thờng chức tuyến giáp BN nằm viện (chiếm khoảng 80% bất thờng nồng độ TSH) TSH thờng giới hạn bình thờng thấp, nhng tăng giai đoạn phục hồi bệnh lý cấp cứu T4 tự T4 toàn phần lúc đầu thờng tăng (do giảm chuyển đổi thành T3 ngoại biên tăng gắn với protein) nhng sau trở nên giảm so với mức bình thờng tình trạng bệnh nặng hay kéo dài T3 tự vàT3 toàn phần giảm cách đặc trng giảm chuyển đổi ngoại biên Dùng levothyroxin liothyronin không mang lại hiệu rõ ràng Các nguyên nhân gây bất thờng nồng độ TSH bệnh nhân nằm viện Nồng độ TSH (àU/mL) Bệnh tuyến giáp Bệnh không tuyến giáp * Phản ứng sau dùng Glucocorticoid < 0,1 24% 41% 35% 0,1- 0,34 0% 73% 27% 0,35- 0,68 - - - 6,9- 20 14% 72% 14% > 20 50% 45% 5% * Bệnh không tuyến giáp hay gọi tình trạng bệnh lý nặng với bình giáp Các ng/n gây bất thờng nồng độ TSH mà bệnh tuyến giáp Giảm TSH Tăng TSH Bệnh lý cấp mãn tính Dùng glucocorticoid Hạn chế calo Bệnh lý cấp tính giai đoạn hồi phục Cimetidin Thuốc đối kháng dopamin Dopamin thuốc chủ vận adrenergic Opiat Phenytoin Dùng thuốc an thần kinh Metoclopramid Hôn mê suy giáp Bệnh nguyên: Bệnh lý tuyến giáp nền: Tự miễn; Phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp trớc (tìm sẹo cổ tiền sử dùng I 131); Đôi suy giáp thứ phát (TSH giảm) dùng thuốc (amiodaron, lithium) gây nên Yếu tố thúc đẩy cấp: Hạ thân nhiệt (hay gặp mùa đông); Đột quị; Suy tim xung huyết; Nhiễm khuẩn; Do thuốc: gây tê, an thần, giảm đau gây nghiện; Chấn thơng; Xuất huyết tiêu hoá Biểu lâm sàng: Hạ thân nhiệt : Tỷ lệ tử vong tăng lên thân nhiệt hạ thấp Biểu thần kinh : Lẫn lộn Lơ mơ Hôn mê (Tình trạng rối loạn ý thức nặng tỉ lệ tử vong cao); Tình trạng điên suy giáp: trầm cảm, hoang tởng, ảo giác ; Giảm phản xạ gân xơng Hô hấp : Giảm đáp ứng trung tâm hô hấp với tình trạng thiếu oxy thông khí CO2 ; Tràn dịch màng phổi ; Tắc nghẽn đờng thở lỡi to xâm nhiễm chất gây phù niêm vào đờng thở Tim : Nhịp chậm ; Tụt HA ; Tràn dịch màng tim ép tim cấp ; Rối loạn chức tâm thu tâm trơng thất;ĐTĐ: block tim, giảm điện thế, QT kéo dài Thận: natri máu (do giảm tiết nớc); thể tích lòng mạch Xử trí Điều trị hormone thay Bắt đầu cho đờng TM (hấp thu qua đờng tiêu hoá giảm tình trạng phù niêm mạc ruột) Giảm liều BN cao tuổi hay bị TMCB tim Cha có ng/c ngẫu nhiên giúp xác định chắn loại thuốc nh liều dùng tối u Có thể chọn: (1) Levothyroxin (T4): Thời gian bán huỷ khoảng ngày; Thuốc phải đợc chuyển hoá thành T3 có hoạt tính Liều nạp 300-600 g TM sau 50-100 g/ngày (2) Liothyronin (T3): Hormon có hoạt tính, thời gian bán huỷ khoảng ngày Vẫn cha thống dùng liều cao làm tăng tỉ lệ tử vong Cơ sở để dùng thuốc điều trị đơn độc T có tác dụng xẩy chậm có tình trạng ức chế chuyển hoá T thành T3 BN bị bệnh lý cấp tính tuyến giáp