ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu bệnh lý phổ biến dân số, tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu giao động từ – 3% [31] thay đổi tuỳ theo vùng hay tái phát Sỏi tiết niệu bệnh lý thường gặp hệ tiết niệu người lớn tuổi, tuổi thường gặp 30-50 [31] nhiên gặp trẻ em, sỏi niệu quản chiếm 28-40 % tổng số bệnh sỏi niệu [2] Phần lớn sỏi niệu quản sỏi thận rơi xuống, lại sỏi sinh chỗ dị dạng, hẹp niệu quản Sỏi niệu quản chiếm tỷ lệ so với sỏi thận hay gây biến chứng nguy hiểm như: ứ nước, ứ mủ đài-bể thận…, đặc biệt sỏi to gây tắc niệu quản dẫn đến vô niệu, suy thận, tử vong [2], [23] Ngày với thành tựu vượt bậc lĩnh vực: chẩn đoán hình ảnh, công nghệ trang thiết bị nội soi, dụng cụ phá sỏi loạt phương pháp điều trị sỏi thận sỏi niệu quản không sang chấn (noninvasive) sang chấn (mini-invasive) đời ngày hoàn thiện làm xu hướng điều trị can thiệp sỏi niệu quản có thay đổi đáng kể Từ năm thập niên 80 chủ yếu mổ mở ngày điều trị sỏi niệu quản chủ yếu phương pháp sang chấn bao gồm: Tán sỏi thể (Extracorporal Shock Waves Lithotripsy- ESWL), lấy sỏi phẫu thuật nội soi sau phúc mạc (Transperitoneally or Retroperitoneally laparoscopic pyelolithotomy), tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng (Retrograde transureteral nephrolithotripsy –URS), từ mổ lấy sỏi chiếm vị trí nhỏ định can thiệp sỏi niệu quản [29], [24] Với sỏi niệu quản 1/3 phương pháp tán nội soi ngược dòng chứng tỏ ưu việt, với sỏi niệu quản đoạn 1/3 EWLS phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi phương pháp điều trị chủ lực Hiện nay, nước có kỹ thuật cao, số trường hợp sỏi tiết niệu phải can thiệp ngoại khoa đa số chuyển sang tán sỏi thể tán sỏi qua nội soi niệu quản, mổ mở lấy sỏi chiếm tỷ lệ thấp Ở Việt Nam, tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng thực từ năm 90 kỉ XX, nhiều bệnh viện lớn thực kiện kĩ thuật cho kết tốt Cuối năm 2008 Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng áp dụng kỹ thuật nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản 1/3 1/3 xung hơi, nhiên chưa có nghiên cứu hệ thống đánh giá cụ thể kết điều trị phương pháp Để góp phần hoàn thiện kỹ thuật nhằm phục vụ người bệnh tốt hơn, nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị bệnh lí sỏi niệu quản, tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản 1/3 1/3 phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng xung Bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng từ 6- 2011 đến 7-2012 ” nhằm mục đích: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi niệu quản điều trị nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng xung BV Việt Tiệp- Hải Phòng Đánh giá kết sớm điều trị bệnh sỏi niệu quản 1/3 1/3 kĩ thuật nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng xung từ 6-2011 đến 7-2012 Chương TỔNG QUAN 1.GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu niệu quản 1.1.1.1 Vị trí, đường đi, kích thước, phân chia niệu quản Niệu quản gồm ống dẫn nước tiểu từ thận đến bàng quang Mỗi niệu quản dài chừng 25cm, đường kính độ 3mm, thành dày, hẹp, liên tiếp với bể thận chỗ thắt hẹp nhẹ Từ đó, niệu quản chạy xuống vào trước thắt lưng lớn, thẳng xuống eo trên, bắt chéo động mạch chậu chạy vào chậu hông, chếch trước đổ vào đáy bàng quang Vị trí đối chiếu lên bề mặt đường từ điểm mặt phẳng qua môn vị cách mặt phẳng 5cm, hướng gần thẳng đứng xuống dưới, chếch vào nhẹ, tới củ mu Đường kính nói chung khoảng 3mm, song thắt hẹp nơi: chỗ nối với bể thận, chỗ bắt chéo trước mạch chậu qua eo đoạn xiên qua thành bàng quang (phần cuối đoạn hẹp nhất) Niệu quản chia làm đoạn: - Niệu quản đoạn lưng tương ứng lâm sàng niệu quản 1/3 trên: niệu quản nối với bể thận ngang mức mỏm ngang cột sống L2-L3 Đoạn niệu quản chạy song song cột sống -Niệu quản đoạn chậu tương ứng lâm sàng niệu quản 1/3 giữa: Niệu quản đoạn từ chỗ bắt chéo cánh xương chậu tới eo dài 3-4cm Niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc (bên trái) động mạch chậu (bên phải) cách chỗ phân chia động mạch 1,5cm, cách đường 4,5cm, phẫu thuật mốc tìm niệu quản đoạn ĐM chậu Đây chỗ hẹp thứ niệu quản mà sỏi hay dừng lại điểm niệu quản -Niệu quản đoạn chậu hông đoạn thành bàng quang tương ứng lâm sàng niệu quản 1/3 dưới: Đoạn thành bàng quang dài 1cm Trước niệu quản đổ vào bàng quang có đoạn niệu quản thành bàng quang kết thúc lỗ NQ Đây đoạn hẹp, vị trí hẹp thứ niệu quản, tương ứng điểm niệu quản khám qua thăm âm đạo hay trực tràng Hình 1.1: Giải phẫu niệu quản (Nguồn: trích từ Atlas of Human anatomy, 1997) Động mạch (ĐM) chủ bụng ĐM mạc treo tràng ĐM thận Nhánh niệu quản từ ĐM thận ĐM buồng trứng (ĐM tinh nam) Niệu quản Cơ đái chậu 8.