1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu vitamin D bệnh phổ biến trẻ em (Vitamin D có thành phần vitamin D3, tức 25(OH)D3) Theo Arabi A CS [13] thiếu vitamin D bệnh phổ biến nước phát triển Tỷ lệ mắc bệnh tùy vùng lãnh thổ, thay đổi từ 30 - 90% Trung Quốc Mơng Cổ hai quốc gia có tỷ lệ bệnh cao (50%) Thiếu vitamin D phổ biến vùng cận Shahara, Trung Cận Đông Châu Mỹ La Tinh Theo Delvin EE CS [20] có 93% niên Canada có nồng độ vitamin D không lý tưởng Peterlik M CS [39] xem xét số liệu từ 46 nghiên cứu châu Âu, Bắc Mỹ, Đơng Nam Á Nam Thái Bình Dương thấy 30 - 80% dân số có nồng độ vitamin D thấp Theo Mithal A CS [36], thiếu vitamin D lưu hành phổ biến Nam Á Trung Cận Đông Kết nghiên cứu Fisher PR CS [21] cho thấy có tỷ lệ lớn trẻ em nước phát triển thiếu vitamin D canxi Theo Kumar J CS [27] có 9% trẻ em Mỹ thiếu vitamin D giai đoạn 2001 - 2004 Hậu thiếu vitamin D trẻ em bệnh còi xương Trẻ mắc bệnh cịi xương khơng điều trị để lại hậu mềm xương, gãy xương dị dạng xương [31], chân vòng kiềng, khom, đau khớp, hay gãy xương co giật [11], [38] Thiếu hụt vitamin D gây hậu nguy hiểm khác tiểu đường, cao huyết áp, bệnh tim mạch, ung thư Thiếu hụt vitamin D, theo Pilz S CS [40] làm tăng nguy mắc bệnh, nguy tử vong hay chết đột tử Theo Al - Atawi MS CS [12], Delvin EE CS [20], Mertens PR CS [35], Tezer H CS [50], Williams B CS [52], tác dụng kinh điển vitamin D đến phát triển hệ xương, vitamin D cịn có tác dụng chống viêm vitamin D có khả tham gia vào trình miễn dịch tế bào có thiếu vitamin D trẻ em mắc bệnh nhiễm khuẩn bệnh nhiễm khuẩn hơ hấp, bệnh tiêu hố, bệnh lao Thiếu vitamin D cịn gây bệnh đái đường, rối loạn chuyển hố lipid, béo phì, ung thư đại tràng, tăng co tim, suy tim tăng huyết áp [53] Theo Bacchetta J CS [14] vitamin D chống bệnh nhiễm khuẩn, bệnh tim mạch, bệnh ung thư mà giúp phòng bệnh tự miễn Theo Leonid Shinchuck CS [29] thiếu vitamin D cịn gây lỗng xương, nhuyễn xương để lại hậu đau xương, gãy xương trưởng thành Tỷ lệ còi xương Canada 2,9/100.000 trẻ em [51] Bệnh hay gặp trẻ - 23 tháng 12 - 15 tuổi [19] Theo nhiều nghiên cứu còi xương xứ nắng, người da đen… cho thấy nguyên nhân còi xương chủ yếu thiếu vitamin D, canxi phần ăn, tiếp xúc với ánh nắng [15], [16], [22] Từ kết nghiên cứu thấy vitamin D giữ vai trò quan trọng việc trẻ em hay mắc bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ thiếu vitamin Do tiến hành nghiên cứu “Tỷ lệ số yếu tố liên quan tới giảm 25(OH)D3 trẻ từ tháng đến tuổi mắc viêm phổi khoa Hơ hấp bệnh viện trẻ em Hải Phịng năm 2012” nhằm mục tiêu cụ thể sau: Xác định tỷ lệ giảm 25(OH)D3, số xét nghiệm trẻ tháng đến tuổi mắc viêm phổi khoa Hơ hấp bệnh viện Trẻ em Hải Phịng từ tháng - 10/2012 Mô tả số yếu tố liên quan đến tình trạng giảm 25(OH)D3 đối tượng nghiên cứu Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số hiểu biết vitamin D 1.1.1 Nguồn gốc vitamin D Vitamin D vitamin tan dầu, vitamin D có số dạng sau: Vitamin D1: Phân tử hợp chất ergocalciferol lumisterol tỷ lệ 1:1 Vitamin D2: Ergocalciferol Vitamin D3: Cholescalciferol Vitamin D4: Dihydroergocalciferol Vitamin D5: Sitocalciferol Trong có hình thức chủ yếu vitamin D Vitamin D2 Vitamin D3 Vitamin D có hai nguồn vitamin D ngoại sinh nội sinh: Ngoại sinh: Thức ăn cung cấp vitamin ít, khoảng 20 - 40 đv/ngày (10 đv/lít sữa bị < 50 đv/lít sữa mẹ) Dầu cá giầu vitamin D, vitamin D hấp thu hỗng hồi tràng nhờ vai trò mật Nội sinh: Nguồn chủ yếu, ảnh hưởng tia cực tím với bước sóng 290 - 315 nm, vitamin D (cholecalciferol) tổng hợp từ dehydrocholesterol xảy da Mức độ tổng hợp khác tuỳ thuộc vào khí hậu, mức độ nhiễm khơng khí, mức độ chiếu nắng mặt trời sắc tố da khí hậu mùa đơng, nhiều sương mù mức độ tổng hợp vitamin D mùa h , nơi có nhiều ánh nắng mặt trời,v.v [2], [7], [9] 