1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) tình trạng bệnh lý viêm nhiễm lớp nội mạc tim mà nguyên nhân vi khuẩn nấm Biểu đại thể bệnh tổn thương loét sùi van tim Đây bệnh nặng, hay gặp lâm sàng, tỷ lệ tử vong cao [19], [21] VNTMNK biến chứng tạo thành phát triển trình nhiễm khuẩn nội tâm mạc tim, nhiễm trùng máu vi khuẩn nấm từ tổn thương nội mạc tim giải phóng vi khuẩn vào máu VNTMNK nguyên phát gặp, VNTMNK thường xảy nội tâm mạc có tổn thương bẩm sinh mắc phải từ trước VNTMNK thường biến chứng số bệnh tim bẩm sinh 7,7% trường hợp theo Maud Abbott khoảng 10% theo Friedberg [20] Hiện năm Việt Nam có khoảng 17000 trẻ em mắc tim bẩm sinh, tình trạng thấp tim cao nên nguy dễ bị nhiễm trùng, tỷ lệ bệnh VNTMNK nhiều [4] Tại Mỹ năm có khoảng 10000 đến 20000 bệnh nhân bị VNTMNK [24], [38], Pháp 1000000 người có 24,3 bệnh nhân VNTMNK năm [29] Mỹ châu Âu theo nhiều nghiên cứu gần có từ đến 6,2 trường hợp 100 000 dân mắc VNTMNK năm [33] VNTMNK bệnh nặng không phát điều trị sớm thường dẫn đến tử vong, điều trị lâu dài tốn Ngày nay, có nhiều tiến điều trị nội khoa phẫu thuật tỷ lệ tử vong bệnh cao Theo Lousis Weinstein tỷ lệ tử vong VNTMNK 26% [19], [21] Mylonakis E cộng tỷ lệ tử vong bệnh 25% [36] Nghiên cứu Affiliations tài trợ Regional Health Policy Department, Veneto Region, cho thấy tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong VNTMNK ngày tăng thập kỷ qua (2000 - 2010) vùng đông bắc Italia, tỷ lệ tử vong 17% - 26% [23] Nghiên cứu hướng dẫn ngày 29 tháng năm 2012 từ Hiệp hội Tim mạch Mỹ VNTMNK có tỷ lệ tử vong cao điều trị từ 16 đến 24% [43] Ở Việt Nam nghiên cứu Nguyễn Đình Minh Viện Tim Mạch cho thấy tỷ lệ tử vong VNTMNK 24,4% [12], Phạm Mạnh Hùng cộng tỷ lệ tử vong 24,4% [9] Từ gần hai thập kỷ với phát triển mạnh kỹ thuật Y học đại phẫu thuật thay van tim, can thiệp bệnh tim bẩm sinh mắc phải, bên cạnh gia tăng tỷ lệ nghiện chích ma túy, đại dịch HIV/AIDS, mặt khác Việt Nam chưa khống chế bệnh thấp tim, lý mà nguy VNTMNK tiềm ẩn gia tăng Ở Việt nam chưa có nhiều tác giả sâu nghiên cứu VNTMNK Cho đến nay, Hải Phòng chưa có tác giả đề cập đến vấn đề Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn điều trị Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ 1/2010 đến 6/2013 Nhận xét kết điều trị bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh nhân CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu tim Tim cấu tạo khối vân, có cấu trúc rỗng, bao gồm tâm nhĩ tâm thất 1.1.1 Giải phẫu tim - Vách liên nhĩ (septum atriorum) Là vách tâm nhĩ, tương ứng với rãnh liên nhĩ bên Mặt phải vách có chỗ lõm gọi hố bầu dục, di tích lỗ Bôtal Mặt trái vách có nếp van bán nguyệt [6] - Vách nhĩ thất (septum atrioventriculorum), mỏng, màng ngăn tâm nhĩ phải tâm thất trái [6] - Vách liên thất (septum ventriculorum): Là vách tâm thất, vách tương ứng với rãnh liên thất trước Vách gồm phần màng dày mm, phần dày (phần cơ) dày 10 mm [6] - Các tâm thất gồm tâm thất phải tâm thất trái Về tính chất thành tâm thất dày, tâm thất trái dày có cột cơ, cầu cơ, gờ dây chằng van tim Ở tâm thất trái có lỗ thông với động mạch chủ qua van hay van tổ chim Ở tâm thất phải có lỗ thông với động mạch phổi qua van hay van tổ chim [6] - Các tâm nhĩ (atrium), gồm tâm nhĩ phải trái Thành tâm nhĩ mỏng, có số gờ Tâm nhĩ phải có tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ tĩnh mạch vành đổ vào Tâm nhĩ trái có lỗ tĩnh mạch phổi đổ vào [6] Hình 1: Hình ảnh giải phẫu tim Động mạch vành phải 10 Tâm nhĩ phải Động mạch vành trái 11 Tâm thất phải Động mạch liên thất trước 12 Tâm nhĩ trái Tiểu nhĩ trái 13 Tâm thất trái Tĩnh mạch chủ 14 Cơ nhú Tĩnh mạch chủ 15 Van ba Quai động mạch chủ 16 Van hai Động mạch phổi 17 Van tổ chim động mạch phổi Tĩnh mạch phổi 1.1.2 Cấu tạo tim - Cơ tim (myocardium) Có loại cơ: + Loại co bóp: tạo nên thành tâm nhĩ, tâm thất, phần van tim, dây chằng van tim vách tim [6] + Loại biệt hóa: gồm sợi vân, tạo nên hệ thống dẫn truyền tự động tim bao gồm [6]: Nút Keith - Flack hay nút xoang nằm cạnh lỗ tĩnh mạch chủ Nút Aschoff - Tawara hay nút nhĩ thất (nodus atrio - ventricularis), nằm