ĐM mạc treo tràng 9.Nhánh niệu quản từ ĐM chủ 10 Nhánh ĐM sinh dục chậu 11 ĐM chậu chung 12 ĐM chậu 13 ĐM mông 14 ĐM mông nhánh ĐM âm đạo 15 ĐM trực tràng 16 ĐM tử cung 17 ĐM bịt 18 ĐM âm đạo 19 ĐM bang quang nhánh niệu quản 20 Những ĐM bang quang 21 ĐM thượng vị 22 Những nhánh từ ĐM BQ 1.1.1.2 Liên quan: Niệu quản chia làm đoạn, đoạn có liên quan đến quan lân cận - Đoạn thắt lưng: dài 9-11 cm, nằm trước đái chậu, có dây thần kinh đám rối thắt lưng (thần kinh sinh dục đùi ) Phía bên trái động mạch chủ, bên phải tĩnh mạch chủ Niệu quản nằm sau phúc mạc, song song với niệu quản xuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục, sau phúc mạc đại tràng - Đoạn chậu: dài 3- 4cm có liên quan với: + Động mạch chậu: bên trái, niệu quản bắt chéo động mạch chậu gốc chỗ phân nhánh 1,5cm; Bên phải, niệu quản bắt chéo động mạch chậu chỗ phân nhánh 1,5cm Cả hai niệu quản chỗ bắt chéo động mạch chậu gốc động mạch chậu cách đường độ 4,5cm, tìm niệu quản tìm niệu quản bắt chéo động mạch tương đương cách đường hay ụ nhô + Phúc mạc: Niệu quản nằm sau phúc mạc, dính vào mặt sau phúc mạc, nên đẩy phúc mạc thường đẩy theo niệu quản, bên phúc mạc đại tràng - Đoạn chậu hông: dài 12- 14 cm niệu quản chậu hông nằm sát vào thành bên chậu hông, chia làm hai khúc: khúc thành khúc tạng liên quan có khác nam nữ + khúc thành: niệu quản thường chạy dọc theo động mạch chậu liên quan với mặt bên trực tràng + khúc tạng: * Ở nam: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách bàng quang túi tinh Niệu quản bắt chéo ống tinh phía sau Ngoài ra, hệ thống mạch máu phong phú * Ở nữ: sau rời thành chậu hông, niệu quản vào đáy dây chằng rộng tới mặt bên âm đạo, dổ vào phía trước âm đạo sau bàng quang Khi quan phần dây chằng rộng, niệu quản từ trong- xuống bắt chéo sau động mach tử cung (từ ngoài- sau vượt trước vào niệu quản để vào tử cung) - Đoạn bàng quang: dài từ 1-1,5cm Niệu quản vào thành bàng quang có độ chếch xuống vào tạo thành van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược bàng quang- niệu quản 1.1.1.3 Mạch thần kinh - Động mạch: Động mạch niệu quản xuất phát từ nhiều nguồn: động mạch thận, động mạch chủ bụng, động mạch tinh hoàn (hay buồng trứng), động mạch chậu chung, chậu trong, động mạch bàng quang tử cung Các động mạch cho nhánh, phần khác niệu quản đường Giữa nhánh có nối tiếp dọc phong phú với thành niệu quản - Tĩnh mạch: Dẫn lưu máu trở kèm động mạch đổ mạch tương ứng - Thần kinh: Xuất phát từ đám rối thần kinh thận đám rối mạc treo tràng trên, mạc treo tràng Qua đám rối đó, sợi đến từ đoạn tủy ngực cuối, thắt lưng I, II đến IV Các đám rối niệu quản chứa sợi giao cảm lẫn đối giao cảm song chức chưa thật rõ Người ta cho rằng, chúng có tính chất cảm giác chính, cắt bỏ mà không ảnh hưởng đến hoạt động 1.1.2.Sinh lý niệu quản Hoạt động sinh lý niệu quản liên quan chặt chẽ với hoạt động thận để thực chức đưa nước tiểu từ thận xuống bàng quang Trước có quan niệm bể thận bơm đẩy nước tiểu xuống niệu quản di chuyển xuống bàng quang với áp lực 25cm H 2O Ngày nay, nghiên cứu chứng minh niệu quản hoạt động máy tạo nhịp Ngay sau nước tiểu đẩy từ bể thận xuống niệu quản, đoạn tiếp nối bể thận- niệu quản đóng lại, sóng nhu động đẩy giọt nước tiểu đi, tạo đoạn lòng niệu quản khép lại phía trước để ngăn cản nước tiểu trào ngược lại nhu động khác đưa tiếp giọt nước tiểu khác xuống Co bóp niệu quản động lực đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang Đồng thời có tác dụng chống trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên thận Áp lực bên niệu quản lúc co bóp chênh lệch rõ: từ 20- 30cm H2O đoạn thắt lưng; 30- 40cm H2O đoạn chậu đến 40-50 cm H2O đoạn chậu hông 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH SỎI TIẾT NIỆU 1.2.1 Nguyên nhân Một số tác