1.1.2 Cơ chế tổng hợp vitamin D Trong da, tác dụng tia cực tím 7- dehydrocholesterol dẫn chất cholesterl phản ứng quang phân tạo sản phẩm tiền vitamin D3 Tiền vitamin D3 đồng phân tự phát thành vitamin D3 Ở nhiệt độ phòng chuyển tiền vitamin D thành vitamin D khoảng 12 ngày Vitamin D3 (sản xuất da hay hấp thu qua thức ăn) qua gan hydroxylated C25 tạo 25 hydroxycalciferol (25.OH.D) nhờ enzime 25 - hydroxylase (CYP2R1) 25(OH)D qua thận chuyển hóa tiếp thành chất có hoạt tính sinh học 1, 25 dihydroxycalciferol (1, 25(OH)2D hay calcidiol) 24R, 25(OH)2D3 nhờ enzim - α hydroxylase (CYP27B1) [2], [9] Vitamin D chất chuyển hóa tiết chủ yếu qua mật vào ruột tái hấp thu ruột Có khoảng 35 chất chất chuyển hóa vitamin D xác định, chất chuyển hóa sản phẩm thối hóa vitamin D Hầu hết q trình hydroxy hóa xảy vị trí C 23, C24 C26 Sự nối tiếp chuyển hóa gây nên khử hoạt tính sinh học 1, 25(OH)2D tạo sản phẩm cuối - α - hydroxyvitaminD - 23 carboxylic axid tan nước khơng có hoạt tính sinh học Điều hịa q trình tổng hợp 25(OH)D 1, 25(OH)2D theo chế điều hịa ngược, yếu tố điều hịa nồng độ Ngồi Canxi máu giảm, tuyến cận giáp tăng sản xuất PTH kích thích hoạt tính CYP27B1 làm tăng tổng hợp 1, 25(OH)2D thận tăng hấp thu Canxi ruột, huy động Canxi xương ngược lại Mặt khác giảm phospho máu kích thích hoạt tính enzym CYP27B1 Một số hormon prolactin, GH, oestrogen, insulin calcitonin kích thích tổng hợp 1, 25(OH)2D [2], [9], [24] 1, 25(OH)2D ảnh hưởng đến chuyển hóa 25(OH)D thận cách giảm hoạt động CYP27B1 tăng chuyển hóa 24, 25(OH)2D, 24, 25(OH)2D chất chuyển hóa lưu hành 25(OH)D thận xúc tác CYP27B1 chuyển thành 1, 24, 25(OH)3D 1, 25(OH)2D chất cho 24 hydroxylase để chuyển thành 1, 24, 25(OH)3D Chất có hiệu lực sinh học so với 1, 25(OH)2D Sự tiết vitamin D: Vitamin D chất chuyển hóa tiết chủ yếu qua đường mật vào ruột tái hấp thu ruột Yếu tố ảnh hưởng đến hàm lượng vitamin D thể chủ yếu chế độ thức ăn cường độ ánh sáng mặt trời Ở vùng Boston (42 vĩ độ bắc) Edmonton (52 vĩ độ bắc) tiếp xúc với ánh sáng mặt trời mùa đơng từ tháng 11 đến tháng khơng hiệu chút việc tổng hợp vitamin D da khơng có xạ tia cực tím với dải 290 nm đến 315 nm khoảng thời gian Một số phong tục tập quán lạc hậu làm hạn chế tiếp xúc da với ánh sáng mặt trời Thức ăn vitamin D, người mẹ thời kỳ mang thai bị thiếu vitamin D dẫn đến dự trữ vitamin D trẻ Suy gan cảm ứng enzym thuốc giảm sản xuất 25(OH)D, v.v [2], [9], [24] 1.1.3 Tác dụng sinh học vitamin D 1, 25(OH)2D giải phóng vào tuần hồn gắn vào protein vận chuyển (VDBP), có tính chất hormon steroid cổ điển tiết quan nội tiết (thận) vận chuyển đến mô đích ruột, xương…Tại gắn vào receptor vitamin D (VDR) điều khiển tổng hợp RNAm dịch mã protein để tiến hành hoạt động sinh học hormon Receptor 1, 25(OH)2D người protein gồm 427 acid amin có chứa vùng gắn DNA vùng gắn hormone Vùng gắn hormone vùng giàu cystine, vùng gắn hormone chịu trách nhiệm cho gắn đặc hiệu 1, 25(OH)2D Gen mã hóa cho receptor thành viên liên họ gen tiếp nhận steroid, thiếu sót cấu trúc DNA phần gắn hormon gây lên kháng tế bào với 1, 25(OH)2D người loài động vật linh trưởng Receptor 1, 25(OH)2D có hầu hết quan bao gồm tế bào ruột, cơ, xương, da, não, tim, tuyến sinh dục, tế bào hệ miễn dịch đại thực bào, bạch cầu đa nhân, bạch cầu limpho,v.v Vai trị vitamin D biết đến tăng hấp thu vận chuyển canxi, phospho từ ruột từ thận vào máu dẫn đến việc trì canxi, phospho máu với tham gia hormon tuyến cận giáp calcitonin trì phát triển xương Tại ruột: tăng tổng hợp protein vận chuyển canxi, tăng tổng hợp enzym Ca++ ATPase để tăng vận chuyển canxi vào bào tương, thiếu vitamin D gây ngừng hấp thu canxi tích cực đặt thể vào tình trạng cân canxi âm tính gây rối loạn khống hóa xương, gây cịi xương loãng xương Tại xương: 1, 