cạnh lỗ xoang tĩnh mạch vành Bó His hay bó nhĩ thất (fasciculus atrioventricularis) nằm gần vách nhĩ thất, gồm nhánh His phải trái Mạng lưới Purkinje: nằm lớp nội tâm mạc buồng tâm thất - Lớp nội tâm mạc (endocardium) Là màng phủ mặt buồng tim liên tiếp với lớp nội mạc mạch máu van tim [6] - Ngoại tâm mạc (pericardium) gồm có bao: + Bao bao sợi, liên tiếp với bao (vỏ) mạch máu lớn + Bao bao mạc, bao có lá: thành, tạng, bình thường khoang ảo chứa dịch nhờn tim co bóp 1.1.3 Các van tim - Van gồm van: trước (lá lớn) sau (lá bé), phía thành thất bám vào vòng van, phía giữ tổ chức van, gồm nhú (trước bên sau giữa) dây chằng [6] - Van gồm van: trước, sau vách [6] - Van động mạch chủ bao gồm van hình tổ chim [6]: + Lá van động mạch vành phải (RCC: Right Coronary Cusp) + Lá van vành trái (LCC: Left Coronary Cusp) + Lá van không vành (NCC: Non Coronary Cusp) - Van động mạch phổi bao gồm van hình tổ chim: trước, sau phải trái [6] 1.2 Đại cƣơng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1.2.1 Khái niệm VNTMNK tình trạng bệnh lý viêm nhiễm vi khuẩn nấm với tổn thương chủ yếu lớp nội mạc tim Biểu thường gặp tổn thương loét sùi van tim [19] 1.2.2 Lịch sử xuất bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - VNTMNK Lazare Reviere mô tả lần vào năm 1646 [28] Năm 1852 Morgani phát tổn thương viêm màng tim gọi viêm nội tâm mạc Sau 30 năm Jacoud đưa bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ thể bán cấp VNTMNK Năm 1885 William Osler thức tìm nguyên nhiễm khuẩn bệnh này, Osler đặt cho tên bệnh VNTMNK [8], [18], [28] - Hai thể chủ yếu VNTMNK + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp tính Tiến triển nhanh, xuất nội tâm mạc lành, thể nặng nề, thường gây tử vong nhanh bối cảnh nhiễm trùng huyết Tổn thương giải phẫu bệnh loét, ăn mòn, sau thủng van, đứt dây chằng, loét sùi gây nên áp xe số phủ tạng gan, lách, thận[19] + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Jaccoud - Osler Là tổn thương loét sùi xảy bệnh van tim, tim bẩm sinh có trước Vi khuẩn gây bệnh phát nhờ cấy máu, siêu âm tim giải phẫu tử thi thấy loét sùi nơi tổn thương, bệnh tiến triển chậm, dai dẳng [19] Hiện bệnh có tên gọi chung viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (Infective Endocarditis) 1.2.3 Đặc điểm vi khuẩn học - Từ ổ nhiễm khuẩn miệng, da, nhiễm khuẩn nạo phá thai, số thủ thuật không vô khuẩn cẩn thận (đặt catherter, truyền máu, chạy thận nhân tạo…) thường tụ cầu; từ ổ nhiễm khuẩn tiêu hóa, tiết niệu phẫu thuật hệ tiết niệu, sỏi tiết niệu thường liên cầu nhóm D Các vi khuẩn từ vào máu đến nội mạc tim hình thành ổ di bệnh cục sùi [21] Bảng: Đường xâm nhập loại vi khuẩn gây bệnh Đƣờng vào Răng miệng Tai mũi họng Tổn thƣơng Nhổ răng, u hạt dính liên cầu Viêm họng, viêm tai, cắt amydan, viêm xoang Tiết niệu Thông tiểu, soi bàng quang, mổ tiết niệu Phụ khoa Phá thai, sinh đẻ, viêm nội mạc tử cung Da Bỏng, bệnh da Tiêu hóa Viêm túi mật, u tiêu hóa Ống thông Dụng cụ Shunt thận nhân Dụng cụ, dụng cụ qua chỗ tạo chọc Dùng ma túy Qua tiêm chích Mổ tim Dụng cụ, qua vết mổ Lọai vi khuẩn Liên cầu Liên cầu D, liên cầu Liên cầu D, tụ cầu vàng, trực khuẩn gram âm Tụ cầu, liên cầu D Tụ cầu Liên cầu, tụ cầu Tụ cầu Trực khuẩn gram âm, tụ cầu Trực khuẩn gram âm Nấm men, tụ cầu - Các nguyên nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: + Viêm nội tâm mạc bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp liên cầu khuẩn (Viridans Streptococcus phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%, Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella Kingella) khoảng 3% [19] + Viêm nội tâm mạc bệnh nhân tiêm chích ma tuý đường tĩnh mạch: thường hay bị tổn thương van tim bên phải (van ba lá, van động mạch phổi) hay gặp tụ cầu vàng (S aureus), gặp nấm [19] + Viêm nội tâm mạc bệnh nhân van nhân tạo xảy sớm muộn, hay xảy tháng đầu sau thay van, thường gặp tụ cầu vàng (S.aureus), vi khuẩn gram âm, nấm làm tiên lượng bệnh thêm phần nặng [19] + Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10 - 30%) thường gặp bệnh nhân dùng kháng sinh trước đó, cần ý nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn nấm, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella Kingella), Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella, Bartonella [19] + Viêm nội tâm mạc nấm: thường gặp Candida, Aspergillus, hay gặp bệnh nhân van tim nhân tạo, có thiết bị học cài ghép tim, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ma tuý đường tĩnh mạch Bệnh cảnh phức tạp tiên lượng nặng [21] 1.2.4 Các yếu tố nguy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - Nguy cao [19] + Van nhân tạo + Tiền sử bị VNTMNK + Tim bẩm sinh có tím + Bệnh hở van động mạch chủ và/ hẹp van ĐMC + Hở van hai + Hẹp van hai kèm hở van hai + Còn ống động mạch + Thông liên thất + Hẹp eo động mạch chủ + Các phẫu thuật tim mà tồn tình trạng huyết động bất ổn sau mổ - Nguy vừa [19] + Sa van hai có gây hở van hai + Hẹp hai đơn + Bệnh lý van ba + Hẹp động mạch phổi + Bệnh tim phì đại lệch tâm + Bệnh van ĐMC có hai van vôi hoá van động mạch chủ mà chưa ảnh hưởng nhiều đến huyết động + Bệnh thoái hoá van người già + Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ biến động (trong thời gian tháng sau mổ) - Nguy thấp [19] + Sa van hai không gây hở hai + Hở ba siêu âm tim mà không kèm theo bất thường van + Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn + Mảng xơ mỡ động mạch + Bệnh động mạch vành + Cấy máy tạo nhịp + Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến động, thời gian > tháng sau mổ 1.2.5 Triệu chứng lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn điển hình bệnh nhân có bệnh van tim từ trước: - Sốt: Sốt dấu hiệu lâm sàng chủ yếu, sốt tiến triển chậm người bị bệnh tim từ trước Thường gặp sốt 38°C – 38,5°C, sốt âm ỉ không sốt hình cao nguyên, đặc điểm quan trọng sốt dai dẳng, bệnh nhân tự cảm thấy sốt nhẹ từ vài tuần [21] Sốt (rất gặp) Sốt tạo thành từ tiến triển nhiễm khuẩn máu [21] - Các triệu chứng hay gặp kèm theo mệt mỏi, nhiều mồ hôi, da xanh xao, sút cân nhanh, đau khớp [21] 10 - Những nốt chín mé giả: nốt nhỏ đau đỏ, không bền, xuất vài giờ, vài ngày, khu trú đầu ngón tay, xung quanh móng [21] - Ban đỏ Janeway: không định, nhanh mất, nốt đỏ khu trú lòng bàn tay, lòng bàn chân Những đám xuất huyết tìm thấy da, niêm mạc đáy mắt [21] - Ngón tay dùi trống: xuất giai đoạn muộn bệnh, gặp bệnh tiến triển lâu nhiều tháng [21] - Lách to: gặp 1/3 đến 1/4 số ca Lách thường to trung bình: độ 1, độ Đây triệu chứng muộn [21] - Nếu bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh van tim từ trước việc chẩn đoán gợi ý Nếu bệnh nhân xuất tiếng thổi trào ngược hở van hai hở van động mạch chủ dù nhỏ, ta phải cảnh giác viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [21] 1.2.6 Triệu chứng cận lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - Cấy máu: xét nghiệm + Phải cấy môi trường khí yếm khí, cho thêm penicillinase bệnh nhân dùng kháng sinh, thường cấy môi trường đặc biệt người ta có nguyên nhân định hướng Cấy máu giờ/1 lần - ngày sốt cao + Nếu chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chắn người ta không đợi kết cấy máu bắt đầu điều trị mà nên điều trị sớm sau cấy máu Mầm vi khuẩn mọc chậm, nên ta phải giữ máu cấy tuần [21] - Công thức máu, máu lắng: + Tăng bạch cầu đa nhân trung tính + Thiếu máu nhẹ thường gặp 62 vi khuẩn tăng trưởng Việc cấy máu nước phát triển thực tối ưu: + Số lượng máu lấy cho mẫu cấy 10 ml để có nhiều khả có vi khuẩn mẫu máu đem cấy + Số lượng môi trường canh cấy cho mẫu máu 100ml để đủ pha loãng kháng thể máu, tạo điều kiện cho vi khuẩn mọc tốt + Cấy nhiều loại môi trường: hiếu khí, yếm khí + Thời gian nhiệt độ ủ thích hợp Với kỹ thuật cấy máu tối ưu trên, tỷ lệ cấy máu dương tính nước phương Tây cao cao nhiều so với nước ta Trong nghiên cứu bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK lấy đủ 6ml máu/1 chai, lần chai, chai cấy máu BACTEC chứa 30 ml môi trường canh cấy resin để kết gắn, bất hoạt số kháng sinh sử dụng trước Tuy nhiên, thể tích môi trường canh cấy Bệnh viện Hữu NghịViệt Tiệp so với bệnh viện phương Tây Nếu lượng canh cấy 100 ml khả dương tính cao canh cấy nhiều pha loãng kháng thể