Liều nạp 10-20 g (uống/TM), sau 10 g x 4-6h/lần đến tr/c lâm sàng đợc cải thiện Liều thấp 2,5 g dờng nh giúp điều chỉnh đợc bất thờng chuyển hoá (3) Điều trị kết hợp T4 T3: Cho T4 với liều giảm đối chút so với liều đợc khuyên cáo (vd g/kg) + T3 với liều nh Suy thợng thận kèm thờng gặp (5-10%): Khởi đầu dùng glucocorticoid TM với liều stress (cần lấy máu để định lợng nồng độ cortisol trớc dùng dexamethason làm test kích thích ACTH) Chỉ định TKNT cho BN bị suy hô hấp (tiến triển nhanh, có nguy cao bị sặc phổi) Cũng gặp tình trạng tắc nghẽn đờng hô hấp Tụt HA: Truyền đủ dịch trớc cho thuốc vận mạch (dopamin đợc u tiên lựa chọn dùng thuốc chủ vận đơn nh noradrenalin) Lu ý phát tình trạng ép tim cấp suy thợng thận trờng hợp tụt HA không đáp ứng với điều trị Hạ thân nhiệt: Làm ấm thụ động chăn nằm phòng ấm; Làm ấm tích cực gây nên tình trạng sốc rối loạn phân bố máu Hạ Na máu: Thờng đợc điều chỉnh cách dùng levothyroxin Tránh điều chỉnh nồng độ Na máu nhanh dùng dung dịch muối u trơng trừ Na+ 50% ca); Bệnh mắt Basedow; Các biến chứng gặp: làm nặng thêm bệnh nhợc bệnh liệt chu kỳ hạ kali nhiễm độc giáp (chủ yếu BN nam ngời châu á) Tiêu hoá: Nôn, ỉa chảy, giảm hấp thu; Tăng tiết gastrin bệnh loét dày tá tràng; XN: TĐH; bạch cầu; Hct; tiểu cầu; kali máu; canxi máu (có thể nặng); Bất thờng xét nghiệm chức gan Điều trị Thuốc kháng giáp trạng: Có hiệu để điều trị tuyến giáp bị cờng chức (vd bệnh Basedow) nhng tác dụng trờng hợp viêm tuyến giáp dùng hormon giáp ngoại sinh ức chế tổng hợp hormon Propylthiouracil (PTU; viên 200250 mg uống hay bơm qua xông dày 4h/lần) Methimazol ( viên 20mg uống hay bơm quan xông dày x 4h/lần) PTU đợc a dùng thuốc ức chế trình chuyển T4 thành T3 ngoại vi Dạng thuốc truyền TM thị trờng Việt nam; Thuốc có đợc dùng theo cách thụt giữ đại tràng ức chế giải phóng hormon iod: Dung dịch Lugol (uống lần giọt x 6h/lần) Lu ý: Dùng sau cho uống PTU Methimazol 2h ( đơn trị liệu iod làm nặng thêm tình trạng nhiễm độc giáp) BN bị dị ứng với iod: Dùng Lithium carbonat 300 mg uống x 6h/lần trì nồng độ lithium khoảng mEq/l ức chế trình chuyển đổi T4 thành T3 tác dụng ngoại biên hormon giáp Thuốc chẹn -giao cảm, vd propanolol (0,5-1 mg/min truyền TM tới tổng liều 2-10 mg, điều chỉnh liều theo tần số tim; sau dùng liều 2080 mg uống x 4-6h/lần) Bảng Các tác dụng propranolol tình trạng cờng giáp cấp Các tình trạng đợc cải thiện (1) Các tình trạng không đợc cải thiện Nhịp tim nhanh h/c tăng cung lợng tim Tiêu thụ oxy (1) Run Bớu giáp Các tr/c loạn thần Tiếng thổi bớu Kém chịu nóng vã mồ hôi (đôi tác dụng) Nồng độ hormon giáp lu hành ỉa chảy (đôi tác dụng) Tình trạng cân (có thể ổn định song không cải thiện) Bệnh lý gốc chi Lồi mắt (1) : Mặc dù tình trạng tăng