25(OH)2D tăng vận Ca2+ qua màng xương vào mô xương, tăng tượng canxi hóa Thiếu hụt vitamin D cịn phổ biến trẻ em, người lớn bào thai ước tính giới có khoảng tỷ người thiếu vitamin D Thiếu vitamin D gây chậm phát triển chiều cao, gây biến dạng xương tăng nguy gẫy xương hông sau Thiếu vitamin D người lớn gây kết tủa mọc thêm xương gây loãng xương, loãng xương gây yếu làm tăng nguy gẫy xương Với việc phát hầu hết mô tế bào thể có thụ thể VDR có hệ thống enzym để chuyển hình thức lưu thơng vitamin D 25(OH)D sang hình thức hoạt động 1, 25(OH)2D cung cấp nhìn mới, sâu sắc vào chức vitamin bệnh tật, thách thức y học đại, giảm nguy mắc ung thư, bệnh tự miễn, bệnh nhiễm trùng, tăng huyết áp bệnh tim mạch Năm 2007 tạp chí Times trích dẫn lợi ích vitamin D danh sách “Tốp 10 đột phá y tế” với việc khám phá vitamin D điều chỉnh hoạt động gene mã hóa cho peptid kháng khuẩn, nghiên cứu sâu rộng thực vitamin D, chế phân tử, tế bào chịu trách nhiệm vai trị chưa làm sáng tỏ [2], [9] 1.1.4 Vai trò vitamin D điều hòa đáp ứng miễn dịch Vai trò vitamin D điều hòa đáp ứng miễn dịch đưa cách 25 năm với phát quan trọng là: - Sự diện Receptor vitamin D (VDR) tế bào viêm [42] - Khả 1, 25(OH)2D3 điều chỉnh tế bào Lympho T tăng sinh [43] - Đại thực bào có khả sản sinh 1, 25(OH)2D3 [10] Enzym chịu trách nhiệm cho sản xuất 1, 25(OH)2D3 tìm thấy tế bào gai thần kinh giống CYP27B1 [18] Đối với đáp ứng miễn dịch thu được, thực tế bào lympho T, lympho B khả sản xuất cytokin, globulin tương ứng chống lại kháng nguyên trình diện tế bào đại thực bào tế bào đuôi gai 1, 25(OH)2D ức chế tăng sinh globulin miễn dịch, ngăn chặn biệt hóa tương bào thành lympho B, ức chế phát triển lympho T, đặc biệt Th1 - tế bào có khả sản xuất interferol (IFN-γ) interleukin (IL2) hóa ứng động đại thực bào ngược lại tăng sản xuất IL-4, IL-5, IL-10 Mặt khác tế bào đuôi gai 1, 25(OH)2D làm giảm biểu thụ thể CD40, CD80, CD86 giảm tiết IL-12 quan trọng cho Th1 phát triển Sự thay đổi làm giảm trình nhận biết, trình diện sử lý kháng nguyên tế bào miễn dịch Với khả 1, 25(OH)2D3 ức chế đáp ứng hệ miễn dịch có lợi số trường hợp bệnh tự miễn xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, thải bỏ mảnh ghép [9] Đối với đáp ứng miễn dịch bẩm sinh hay đáp ứng miễn dịch tự nhiên: 1, 25(OH)2D liên kết với VDR có bề mặt làm gia tăng hoạt động tế bào giết tự nhiên tăng cường hoạt động thực bào đại thực bào Hơn 1, 25(OH)2D tăng cảm ứng gen tổng hợp peptid kháng khuẩn cathelicidin LL-37 sau kích hoạt vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng virus Các đại thực bào, bạch cầu đa nhân tế bào biểu mô lớp biểu bì, biểu mơ đường tiêu hóa, hơ hấp, sinh dục có khả đáp ứng sản xuất 1, 25(OH)2D (tức có VDR enzym CYP27B1) Kích thích thụ thể TLR2 đại thực bào thành phần lipoprotein vi sinh vật hay kích thích TLR2 keratinocytes có lớp biểu bì da bị thương, kết tăng tổng hợp VDR CYP27B1 để chuyển 25(OH)D3 thành 1, 25(OH)2D3 dẫn đến tăng tổng hợp peptid kháng khuẩn (AMPs) LL-37 Về mặt phân tử, gen mã hóa tổng hợp LL-37 bao gồm vị trí mã hóa cho vitamin D receptor [9] Có nhiều chứng cho thấy thiếu vitamin D kết hợp với tăng nguy mắc nhiễm trùng Mức độ nghiêm trọng thiếu hụt vitamin D tương quan với gia tăng bệnh lao người châu Á sống phía tây London kiểu gen mã hóa cho VDR có tương quan với tình trạng thiếu vitamin D Thiếu 10 vitamin D coi yếu tố làm tăng mắc bệnh nhiễm trùng hô hấp virus trẻ em phụ nữ sau mãn kinh xảy vào mùa đông, theo Ulliams cộng 86% bệnh nhi bị bệnh lao có thiếu vitamin D Nghiên cứu Ấn Độ Phần Lan cho thấy mối liên hệ tình trạng thiếu vitamin D nguy mắc nhiễm khuẩn đường hô hấp nghiêm trọng (ALRIs), nguy phát triển ALRI trẻ sơ sinh tăng lên đáng kể với nồng độ 25(OH)D < 10 ng/ml (tương đương 25 nmol/L) nguy mắc nhiễm khuẩn