Guyon, Hambuger, Couvelaire nghiên cứu nguyên nhân hình thành sỏi chia sỏi tiết niệu thành loại: - Sỏi thể: sỏi đường tiết niệu hậu bệnh toàn thân, rối loạn chức quan khác như: + Cường chức tuyến cận giáp làm tăng Canxi máu Canxi niệu + Bệnh Goute làm tăng acid uric máu nước tiểu + Các nguyên nhân khác làm tăng Canxi máu -Sỏi quan: sỏi tiết niệu hình thành đường tiết niệu tổn thương phận đường tiết niệu bể thận, niệu quản, bàng quang dẫn tới ứ niệu tạo sỏi: + Bệnh tắc nghẽn đường niệu chít hẹp khúc nối bể thận niệu quản + Các túi thừa hệ tiết niệu túi thừa bàng quang, túi thừa niệu đạo 1.2.2 Thành phần hóa học sỏi tiết niệu Trong sỏi có 90% trọng lượng tinh thể, 5% nước, 3% protoein, 2% thành phần khác cacbonat, citrat, kim loại kiềm [26] - Sỏi Oxalat canxi (CaOx) gồm: Whewellite Weddelite, loại sỏi hay gặp nhất, chiếm 60-90 % trường hợp, có màu vàng hay đen, rắn, cản quang, bề mặt lởm chởm có nhiều gai, hay gặp nam giới - Sỏi Phosphate canxi gồm: Apatite tri calcium phosphate Brushite calcium hydrogen phosphate, loại gặp 90% mẫu sỏi, màu trắng dễ vỡ, kích thước lớn, có nhiều lớp, gặp giới có tỉ lệ - Sỏi Struvite: Magnesium amonium phosphate, chiếm 5-15%, có kích thước lớn, cản quang, hay gặp bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu với vi khuẩn có men phân hủy ure - Sỏi Uric: gồm Amoni urat Natri monohydrate, loại gặp khoảng 120 %, có màu nâu, rắn, không cản quang, thường gặp nam giới người cao tuổi - Sỏi Cystin: loại chiếm 1-2 % có màu trắng ngà, cản quang Ở Việt Nam tất mẫu sỏi phân tích có thành phần trở lên, thành phần hay gặp Canxi Oxalate (tỷ lệ 90,7%) Canxi phosphate, Struvite, Amoni Urat hay Uric, Cystin [26] 1.2.3 Một số thuyết hình thành sỏi Có nhiều thuyết nói chế hình thành sỏi thuyết giải thích khía cạnh, giai đoạn trình hình thành sỏi tiết niệu 1.2.3.1 Thuyết “keo tinh thể ” hay thuyết keo che chở Butt Các loại dung dịch thể gồm thành phần tinh thể chất bảo vệ dạng keo (keo che chở) Các tinh thể Canxi, Cystin, Acid Uric…luôn có xu hướng kết tụ lắng đọng tạo sỏi, bình thường tinh thể không lắng đọng tạo sỏi lưu tốc dòng nước tiểu, chất keo chuyển động va chạm vào làm cho tinh thể chuyển động Các chất keo che chở cho niêm mạc đường tiết niệu tiết có có chất cao phân tử Mucin, mucoprotein, Acid Hyaluronic, Acid Nucleic…các chất keo chuyển động theo nguyên lí Brown, va chạm vào va chạm vào tinh thể làm cho tinh thể chuyển động theo điều kiện lắng đọng Do nguyên nhân chất keo che chở giảm số lượng (nhiễm khuẩn, rối loạn nội tiết ) hay chất lượng (dị vật đường tiết niệu, ứ đọng nước tiểu, kiềm hoá nước tiểu ) làm thay đổi tính chất chuyển động làm cho tinh thể có điều kiện lắng đọng tạo sỏi 1.2.3.2 Thuyết "hạt nhân'' Mỗi viên sỏi hình thành từ hạt nhân, từ hạt nhân yếu tố khác muối Canxi, Phospho, Magie đến bám vào theo chế điện tích, từ tăng dần kích thước tạo sỏi Hạt nhân là: Mảnh dị vật, tế bào thoái hoá, tổ chức hoại tử, khối máu giáng hoá, đoạn không tiêu, mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu, mảnh kim khí 1.2.3.3 Các tổn thương vi thể thận Klintrarev (1966) cho bệnh ống tiểu quản thận nguyên nhân tạo sỏi Epstein (1967) nêu lý thuyết rối loạn tuần hoàn thận dẫn đến tổn thương tế bào nội mạc ống sinh niệu, gây giảm chất keo tạo nhiều "hạt nhân" để tích tụ tinh thể hình thành sỏi [26] Giả thuyết Randall: Randall (1973) đưa lý thuyết mảng vôi biểu mô xoang thận mảng (Tubulin), lắng đọng muối vôi vào vết loét lớp biểu mô Theo Randall tháp thận bình thường, nhẵn nhụi sỏi khó kết hợp được, ngược lại tháp thận thay đổi, đài thận bị lở loét tính trơn nhẵn tinh thể bám dính sỏi Từ tinh thể canxi đầu tiên, sỏi âm thầm phát triển lớn dần Theo B.Doré (1999) thời gian triệu chứng kéo dài hàng năm Sau năm có 29% sỏi rơi di chuyển xuống đường tiết niệu để Tỷ lệ rơi xuống sau năm 13% sau năm sỏi khó tự rơi thoát xuống [26] Sỏi bị kẹt chỗ, tích tụ thêm canxi phát triển to dần lên, chít hẹp dần lòng niệu quản, gây nên đau quặn thận, ứ tắc nước tiểu tăng dần 1.2.3.4 Thuyết tác dụng Mucoprotein hay thuyết khuôn đúc Theo Boyce, Baker, Simon sỏi tiết niệu loại canxi, uric có nhân khởi điểm hữu mà cấu trúc Mucoprotein hay gọi Mucopolysaccharid [37] Mucoprotein loại protein đặc hiệu giàu