BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHAN VĂN BÁU NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN VÀ LỌC MÀNG BỤNG NGOẠI TRÚ Chuyên ngành Mã số : Vệ sinh Xã hội học Tổ chức y tế : 62 72 01 64 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2016 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Nguyễn Tùng Linh PGS.TS.Phạm Huy Tuấn Kiệt Phản biện 1: GS.TS Lê Hoàng Ninh Phản biện 2: PGS.TS Hoàng Trung Vinh Phản biện 3: PGS.TS Phạm Lê Tuấn Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận án cấp Trường Họp Học viện Quân y vào hồi: tháng năm Có thể tìm hiểu luận án thư viện: Thư viện quốc gia Thư viện Học viện Quân y ngày Thư viện Bệnh viện Nhân dân 115 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam ước có khoảng gần triệu người bị suy thận mạn (chiếm 6,72% dân số), 80.000 người chuyển sang giai đoạn cuối Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối phải điều trị thay thận lọc máu thận ghép thận để trì sống Có hai phương pháp lọc máu thận phổ biến điều trị thận nhân tạo chu kỳ lọc màng bụng liên tục ngoại trú Bệnh nhân điều trị phải đến sở y tế từ đến lần tuần, lần kéo dài khoảng suốt đời để lọc máu Việc tuân thủ điều trị có nhiều khó khăn đồng nghĩa với tử vong sớm, bệnh nhân sống vùng xa Lọc màng bụng phương pháp điều trị thực nhà trở thành hội sống cho bệnh nhân đến trung tâm chạy thận thường xuyên Mặc dù vậy, phương pháp điều trị lựa chọn bên cạnh thận nhân tạo chu kỳ có chi phí cao phải thực sở y tế chuyên sâu Việc đánh giá kinh tế lọc màng bụng ngoại trú nhà cần thiết, giúp cung cấp chứng ưu tiên phương pháp điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Việt Nam, nguồn lực quốc gia cho y tế hạn hẹp Xuất phát từ lý trên, tiến hành đề tài “Nghiên cứu chi phí – hiệu điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối thận nhân tạo bệnh viện lọc màng bụng ngoại trú” với mục tiêu: Phân tích chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối thận nhân tạo bệnh viện lọc màng bụng ngoại trú Bệnh viện Nhân dân 115, TP Hồ Chí Minh (20112012) Phân tích chi phí - hiệu điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối thận nhân tạo bệnh viện lọc màng bụng ngoại trú Bệnh viện Nhân dân 115 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Ý nghĩa khoa học đề tài: Đề tài phân tích chi phí đánh giá kinh tế điều trị lọc màng bụng (LMB) liên tục ngoại trú so với điều trị thận nhân tạo (TNT) chu kỳ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Bệnh viện Nhân dân 115 Kết nghiên cứu bổ sung thêm liệu khoa học kinh tế y tế phương pháp điều trị lọc máu thận cộng đồng bệnh nhân châu Á quốc gia phát triển vào y văn giới Ý nghĩa thực tiển đề tài: Nghiên cứu rõ chi phí thấp chi phí hiệu LMB liên tục ngoại trú nhà so với TNT chu kỳ bệnh viện Kết có độ tin cậy cao có ý nghĩa thực tiễn, có giá trị tham khảo có tính ứng dụng cao Kết sở cho việc ưu tiên phương pháp điều trị LMB có chi phí thấp thực nhà so với TNT có chi phí cao phải thực sở y tế chuyên sâu, bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Việt Nam nguồn lực quốc gia cho y tế hạn hẹp Điểm đề tài: Nghiên cứu xác định thực trạng chi phí chất lượng sống điều trị LMB TNT khẳng định chi phí hiệu LMB so với TNT Đây nghiên cứu kinh tế y tế tiên phong so sánh can thiệp lâm sàng Việt Nam, giúp cung cấp sở cho việc định dựa vào chứng CẤU TRÚC LUẬN ÁN Luận án gồm 115 trang không kể tài liệu tham khảo phụ lục, có 17 bảng, sơ đồ 12 biểu đồ Đặt vấn đề trang Tổng quan: 35 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu: 20 trang; kết nghiên cứu: 29 trang; bàn luận: 24 trang; kết luận: trang kiến nghị trang CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Khái quát suy thận mạn 1.1.1.