hơ hấp cấp nam niên có nồng độ 25(OH)D < 40 nmol/L Đặc biệt có tỷ lệ thiếu hụt vitamin D cao bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng nhiễm khuẩn huyết , bệnh xơ nang đặc trưng nhiễm khuẩn nặng tái phát nhiều lần Các tác giả cho thiếu vitamin D nhạy cảm với nhiễm trùng xảy trước nhiều biểu cơng khai cịi xương xuất hiện, cụ thể nguy mắc nhiễm trùng đòi hỏi phải nhập viện phản ánh tình trạng thiếu vitamin D biểu còi xương Kết nghiên cứu Liu P.T cộng invitro kích hoạt TLR2/1 lipoprotein triết xuất từ trực khuẩn lao làm giảm khả tồn monocytes đại thực bào người [9] Đồng thời, với gia tăng VDR CYP27B1 tế bào này, trực khuẩn lao bị giết huyết mà tế bào ni cấy có đủ 25(OH)D Điều cung cấp chứng rõ ràng tầm quan trọng chế độ dinh dưỡng vitamin D điều trị ngăn ngừa bệnh Hoạt hóa TLR2/1 bổ xung 1, 25(OH)2D cho tế bào làm tăng tổng hợp cathelicidin peptid kháng khuẩn, trình tổng hợp bị ngăn chặn khả 1, 25(OH)2D để tăng cường giết trực khuẩn lao ngăn cản [9] Đã có lịch sử lâu dài việc sử dụng vitamin D đường uống để điều trị nhiễm khuẩn với thành công rõ ràng Kể từ đầu kỷ 19, nguồn vitamin D (ánh sáng mặt trời, dầu gan cá tuyết) xác định phương 58 Tác giả khảo sát mối tương quan nồng độ LL-37 với số lượng bạch cầu bệnh nhân thấy marker tương quan khơng tuyến tính với (R-square = 0,0154) LL-37 tiết từ tế bào miễn dịch đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính tế bào limpho tế bào biểu mô bề mặt Mặt khác LL-37 kết nối miễn dịch tự nhiên hóa hướng động thu hút tế bào miễn dịch tham gia vào phản ứng viêm 4.2.3 Liên quan số yếu tố liên quan với giảm nồng độ 25(OH)D3 bệnh nhân viêm phổi Theo Lê Nam Trà [7], [8] 25(OH)D3 có nguồn gốc nội sinh ngoại sinh: - Nguồn ngoại sinh: thức ăn cung cấp vitamin D, khoảng từ 20 - 40 đơn vị.ngày (10 đơn vị/lít sữa bị, 50 đơn vị/lít sữa mẹ) Chỉ có dầu gan cá giàu vitamin D Vitamin D hấp thu hỗng tràng hồi tràng nhờ có vai trị mật - Nguồn nội sinh: Đây nguồn vitamin D chủ yếu Dưới ảnh hưởng tia tử ngoại, tổng hợp vitamin D (cholecalciferol) từ 7dehydrocholecalciferol xảy da Mức độ tổng hợp khác tùy theo khí hậu, mức độ nhiễm khơng khí, mức độ chiếu nắng mặt trời sắc tố da Tuy nhiên, muốn tìm hiểu liệu có yếu tố khác ảnh hưởng đến 25(OH)D3 trẻ em hay không Chúng đưa vào khảo sát nhiều yếu tố, yếu tố viêm phổi nặng, trẻ có tiền sử sinh nhẹ cân, học vấn mẹ thấp THCS, thu nhập gia đình thấp, trẻ có tiền sử bú mẹ khơng hồn tồn, trẻ có thói quen che kín ngồi, trẻ hay mắc nhiếm khuẩn khác tiêu chảy cấp, viêm tai, nhiễm khuẩn tiết niệu , mẹ kiêng ăn sau sinh, mẹ cán bộ, công nhân, nông dân 59 Bảng 3.15 3.16 kết khảo sát mối liên quan viêm phổi nặng với tình trạng thiếu 25(OH)D3 tình trạng giảm 25(OH)D3 Tình trạng thiếu 25(OH)D3 giảm 25(OH)D3 có liên quan chặt chẽ với viêm phổi nặng Bảng 3.15 cho thấy trẻ bị thiếu 25(OH)D3 nguy trẻ mắc viêm phổi nặng cao gấp lần so với trẻ có nồng độ 25(OH)D3 mức độ giảm (20 -< 30 ng/ml) Cịn trẻ có nồng độ 25(OH)D3 giảm nguy trẻ mắc viêm phổi nặng tăng gấp 5,48 lần so với trẻ có nồng độ 25(OH)D3 bình thường (bảng 3.16) Trong biến giảm thiếu 25(OH)D3 biến giảm 25(OH)D3 liên quan mạnh với viêm phổi nặng so với biến thiếu 25(OH)D3 Khi dùng biến giảm 25(OH)D3, mặt thống kê làm tăng dải bệnh nhân mắc viêm phổi nặng tương quan mạnh với viêm phổi nặng Như giảm 25(OH)D3 bệnh nhân mắc viêm phổi mà cịn mắc viêm phổi nặng Từ tìm mối liên quan nồng độ 25(OH)D3 với yếu tố nguy sử dụng 25(OH)D3 ngưỡng giảm (dưới 30 ng/ml) Như giảm 25(OH)D3 có mối tương quan mạnh với bệnh nhiễm khuẩn bệnh nhiễm khuẩn hơ hấp, tiêu hóa tiết niệu Nhận xét phù hợp với nhận xét Lê Nam Trà [7], Đặng Hồng Văn [9], Roth DE [44] Theo Mertens PR [33] ngồi vai trị chống tăng huyết áp, suy tim ứ đọng, 25(OH)D3 cịn có tác dụng chống viêm, chống