có mẫu máu cấy vi khuẩn dễ mọc Vì lý đó, tỷ lệ cấy máu dương tính Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp nhóm nghiên cứu thấp Loại vi khuẩn tìm thấy: - Loại vi khuẩn tìm thấy nhóm nghiên cứu: loại vi khuẩn hay gặp Streptococus 4/12 (chiếm 33,3%), hàng thứ Staphylococus areus Pseudomonas aeruginosa (chiếm 25%), hàng thứ Staphylococus epidemidis, Enterococus (đều chiếm 8,33%) Trong nghiên cứu chúng tôi, số lượng người nghiện chích ma túy không nhiều (9,7%) Tỷ lệ 63 Streptococus cao 33,3%, tỷ lệ Pseudomonas aeruginosa xuất với tần suất Staphylococus areus 25% nhiễm trùng bệnh viện gia tăng, vấn đề lây chéo bệnh viện đáng báo động Việt Nam, phù hợp với nghiên cứu Lê Đăng Hà cộng Staphylococus areus 25%, Staphylococus epidemidis 2,7%, Streptococus 19,44% [7]; nghiên cứu Trương Quang Bình Streptococcus Staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ nhiều nhất, 49,78% 7,11% [1] Nhưng không phù hợp với nghiên cứu Miranda - Montero cộng Staphylococus areus 46,4%, Streptococus 14,3%, Enterococus 14,3%, Staphylococus Coagulase 3,6% [37] - Trong trường hợp cấy máu dương tính, so sánh với nghiên cứu nước, nhận thấy: Streptococcus Staphylococcus aureus tác nhân gây bệnh VNTMNK ưu nước Thủ phạm dẫn đến thấp tim nhiễm liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A (Streptococcus Pyogenes) loại vi khuẩn thường gặp gây bệnh đường hô hấp trẻ em, đứng thứ sau nhiễm virus gây bệnh đường hô hấp Nhiễm Streptococcus Pyogenes gây nên biến chứng thấp tim di chứng van tim hậu thấp, nhóm bệnh phổ biến trẻ em nước phát triển Theo Tổ chức Y tế giới, hàng năm có khoảng 12 - 200 triệu trẻ em mắc thấp tim cấp, gây tử vong khoảng 0,5 triệu trẻ em để lại di chứng nặng nề: học tập, sinh hoạt bình thường trẻ em khác Tuy nhiên, nước phương Tây, tỷ lệ Streptococcus ngày giảm Staphylococcus aureus ngày tăng lên vượt qua Streptococcus Tỷ lệ Staphylococcus aureus tăng lên nước phương Tây số người nghiện chích ma túy ngày cao Hiện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện nguyên nhân hàng đầu đe dọa an toàn người bệnh, làm tăng tỷ lệ người bệnh tử vong, tăng biến chứng, tăng ngày nằm viện điều trị, tăng mức 64 sử dụng kháng sinh, tăng kháng thuốc vi sinh vật, tăng chi phí dùng thuốc tăng gánh nặng bệnh tật cho người bệnh hệ thống y tế Đây vấn đề ngày hệ thống y tế giới Việt Nam quan tâm Nhiễm khuẩn bệnh viện xảy khắp nơi giới, hệ thống y tế tất nước phát triển nước nghèo chịu tác động nghiêm trọng nhiễm khuẩn bệnh viện Tổ chức Y tế giới tiến hành điều tra cắt ngang nhiễm khuẩn bệnh viện 55 bệnh viện 14 nước giới đại diện cho khu vực công bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 8,7% Ước tính thời điểm có 1,4 triệu người bệnh giới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện [42] Ở nước phát triển tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện nặng nề không đủ nguồn lực cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn 4.2.2.2 Đặc điểm siêu âm tim bệnh nhân - Kết hình ảnh siêu âm tim 31 bệnh nhân nhóm nghiên cứu (1 bệnh nhân phát sùi siêu âm qua thực quản, 30 bệnh nhân phát sùi siêu âm qua thành ngực), phát nốt sùi tim 100%, hở van tim 6,5%, đứt dây chằng van 3,2%, ca xuất ổ áp xe vòng van, ca bị bong rời van tim nhân tạo Vị trí nốt sùi: siêu âm tim Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp phát thấy sùi tất trường hợp VNTMNK nhóm nghiên cứu, sùi có vị trí nơi van tổn thương nằm đường dòng máu ngược bất thường Chỉ có nốt sùi van 38,7%; van 29,1%; van động mạch chủ 16,1%; lỗ thông liên thất 3,2% Có nốt sùi hai vị trí van van động mạch chủ 6,5%; van van động mạch phổi 6,5%, tỷ lệ phát thấy sùi nghiên cứu cao nghiên cứu tác giả nước: Lê Đăng Hà cộng tỷ lệ siêu âm thấy sùi 92,3%; van 45,3%; van 15,1%; van động mạch chủ 24,5% [7] Trương Quang Bình cộng cho 65 biết tỷ lệ tìm thấy sùi 98,5% [2] Nhưng với nghiên cứu tác giả nước ngoài: nghiên cứu Adrian C cộng tìm thấy sùi 100%, vị trí van 38,75%; van 8,75%; van động mạch chủ 50,52%; van động mạch phổi 1,25% [22] Thời gian từ lúc khởi bệnh lúc làm siêu âm tim yếu tố quan trọng ảnh hưởng lên