mức nồng độ catecholamin (nh BN bị u tuỷ thợng thận) gây tăng tiêu thụ oxy, song kích thích gây tăng tiêu thụ oxy hormon giáp làm tăng hoạt tính Na+,K+-ATPase ức chế trình chuyển đổi T4 T3 ngoại biên thuốc cản quang có iod uống nh iopanoat (Telepaque liều nạp theo đờng uống 1g/lần x 8h/lần; sau 500 mg x lần/ngày) và/hoặc Glucocorticoid nh dexamethason (2mg TM/Uống x 6h/lần) hydrocortison (100 mg TM x 8h/lần) Thuốc chẹn -giao cảm PTU ức chế trình chuyển T4 thành T3 Hàm lợng iod cao thuốc cản quang Iopanoat dùng thay cho dung dịch Lugol Nếu không thấy có đáp ứng điều trị cân nhắc lọc máu lọc huyết tơng; dùng thuốc gắp hormon tuyến giáp qua đờng tiêu hoá nh cholestyramin (4g uống x 6h/lần) Điều trị yếu tố thúc đẩy: Nhiễm khuẩn tiềm ẩn; suy tim xung huyết; nhiễm toan xêtôn Các biện pháp hồi sức chung: Kiểm soát tình trạng tăng thân nhiệt Paracetamol, biện pháp hạ nhiệt vật lý Bồi phụ nớc điện giải + Dung dịch glucose 5% tình trạng nớc qua mồ hôi, nôn, ỉa chảy, hạ đờng huyết Bổ xung thêm vitamin đờng tiêm (vd vitamin nhóm B) Cân nhắc dùng Glucocorticoid nghi ngờ có suy thợng thận phối hợp Phác đồ điều trị cờng giáp đợc áp dụng khoa Cấp cứu BV Bạch mai Các biện pháp xử trí ban đầu 1.1 Cho BN thở O2 , mắc monitor theo dõi ( ĐTĐ, chức sống thân nhiệt) 1.2 Xử trí tình trạng tụt HA hay phù phổi có theo phác đồ 1.3 Thảo luận cho dùng thuốc chẹn bêta giao cảm (Bảng ) Chỉ định dùng thuốc: Rất thận trọng cân nhắc kỹ : Chắc chắn BN không bị suy tim (tối thiểu film X quang ngực bình thờng /hoặc SA tim đánh giá chức thất trái giới hạn bình thờng) o Có đau thắt ngực nghỉ o Tần số thất > 150 ck/phút o Có tình trạng kích động nặng Cách dùng : Propranolol với liều khởi đầu mg tiêm TM chậm 4h điều kiện BN đợc theo dõi sát Sau dùng liều đầu tiên, không thấy BN có biểu rối loạn huyết động, dùng nhắc lại liều 15 min/lần tới kiểm soát đợc TS thất khoảng 100-120 ck/min (tổng liều tối đa vào khoảng 20-30 mg/24h qua bơm tiêm điện với liều lợng điều chỉnh theo khả dung nạp tim mạch BN) Sau dùng propranolol liều 40mg/ lần x lần/ngày theo đờng uống o 1.4 Nếu BN có tình trạng rung nhĩ hay flutter nhĩ định dùng Digoxin (Bảng ) Đa BN trở lại tình trạng bình giáp 2.1 ức chế trình tổng hợp hormon giáp thuốc kháng giáp trạng tổng hợp: Thuốc thờng dùng để điều trị gồm Carbimazol (Neomercazol) viên 5mg liều 60-120mg/ngày đầu (liều nạp 30-40 mg; sau 20-30 mg/lần 8h ngày đầu); 30-60mg/ngày hay Propylthiouracil (PTU) viên 50 mg liều 900-1200 mg/ngày đầu (uống liều nạp 300400 mg sau 200 mg 4h dùng 100 mg x2h/lần ngày đầu); sau 300-600 mg/ngày trpng đến tuần đến kiểm soát đợc tình trạng cờng giáp; hay benzylthiouracil (Basden) 200-400 mg Dùng qua đờng uống hay qua xông dày 2.2 Phong toả trình giải phóng