nhiễm khuẩn Bảng 2.17 mối liên quan trẻ đẻ nhẹ cân với giảm 25(OH)D3 Chúng tơi khơng thấy có liên quan yếu tố đẻ nhẹ cân với giảm nồng độ 25(OH)D3 OR 1,89 95% CI chạy từ 0,35 - 10,28 Theo Lê Nam Trà [7] trẻ đẻ non, đẻ nhẹ cân hay bị giảm 25(OH)D3 dễ mắc còi xương bệnh nhiêm khuẩn Trẻ tốc độ phát triển nhanh nên nhu cầu 25(OH)D3 cao trẻ đẻ thường mặt khác men chuyển hóa 25(OH)D3 lại Tác giả Vũ Thị Minh Hiền [2] nhận thấy số 60 bệnh nhân nghiên cứu có 14,6% số trẻ sinh có cân nặng thấp 10% số bệnh nhân đẻ non Bảng 3.18 trình bày khảo sát mối liên quan học vấn mẹ THCS tình trạng giảm 25(OH)D3 Rất tiếc, biến học vấn mẹ THCS không liên quan đến tình trạng giảm 25(OH)D3 Cũng giống suy dinh dưỡng, thiếu máu, tình trạng giảm 25(OH)D3 có liên quan chặt chẽ với học vấn mẹ Mẹ có học vấn cao hiểu biết tình trạng thiếu 25(OH)D3 tốt biết cách chăm sóc, phịng bệnh cho Nếu mẹ học vấn thấp khả lĩnh hội bệnh tật cho kém, học vấn nên phải lao động nhiều để kiếm sống khơng có đủ thời gian để quan tâm chăm sóc Tiếp cận dịch vụ y tế bà mẹ khó khăn nên trẻ thiếu 25(OH)D3 so với bà mẹ có học vấn cao Houghton LA cộng [25] nghiên cứu yếu tố liên quan đến hormon cận giáp trẻ em New Zealand, tác giả nhận thấy tình trạng giảm 25(OH)D3 đối tượng nghiên cứu liên quan đến học vấn mẹ thấp Bảng 3.19 kết khảo sát liên quan kinh tế gia đình với thấp với tình trạng giảm 25(OH)D3 trẻ mắc viêm phổi Kết cho thấy gia đình thu nhập thấp liên quan tương đối chặt với giảm 25(OH)D3 trẻ viêm phổi với OR 3,06 Điều hiểu trẻ em viêm phổi gia đình ngh o, thu nhập thấp nguy giảm 25(OH)D3 tăng lên gấp 3,06 lần so với trẻ viêm phổi gia đình bình thường Để đánh giá gia đình ngh o, thu nhập thấp hay khơng điều khó khăn Thơng thường người ta dựa vào tiêu chuẩn tổng thu nhập thành viên gia đình tháng 250.000 VND Cũng có phương pháp hỏi tổng thu nhập loại gia đình sau chia thu nhập gia đình thành mức (quartile) Tùy theo mục tiêu nghiên cứu mà tác giả lấy mức 25 hay 50% để tính tốn Chúng tơi 61 chũng biết để thu biến số thật chuẩn khó khăn câu hỏi nhạy cảm, bố mẹ bệnh nhân thường khơng nói thật nên có sai số Nhưng dù với kết thu đem phân tích Chúng tơi sử dụng phương pháp phân tích biến gia đình thu nhập thấp gia đình nằm vào khoảng thu nhập 50% so với hộ khác Gia đình ngh o bố mẹ phải sử dụng nhiều thời gian để làm việc đủ thời gian để chăm sóc trẻ Việc chăm sóc trẻ phụ thuộc vào người khác ơng, bà, cơ, dì hay chí anh chị em ruột Các đối tượng cịn nhỏ, già yếu khơng biết cách chăm sóc trẻ, chế độ ăn khơng đầy đủ cho trẻ nên trẻ thiếu 25(OH)D3 bệnh khác suy dinh dưỡng, nhiếm khuẩn khác Một lý khác gia đình ngh o, khả tiếp cận dịch vụ y tế thấp nên trẻ dễ mắc bệnh, mắc bệnh mẹ lại phải nghỉ việc nên gia đình ngh o Đó quan hệ luẩn quẩn gia đình ngh o bệnh tật họ Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Peterlik M cộng [39] Theo tác giả, gia đình ngh o liên quan đến tình trạng giảm vitamin D canxi bệnh nhân Bảng 3.20 mối liên quan trẻ bú mẹ không hồn tồn với tình trạng giảm 25(OH)D3 trẻ viêm phổi Việc trẻ bú mẹ khơng hồn tồn tháng đầu biến số khơng có liên quan đến tình trạng giảm 25(OH)D3 với OR tương quan 0,64 Mặc dù biến sơ khơng có liên quan đến tình trạng giảm 25(OH)D3 theo Liang L cộng [30] cho thấy trẻ em khỏe mạnh Sacramento, California có nồng độ 25(OH)D3 liên quan chặt đến tình trạng trẻ khơng bú mẹ Houghton LA [25] có kết luận giống Liang L Bener A Hoffmann GF [17] lại nhận thấy bú mẹ kéo dài 18 tháng yếu tố nguy liên quan đến tình trạng giảm 25(OH)D3 Haider N cộng [23] 62 nghiên cứu tần suất còi xương trẻ tháng đến 12 tháng mắc viêm phổi nặng cho thấy bú mẹ kéo dài liên liên quan đến tình trạng giảm 25(OH)D3 Sữa mẹ thức ăn tốt cho trẻ, sữa mẹ cung cấp khoảng 50 đơn vị vitamin D/lít Hơn sữa mẹ tỷ lệ canxi/phospho