khả tìm thấy sùi Siêu âm có phát sùi hay không phụ thuộc vào kích thước sùi kích thước sùi lớn hay nhỏ phụ thuộc vào thời gian từ lúc khởi bệnh lúc làm siêu âm tim, bệnh nhân nhóm nghiên cứu bệnh tiến triển lâu ngày nên dễ tìm thấy sùi siêu âm qua thành ngực, thành ngực bệnh nhân Việt Nam mỏng nên cho hình ảnh siêu âm qua thành ngực rõ nét Tổn thương nốt sùi tim tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định VNTMNK 4.2.2.3 Đặc điểm xét nghiệm huyết học sinh hóa bệnh nhân - Nghiên cứu cho thấy số lượng bạch cầu trung bình 14,3  4,2 G/L, thấp G/L, cao 24,1 G/L, số lượng bạch cầu tăng ( 87,1%); số lượng hồng cầu trung bình 3,5  0,7 T/L, thấp 1,8 T/L, cao 5,1 T/L; lượng hemoglobin trung bình 94,7  29,8 g/l; CRP trung bình 54,6  48 mg/ml thấp 4mg/ml, cao 98mg/ml; số lượng hồng cầu 3,5 T/L (54,8%) - thiếu máu triệu chứng lâm sàng thường thấy bệnh nhân VNTMNK, mức độ thiếu máu từ nhẹ đến vừa hay gặp, có thiếu máu nặng trường hợp có bệnh lý kèm theo suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu chu kỳ; máu lắng tăng (93,5%), CPR dương tính (96,8%), không thấy xuất hồng cầu nước tiểu (74,2%) GOT trung bình 43,1  16,0 u/l; GPT trung bình (38,4  21,9 u/l), Creatinin trung bình (174,3  2,6  mol/l) - Các xét nghiệm chức gan thận sau dùng thuốc không thấy có biến đổi đáng kể so với lúc nhập viện, có trường hợp GOT, GPT sau dùng thuốc tăng gấp lần giá trị bình thường 66 chưa phải điều chỉnh liều kháng sinh Glucose máu trung bình (6,1  1,4 mmol/l) - Xét nghiệm đường máu thời điểm nhập viện giá trị trung bình 6,1  1,4 mmol/l, bệnh nhân nhóm nghiên cứu làm lại xét nghiệm đường máu có nghi ngờ tăng đường máu, kết không ghi nhận trường hợp bệnh nhân phải điều trị bệnh đái tháo đường Tương tự nghiên cứu tác giả khác: Lê Đăng Hà cộng số lượng bạch cầu máu lắng tăng 89,2%; hồng cầu nước tiểu 27,1% [7] Nguyễn Thị Thanh Nga cho biết số lượng bạch cầu trung bình 10,9  5,0 G/L, cao 25,7 G/L; số lượng hồng cầu trung bình 3,7  0,7 T/L, thấp 2,26 T/L; CRP trung bình 18,48 mg/ml [13] - Các biểu nhiễm trùng số xét nghiệm máu nghiên cứu tăng tương tự tác giả Số lượng bạch cầu tăng cao bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, bạch cầu trung tính: tế bào bạch cầu trưởng thành máu tuần hoàn có chức quan trọng thực bào, chúng công phá hủy loại vi khuẩn, virus máu tuần hoàn sinh vật vừa xâm nhập thể Vì bạch cầu đa nhân trung tính tăng trường hợp nhiễm trùng cấp Đôi trường hợp nhiễm trùng nặng nhiễm trùng huyết bệnh nhân suy kiệt, lượng bạch cầu giảm xuống Nếu giảm thấp tình trạng bệnh nhân nguy hiểm sức chống cự vi khuẩn gây bệnh giảm sút nghiêm trọng Tốc độ máu lắng tốc độ mà hồng cầu máu ngưng kết với nhau, tốc độ máu lắng tăng đồng nghĩa với trình trạng viêm thể CPR (C reactive protein) chất tăng sớm nhạy cảm bậc số nhiều protein phản ứng giai đoạn viêm cấp, tăng xác định có tình trạng viêm cấp Chúng nhận thấy xét nghiệm cận lâm sàng liên quan đến nhiễm trùng toàn thân xuất hầu hết trường hợp 67 nhóm nghiên cứu VNTMNK nhiễm khuẩn huyết nên biểu nhiễm trùng rầm rộ 4.2.2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh nhân theo Duke - Tỷ lệ tiêu chuẩn chẩn đoán nhóm nghiên cứu với tiêu chuẩn 38,7%; + ba phụ 61,3%; năm phụ trường hợp Chẩn đoán VNTMNK dựa vào tiêu chuẩn thấp nhiều so với nghiên cứu Trần Công Duy (53,33%) nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ cấy máu dương tính thấp nhìn thấy sùi siêu âm tim, tiêu chuẩn + tiêu chuẩn phụ có tỷ lệ chẩn đoán VNTMNK cao, trường hợp dựa vào tiêu chuẩn phụ để chẩn đoán bệnh [5] Các tác giả nước khẳng định tiêu chuẩn vàng: cấy máu dương tính có nốt sùi tim siêu âm bắt buộc phải có bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Về tiêu chuẩn chính, phụ Duke chẩn đoán VNTMNK, thấy khác biệt nhiều so với nghiên cứu VNTMNK trước khẳng định vai trò nhóm tiêu chuẩn phụ, vai trò thiết phải có tiêu chuẩn để chẩn đoán VNTMNK, dựa vào tiêu chuẩn có 61,3% trường hợp không chẩn đoán VNTMNK, dựa vào tiêu chuẩn phụ trường hợp chẩn đoán VNTMNK Điều khẳng định vai trò siêu âm tim có nốt sùi, cấy máu dương tính tiêu chuẩn vàng chẩn đoán