Đối tượng : Y Thời gian : 90 phút Ths BS Đoàn Trúc Quỳnh TỔNG HỢP CORTISOL TUYẾN THƯỢNG THẬN Lớp cầu: men 17α-hydroxylase GLUCOCORTICOID TỔNG HỢP GLUCOCORTICOID TỔNG HỢP Các glucocorticoid tổng hợp thay đổi vị trí chính: Thêm nối đôi vị trí cacbon 1-2 tạo prednisolone, tăng hoạt tính kháng viêm 4- lần so với cortisol Thêm nhóm methyl vào vị trí cacbon prednisolone tạo methylprednisolone, có hoạt tính kháng viêm gấp 5- lần cortisol Prednisolone methylprednisolone có hoạt tính glucocorticoid mạnh cortisol hoạt tính mineralocorticoid thấp cortisol Thêm fluorine vào vị trí cacbon cortisol tạo Fludrocortisone, có hoạt tính mineralocorticoid tăng đáng kể Thêm fluorine vào vị trí cacbon kèm với nhóm methyl vào vị trí cacbon 16 làm giảm hiệu mineralocorticoid Dexamethasone, betamethasone, triamcinolone có cấu tạo gồm nối đôi vị trí cacbon 1-2, nhóm methyl C16, fluorine C9, hoạt tính glucocorticoid tăng 16 lần tác dụng mineralocorticoid SINH KHẢ DỤNG  Trong huyết tương cortisol có trạng thái: cortisol tự do, cortisol kết hợp protein, chất chuyển hóa cortisol  Chỉ phân tử cortisol tự do, không gắn với protein có hoạt tính sinh học  Gần 90% cortisol huyết tương gắn với protein, quan trọng CBG albumin  CBG (cortisteroid- binding globulin) có lực cao, khả gắn kết thấp với cortisol  Albumin có lực thấp khả gắn kết cao  Ái lực khả gắn kết protein huyết tương điều hòa hoạt động hóc- môn CHUYỂN HOÁ  Gan thận nơi chuyển hóa cortisol  Gan khử kết hợp acid glucuronic -> bất hoạt cortisol -> cortisol trở nên tan nước -> thải trừ qua thận  Các dạng đồng phân khác men 11βhydroxysteroid dehydrogenase xúc tác phản ứng khác định hoạt động chung glucocorticoid o Tế bào ống góp thận có men 11β- hydroxysteroid dehydrogenase loại (11β- HSD2) chuyển cortisol thành cortisone hoạt tính sinh học o Tại gan có men 11β- hydroxysteroid dehydrogenase loại (11β- HSD1) chuyển cortisone thành cortisol CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA GLUCOCORTICOID THỤ THỂ  Có hai loại thụ thể glucocorticoid:  Loại I (mineralocorticoid - MR)  Loại II (glucocorticoid - GR)  Thụ thể loại I có quan tiết thận, đại tràng, tuyến nước bọt, tuyến mồ hôi mô khác hồi hải mã, mạch máu, tim, mô mỡ tế bào máu ngoại biên  Thụ thể loại II có nhiều loại mô ĐỘC TÍNH CỦA LIỆU PHÁP GLUCOCORTIOID  Tác dụng độc điều trị với glucocorticoid đến trường hợp: ngưng thuốc sử dụng thuốc với liều mức sinh lý lâu dài  Độc tính trường hợp đe dọa tính mạng người bệnh, cần cân nhắc cẩn thận lợi hại bệnh nhân  Độc tính glucocorticoid thường liên quan đến liều trung bình tổng liều điều trị Nhưng liều thời gian “ngưỡng” gây độc chưa xác định ĐỘC TÍNH CỦA LIỆU PHÁP GLUCOCORTIOID Trường hợp ngưng thuốc:  Có thể làm nặng tình trạng bệnh  Ngoài vài biến chứng , nghiêm trọng suy thượng thận cấp ức chế trục hạ đồi tuyến thượng thận  Thời gian hồi phục bệnh nhân suy thượng thận corticoid thay đồi,  Do đó, cần giảm liều từ từ ngưng thuốc  Những bệnh nhân sử dụng glucocorticoid với liều sinh lý kéo dài