hợp lý, làm cho trẻ dễ hấp thu bị mắc cịi xương bệnh nhiễm khuẩn khác đường hô hấp tiêu hóa [7] Nếu trẻ bú mẹ khơng hồn toàn, lại kéo dài đặc biệt cho chế độ ăn bổ sung khơng hợp lý, thức ăn cung cấp vitamin D, lại nhiều chất xơ tinh bột hạn chế việc hấp thu vitamin D cho trẻ dễ giảm 25(OH)D3 Bảng 3.21 kết chúng tơi khảo sát liên quan thói quen hay che kín bà mẹ cho ngồi tình trạng giảm 25(OH)D3 Kết chúng tơi thu OR 4,67 có nghĩa trẻ có thói quen ngồi bị che kín nguy có nồng độ 25(OH)D3 giảm tăng lên 4,67 lần so với trẻ khơng thói quen bị mẹ che kín Theo Lê Nam Trà [7], [8] nguồn vitamin D nội sinh nguồn vitamin D chủ yếu Để thể tổng hợp vitamin D phải tiếp xúc với tia tử ngoại thể tổng hợp vitamin D từ - dehydrocholecalciferol Việc thể tổng hợp nhiều hay vitamin D phụ thuộc nhiều vào thời gian tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, sắc tố da, mức độ ô nhiễm không khí Các bà mẹ có thói quen ngồi hay che kín cho sống xứ sở đầy nắng họ có nguy thiếu 25(OH)D3 Chúng ta cần phải có truyền thơng giáo dục phù hợp cho bà mẹ bỏ thói quen thói quen khơng hợp lý, không khoa học Đây biến số tham khảo từ số tác giả nước để đem vào khảo sát mối quan hệ với giảm nồng độ 25(OH)D3 trẻ viêm phổi Tuy nhiên lần đầu chúng tơi áp dụng biến số có tác giả cho 63 nên áp dụng thời gian tiếp xúc với ánh sáng ngày biến số tốt Nhưng suy xét chúng tơi nhận thấy Hải Phịng bà mẹ hay che kín ngồi định chọn biến số để nghiên cứu Kết cho thấy biến số lại có liên quan mạnh với tình trạng giảm 25(OH)D3 Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu nhiều tác giả nước Arabi A [13], Bener A [16], Haider M [23], Kelly A [26], Matsuo K [34] Mithal A [36] Các tác giả cho vào mùa đông, thời gian tiếp xúc với ánh nắng ngày ít, hay che da, người da đen, khơng tiếp xúc với ánh sáng mặt trời yếu tố nguy gây giảm 25(OH)D3 Kết liên quan trẻ hay mắc bệnh nhiễm khuẩn khác viêm phổi với tình trạng giảm 25(OH)D3 trình bày bảng 3.22 Theo kết phân tích trẻ hay mắc bệnh nhiễm khuẩn khác viêm phổi khác có liên quan với tình trạng giảm 25(OH)D3 với OR 4,96 Kết có ý nghĩa trẻ hay mắc bệnh nhiễm khuẩn khác viêm phổi nguy trẻ giảm 25(OH)D3 tăng lên 4,96 lần so với trẻ không bị mắc bệnh nhiễm khuẩn khác Mối liên quan dễ hiểu trẻ hay mắc viêm phổi dễ dàng mắc bệnh nhiễm khuẩn khác Vũ Thị Minh Hiền [2] thấy trẻ còi xương thiếu 25(OH)D3 hay mắc viêm phổi, nhiễm khuẩn khác tiêu chảy cấp, tiêu chảy kéo dài Lê Nam Trà [7] cho trẻ giảm 25(OH)D3 hay mắc viêm phổi tiêu chảy Đặng Hồng Văn [9] thấy trẻ có giảm 25(OH)D3 thường nhiễm khuẩn tiết niệu Mowry EM [37] thấy trẻ giảm 25(OH)D3 liên quan đến nhiễm số virus virus gây tế bào to (CMV) Al-Atawi MS [12] thấy trẻ hay viêm dày ruột có nồng độ 25(OH)D3 giảm cịn Williams B CS thấy trẻ em mắc lao có nồng độ 25(OH)D3 giảm 20 ng/ml 64 Bảng 3.23 kết mối liên quan mẹ hay ăn kiêng ni tình trạng giảm 25(OH)D3 họ Tuy nhiên mối liên quan khơng có ý nghĩa thống kê OR 1,4 95% khoảng CI 0,27 - 7,29 Theo Vũ Thị Minh Hiền [2] dinh dưỡng mẹ có thai kém, cân nặng mẹ lúc đẻ thấp, mẹ ăn kiêng nuôi gặp phổ biến nhóm bệnh nhân bị cịi xương giảm vitamin D Nguồn vitamin D sữa mẹ (50 đơn vị/lít) quan trọng cho trẻ bú mẹ Nếu mẹ ăn kiêng quá, lượng vitamin D suy giảm sữa mẹ nguyên nhân gây thiếu vitamin D cho trẻ thời kỳ bú mẹ Nghề nghiệp mẹ biến số khơng có liên quan đến tình trạng giảm 25(OH)D3 trẻ viêm phổi loại (bảng 3.24) Theo kết OR 1,24 nhiên 95% khoảng CI lại 0,55 - 2,77 Các bà mẹ cán công nhân viên, công nhân, nông dân làm việc vất vả, lại theo giấc nên khơng có nhiều điều kiện chăm sóc chế độ ăn nên trẻ dễ bị thiếu dinh dưỡng nói chung vitamin D nói riêng Sau phân tích đơn biến yếu tố liên quan tình trạng giảm 25(OH)D3 thu yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng giảm 25(OH)D3 Các yếu tố “trẻ viêm phổi”, “gia đình ngh o”, “trẻ hay mắc bệnh nhiễm khuẩn khác” “trẻ có thói quen che kín ngồi” Chúng tơi tiếp tục phân tích đa biến nhằm loại yếu tố nhiễu phương pháp hồi quy Binary Logistic Regression Các biến số đưa vào phân tích theo phương pháp Backward Conditional Chúng tơi thu kết trình bày bảng 3.25 Hai biến số cịn lại liên quan đến tình trạng giảm 25(OH)D3 bệnh nhân “viêm phổi” “trẻ có thói quen ngồi che kín” Trong biến số biến số “viêm phổi” có liên quan mạnh 65 với tình trạng giảm 25(OH)D3 phân tích đa biến OR tăng lên từ 5,48 lên 5,93 Rõ ràng biến liên quan mạnh đến tình trạng giảm 25(OH)D3 Như thói quen ngồi bị che kín nên trẻ khơng tổng hợp đủ 25(OH)D3 nên bị giảm nồng độ chất Khi bị giảm nồng độ chất trẻ hay mắc bệnh nhiễm khuẩn đặc biệt viêm phổi Khi viêm phổi trẻ lại tiếp nhận đủ lượng 25(OH)D3 từ chế độ ăn qua tổng hợp nguồn nội sinh trẻ ăn tiếp xúc với ánh sáng bị ốm Đó vịng quan hệ luẩn quẩn thiếu 25(OH)D3 viêm phổi trẻ bị che kín khơng tiếp xúc đầy đủ với ánh sáng mặt trời 4.3 Một số tồn nghiên cứu Nghiên cứu giảm 25(OH)D3 viêm phổi trẻ tháng đến tuổi lần làm bệnh viện Trẻ em Hải Phòng lần làm Việt Nam nên có tài liệu tham khảo chúng tơi cố gắng sư tầm tài liệu nước Do khâu thiết kế nghiên cứu số tồn như: - Chúng nghiên cứu trẻ viêm phổi, viêm phổi nặng nặng thay ý tưởng trẻ nhiễm khuẩn hơ hấp cấp độ tuổi Việc so sánh làm trẻ viêm phổi so với trẻ viêm phổi nặng nặng trẻ nhiễm khuẩn hơ hấp cấp viêm phổi nói chung - Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu phải trả tiền định lượng 25(OH)D3 bệnh nhân từ chối nhiều Nếu số lượng bệnh nhân nhiều việc thống kê cho ý nghĩa 66 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu tỷ lệ số yếu tố liên quan tới giảm 25(OH)D3 102 trẻ từ tháng đến tuổi mắc viêm phổi khoa Hô hấp bệnh viện trẻ em Hải Phòng từ tháng 01 đến tháng 10 năm 2012 chúng tơi có số kết luận sau đây: Tỷ lệ giảm, thiếu 25(OH)D3 bệnh nhân viêm phổi - Tỷ lệ viêm phổi nồng độ 25(OH)D3 20 ng/ml 23,5% tỷ lệ viêm phổi nồng độ 25(OH)D3 từ 20 đến < 30 ng/ml 34,3% Như có gần 60% trẻ viêm phổi loại có nồng độ 25(OH)D3 giảm - Nồng độ 25(OH)D3 trung bình nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng 26,97 ± 16,28 ng/ml, thấp nồng độ 25(OH)D3 trung bình bệnh nhân mắc viêm phổi có nồng độ 25(OH)D3 34,99 ± 15,96 ng/ml Kết có ý nghĩa thống kê - Nồng độ 25(OH)D3 không khác theo giới có khác có ý nghĩa thống kê theo tuổi Sự giảm, thiếu 25(OH)D3 chủ yếu gặp trẻ tuổi - Nồng độ canxi toàn phần, canxi ion phosphatase kiềm giới hạn bình thường - Xét nghiệm bạch cầu CRP tăng thể tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân viêm phổi Khơng có tương quan giảm nồng độ 25(OH)D3 tăng CRP, có tương quan nghịch với tăng số lượng bạch cầu Một số yếu tố liên quan đến tình trạng giảm, thiếu 25(OH)D3 Khi phân tích đơn biến yếu tố “viêm phổi”, “gia đình ngh o”, “trẻ hay mắc bệnh nhiễm khuẩn khác” “trẻ có thói quen ngồi bị che kín” có liên quan với tình trạng giảm, thiếu 25(OH)D3 Tuy nhiên phân tích đa biến 67 chúng tơi thấy yếu tố „trẻ mắc viêm phổi” “trẻ có thói quen ngồi bị che kín” cịn liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng giảm 25(OH)D3 68 KHUYẾN NGHỊ Từ kết bàn luận kết nghiên cứu tỷ lệ số yếu tố liên quan tới giảm 25(OH)D3 102 trẻ từ tháng đến tuổi mắc viêm phổi khoa Hơ hấp bệnh viện trẻ em Hải Phịng từ tháng 01 đến tháng 10 năm 2012, thấy tình trạng thiếu giảm 25(OH)D3 (dưới 30 ng/ml) phổ biến, chiếm gần 60% Trong tỷ lệ thiếu 25(OH)D3 (dưới 20 ng/ml) chiếm 23,5% Tình trạng giảm 25(OH)D3 có liên quan chặt chẽ tới thói quen bà mẹ thường che kín ngồi, khơng cho tiếp xúc đầy đủ với ánh sáng (OR = 4,24) Từ kết trên, có số khuyến nghị cần phải truyền thơng giáo dục đến bà mẹ bỏ thói quen che