VNTMNK, siêu âm tim phát nốt sùi 100% bệnh nhân tiêu chuẩn quan trọng kết hợp tiêu chuẩn phụ để chẩn đoán xác định cho 61,3% trường hợp theo Duke 4.3 Kết điều trị bệnh nhân viêm nội tâm mạc bệnh viện 4.3.1 Liệu pháp điều trị kháng sinh 68 - Qua nghiên cứu, thấy nhóm điều trị khỏi tổng thời gian điều trị kháng sinh trung bình 33,1 ± 7,8 ngày; ngắn 22 ngày, dài 53 ngày; tổng thời gian điều trị kháng sinh sau hết sốt 23,1  5,7 ngày Điều trị bệnh VNTMNK thực lâu dài, có bệnh nhân điều trị 22 ngày sau hết sốt 14 ngày bệnh nhân xin viện - Trong nghiên cứu tất bệnh nhân điều trị theo kinh nghiệm từ đầu sau cấy máu Kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm  lactam + Aminozid sử dụng nhiều (74,2 %),  lactam + Quinolon (12,9%), Vancomycin + Aminozid (9,7%), Vancomycin + Chloramphenicol (3,2%),  lactam lựa chọn chủ yếu Cephalosporin hệ (Ceftriaxone, Cefoperazone, Ceftazidim) Trong nhóm 22 bệnh nhân điều trị khỏi phác đồ kháng sinh dùng sau cấy máu  lactam + Aminozid (68,1%), phác đồ kháng sinh sử dụng hiệu  lactam + Aminozid 7/22 ( 31,8%),  lactam + Quinolon 6/22 (27,3%), Vancomycin + Aminozid 4/22 (18,2%),  lactam + Vancomycin 2/22 (9,1%) Vancomycin + Cloramphenicol 1/22 (4,5%), Vancomycin + Macrolid 1/22 (4,5%) Quinolon + Aminozid 1/22 (4,5%) Kháng sinh điều trị trì nhóm sử dụng nhiều  lactam (63,6%) Staphylococus: nhạy cảm 80% với Glycopeptid (Vancomycin), 80% với Quinolon, 40% với Aminozid, 20% với Macrolid Streptococus: nhạy cảm 100% với Glycopeptid (Vancomycin), 75% với  lactam Pseudomonas aeruginosa nhạy cảm 50% với Quinolon, 50% với Aminozid Enterococus nhạy cảm 100% với  lactam Tuy nhiên với số lượng bệnh nhân cấy máu dương tính 12 nên nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh chưa thực có ý nghĩa  lactam kháng sinh điều trị VNTMNK có hiệu cao Chúng sử dụng phác đồ kháng sinh ưu tiên  lactam + 69 Aminozid  lactam dùng Cephalosporin hệ Ceftriaxon, Cefoperazone, Ceftazidim  lactam + Aminozid điều trị hiệu giai đoạn kháng sinh 31,8% chiếm tỷ lệ cao  lactam điều trị trì giai đoạn kháng sinh có hiệu điều trị khỏi bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cho 63,6% trường hợp - Kết không khác so với nghiên cứu Trương Quang Bình có 75% bệnh nhân dùng phác đồ  lactam + Aminozid [1]; nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Nga phác đồ điều trị thành công  lactam + Aminozid 45,7% [13] Khuyến cáo Mỹ nhấn mạnh bệnh nhân VNTMNK cấy máu âm tính nên điều trị phác đồ phối hợp  lactam + Aminozid trước có kết phân tích đặc biệt [33]; B Hoen khuyến cáo việc dùng phác đồ  lactam + Aminozid cho bệnh nhân VNTMNK cấy máu âm tính đem lại hiệu hẳn phác đồ khác [31] Có lẽ phần lớn tác nhân gây bệnh thường phán đoán liên cầu, số tụ cầu vi khuẩn đường ruột Đa số liên cầu bị ức chế Penicillin, dùng penicillin đơn tuần cho tỷ lệ thành công 99% bệnh nhân, kết hợp thêm với Gentamycin Streptomycin thu hiệu diệt khuẩn nhanh cho tỷ lệ chữa khỏi tương đương tuần Với bệnh nhân có ổ áp xe di sốc nên dùng penicillin tuần kết hợp thêm Aminozid tuần đầu [8] 4.3.2 So sánh đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm nhóm tử vong viện - Kết nghiên cứu cho thấy: khác biệt có ý nghĩa thống kê tuổi trung bình nhóm bệnh nhân VNTMNK tử vong (39,1  15,6) tuổi trung bình nhóm 22 bệnh nhân viện (41,4  14,3) Cơ địa nhóm tử vong viện khác biệt có ý nghĩa thống 70 kê Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thời gian sốt trung bình nhà nhóm tử vong (12,2  10,3) thấp nhiều thời gian sốt trung bình nhóm viện (17,4  19,8) Kết cấy máu âm tính nhóm tử vong (88,9%) > cấy máu âm tính nhóm viện (50%); kết cấy máu dương tính nhóm tử vong (11,8%) < cấy máu dương tính nhóm viện (50%)- khác biệt có ý nghĩa thống kê khẳng định vai trò cấy máu dương tính tiêu chuẩn vàng tìm thấy vi khuẩn, có kháng sinh đồ, lựa chọn điều trị kháng sinh hiệu nên giảm tỷ lệ tử vong Từ bảng 3.30.(a), 3.30.