Glucide, người bình thường nồng độ Mucoprotein 90 - 120mg/24h, bệnh nhân sỏi tiết niệu lên tới 500 1000 mg/24h Mucoprotein acid dễ kết hợp với canxi để tạo phức hợp không tan, khởi điểm cho sỏi tiết niệu 1.2.3.5 Thuyết nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn tiết niệu có tương quan tới tỷ lệ xuất sỏi đường tiết niệu Vai trò yếu tố nhiễm khuẩn hình thành sỏi chế - Tạo hạt nhân sỏi: Nhiễm khuẩn tạo nhiều tiểu thể (xác vi khuẩn, xác bạch cầu, mảng hoại tử ) để trở thành hạt nhân sỏi - Kiềm hoá nước tiểu: Chủng vi khuẩn Proteus, chủng thường gây nhiễm khuẩn niệu, có khả sinh urease mạnh, men phân huỷ Urê làm kiềm hoá nước tiểu gây lắng đọng Amoniphosphat tạo sỏi Struvite 10 Ngoài nguyên nhân khác làm cho đặt ống soi vào niệu quản khó khăn niệu quản không đủ rộng so với đường kính ống soi niệu quản gấp khúc Chúng không gặp trường hợp Để thuận lợi an toàn cho trình tán sỏi, sử dụng dây dẫn đường (Guide wire), ống soi niệu quản đưa lên theo Guide Wire để hạn chế thấp tai biến, biến chứng Trong trình soi, ống soi xoay 90 độ 180 độ để niệu quản rộng hơn, quan sát tốt Trong trình tán sỏi thấy đặt ống soi nữ giới dễ dàng thuận tiện nam giới Một số tác giả khác cho tán nữ giới thuận tiện hơn, tỉ lệ thành công cao nam Vì kích thước sỏi định tán nữ lớn nam 4.3.2 Tiến hành tán sỏi Thời gian tán sỏi tập trung chủ yếu 30 phút chiếm tỷ lệ 68%, từ 31-60 phút chiếm 28%, có 4% 60 phút (bảng 3.14), thấp nghiên cứu Bùi Văn Chiến (2011) có thời gian tán trung bình 45,5 phút (chủ yếu từ 30-70 phút) [8], sở triển khai kỹ thuật tán sỏi lâu, có nhiều kinh nghiệm tán sỏi, kỹ thuật đặt máy soi niệu quản hoàn thiện nên rút ngắn thời gian đặt máy soi thời gian tán Chỉ có trường hợp thời gian tán kéo dài niệu quản sỏi hẹp phải nong niệu quản, niêm mạc niệu quản phù nề gây khó khăn trình tán Trong tán sỏi, sử dụng nước cất vô trùng để rửa niệu quản điều chỉnh lượng nước phù hợp để nhìn rõ sỏi Nếu bơm nước áp lực mạnh làm cho sỏi di chuyển lên thận Để thuận lợi cho trình tán sỏi, tránh tai biến sỏi chạy lên thận, tán sỏi nằm kẹt niệu quản, cố định sỏi tán Tuy nhiên không cố gắng kéo sỏi sỏi chưa vỡ hết, sỏi bám dính chặt vào niệu quản gây đứt niệu quản lộn lòng niệu quản 61 Chúng thấy thời gian tán sỏi nhanh hay chậm phụ thuộc nhiều vào thời gian đặt máy, tùy thuộc vào trình độ phẫu thuật viện Khi ống soi tiếp cận sỏi nhận định sơ mức độ tán sỏi khó hay dễ, màu sắc sỏi để tiên lượng sỏi rắn hay mềm, niệu quản có đủ rộng để tán hay không, sỏi có bám dính niêm mạc niệu quản không Sau sỏi vụn, tiến hành gắp hết mảnh sỏi kìm rọ, mảnh sỏi vụn ≤ 3mm tự trôi theo nước tiểu (Eden, 1998; Hasan Biri, 1999) [43], [48] 4.3.3 Đặt ống thông niệu quản Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi có nhiều quan điểm khác định, thời gian đặt Có số quan điểm nên đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi thường quy, lý sau tán sỏi thành niệu quản bị tổn thương viên sỏi để lâu trình tán gây tổn thương niêm mạc niệu quản, tránh hẹp niệu quản, sau tán sỏi nhiều mảnh sỏi vụn Mahmoud Mustafa (2007) cho ống thông JJ niệu quản làm giảm đau thắt lưng phù nề niệu quản sau tán sỏi gây nên, tác giả đề xuất cẩn có nghiên cứu để đưa tiêu chuẩn đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi [63] Hoskin (1999), Matthew (2005) đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi giúp cho giảm tỷ lệ hẹp niệu quản, giảm ứ nước thận giảm đau [51], [65] George K Chow (2003) cho cần thiết đặt ống thông JJ niệu quản cho tất bệnh nhân có nong niệu quản có tổn thương niệu quản, tác giả ủng hộ đặt ống thông niệu quản thường quy [47] Trần Văn Hinh (2010) vấn đề đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi ngược dòng liệu có cần thiết hay không, tác giả thực tán sỏi cho 188 bệnh nhân tỉ lệ đặt ống thong niệu quản 82,67% [11] Bên cạnh đó, số tác giả nghiên cứu khó khăn đặt ống thông niệu quản John D Denstedt (2001) cho không cần thiết đặt ống thông niệu quản thường qui sau tán sỏi gây đái buốt, đái rắt [53] Joshi HB (2003) nhận thấy 80% bệnh nhân đặt ống thông niệu quản cảm 62 thấy khó chịu, không đặt thường quy sau tán sỏi [54] Quan điểm Hollenbeck (2001) thời gian tán sỏi ngắn, không tổn thương niêm mạc không cần thiết đặt thông