kín trẻ ngồi, cho trẻ tiếp xúc đầy đủ với ánh sáng để trẻ tự tổng hợp 25(OH)D3, hạn chế mắc viêm phổi loại Mặt khác khuyến cáo nên sử dụng vitamin D3 liều thấp, đường uống cho trẻ độ tuổi tháng đến tuổi để cháu nâng cao khả đề kháng, chống lại bệnh nhiễm khuẩn có viêm phổi 69 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số hiểu biết vitamin D 1.2 Nguyên nhân thiếu vitamin D 12 1.3 Biểu lâm sàng thiếu vitamin D 13 1.4 Chẩn đoán thiếu vitamin D 14 1.5 Phòng bệnh 15 1.6 Một số nghiên cứu thiếu vitamin D 15 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 20 2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 20 2.4 Quá trình chọn mẫu 21 2.5 Chỉ số, biến số nghiên cứu 21 2.6 Quá trình sàng lọc 22 2.7 Một số kỹ thuật sử dụng trình nghiên cứu 23 2.8 Xử lý số liệu 27 2.9 Đạo đức nghiên cứu 28 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 29 3.2 Nồng độ 25(OH)D3 kết số xét nghiệm khác 32 3.3 Một số yếu tố liên quan với giảm, thiếu 25(OH)D3 41 Chƣơng BÀN LUẬN 47 4.1 Một số thông tin chung đối tượng nghiên cứu 47 4.2 Tỷ lệ giảm 25(OH)D3 KQ số XN bệnh nhân viêm phổi 49 4.3 Một số tồn nghiên cứu .65 70 KẾT LUẬN 66 Tỷ lệ giảm, thiếu 25(OH)D3 bệnh nhân viêm phổi 66 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng giảm, thiếu 25(OH)D3 66 KHUYẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 71 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo phân loại viêm phổi 32 Bảng 3.2 Tỷ lệ thiếu, giảm nồng độ 25(OH)D3 32 Bảng 3.3 Nồng độ 25(OH)D3 trung bình theo giới 33 Bảng 3.4 Nồng độ 25(OH)D3 trung bình theo lứa tuổi 33 Bảng 3.5 Nồng độ 25(OH)D3 theo địa dư 34 Bảng 3.6 Nồng độ 25(OH)D3 trung bình theo thể viêm phổi 34 Bảng 3.7 Tỷ lệ giảm, thiếu 25(OH)D3 theo giới 35 Bảng 3.8 Tỷ lệ giảm, thiếu 25(OH)D3 theo độ tuổi 35 Bảng 3.9 Tỷ lệ giảm, thiếu 25(OH)D3 theo địa dư 36 Bảng 3.10 Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, Hb, Ht trung bình 36 Bảng 3.11 Nồng độ canxi, canxi ion photphatase kiềm, phospho, creatinine trung bình 37 Bảng 3.12 Nồng độ phosphatase kiềm trung bình theo tuổi giới 38 Bảng 3.13 Nồng độ protein albumin máu trung bình 39 Bảng 3.14 Nồng độ CRP 39 Bảng 3.15 Liên quan thiếu 25(OH)D3 với viêm phổi 41 Bảng 3.16 Liên quan giảm 25(OH)D3 với viêm phổ 41 Bảng 3.17 Liên quan trẻ đẻ nhẹ cân với giảm 25(OH)D3 42 Bảng 3.18 Liên quan học vấn mẹ với giảm 25(OH)D3 42 Bảng 3.19 Liên quan thu nhập thấp với giảm 25(OH)D3 43 Bảng 3.20 Liên quan bú mẹ khơng hồn tồn với giảm 25(OH)D3 43 Bảng 3.21 Liên quan thói quen che kín ngồi với giảm 25(OH)D3 44 Bảng 3.22 Liên quan mắc bệnh NK khác với giảm 25(OH)D3 44 Bảng 3.23 Liên quan mẹ ăn kiêng sau sinh với giảm 25(OH)D3 45 Bảng 3.24 Liên quan nghề mẹ với giảm 25(OH)D3 45 Bảng 3.25 Phân tích đa biến 46 72 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 29 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 30 Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 30 Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tháng vào viện 31 Biều đồ 3.5 Tương quan 25(OH)D3 nồng độ phosphatase kiềm 38 Biểu đồ 3.6 Liên quan nồng độ 25(OH)D3 số lượng bạch cầu 40 ... liên quan tới giảm 25 (OH)D3 trẻ từ tháng đến tuổi mắc viêm phổi khoa Hô hấp bệnh viện trẻ em Hải Phòng năm 20 12? ?? nhằm mục tiêu cụ thể sau: Xác định tỷ lệ giảm 25 (OH)D3, số xét nghiệm trẻ tháng đến. .. 20 24 23 ,5 20 - < 30 35 34 ,3 ≥ 30 43 42, 2 Tổng 1 02 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ thiếu giảm 25 (OH)D3 đối tượng tham gia nghiên cứu chiếm 57,8%, tỷ lệ thiếu 25 (OH)D3 23 ,5% tỷ lệ giảm 34 ,3% 33 3 .2. 1 .2. .. khơng liên quan đến tình trạng giảm 25 (OH)D3 trẻ viêm phổi 3. 3.10 Liên quan nghề mẹ với giảm 25 (OH)D3 Bảng 3 .24 Liên quan nghề mẹ với giảm 25 (OH)D3 Nồng độ 25 (OH)D3 Không giảm Giảm OR 25 (OH)D3 Nghề