hormon giáp trạng iod: Thuốc đợc định sau dùng thuốc kháng giáp trạng để ức chế tổng hợp hormon, nhằm tránh tình trạng gia tăng mức độ cờng giáp phản hồi tăng giải phóng hormon giáp từ kho trữ tuyến giáp gây tăng nồng độ thyroxin làm cờng giáp nặng thêm Iod dới dạng muối iodure (dung dịch Lugol) liều 50-100 giọt/ngày (uống) natri iodid 1g truyền TM chậm vòng 24h natri iopanoat 0,5 g x 2lần/ngày Các biện pháp hồi sức chung 3.1 Bồi phụ nớc điện giải: Tính toán sở bồi phụ lại nớc điện giải thứ phát tăng thân nhiệt, mồ hôi ỉa chảy Bảo đảm cung cấp phần calo lợng cao (30 cal/kg/ngày) BN có tình trạng tăng chuyển hoá nặng kèm 3.2 Dự phòng rối loạn hô hấp: Ngừng cho ăn qua đờng miệng đặt xông dày BN có rối loạn nuốt hay nôn nhiều Đặt NKQ TKNT có tác động hô hấp tình trạng ý thức BN bị suy giảm nặng 3.3 Điều trị yếu tố khởi phát Nếu không thấy yếu tố khởi phát rõ rệt (chấn thơng, phẫu thuật, hay rối loạn chuyển hoá) cần tìm biểu nhiễm khuẩn cho KS phổ rộng, không thấy có ổ nhiễm khuẩn thấy số bạch cầu > 20 000/ mm3 3.4 Thuốc an thần: Chỉ định dùng Barbituric hay Benzodiazepam BN bị rối loạn thần kinh tâm thần nặng nh kích động, sảng Chú ý: Dùng thuốc an thần có nguy gây hay làm nặng thêm tình trạng suy hô hấp BN Barbituric có đặc điểm dợc lý gây cảm ứng men gan, nên có lợi điểm điều trị làm tăng trình dị hoá hormon giáp Nếu BN có tình trạng kích động nặng, Chlopromazine (100-200 mg) TB (Không dùng BN có tình trạng tụt HA) 3.5 Điều trị tình trạng tăng thân nhiệt: Sau xử trí tốt tình trạng kích động có dùng thuốc chẹn bêta giao cảm áp dụng biện pháp hạ nhiệt phơng pháp vật lý dùng thuốc hạ sốt nh Paracetamol tiêm TM Tránh dùng thuốc hạ sốt loại Aspirin thuốc làm tăng lợng hormon tự do, làm tăng giải phóng hormon từ protein vận chuyển 3.6 Các điều trị khác: Thuốc chống đông: Nếu BN có tình trạng rung nhĩ: Bắt đầu truyền Heparin liều 1000 U/h Dùng Warfarin sau ngày dùng liên tục vòng tháng sau phục hồi lại nhịp xoang Corticoid: Hydrocortison thờng dùng với liều 100-300 mg/ngày (TB hay TM) giảm liều nhanh thấy có cải thiện lâm sàng Không có chứng rõ rệt chứng minh hiệu việc sử dụng glucocorticoid làm giảm trình chuyển T4 thành T3 ngoại biên; Lý dùng corticoid cờng giáp BN cờng giáp có tăng nhu cầu corticoid dự trữ thợng thận thờng bị suy giảm Nếu BN có biểu suy tim, cần định kết hợp điều trị digitalis lợi tiểu Trong trờng hợp này, thuốc chẹn bêta giao cảm định dùng phải thận trọng với liều bắt đầu thấp tăng liều từ từ Làm giảm bớt nồng độ hormon giáp huyết thanh: Bằng kỹ thuật lọc máu huyết tơng (nh truyền trao đổi huyết tơng qua cột than hoạt, truyền trao đổi máu hay lọc huyết tơng): o Kỹ thuật lọc huyết tơng có u điểm cung cấp thêm lợng protein vận chuyển giúp tăng gắn