từ đến tuần năm trước có bất thường trục hạ đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận có stress, cần cân nhắc bù glucocorticoid bệnh nhân ĐỘC TÍNH CỦA LIỆU PHÁP GLUCOCORTIOID  Trường hợp sử dụng glucocorticoid liều sinh lý kéo dài: Giữ nước điện giải:  Những bệnh nhân điều trị với corticoid có tính mineralocorticoid gây giữ nước muối dẫn đến kiềm máu, hạ kali máu, phù, tăng huyết áp  b Rối loạn chuyển hóa  a ĐỘC TÍNH CỦA LIỆU PHÁP GLUCOCORTIOID  c Loét dày:  Có nhiều liệu cho thấy có mối liên quan loét dày liệu pháp corticoid Những bệnh nhân sử dụng corticoid có loét dày xuất huyết tiêu hóa loét Tình trạng loét nặng thêm sử dụng kèm với thuốc nonsteroid ĐỘC TÍNH CỦA LIỆU PHÁP GLUCOCORTIOID d Bệnh cơ:  Yếu cơ, đặc biệt gốc chi, xảy cho bệnh nhân dùng glucocorticoid liều cao Cần ý tác dụng gây yếu glucocorticoid định cho bệnh nhân hen bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm giảm thêm chức hô hấp bệnh nhân Yếu hồi phục chậm chạp không hoàn toàn  e Thay đổi hành vi:  Thay đổi hành vi xảy bệnh nhân điều trị với corticoisteroid bệnh nhân có hội chứng Cushing tăng nồng độ cortiosl nội sinh Triệu chứng kích thích, ngủ, thay đổi thái độ tâm lý  f Mắt:  Đục thủy tinh thể glaucoma tác dụng phụ thường gặp   - dùng glucocorticoid Biến chứng thường liên quan đến liều thời gian điều trị Trẻ em đối tượng nguy Đục thủy tinh thể tiếp tục dù giảm ngưng điều trị Những bệnh nhân điều trị với prednisone liều 10- 15 mg/ ngày hơn, kéo dài năm nên soi đáy măt kiểm tra định kỳ để sớm phát biến chứng đục thủy tinh thể bao sau Đục thủy tinh thể glucocorticoid có đặc điểm: Xuất bao sau Bị bên diễn tiến chậm chạp  g Loãng xương: Điều hòa tăng trưởng phát triển: Trẻ em dùng liều thấp glucocorticoid kéo dài ảnh hưởng đến phát triển trẻ  h CÁC NGUYÊN TẮC KHI SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID: Glucocorticoid chủ yếu trị triệu chứng có nhiều tác dụng phụ sử dụng liều cao thời gian dài, dùng không giải pháp khác với liều thấp thời gian ngắn (prednisone 5mg, < tuần)  Liều dùng phụ thuộc định, đường dùng thuốc mức độ bệnh nặng nhẹ  Khi điều trị với glucocorticoid cần cân nhắc kỹ lưỡng, phải xem xét mức độ nặng bệnh, liều lượng thuốc để đạt hiệu điều trị mong muốn thời gian điều trị Trong trường hợp muốn nâng nồng độ glucocorticoid máu đủ để ức chế ACTH uống liều nhỏ tiêm tĩnh mạch dạng hấp thu chậm liên tục Trong điều trị viêm dị ứng dùng liều cao ngắn ngày tốt  qua thai ảnh hưởng đến thai nhi nên cần thận trọng Nếu cần dùng prednisone  - Bệnh lý tự miễn nặng liên quan đến tính mạng cần phải điều trị tích cực Nhằm ức chế lắng tụ phức hợp miễn dịch, leukocyte đại thực bào, dùng liều prednisone mg/ kg/ ngày Liều tiếp tục đến có biến cố bất lợi nghiêm trọng xảy Sau giảm liều dần Dạng glucocorticoid dùng chỗ ( thuốc bôi da, thuốc xịt, thuốc tiêm khớp) gây tác dụng toàn thân nên tương đối an toàn Độc tính thuốc liên quan nhiều đến thời gian dùng thuốc   Cần tránh tác dụng gây suy thượng thận dùng glucocorticoid  