niệu quản [50] Trong nghiên cứu tất bệnh nhân đặt Stent JJ thường quy tán sỏi xung thành niệu quản bị tổn thương, phù nề (Bảng 3.13) Ngoài làm giảm đau thắt lưng, làm giảm mức độ ứ nước thận Kết tương tự Bùi Văn Chiến (2011) 100% [8], Đỗ Tuấn Anh (2010) 100% [3], Vũ Hồng Thịnh (2005) đặt thông niệu quản cho 100% bệnh nhân sau tán sỏi [29] Một số tác giả khác có tỉ lệ đặt ống thông JJ niệu quản cao Nguyễn Thành Đức Đỗ Trung Nam (2008) 85,7% [10], Châu Quý Thuận (2005) 92,5% [30] Chúng đặt Stent JJ cho tất bệnh nhân hầu hết bệnh nhân đến viện thận ứ nước chiếm tỷ lệ cao (92,2%), thận ứ nước độ I độ II 33,3% 53% (Bảng 3.8) Niệu quản có tổn thương niêm mạc niệu quản phù nề 7,8%, hẹp niệu quản 9,8%, sỏi bám dính niệu quản 4% (Bảng 3.12) Mặt khác, sau tán sỏi niệu quản bị phù nề, đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi tránh nguy tắc niệu quản (Gaurav Bandi, 2007) [46] Thời gian lưu ống thông niệu quản tùy theo mức độ tổn thương niệu quản Luis Osorio (2007) tiến hành đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi cách hệ thống cho tất bệnh nhân, 69,4% đặt ống thông niệu quản rút sau 24 30,6% đặt ống thông JJ rút sau 30 ngày [60] Nguyễn Tấn Phong (2009) cho thấy thời gian lưu ống thông tăng theo mức độ viêm dính niệu quản, ống thông niệu quản rút sau 24-48 giờ, ống thông JJ rút sau tuần [25], Trần Văn Hinh (2010) có thời gian lưu stent JJ sau 3-6 tuần tùy trường hợp [11], Đàm Văn Cương (2002) 2-3 63 ngày [9] Chúng đặt ống thông JJ 10 ngày rút Những trường hợp niệu quản hẹp, thành niệu quản bị tổn thương nhiều tán lưu sonde lâu Thời gian lưu ống thông JJ niệu quản cho phép tháng ống thông JJ chất trung tính, thích ứng với thể, bề mặt có tráng lớp silicone chống bám dính Đặt ống thông niệu quản sau tán sỏi giúp cho thận không bị ứ nước bệnh nhân nhiều mảnh sỏi vụn, tạo thuận lợi sỏi vụn đào thải theo dòng nước tiểu mà niệu quản không bị tắc nghẽn [88], [65] Mặt khác đặt ống thông JJ niệu quản bệnh nhân sỏi chạy lên thận, giúp tán sỏi thể tốt 4.3.4 Thời gian hậu phẫu Thời gian hậu phẫu trung bình 4,9 ± 1,8 ngày, nhanh ngày dài 10 ngày, thời gian hậu phẫu tập trung chủ yếu sau 4-5 ngày, chiếm tỉ lệ 58% (biểu đồ 3.4 bảng 3.16) Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả khác Bùi Văn Chiến (2011) nghiên cứu tán sỏi cho 47 bệnh nhân, ngày nằm viện trung bình 3,15 ngày [8], Lê Quang Hùng (2010) tán sỏi cho 68 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 1/3 giữa, thời gian nằm viện trung bình ngày [14] Đàm Văn Cương (2002) nghiên cứu 70 bệnh nhân tán sỏi niệu quản 1/3 dưới, thời gian nằm viện ngắn ngày: 5/50 ca (10%), dài ngày gặp 2/50 (4%), ngày nằm viện trung bình 2,4 ngày [9] Lê Văn Bé Ba (2008) 5,752 ngày (từ đến 16 ngày) [4] Nguyễn Tấn Phong (2009) nhanh ngày, lâu ngày, thời gian hậu phẫu trung bình 3±0,5 ngày [25] Nguyễn Văn Bình (2010) nhanh ngày, lâu 10 ngày, trung bình ngày [5] Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) 3,15±0,5 ngày [6] Michael (1998) tán sỏi nội soi niệu quản cho 100 bệnh nhân, thời gian hậu phẫu từ đến ngày, trung bình 0,5 ngày [67] Nelson Rodrigues 64 Netto (1997) nghiên cứu 483 bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi, phần lớn bệnh nhân ngày [69] Arif Hamiđ (2005) thực tán sỏi cho 92 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên, dưới, hầu hết bệnh nhân cho ngày, kháng sinh dùng đường uống 3- ngày [35] Atilla Aridogan (2005) tán sỏi niệu quản cho 979 bệnh nhân, 80% bệnh nhân nhà ngày [36] Luis Osorio (2007) thời gian nằm viện 2,5 ngày, dao động từ đến ngày [60] Qua nghiên cứu thấy ưu điểm lớn tán sỏi nội soi xung bệnh nhân phục hồi nhanh, thời gian hậu phẫu ngắn 4.3.5 Đánh giá kết gần Trong nghiên cứu tán sỏi thành công chiếm tỷ lệ cao 98%, có trường hợp (2%) thất bại sỏi cứng , tán không vỡ, thời gian tán sỏi kéo dài nên chuyển mổ mở để lấy sỏi (bảng 3.15) Kết nghiên cứu cao tác giả khác Bùi Văn Chiến (2011) 87,2% [8], Lê Quang Hùng (2010) 86,76% [14], Nguyễn Thành Đức, Đỗ Trung Nam cs 95,4% [10] Đàm Văn Cương (2002) nghiên cứu 70 bệnh nhân tán sỏi niệu quản 1/3 tỷ lệ thành công 71,4% [9], Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) 88,88% [6], tỷ lệ tương đương với Delveccio [41] So sánh kết tán