0 KHẢO SÁT TỈ LỆ NHIỄM VIRÚT EPSTEIN-BARR Ở TRẺ EM VIÊM HỌNG TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG ĐỒNG NAI Nguyễn Thị Tuyết Anh*, Phạm Thị Minh Hồng** *Bs CKI, công tác BV Nhi đồng Đồng Nai, điện thoại 0918742468 **PGS.TS.BS, Phó trưởng Khoa Y, Phó trưởng Bộ môn Nhi, ĐHYD, TP HCM, điện thoại 0903303542 1 Tóm tắt Mục tiêu: Xác định tỉ lệ nhiễm virút Epstein-Barr (EBV), đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm EBV trẻ em từ tháng đến 15 tuổi có viêm họng nhập viện điều trị Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai từ 1/5/201230/4/2013 Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang, trẻ từ tháng đến 15 tuổi có viêm họng điều trị nội trú Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai từ 1/5/2012  30/4/2013 cho làm xét nghiệm real-time PCR tìm EBV-DNA Tất ca viêm họng có nhiễm EBV mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị Kết quả: Có 21 ca viêm họng nhiễm EBV Tỉ lệ nhiễm EBV trẻ em viêm họng 9,7%, tập trung nhóm từ đến tuổi Về đặc điểm lâm sàng viêm họng có nhiễm EBV, tam chứng sốt, viêm họng, hạch to; có dấu hiệu phát ban da (52,4%), phù quanh hốc mắt (47,6%), lách to (47,6%), gan to (19%) phát ban (19%) Về đặc điểm cận lâm sàng, có trị tuyệt đối lympho bào ≥ 50% (81%), phết máu ngoại biên có lympho bào không điển hình ≥ 10% (42,9%) tăng SGOT (33,3%), tăng SGPT (23,8%) Các biến chứng viêm họng có nhiễm EBV trẻ em giảm tiểu cầu (19%), viêm gan (9,5%), viêm phổi (4,8%) tắc nghẽn hô hấp (4,8%) Tỉ lệ trẻ em nhiễm EBV có tăng đơn nhân nhiễm khuẩn (TĐNNK) điển hình 47,6% Kết luận: Tỉ lệ nhiễm virút Epstein-Barr trẻ em viêm họng 9,7% Từ khóa: Viêm họng, virút Epstein-Barr, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn 2 Abstract INVESTIGATE THE RATE OF EPSTEIN-BARR VIRUS INFECTION AMONG CHILDREN WITH PHARYNGITIS ADMITTED TO ĐONG NAI PEDIATRIC HOSPITAL Objective: To determine the rate of Epstein-Barr virus (EBV) infection, and describe the laboratory and clinical features of EBV infection in children from months to 15 years old with pharyngitis admitted to Dong Nai Pediatric Hospital Method: A cross-sectional study was conducted (from May st 2012 to April 30th 2013) among children with pharyngitis admitted to Dong Nai Pediatric Hospital All of them were tested a real-time PCR of EBV-DNA and described clinical and laboratory features and treatment Results: 217 children with pharyngitis were recruited There were 21 cases infected EBV, account for 9.7%, highest in the group of to years old Among clinical features of pharyngitis infected by EBV, besides the triad of fever, pharyngitis, lymphadenopathy, the most frequent signs were exanthem (52.4%), palpebral edema (47.6%), splenomegaly (47.6%), hepatomegaly (19%) and rash on the palate (19%) Laboratory features included a blood lymphocyte proportion greater than 50 percent (81%), with reactive lymphocytes greater than 10% (42.9%) and elevated levels of transaminase The complications of children with pharyngitis infected by EBV were thrombocytopenia (19%), hepatitis (9.5%), pneumonia (4.8%), and obstruction of upper respiratory (4.8%) Conclusion: The rate of EBV infection among children with pharyngitis was 9.7% and the typical Infectious Mononucleosis among children with pharyngitis associated with EBV infection was 47.6% Key words: Pharyngitis, Epstein-Barr virus, Infectious Mononucleosis 3 Đặt vấn đề Viêm họng tình trạng viêm niêm mạc cấu trúc bên họng, biểu triệu chứng đau họng Phần lớn trường hợp viêm họng