Dùng liều không chia nhỏ, buổi sáng ( sáng), hàng ngày hay cách ngày  Chọn loại glucocorticoid tác dụng ngắn hay trung bình, tránh loại tác dụng dài  Nếu thời gian dùng thuốc tuần ngưng thuốc lúc Nếu thời gian dùng tuần, dù với liều sinh lý phải giảm liều từ từ trước ngừng thuốc Theo dõi tác dụng ngoại ý điều trị với glucocorticoid để can thiệp kịp thời  Trong thời kỳ mang thai, loại glucocorticoid flour hóa fludrocortison, triamcinolon, betamethason, dexamethasoncó thể qua thai ảnh hưởng đến thai nhi nên cần thận trọng Nếu cần dùng prednisone  Liều tương Tiềm lực Tiềm lực đương (mg) kháng viêm giữ Na Thời gian tác động ngắn ( T1/2 sinh học 8- 12 giờ) Hydrocortisone 20 1 Cortisone 25 0.8 0.8 Thời gian tác động trung bình ( T1/2 sinh học 12- 24 giờ) Prednisone 0.8 Prednisolone 0.8 Methylprenisolone 0.5 Triamcinolone Thời gian tác động trung bình ( T1/2 sinh học 24- 36 giờ) Betamethasone 0.6 25 Dexamethasone 0.75 25 Thuốc Dạng Uống, chích, chỗ Uống Uống Uống, tiêm Uống, tiêm Uống, tiêm, chỗ Uống, tiêm, chỗ Uống, tiêm, chỗ [...]... mineralocorticoid được duy trì  Ở các mô khác, men 11β-HSD làm giảm ảnh hưởng của glucocorticosteroid HOẠT TÍNH SINH HỌC CỦA GLUCOCORTICOID HOẠT TÍNH KHÁNG VIÊM CỦA GLUCOCORTICOIDS TÁC DỤNG CHỐNG VIÊM  CƠ CHẾ GÂY VIÊM ???? HOẠT TÍNH KHÁNG VIÊM – GIẢM ĐAU CỦA GLUCOCORTICOIDS Cơ chế hoạt động của các PG  COX = cyclooxygenase = enzyme tổng hợp nên các PG  Có 2 dạng: COX-I & COX-II  COX-I = KQ từ các sản phâm...MR – mineralocorticoid receptor Tăng tái hấp thu Na+, tăng vận chuyển K+ vào trong tế bào THỤ THỂ GLUCOCORTICOIDS (GR) LỘ TRÌNH TÍN HIỆU Glucocorticoid receptor (GR) Aldosterol gắn lên thụ thể của nó, MR GC có thể gắn lên MR, tạo ra hiệu ứng sinh học tương tự Vậy, làm sao duy trì được tính chuyên biệt... trị và triệu chứng Trong những trường hợp bệnh nặng, có thể tiêm tĩnh mạch với methylprednisolone  Glucocortioid còn được dùng để điều trị các bệnh dị ứng như hen phế quản, viêm mũi dị ứng dưới dạng thuốc xịt nhằm hạn hế tác dụng toàn thân của glucocorticoid ĐIỀU TRỊ TRƯỞNG THÀNH PHỔI CHO THAI NHI  Trẻ sinh non có nguy cơ suy hô hấp do phổi chưa trưởng thành Cortisol có vai trò điều hoà trưởng thành... mạch methylprednisolone liều 1- 2g ĐƯỜNG DÙNG GLUCOCORTICOID Đường uống:  Glucocortioid đường uống thường được dùng để điều trị những bệnh mạn tính  Glucocorticoid được hấp thu sau khoảng 30 phút uống thuốc  2  ... uống thuốc  ĐƯỜNG DÙNG GLUCOCORTICOID Glucocorticoid dùng chỗ: ( thuốc hít, thoa da, tiêm khớp)  Glucocorticoid dùng chỗ nhằm giúp đạt nồng độ thuốc cao nơi dùng, đồng thời làm giảm tác dụng thuốc. .. thân ĐƯỜNG DÙNG GLUCOCORTICOID  Sự hấp thu thuốc thoa phụ thuộc vào nhiều yếu tố: Vị trí dùng thuốc ( da vùng kẽ > trán > da đầu > mặt > cánh tay) Thuốc có chứa urea dimethylsulfoxide, chất khác... salicylic làm tăng hấp thu glucocorticoid Băng kín vùng thoa thuốc làm tăng hấp thu thuốc 10 lần Vùng da mỏng hay bị tổn thương hấp thu thuốc tốt vùng da bình thường Tuổi bệnh nhân: trẻ sơ sinh