Định nghĩa suy thận mạn Suy thận gọi mạn tính mức lọc cầu thận (MLCT) giảm thường xuyên cố định mức bình thường Đây hội chứng lâm sàng sinh hóa tiến triển mạn tính lâu dài, hậu xơ hóa nephron chức gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận 1.1.2.Tình hình suy thận mạn giới Việt Nam Hiện có 500 triệu người (chiếm 10%) người trưởng thành giới bị bệnh thận mạn tính mức độ khác Ở Việt Nam, theo điều tra năm 1990, tỷ lệ STM dao động khoảng từ 0,60% đến 0,81% tùy vùng 1.1.3.Biểu lâm sàng bệnh nhân suy thận mạn Hội chứng U rê máu cao làm giảm khả lọc thận, dẫn đến rối loạn cân sinh hóa, tăng đường máu, tăng protein niệu, tăng trụ niệu; tác động đến hệ quan 1.1.4.Các biến chứng thường gặp suy thận mạn Bệnh nhân suy thận mạn có nhiều biến chứng khác nhiều suy thận nặng Biến chứng liên quan trực tiếp đến giảm sút chức thận, phương pháp điều trị thay gây 1.1.5.Chẩn đoán suy thận mạn Suy thận mạn phát qua khám định kỳ để theo dõi bệnh lý thận tiết niệu mạn tính suy thận, hay tìm kiếm nguyên nhân thiếu máu, tăng huyết áp, tai biến mạch não xảy 1.1.6.Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối Nếu bệnh nhân không ghép thận, bên cạnh điều trị nguyên nhân xác định, lọc máu ngồi thận biện pháp trì sống bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối Có hai phương pháp lọc máu thận điều trị thận nhân tạo lọc màng bụng 1.2 Phương pháp phân tích chi phí 1.2.1.Phân loại chi phí Trong phân tích chi phí cho chương trình/ hoạt động chăm sóc sức khỏe, chi phí nhóm theo nhóm sau: 1) chi phí trực tiếp cho y tế; 2) chi phí trực tiếp khơng cho y tế 3) chi phí gián tiếp 1.2.2.Quan điểm chi phí Có quan điểm phân tích chi phí Quan điểm người bệnh gọi người sử dụng dịch vụ Quan điểm người cung cấp dịch vụ, bệnh viện/chương trình y tế sở cung cấp dịch vụ thuộc hệ thống y tế công gọi quan điểm hệ thống y tế Quan điểm xã hội xem xét đến chi phí nảy sinh cho phía sở cung cấp dịch vụ bệnh nhân, người sử dụng dịch vụ y tế 1.2.3.Các bước phân tích chi phí bệnh viện Phân tích chi phí bệnh viện gồm bước là: Xác định lĩnh vực hoạt động bệnh viện, thu thập thông tin dịch vụ đầu bệnh viện, xác định chi phí nhân cơng chi phí thường xuyên khác, xác định chi phí đầu tư, phân bổ chi phí gián tiếp, tập hợp sử dụng kết phân tích chi phí bệnh viện 1.2.4.So sánh chi phí thời điểm khác Chi phí lợi ích khứ tương lai thường chiết khấu thời điểm 1.3 Đánh giá kinh tế Y tế Đánh giá kinh tế phương pháp phân tích so sánh phương án tương đương cho hoạt động, xem xét đến kết (những ảnh hưởng) chi phí cho hoạt động Có phương pháp đánh giá kinh tế Y tế là: Phân tích chi phí tối thiểu (CMA), phân tích chi phí - hiệu (CEA), phân tích chi phí - thỏa dụng (CUA) phân tích chi phí - lợi ích (CBU) Phân tích định cơng cụ khác với đánh giá kinh tế lại bổ sung cho đánh giá kinh tế Một mơ hình định sử dụng cơng thức tốn học để đưa kết từ phương án lựa chọn khác nhau, giúp cho nhà hoạch định sách định 1.4 Nghiên cứu phân tích chi phí đánh giá kinh tế y tế lọc máu ngồi thận giới Nghiên cứu chi phí chi phí hiệu LMB phong phú y văn quốc tế Đến thời điểm 2013, tổng cộng có 78 báo so sánh chi phí trung bình điều trị hàng năm LMB so với TNT, đến từ 46 quốc gia, 20 quốc gia phát triển 26 phát triển Chi phí TNT cao từ 1,25 đến 2,35 lần so với LMB 22 quốc gia (17 phát triển phát triển) từ 0,90 đến 1,25 lần 15 quốc gia (2 phát triển 13 phát triển) từ 0,22 đến 0,90 lần quốc gia (1 phát triển phát triển) 1.5 Nghiên cứu phân tích chi phí đánh giá kinh tế y tế lọc máu thận Việt Nam Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu phân tích chi phí đánh giá kinh tế y tế can thiệp y tế Đây nghiên cứu tiên phong phân tích chi phí đánh giá kinh tế y tế lọc máu thận CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân STM giai đoạn cuối, có định lọc máu thận, điều trị LMB liên tục ngoại trú nhà TNT chu kỳ bệnh viện, Khoa Nội Thận – Miễn dịch ghép - Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh năm 2011-2013 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện Nhân dân 115, TP Hồ Chí Minh 2.1.3.Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2011 đến 6/2013 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu : Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang giai đoạn, mơ tả phân tích mơ hình máy tính Nghiên cứu gồm nghiên cứu phụ với thiết kế sau: - Nghiên cứu phụ 1: Phân tích chi phí từ phía người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối - Nghiên cứu phụ 2: Nghiên cứu chất lượng sống bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối - Nghiên cứu phụ 3: Phân tích chi phí Bệnh viện phân bổ cho điều trị LMB liên tục ngoại trú nhà TNT chu kỳ bệnh viện Bệnh viện xây dựng hệ thống quản lý chi phí cho điều trị STM can thiệp nghiên cứu vào Hệ thống Quản lý thông tin tài Bệnh viện Trung tâm Đánh giá kinh tế - Đại học Y Hà Nội hỗ trợ Bệnh viện đào tạo phân tích chi phí từ phía người cung cấp dịch vụ thiết lập hệ thống hạch tốn chi phí đơn vị điều trị STM giai đoạn cuối Bệnh viện 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu - Nghiên cứu phụ 2: Tất bệnh nhân điều trị LMB liên tục ngoại trú nhà TNT chu kỳ bệnh viện Bệnh viện quản lý vào thời điểm tháng 1-2011 - Nghiên cứu phụ 3: toàn sổ sách kế hoạch, thực dịch vụ tài Bệnh viện thu thập cho phân tích 2.2.3 Nội dung số nghiên cứu - Nghiên cứu phụ 1: Tiền phải trả cho điều trị bệnh, cho lại, cho ăn uống cho thu nhập phải nằm viện chi phí cho người chăm sóc người bệnh người làm thay cơng việc người bệnh, chi phí đau đớn, phiền muộn Nghiên cứu phụ 2: Các khia cạnh sau chất lượng sống: Sức khỏe tổng quát, triệu chứng/ vấn đề sức khỏe, ngủ, đau, sức lực/ mệt mỏi, hoạt động thể chất, chức nhận thức, chức cảm xúc, chức tình dục, chức xã hội, chất lượng mối quan hệ xã hội, hỗ trợ xã hội, động viên nhân viên y tế, mức độ hài lòng người bệnh, tình trạng lao động, tác động bệnh thận, gánh nặng bệnh thận, điểm tổng hợp sức khỏe thể chất (SF12-Physical Composite) , điểm tổng hợp sức khỏe tinh thần chất (SF12-Mental Composite), Chất lượng sống = (SF12-Physical Comp + SF12-Mental Comp.)/2, QALYs = Chất lượng sống x (Tuổi kỳ vọng – Tuổi bệnh nhân) - Nghiên cứu phụ 3: Chi thường xuyên (chi phí lương, phụ cấp, chi phí thuốc, chi phí vật tư tiêu hao, chi phí điện nước), chi phí đầu tư (chi phí đất đai, chi phí xây dựng nhà cửa sở hạ tầng, chi phí trang thiết bị y tế, chi phí trang thiết bị ngồi y tế) Các số đánh giá kinh tế y tế: 11 3.1.2 Chi phí trực tiếp ngồi y tế từ phía người bệnh Bảng 3.2 Chi trực tiếp y tế hai nhóm bệnh nhân lọc màng bụng thận nhân tạo chu kỳ (Đơn vị: nghìn Việt Nam đồng) Lọc Thận Stt Chỉ số màng nhân p bụng tạo Chi phí trung bình lần lại 341,31 ± 74,67 ± < 109,31 10,63 0,001 bệnh nhân Chi phí trung bình cho ăn uống 34,23 ± 39,33 ± 0,107 6,80 2,29 lần bệnh nhân Tỷ lệ % bệnh nhân có người 63,3% 64,3% 0,819 nhà Chi phí trung bình lần lại 187,89 ± 25,20 ± 0.006 140,23 4,09 người Chi phí trung bình cho ăn uống 31,07 ± 24,90 ± 0,088 7,96 2,52 lần người Tỷ lệ % bệnh nhân phải ngủ 4,3% 1,4% 0,029 nghỉ lại thành phố đến bệnh viện Chi phí trung bình cho ngủ, 350,00 ± 76,00 ± < 68,52 48,65 0,001 nghỉ đến viện Tổng chi phí trực tiếp ngồi y 1.402,36 ± 1.733,47 < 76,63 ± 2,32 0,001 tế hàng tháng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm chi phí trung bình lần lại bệnh nhân người cùng, tỷ lệ % bệnh nhân phải ngủ nghỉ lại thành phố chi phí trung bình cho ngủ nghỉ Tổng chi phí trực tiếp ngồi y tế nhóm bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú nhà 1,402 triệu đồng, thấp mức nhóm bệnh nhân TNT chu kỳ bệnh 12 viện 1,733 triệu đồng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p