sỏi với số tác giả khác thực tán sỏi niệu quản với vị trí chế tán sỏi Bảng 4.1 So sánh kết tán sỏi với số tác giả khác Tác giả T.N.Sinh Sinan N.M.Quang N.Quang Hyoung Atilla A Năm 2001 2003 2003 2004 2004 2005 BN 50 500 210 52 200 979 65 Thành công (%) Thất bại (%) 78,0 22 94,6 5,4 93,0 7,0 87 13 93,0 7,0 86,5 13,5 Luis 2007 144 92,4 7,6 D.V.Trung 2007 1072 91,9 8,1 Qua thấy tán sỏi niệu quản nội soi phương pháp đạt tỷ lệ thành công cao 4.4 CÁC TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG SỚM CỦA TÁN SỎI NỘI SOI Trong trình tán sỏi gặp biến chứng nặng hay nhẹ Biến chứng nhẹ sây sước niêm mạc niệu quản, nhiễm khuẩn niệu, chảy máu…Biến chứng nặng bao gồm thủng niệu quản, đứt niệu quản, lộn lòng niệu quản, sỏi đẩy qua thành niệu quản tạo thành dị vật Các biến chứng xử lí kịp thời không để lại hậu cho bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy biến chứng sây sước niêm mạc niệu quản chiếm tỉ lệ cao (40%) chủ yếu mức độ nhẹ, chảy máu (4%), nhiễm khuẩn niệu (8%), sỏi lên thận (0%), biến chứng tổn thương niệu quản nặng gặp (thủng niệu quản: 0%, đứt niệu quản: 0%, lộn lòng niệu quản: 0%) Kết nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu tác giả khác 4.4.1.Tổn thương niệu quản 4.4.1.1 Các mức độ tổn thương niệu quản Tổn thương niêm mạc niệu quản gây chảy máu, hẹp niệu quản sau biến chứng hay gặp, khắc phục đặt stent JJ, catheter niệu quản Chúng gặp 20/50 bệnh nhân (40%) bị tổn thương sây sước niêm mạc niệu quản mức độ nhẹ, thấp so với Lê Quang Hùng (2010) 44,11% [14] Đứt niệu quản 0.5 % Weinberg JJ, Ansong K, smith AD [86] Nguyên nhân thường cố gắp mảnh sỏi lớn rọ dormia (rọ lấy sỏi) Alapont (2003) gặp bệnh nhân đứt niệu quản số 4645 bệnh nhân tán sỏi nội soi 66 từ năm 1990 đến năm 2001 chiếm tỷ lệ 0,11% [34] Trong nghiên cứu chưa gặp trường hợp Cơ chế đứt niệu quản niệu quản bị xé vị trí yếu niệu quản gây nên Nguyên nhân đứt niệu quản thường dùng rọ kéo sỏi gây mảnh sỏi to mắc kẹt niệu quản, khoảng cách niệu quản từ vị trí sỏi đến bàng quang dài (Abdelsayed M, Onal E, Wax SH, 1997) [33] Biến chứng thủng niệu quản có tỉ lệ thay đổi theo tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) tán sỏi cho 72 bệnh nhân gặp bệnh nhân (1,39%) thủng niệu quản, phải mổ mở cắm lại niệu quản [6] Vũ Hồng Thịnh (2005) tán sỏi cho 150 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 có gặp bệnh nhân thủng niệu quản chiếm 0,7% [29], Lê Quang Hùng (2010) tán sỏi cho 68 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 1/3 gặp trường hợp (1,47%) thủng niệu quản [14] Trong nghiên cứu không gặp trường hợp Thủng niệu quản thường xảy trường hợp tán sỏi khó khăn, thời gian tán sỏi kéo dài Tymothy Schuster (2001) cho thời gian tán sỏi tăng tỷ lệ thuận với biến chứng thủng niệu quản (p= 0,0001) [85] Gần nhờ tiến ống soi bán cứng ống soi mềm mà tỷ lệ thủng đứt niệu quản có giảm nhiều, dao động từ 0% đến 4% [85] Lộn niêm mạc niệu quản xảy niệu quản có u polyp niệu quản tiên phát có hẹp niệu quản can thiệp niệu quản từ trước Đây tai biến nặng nhẹ đứt niệu quản, bệnh nhân bị lộn niêm mạc niệu quản gây hẹp niệu quản sau Chúng không gặp trường hợp có tai biến lồng niệu quản Hoại tử niệu quản tổn thương niêm mạc lớn chấn thương niệu quản nặng diện rộng Nghiên cứu chưa gặp trường hợp hoại tử niệu quản 67 Hẹp niệu quản chiếm 0-35% thay đổi tùy theo nghiên cứu nội soi ngược dòng lấy sỏi đặt stent JJ tì đè lên niệu quản gây thiếu máu cục gây hẹp [62] 4.4.1.2 Xử trí tổn thương niệu quản Để hạn chế xảy tai biến nặng này, tiến hành nong niệu quản niệu quản hẹp Hạn chế dùng rọ kéo sỏi mảnh sỏi to, gắp mảnh sỏi kìm an toàn dễ dàng thả mảnh sỏi sỏi không qua vị trí niệu quản hẹp, mảnh sỏi to tiếp tục tán nhỏ trước gắp Dựa vào thời gian liền niệu quản mà định thời gian lưu Stent JJ Niêm mạc niệu quản liền sau tuần, thành niệu quản liền sau tuần Vì tổn thương niệu quản đặt JJ từ đến tuần Thời gian lưu ống thông JJ niệu quản tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương niệu quản Khi thủng niệu quản không đặt ống thông JJ niệu quản lên tới bể thận nên chuyển mổ mở không gây rò nước tiểu tạo nên khối nước tiểu sau phúc mạc (urinome) Tai biến lộn niêm mạc xuống bàng quang, xử trí cách đẩy phần niêm mạc