hormon tự Tuy phơng pháp hãn hữu đ ợc áp dụng cờng giáp nặng kiểm soát đợc phơng pháp điều trị kinh điển o Chỉ định đợc xem xét BN không cải thiện triệu chứng LS sau điều trị tích cực 24-48h sau thảo luận với thày thuốc chuyên khoa nội tiết Điều trị tiệt căn: Sau kiểm soát đợc cờng giáp, hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa xét điều trị bệnh lý giáp nguyên nhân biện pháp nội khoa, I131 hay phẫu thuật Bảng Điều trị digoxin cờng giáp cấp Có tình trạng kháng digoxin tơng đối (Tăng thải qua thận giảm tác dụng thuốc dẫn truyền nhĩ thất) cần dùng liều cao Liều nạp: 0,5 mg TM vòng 30 min; sau 0,25 mg TM vòng 30 x 2h/lần tới kiểm soát đợc TS thất (100-120 ck/min) hay tới đạt đợc tổng liều 1,5 mg Liều trì : 0,25-0,5 mg/ngày ( uống) [...]... nhiễm độc giáp (chủ yếu ở BN nam ngời châu á) Tiêu hoá: Nôn, ỉa chảy, giảm hấp thu; Tăng tiết gastrin bệnh loét dạ dày tá tràng; XN: TĐH; bạch cầu; Hct; tiểu cầu; kali máu; canxi máu (có thể nặng); Bất thờng xét nghiệm chức năng gan Điều trị Thuốc kháng giáp trạng: Có hiệu quả để điều trị tuyến giáp bị cờng chức năng (vd bệnh Basedow) nhng không có tác dụng trong trờng hợp viêm tuyến giáp hoặc... soát đợc tình trạng cờng giáp; hay benzylthiouracil (Basden) 200-400 mg Dùng qua đờng uống hay qua xông dạ dày 2.2 Phong toả quá trình giải phóng các hormon giáp trạng bằng iod: Thuốc đợc chỉ định sau khi đã dùng thuốc kháng giáp trạng để ức chế tổng hợp hormon, nhằm tránh tình trạng gia tăng mức độ cờng giáp phản hồi do tăng giải phóng hormon giáp từ kho trữ trong tuyến giáp có thể gây tăng nồng... thuốc khi có giảm chuyển hoá thuốc Bệnh nguyên: Cơn bão giáp trạng Nhiễm độc giáp nền: Thờng là bệnh Basedow. Bệnh khác: viêm tuyến giáp cấp, bớu giáp đa nhân độc; bệnh Basedow do iod; giả tạo (dùng quá nhiều thyroxin nh đã đợc Hedbegr và cs mô tả dới tên Hamburger thyrotoxicosis vào năm 1987 do bệnh nhân ăn các thực phẩm chế biến có lẫn tuyến giáp của động vật) Yếu tố thúc đẩy cấp: Nhiễm khuẩn;... cờng giáp là BN cờng giáp có tăng nhu cầu đối với corticoid và dự trữ của thợng thận thờng bị suy giảm Nếu BN có biểu hiện suy tim, cần chỉ định kết hợp điều trị bằng digitalis và lợi tiểu Trong trờng hợp này, thuốc chẹn bêta giao cảm nếu chỉ định dùng phải rất thận trọng với liều bắt đầu thấp và tăng liều rất từ từ Làm giảm bớt nồng độ hormon giáp trong huyết thanh: Bằng các kỹ thuật lọc máu và huyết... 