trẻ em virút bệnh lý lành tính, tự giới hạn [1], [7] Các nguyên nhân đáng ý bao gồm nhiễm Streptococcus tiêu huyết  nhóm A, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (TĐNNK) nhiễm virút EpsteinBarr (EBV), virút Cytomegalo, nhiễm Toxoplasma gondii, HIV, viêm gan A Rubella [5], [3] Trong viêm amiđan kèm TĐNNK, tác nhân thường gặp virút Epstein-Barr (chiếm 50% trẻ em 90% người lớn) [5] Ở trẻ nhỏ, triệu chứng thường nhẹ biểu bệnh khó nhận biết Trẻ thường có phát ban da, giảm bạch cầu hạt có viêm phổi [9] Theo nghiên cứu Anh 30%-40% trẻ em bị nhiễm EBV trước tuổi [2] 80% trẻ em tuổi Nhật có kháng thể với EBV [13] Tần suất chuyển đổi huyết cao nước phát triển, nước miền nhiệt đới - nơi có tình trạng kinh tế xã hội vệ sinh tương đối thấp Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu vấn đề Do thực đề tài nhằm khảo sát tỉ lệ nhiễm EBV, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhiễm EBV trẻ em viêm họng để góp phần vào việc chẩn đoán điều trị bệnh Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu thực thời gian từ 1/5/2012 đến 30/3/2013, Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai Đối tượng trẻ từ tháng đến 15 tuổi có viêm họng điều trị nội trú khoa Tổng hợp, Nhiễm Huyết học-Thần kinh 4 Các bước tiến hành Các bệnh nhân viêm họng sau nhập viện đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu bác sĩ giải thích người nhà ký vào phiếu đồng thuận Bệnh nhân khám cho làm xét nghiệm huyết đồ (bao gồm tổng phân tích tế bào máu máy tự động phết máu ngoại biên tìm tế bào lympho không điển hình), phản ứng real-time PCR với EBV-DNA (gởi làm Trung tâm Y khoa Medic TP HCM), men gan SGPT, SGOT Nếu lâm sàng có nghi ngờ tác nhân vi khuẩn cho làm thêm phết họng soi cấy tìm vi khuẩn, CRP, chụp X-quang ngực nghi có viêm phổi…Bệnh nhân khám lâm sàng hàng ngày, điền vào phiếu theo dõi xuất viện Xử lý thống kê Số liệu nhập phần mềm EpiData xử lý phần mềm Stata 10.0 Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng tần số tỉ lệ phần trăm Dùng phép kiểm Chi bình phương Fisher exact để so sánh tỉ lệ nhóm Vấn đề y đức Những đối tượng trước đưa vào nghiên cứu bác sĩ giải thích mục tiêu, lợi ích nguy nghiên cứu Số liệu bảo mật sử dụng vào mục tiêu nghiên cứu Người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu ký tên vào đồng thuận Nghiên cứu thực sau phê duyệt Hội đồng Y đức Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai Kết Đặc điểm dân số nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=217) Tần số Tỉ lệ (%) Tuổi trung vị: 26 (15-56) tháng Dưới tuổi 1-3 tuổi 3-6 tuổi 6-15 tuổi 30 102 51 34 13,8 47,0 23,5 15,7 Giới - Nữ Nam 83 134 38,3 61,7 178 21 11 82,8 9,8 5,1 2,3 21 9,7 Đặc điểm Tình trạng dinh dưỡng Bình thường Nhẹ cân Béo phì Dư cân Tỉ lệ nhiễm EBV Tỉ lệ nhiễm chung Theo bảng 1, tỉ lệ nhiễm EBV chung cho dân số nghiên cứu 9,7%, tỉ lệ rải tháng năm, không ưu theo mùa Tất 21 ca nhiễm EBV chẩn đoán xét nghiệm định lượng real-time PCR với EBV-DNA Trung vị định lượng real-time PCR với EBV-DNA 12553 (1755-43825) copies/mL Đặc điểm viêm họng có nhiễm EBV (n=21) Đặc điểm lâm sàng Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng viêm họng có nhiễm EBV Đặc điểm Tuổi trung vị: 17 (14-24) tháng Nhỏ tháng, lớn 5,5 tuổi Nhóm tuổi: Dưới tuổi 1-3 tuổi 3-6 tuổi Giới: Nữ Nam Nơi cư trú Thành phố Biên Hòa Các huyện (thuộc tỉnh Đồng Nai) Tỉnh khác Nhiệt độ: Trung bình 38,6  0,6C Thấp nhất: 37,5C Cao nhất: 40C Viêm họng: biểu đa dạng Viêm họng giả mạc Amiđan to Họng đỏ Loét họng Amiđan phát Hạch to: chủ yếu hạch cổ sau cổ trước Tần số Tỉ lệ 16 9,5 76,2 14,3 11 10 52,4 47,6 13 33,3 61,9 4,8 3 42,9 23,8 14,3 14,3 4,7 11 52,4 Phát ban da 11 52,4 Phù quanh hốc mắt 10 47,6 10 Lách to 10 47,6 11 Gan to 19,0 12 Phát ban 19,0 Đặc điểm cận lâm sàng: Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng viêm họng có nhiễm EBV Đặc điểm Trị tuyệt đối lym ≥ 50% PMNB có lym KĐH ≥ 10% Tăng SGOT > 60 U/L Tăng SGPT ≥ 70 U/L Giảm tiểu cầu < 150×103/µL Tần số 17 Tỉ lệ (%) 81,0 42,9 33,3 23,8 19,0 Đặc điểm điều trị: Bảng 4: Đặc điểm điều trị viêm họng có nhiễm EBV Đặc điểm Tần số Dùng kháng sinh 19 Dùng corticoid (cho tắc nghẽn hô hấp Thời gian cắt sốt trung vị: (2-4) ngày Kết điều trị 14 Khỏi, không biến chứng Có biến chứng Biến chứng Giảm tiểu cầu Viêm gan Viêm phổi Tắc nghẽn hô hấp Có đồng thời từ biến chứng trở lên Tỉ lệ 90,5 19,0 66,7 33,3 19,0 9,5 4,8 4,8 19,0 Trong nghiên cứu có 10 ca có hội chứng TĐNNK điển hình tổng số 21 ca viêm họng có nhiễm EBV, tính tỉ lệ có TĐNNK điển hình 47,6% Bàn luận Nhiễm EBV chẩn đoán kinh điển dựa vào tam chứng sốt, viêm họng, hạch to, với trị tuyệt đối lympho bào từ 50% trở lên, có lympho bào không điển hình, có phản ứng dị kháng thể làm ngưng kết hồng cầu cừu VCA-IgM, VCA-IgG dương tính [8] Tuy phản ứng huyết đặc hiệu với EBV, không nhạy không đáng tin cậy trẻ nhỏ khả tạo miễn dịch chưa hoàn chỉnh [11] 8 Gần đây, phương pháp định lượng chuỗi polymerase (PCR) dùng để phát EBVDNA bệnh nhân TĐNNK kèm nhiễm EBV Yamamoto cộng ghi nhận giai đoạn cấp mẫu huyết tương có kết dương tính với EBV-DNA tất bệnh nhân (100%) 44% bệnh nhân giai đoạn hồi phục [14] Trong nghiên cứu này, kết dương có > 500 copies/mL huyết tương Theo Elliot Kieff [4], người lành mang trùng lưu giữ khoảng 1-50 EBV triệu tế bào lympho, khả phát EBV tạp nhiễm từ máu ngoại vi Trung vị định lượng real-time PCR với EBV-DNA 12553 (1755-43825) copies/mL Kết cho thấy huyết tương bệnh nhân nhiễm EBV chứa đựng tải lượng DNA virút cao ngày đầu khởi phát bệnh Tải lượng EBV phương pháp nhạy cảm để xác định nhanh bệnh lý nhiễm EBV giai đoạn sớm bệnh, đáp ứng huyết chưa xuất vài ngày đầu Chúng có 21 ca nhiễm EBV tổng số 217 ca viêm họng, chiếm 9,7% Trên thực tế, tỉ lệ nhiễm EBV dân số chung cao theo y văn, trẻ nhỏ thường nhiễm mức lâm sàng Tỉ lệ nhiễm EBV trẻ viêm họng nghiên cứu cao nhóm đến tuổi Theo Gao cộng sự, nghiên cứu hồi cứu gần năm 418 trẻ em Trung Quốc TĐNNK EBV, tỉ lệ nhiễm cao nhóm từ tuổi đến tuổi [6] Ở Mexico, Gonzalez Saldana cộng nghiên cứu hồi cứu 163 bệnh nhi TĐNNK 40 năm cho thấy nhóm tuổi bị tác động nhiều tuổi tiền học đường, với tuổi trung bình 5,2 tuổi [12] Điều khác biệt với ghi nhận y văn nước phương Tây, tỉ lệ nhiễm tập trung tuổi từ 12-25 tuổi [10] Về dịch tễ, tỉ lệ nhiễm EBV rải quanh năm, không ưu theo mùa, y văn ghi nhận Về đặc điểm lâm sàng, tỉ lệ phát ban da phù quanh hốc mắt gặp tương đối nhiều tác giả khác, tỉ lệ nhiễm cao nhóm tuổi nhỏ thực nghiên cứu tiến cứu nên có trọng đánh giá dấu hiệu lâm sàng đặc trưng Tỉ lệ dấu hiệu lách to, gan to, phát ban tương tự y văn [Jenson] 9 Về đặc điểm cận lâm sàng, dấu hiệu trị tuyệt đối lympho bào 50% gặp tương đối cao (81%), tăng men gan gặp với tỉ lệ so với tác giả khác, có lẽ tỉ lệ nhiễm tập trung vào lứa tuổi nhỏ Về biến chứng, viêm họng có nhiễm EBV gặp số biến chứng giảm tiểu cầu (19%), viêm gan (9,5%), viêm phổi (4,8%), tắc nghẽn hô hấp (4,8%) Các biến chứng nhẹ, hồi phục tự nhiên với điều trị Kết luận Tỉ lệ nhiễm EBV trẻ tháng đến 15 tuổi bị viêm họng 9,7% Ngoài tam chứng sốt, viêm