vào niệu quản vị trí cũ, đặt ống thông JJ niệu quản thời gian 3- tuần Nếu không phải chuyển mổ mở Tai biến đứt niệu quản phải chuyển mổ mở để tạo hình lại niệu quản Niệu quản tổn thương đoạn gần bàng quang tốt mổ cắm lại niệu quản vào bàng quang Tổn thương niệu quản đoạn cao niệu quản đoạn dài đòi hỏi số phương pháp dùng vạt bàng quang Boari, mượn đáy chậu kết hợp coi lựa chọn tốt cho tổn thương niệu quản đoạn chậu Nếu chức thận người già với điều kiện thận đối diện tốt đặt vấn đề cắt thận [34] 68 4.4.2 Chảy máu Chảy máu sau tán: chấn thương niệu quản trình nội soi Atilla Aridogan (2005) bệnh nhân đái máu đại thể sau tán sỏi 7,3% [36], Đàm Văn Cương (2002) gặp 4,3% chảy máu [9], Nguyễn Tấn Phong (2009) gặp 3,8% [25], Hoàng Văn Công (2010) 5,5% [7], Trần Văn Hinh (2010) 3,3% [11], Bùi Văn Chiến (2011) đái máu sau tán sỏi 8,5% [8], Lê Quang Hùng (2010) 2,94% [14] Chúng gặp 2/50 bệnh nhân (4%) có biến chứng chảy máu mức độ nhẹ sây sước niêm mạc niệu quản, hết đái máu sau ngày, trường hợp phải truyền máu sau mổ Nguyên nhân chảy máu tổn thương niêm mạc niệu quản gây nên, tình trạng viêm dính niệu quản vị trí sỏi làm tăng tỷ lệ đái máu đại thể 4.4.3 Nhiễm khuẩn niệu Nhiễm khuẩn niệu thứ phát sau tán sỏi bệnh nhân không kiểm soát tốt nhiễm khuẩn niệu trước tán vô khuẩn trình tán Kết cấy nước tiểu trước sau tán sỏi (bảng 3.7 bảng 3.18) cho thấy nghiên cứu gặp 8/50 (16%) bệnh nhân có nhiễm khuẩn niệu sau tán sỏi Tất trường hợp điều trị khỏi tình trạng nhiễm khuẩn niệu trước xuất viện Nghiên cứu có biến chứng nhiễm khuẩn niệu cao nghiên cứu tác giả khác với sốt 10,6% Bùi Văn Chiến (2011) [8], Lê Quang Hùng (2010) 8,82% [14], sốt 1,43% Đỗ Tuấn Anh (2010) [3], Trần Văn Hinh (2010) sốt 5% [11], Trần Xuân Hòa (2010) trường hợp nhiễm khuẩn niệu [12] Nhiễm trùng niệu thứ phát sau sỏi chiếm 1,3 % Sosa RE, Bagley DH, Huffman JL [78] Atilla Aridogan (2005) nghiên cứu 979 bênh nhân tỷ lệ nhiễm khuẩn 5% [36], Lutfi Tunc (2006) gặp 4,5% [61] Sinan Sozen (2003) tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu 3% [80], Osama M Elashry (1996) 4,4% [71] Thời gian tán sỏi kéo dài làm tăng nguy nhiễm khuẩn, thời gian tán 69 sỏi ≤ 30 phút tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu 5,6%, thấp nhiều so với thời gian tán từ 30 đến 60 phút 60 phút 17,2% 66,7% (p10 mm 17,6% Kết tán sỏi - Tán sỏi thành công 98%, trường hợp thất bại chiếm tỷ lệ 2% 100% bệnh nhân sau tán sỏi đặt Stent JJ rút sau 10 ngày - Thời gian tán sỏi vòng 30 phút 68%, 30 đến 60 phút 28%, 60 phút chiếm 4% - Thời gian hậu phẫu trung bình 4,9 ± 1,8 ngày Nhanh ngày, lâu 10 ngày Thời gian hậu phẫu sau 4-5 ngày chiếm 58% 72 - Tai biến biến chứng: + Đái máu 4%, sau ngày hết đái máu + Sây sước niêm mạc niệu quản 40%, sây sước niêm mạc NQ sỏi NQ 1/3 35%, sỏi NQ 1/3 60% + Nhiễm khuẩn niệu sau tán sỏi 16% Liên quan nhiễm khuẩn niệu thời gian tán sỏi kéo dài tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu cao Từ 3060 phút 17,2%, 60 phút 66,7% Sự khác biệt có ý nghĩa với P < 0,05 73 KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu nhận thấy nội soi tán sỏi ngược dòng xung điều trị sỏi niệu quản đoạn 1/3 1/3 phương pháp điều trị có hiệu cao, an toàn, tai biến, tiết kiệm kinh phí, triển khai rộng rãi bệnh viện tuyến tỉnh 74 75 [...]... cũng tán sỏi cho 53 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/ 3 dưới tại Bệnh viện 12 1 đạt kết quả tốt là 86, 8% Tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, năm 2 010 Lê Quang Hùng tiến hành tán sỏi cho 68 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/ 3 dưới và 1/ 3 giữa bằng xung hơi với tỷ lệ thành công cao 86, 76 % Năm 2 011 Bùi Văn Chiến nghiên cứu tán sỏi trên 47 bệnh nhân có 87, 2% trường hợp đạt kết quả tốt 28 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP... 2 .1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị theo phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng bằng xung hơi, tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 06/ 2 011 đến tháng 07/ 2 012 , đáp ứng những tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Những bệnh nhân được chẩn đoán là sỏi niệu quản một hoặc hai bên Kích thước sỏi ≤ 2 cm Sỏi ở vị trí 1/ 3 dưới và giữa Không nhiễm khuẩn tiết niệu. .. 