(b) nhóm tử vong viện có biểu cận lâm sàng trình viêm cấp (số lượng bạch cầu, % bạch cầu đa nhân trung tính, tốc độ máu lắng, CRP) khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) - Nghiên cứu tuổi bệnh nhân phân bố chủ yếu lứa tuổi trẻ < 40 tuổi (54,8%) nên việc xác định độ tuổi ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh VNTMNK chưa thực có ý nghĩa Thời gian sốt nhà kéo dài chưa phải yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong nhóm tử vong có biến chứng nặng nề: suy tim không hồi phục (44,4%) hầu hết nhóm thân bệnh nhân nhập viện có suy tim nặng; sốc nhiễm khuẩn 33,3% Tỷ lệ cấy máu âm tính cao nhóm tử vong (88,9%), nên việc định hướng vi khuẩn gây bệnh, dùng kháng sinh gặp khó khăn, tình hình vi khuẩn kháng thuốc trở nên phổ biến việc sử dụng kháng sinh dễ dãi không định chưa có nhiễm trùng, sử dụng kháng sinh chưa đủ liều thời gian để tiêu diệt hoàn toàn vi khuẩn thực có nhiễm trùng Như nhóm nghiên cứu yếu tố không ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh tỷ lệ tử vong VNTMNK: tuổi, thời gian sốt nhà, địa bệnh nhân, biểu cận lâm sàng trình viêm cấp (số lượng bạch cầu, % bạch cầu đa nhân trung tính, tốc độ máu lắng, CRP) Những yếu tố ảnh hưởng 71 đến tiên lượng bệnh tỷ lệ tử vong VNTMNK: kết cấy máu âm tính Phù hợp với nghiên cứu Phạm Mạnh Hùng cộng cho biết tuổi trung bình nhóm bệnh nhân tử vong (35,5  10,2), nhóm không tử vong (34,2  12,6) khác biệt có ý nghĩa thống kê, khác biệt tỷ lệ tử vong nhóm tuổi (64,3% nhóm < 40 tuổi; 64,5% nhóm  40 tuổi); tổn thương van động mạch chủ, cấy máu âm tính sử dụng ma túy đường tĩnh mạch yếu tố với tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao [9] Nhưng khác với nghiên cứu: Delahaye chứng minh tuổi trung bình nhóm tử vong (63,5  16,8) cao hẳn nhóm không tử vong (54,2  19,2) có ý nghĩa thống kê [29] Điều giải thích đa số bệnh nhân bị thấp tim bệnh nhân Delahay đa số tổn thương van can xi hóa tuổi cao, chạy thận chu kì, địa bệnh nhân bị tiểu đường type tuổi bệnh nhân tử vong cao nhóm viện Trong nhóm nghiên cứu tỷ lệ bệnh nhân suy tim nhập viện 74,2% cao nhiều so với Miranda Montero cộng tỷ lệ suy tim nhập viện 50% [37] Theo Phạm Gia Khải - Chủ tịch Hội Tim mạch Việt Nam, bệnh tim mạch ngày gia tăng nhanh chóng số người mắc số ca tử vong [11] Nếu năm 1990, tình hình tử vong loại bệnh gây đứng đầu bệnh nhiễm khuẩn, sau bệnh tim mạch ung thư từ năm 2000 trở lại đây, tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch vượt lên hàng đầu, đến ung thư nhiễm khuẩn Trong bệnh tim mạch, suy tim bệnh nguy hiểm Tại Việt Nam, dù chưa có nghiên cứu thức tỷ lệ mắc bệnh suy tim, song theo tần suất mắc bệnh giới, ước tính có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người nước ta bị suy tim [19] Bệnh nhân bị bệnh van tim đặc biệt bệnh van tim thấp chưa phát sớm, việc phòng ngừa điều trị chưa kịp thời nên phát bệnh có suy tim 72 mức độ nặng ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân, tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình toàn xã hội 4.3.3 Tỷ lệ tử vong bệnh viện bệnh nhân - Nghiên cứu cho thấy: tỷ lệ tử vong bệnh viện bệnh nhân bị VNTMNK cao 29,0%, nguyên nhân tử vong tỷ lệ cao suy tim không hồi phục (44,4%); thứ sốc nhiễm khuẩn (33,3%); sau tắc mạch 22,2% Đây biến chứng nặng thường làm cho bệnh nhận bị tử vong suy tim cấp, tắc động mạch não sốc nghiễm khuẩn - Tỷ lệ tử vong nghiên cứu tương tự nghiên cứu tác giả nước: Nghiên cứu Phạm Mạnh Hùng cộng tỷ lệ tử vong 24,4% [9], Nguyễn Đình Minh Viện Tim Mạch cho biết tỷ lệ tử vong VNTMNK 24,4% [12], nghiên cứu Affiliations tài trợ Regional Health Policy Department, Veneto Region, cho thấy tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong VNTMNK ngày tăng thập kỷ qua (2000 2010) vùng đông bắc Italia tỷ lệ tử vong 17 - 26% [23], Math RS cộng tỷ lệ tử vong 26% [35] (p > 0,05) Mylonakis E cộng tử vong bệnh VNTMNK chủ yếu tắc mạch suy tim, tắc mạch chiếm 30%, suy tim không hồi phục chiếm 27% [36] (p > 0,05) - Bệnh VNTMNK bệnh nặng tỷ lệ tử vong chưa cải thiện có nhiều phương pháp điều trị, nhiều kháng sinh diệt khuẩn tốt Điều bệnh nhân đến muộn yếu tố khách quan làm cho chẩn đoán, điều trị chưa kịp thời làm tăng tỷ lệ tử vong Hơn việc sử dụng kháng sinh dễ dãi, định chưa làm cho vi khuẩn kháng thuốc, công tác vô