họng, hạch to, dấu hiệu có giá trị gợi ý nhiễm EBV phù quanh hốc mắt, phát ban da, lách to, phát ban cái, trị tuyệt đối lympho bào từ 50% trở lên, phết máu ngoại biên có lympho không điển hình tăng transaminase 10 Tài liệu tham khảo Asher@, MI, et al (2008) Pediatric Respiratory Medicine, Mosby Inc., pp 453-480 Cheeseman@, SH (1988) "Infectious Mononucleosis" Semin Hematol, pp.261 Ebell@, M (2004) "Ebstein-Barr virus infectious mononucleosis" Am Fam Phys., Vol 70, pp 12791290 Elliott@, K (2002) Fundamental Virology, pp 1109-1133 Endo@, LH (2011) "Tonsils diseases, past, present and future and the impact in clinical practice in Brasil" Adv Otorhinolaryngol, pp 136-138 Gao@, LW, et al (2011) "Epidemiologic and clinical characteristics of infectious mononucleosis associated with Ebstein-Barr virus infection in children in Beijing, China" World J Pediatr, Vol 7, pp.45-49 Hayden@, GF, Turner RB (2011) Nelson Textbook of Pediatrics, Elservier Inc., pp 1439-1440 Jenson@, HB (2002) Pediatric Infectious Diseases-Principle and Practice, Saunders Com., pp 426435 Lanzkowsky@, P (2011) Manual of Pediatric Hematology and Oncology, Elsevier Inc., pp 304-309 10 Lichtman@, MA, et al (2011) Williams Manual of Hematology, McGraw-Hill Com., pp 370-377 11 Pitetti@, RD, et al (2003) "Clinical evaluation of a quantitative real time polymerase chain reaction assay for diagnosis of primary Epstein-Barr virus infection in children" Pediatr Infect Dis J, Vol 22, pp 736-739 12 Saldana@, GN, et al (2012) Clinical and laboratory characteristics of infectious mononucleosis by Epstein-Barr virus in Mexican children http://www.biomedcentral.com/1756-0500/5/361, 13 Thorley-Lawson@, DA (1988) "Basic virological aspect of Epstein-Barr virus infection" Semin Hematol, pp 247 14 Yamamoto@, M, et al (1995) "Detection and quantification of virus DNA in plasma of patients with Epstein-Barr virus-associated diseases." J Clin Microbiol., Vol 33, pp.1765-1768 [...]... laboratory characteristics of infectious mononucleosis by Epstein-Barr virus in Mexican children http://www.biomedcentral.com/1756-0500/5/361, 13 Thorley-Lawson@, DA (1988) "Basic virological aspect of Epstein-Barr virus infection" Semin Hematol, pp 247 14 Yamamoto@, M, et al (1995) "Detection and quantification of virus DNA in plasma of patients with Epstein-Barr virus-associated diseases." J Clin Microbiol.,...10 Tài liệu tham khảo 1 Asher@, MI, et al (2008) Pediatric Respiratory Medicine, Mosby Inc., pp 453-480 2 Cheeseman@, SH (1988) "Infectious Mononucleosis" Semin Hematol, pp.261 3 Ebell@, M (2004) "Ebstein-Barr virus infectious mononucleosis" Am Fam Phys., Vol 70, pp 12791290 4 Elliott@, K... Saunders Com., pp 426435 9 Lanzkowsky@, P (2011) Manual of Pediatric Hematology and Oncology, Elsevier Inc., pp 304-309 10 Lichtman@, MA, et al (2011) Williams Manual of Hematology, McGraw-Hill Com., pp 370-377 11 Pitetti@, RD, et al (2003) "Clinical evaluation of a quantitative real time polymerase chain reaction assay for diagnosis of primary Epstein-Barr virus infection in children" Pediatr Infect Dis J,... Fundamental Virology, pp 1109-1133 5 Endo@, LH (2011) "Tonsils diseases, past, present and future and the impact in clinical practice in Brasil" Adv Otorhinolaryngol, pp 136-138 6 Gao@, LW, et al (2011) "Epidemiologic and clinical characteristics of infectious mononucleosis associated with Ebstein-Barr virus infection in children in Beijing, China" World J Pediatr, Vol 7, pp.45-49 7 Hayden@, GF, Turner RB