19 89 Nguyễn Kỳ báo cáo kết quả tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung kích điều trị sỏi thận và sỏi niệu quản qua 93 trường hợp đầu tiên trên máy SONOLITH 30 00 có 79 ,55 % trường hợp đạt kết quả tốt Năm 2002 Đàm Văn Cương nghiên cứu 70 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/ 3 dưới, được điều trị bằng phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản tại Bệnh viện đa khoa Cần Thơ từ năm 19 98-20 01 có kết quả thành công cao 84%... sỏi nội soi ngược dòng Tỷ lệ tán sỏi nội soi thành công phụ thuộc vào kích thước, vị trí, trang thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên Những báo cáo đầu tiên cho kết quả thành công từ 57% đến 95% (Epple và Reuter, 19 85; Ghoneim và El- Kappany, 19 85) Tỷ lệ thành công từ 22 đến 60 % sỏi niệu quản 1/ 3 trên, 36 đến 83% đối với sỏi niệu quản 1/ 3 giữa, 84 đến 99% sỏi niệu quản 1/ 3 dưới (Huffman, 19 88)... mm, tỷ lệ thành công 96% đối với sỏi niệu quản 1/ 3 dưới và 77 % sỏi niệu quản 1/ 3 trên Hassan A.Razvi (19 96) thành công 95%, Ching-fang Wu (2004) thành công 92 ,3% [39 ] Soichi Mugiya và cộng sự (20 06) tán sỏi niệu quản bằng laser cho 54 bệnh nhân có kích thước sỏi trung bình 24 mm cho kết quả thành công 88,9% [ 81] Lijshitz DA (19 99) tán sỏi bằng EKL cho 56 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/ 3 dưới, tỉ lệ thành công... thông niệu quản (catheter), thông niệu quản JJ (Stent JJ), bóng nong niệu quản - Hệ thống nước tưới rửa 33 Hình 2 .1 Hệ thống tán sỏi nội soi Hình 2.2 Dụng cụ tán sỏi 2 .3. 2.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước tán sỏi  Chuẩn bị bệnh nhân: 34 Trước khi tán sỏi bệnh nhân được giải thích về tình trạng bệnh và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản, bệnh nhân đồng ý lựa chọn phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng. .. Hong JS (19 96) tán sỏi cho 43 bệnh nhân sỏi niệu quản 1/ 3 trên, tỷ lệ thành công 84%, sỏi lên thận 14 %, tổn thương nhẹ niệu quản 9% [90] Atilla Aridogan (2005) tán sỏi niệu quản cho 979 bệnh nhân, kết quả hết sỏi 86, 5 %, sỏi lên thận 7, 2 % [ 36 ] Sinan Sozen (20 03) tổng kết 500 bệnh nhân tỷ lệ thành công 94 ,6% [80] 25 Shroff (19 96) báo cáo kết quả tán sỏi bằng laser cho 10 0 bệnh nhân kích thước sỏi trung... nhỏ, vị trí 1/ 3 dưới Nhờ sự phát triển của ống soi niệu quản cỡ nhỏ và ống soi mềm, kết hợp với khả năng tán sỏi hiệu quả của các các nguồn năng lượng như siêu âm, thủy điện lực, laser…cho phép tán sỏi niệu quản kích thước lớn hơn, ở bất kì vị trí nào của niệu quản Tán sỏi nội soi niệu quản được chỉ định cho sỏi niệu quản 1/ 3 dưới Đối với sỏi niệu quản 1/ 3 trên, đặc biệt là sỏi bám dính niệu quản hoặc... lý bệnh quan trọng trong sự hình thành sỏi tiết niệu 1. 4 Bệnh lý sỏi niệu quản 1. 4 .1 Sinh lý bệnh sỏi niệu quản Phần lớn sỏi niệu quản do sỏi thận rơi xuống (80% số trường hợp) Một số sỏi niệu quản được sinh tại chỗ do niệu quản dị dạng: phình to, niệu quản tách đôi, niệu quản sau tĩnh mạch chủ Trong số sỏi thận rơi xuống niệu quản thì phần lớn (80%) xuống bàng quang Các sỏi lớn, đường kính trên 1cm,... Hẹp niệu quản là hậu quả của tổn thương niệu quản, thủng niệu quản Ống soi niệu quản kích thước lớn (> 10 F) dễ gây tổn thương và gây hẹp niệu quản Sử dụng ống soi có đường kính nhỏ, ống soi mềm và đặt thông niệu quản JJ, tỷ lệ thủng và hẹp niệu quản được giảm xuống Hẹp niệu quản là tai biến hiếm khi xảy ra chiếm tỷ lệ thấp, đây là tai biến nặng trong nội soi niệu quản Tai biến thường sảy ra khi soi niệu ... sàng sỏi niệu quản điều trị nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng xung BV Việt Tiệp- Hải Phòng Đánh giá kết sớm điều trị bệnh sỏi niệu quản 1/ 3 1/ 3 kĩ thuật nội soi tán sỏi ngược dòng sử dụng xung từ. .. tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết điều trị sỏi niệu quản 1/ 3 1/ 3 phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng xung Bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng từ 6- 2 011 đến 7-2 012 ” nhằm mục đích: Mô tả... vị trí niệu quản Tán sỏi nội soi niệu quản định cho sỏi niệu quản 1/ 3 Đối với sỏi niệu quản 1/ 3 trên, đặc biệt sỏi bám dính niệu quản thất bại tán thể, tán sỏi niệu quản nội soi giải pháp tốt