khuẩn chưa triệt để nên nhiễm trùng lây chéo bệnh viện ngày gia tăng nhóm nghiên cứu tìm thấy Pseudomonas aeruginosa (25%), vấn đề điều trị kháng sinh diệt vi khuẩn khó khăn hơn, cho dù có nhiều kháng sinh tử vong sốc nhiễm khuẩn bệnh 73 VNTMNK xảy Tỷ lệ tử vong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cao, việc điều trị tốn kém, lâu dài, vấn đề dự phòng VNTMNK trở thành vấn đề cần thiết với bệnh nhân có nguy cao vừa, hy vọng giảm tỷ lệ mắc bệnh VNTMNK tương lai 74 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 31 bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, điều trị Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2010 đến tháng 6/2013 rút số nhận xét sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - Tỷ lệ BN giới nam: 54,8%; nữ: 45,2% Tuổi trung bình: 40,8  14,5; nhóm tuổi từ 30 - 39 chiếm tỷ lệ cao nhất: 41,9% - Tiền sử bệnh có trước: van tim thấp 32,3%; tim bẩm sinh 29,0%; van tim nhân tạo 12,9%; nghiện chích ma túy 9,7%; chạy thận nhân tạo 9,7%; sa van 3,2%; u nhày nhĩ trái 3,2% - Sốt gặp 100,0% bệnh nhân, thời gian sốt nhà 18,2  16,3 ngày, tổng thời gian sốt 28,2  19,4 ngày, nhiệt độ sốt vào viện 38,1  0,7oC, 39oC ( 80,6%), sốt cao  39 oC (19,4%) - Dấu hiệu ngón tay dùi trống: 3,2%, ban đỏ Janeway: 6,5%, lách to: 12,9%, suy tim từ độ – 4: 64,5% - Biến chứng bệnh chiếm 71,0% gồm: suy tim không hồi phục 35,5%; tắc mạch 22,6%, sốc nhiễm khuẩn 9,7%; đứt dây chằng cột 3,2%; tỷ lệ bệnh nhân biến chứng: 29,0% - Cấy máu: dương tính: 38,7%, âm tính: 61,3% Các vi khuẩn tìm thấy: Streptococus 33,3%, Staphylococus areus Pseudomonas aeruginosa 25% - Siêu âm tim: nốt sùi van tim, lỗ thông liên thất gặp 100% bệnh nhân, hở van hai 6,5%, đứt dây chằng van hai 3,2% - Số lượng bạch cầu tăng (87,1%); Số lượng hồng cầu 3,5 T/L (54,8%); máu lắng tăng (93,5%), CPR dương tính (96,8%), HIV dương tính (9,7%) 75 - Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK Duke áp dụng cho bệnh nhân: 1chính + phụ: 61,3%; có đủ tiêu chuẩn chính: 38,7% Kết điều trị bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh viện - 100,0% bệnh nhân điều trị phương pháp nội khoa Thời gian điều trị kháng sinh: 27,5 ± 14,8 ngày - Phác đồ hai nhóm kháng sinh sử dụng sau cấy máu:  lactam+ Aminozid: 74,2%,  lactam + Quinolon: 12,9%, Vancomycin + Aminozid: 9,7%, Vancomycin + Cloramphenicol: 3,2% - Phác đồ kháng sinh sử dụng hiệu nhóm bệnh nhân điều trị khỏi bệnh:  lactam + Aminozid ( 31,8%),  lactam + Quinolon (27,3%), Vancomycin + Aminozid (18,2%),  lactam + Vancomycin (9,1%) Vancomycin + Cloramphenicol (4,5%), Vancomycin + Macrolid (4,5%) Quinolon + Aminozid (4,5%) - Thời gian hết sốt sau điều trị nhóm kháng sinh: 9,9  5,5 ngày, ngắn nhất: ngày, dài nhất: 21 ngày Thời gian phối hợp hai kháng sinh là: 20,3 ± 8,9 ngày - Một kháng sinh điều trị trì là:  lactam chiếm 63,6% (thường dùng Cephalosporin hệ thứ 3), Vancomycin (31,8%), Quinolon (4,5%) - 71,0% bệnh nhân khỏi bệnh, sau thời gian điều trị 33,1 ± 7,8 ngày - Tỷ lệ tử vong bệnh viện 29,0%, nguyên nhân do: suy tim không hồi phục (44,4%); sốc nhiễm khuẩn (33,3%); tắc mạch não (22,2%) Trong nhóm bệnh nhân tử vong, tỷ lệ cấy máu âm tính (88,9%) cao cấy máu dương tính (11,1%), cao tỷ lệ cấy máu âm tính (50%) nhóm bệnh nhân khỏi bệnh viện (p < 0,05) 76 KHUYẾN NGHỊ Tỷ lệ tử vong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cao, cần tuyên truyền cho bệnh nhân có nguy cao vừa cách phòng bệnh cách hiệu bị nhiễm khuẩn, trước làm thủ thuật… [...]... tham số là biến liên tục đ-ợc tính theo công thức: X SD - Các tham số là biến định tính đ-ợc tính theo tỷ lệ phần trăm - Để so sánh 2 giá trị trung bình dùng test T-Student - Để so sánh 2 biến định tính dùng thuật toán khi bình ph-ơng (2) v Fishers Exact Test - Giá trị p < 0,05 đ-ợc coi là có ý nghĩa thống kê S liu thu thp c x lớ bng phn mm SPSS 13.0 2.3.7 Khng ch sai s trong nghiờn cu - Hc viờn t mỡnh ... theo tỷ lệ phần trăm - Để so sánh giá trị trung bình dùng test T-Student - Để so sánh biến định tính dùng thuật toán bình ph-ơng (2) v Fishers Exact Test - Giá trị p < 0,05 đ-ợc coi có ý nghĩa thống