4-6h/lần) Bảng Các tác dụng của propranolol đối với tình trạng cờng giáp cấp Các tình trạng đợc cải thiện (1) Các tình trạng không đợc cải thiện Nhịp tim nhanh và h/c tăng cung lợng tim Tiêu thụ oxy (1) Run cơ Bớu giáp Các tr/c loạn thần Tiếng thổi ở bớu Kém chịu nóng và vã mồ hôi (đôi khi không có tác dụng) Nồng độ hormon giáp lu hành ỉa chảy (đôi khi không có tác dụng) Tình trạng mất cân... (tổng liều tối đa vào khoảng 20-30 mg/24h qua bơm tiêm điện với liều lợng điều chỉnh theo khả năng dung nạp tim mạch của BN) Sau đó có thể dùng propranolol liều 40mg/ lần x 4 lần/ngày theo đờng uống o 1.4 Nếu BN có tình trạng rung nhĩ hay flutter nhĩ có thể chỉ định dùng Digoxin (Bảng ) 2 Đa BN trở lại tình trạng bình giáp 2.1 ức chế quá trình tổng hợp hormon giáp bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp:... thận phối hợp Phác đồ điều trị cơn cờng giáp đợc áp dụng tại khoa Cấp cứu BV Bạch mai 1 Các biện pháp xử trí ban đầu 1.1 Cho BN thở O2 , mắc monitor theo dõi ( ĐTĐ, các chức năng sống và nhất là thân nhiệt) 1.2 Xử trí ngay tình trạng tụt HA hay phù phổi nếu có theo phác đồ 1.3 Thảo luận cho dùng thuốc chẹn bêta giao cảm (Bảng ) Chỉ định dùng thuốc: Rất thận trọng và cân nhắc kỹ khi : Chắc chắn BN không... làm cơn cờng giáp nặng thêm Iod dới dạng muối iodure (dung dịch Lugol) liều 50-100 giọt/ngày (uống) hoặc natri iodid 1g truyền TM chậm trong vòng 24h hoặc natri iopanoat 0,5 g x 2lần/ngày 3 Các biện pháp hồi sức chung 3.1 Bồi phụ nớc và điện giải: Tính toán trên cơ sở bồi phụ lại các mất nớc và điện giải thứ phát do tăng thân nhiệt, mất mồ hôi và ỉa chảy Bảo đảm cung cấp khẩu phần calo năng lợng cao... khi cho uống PTU hoặc Methimazol ít nhất 2h ( đơn trị liệu bằng iod có thể làm nặng thêm tình trạng nhiễm độc giáp) BN bị dị ứng với iod: Dùng Lithium carbonat 300 mg uống x 6h/lần và duy trì nồng độ lithium khoảng 1 mEq/l ức chế quá trình chuyển đổi T4 thành T3 và tác dụng ngoại biên của hormon giáp Thuốc chẹn -giao cảm, vd propanolol (0,5-1 mg/min truyền TM tới tổng liều 2-10 mg, điều chỉnh liều theo... dùng thuốc chẹn bêta giao cảm (Bảng ) Chỉ định dùng thuốc: Rất thận trọng và cân nhắc kỹ khi : Chắc chắn BN không bị suy tim (tối thiểu film X quang ngực bình thờng và /hoặc SA tim đánh giá chức năng thất trái trong giới hạn bình thờng) và o Có cơn đau thắt ngực khi nghỉ hoặc o Tần số thất > 150 ck/phút hoặc o Có tình trạng kích động nặng Cách dùng : Propranolol với liều khởi đầu 1 mg tiêm TM chậm mỗi ... tổng hợp hormon giáp Hình Sinh tổng hợp hormon giáp Chuyển hoá T3 T4 T4 T3 sau đợc giải phóng từ tuyến giáp vào dòng dòng tuần hoàn, đợc gắn với protein huyết tơng mang hormon giáp để đợc vận... tuyến giáp tuyến yên Tuy nhiên, với phơng pháp định lợng TSH mới, test TRH hãn hữu đợc định để chẩn đoán RL chức tuyến giáp Định lợng tự kháng thể kháng tuyến giáp: Tự kháng thể peroxidase tuyến. .. động chức nhân, tức nhân nóng (tăng chuyển hoá) hay lạnh (giảm chuyển hoá) chức tuyến giáp hồi sức cấp cứu Xét nghiệm chức tuyến giáp ý nghĩa TSH T4 tự * T3 tự * - Bệnh lý không tuyến giáp