BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN HUY LN ĐÁNH GIÁ ÁP DỤNG PHÂN LOẠI CỦA SCHUTZMAN TRONG CHỈ ĐỊNH CHỤP CT SCAN SỌ NÃO Ở TRẺ BỊ CHẤN THƯƠNG ĐẦU CĨ ĐIỂM HƠN MÊ CỦA GLASGOW TỪ 13-15 ĐIỂM Mã số: 62.72.16.50 Chun ngành: Nhi – Hồi sức LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ CƠNG ĐỒNG PGS.TS TRẦN DIỆP TUẤN TP Hồ Chí Minh - Năm 2013 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan số liệu nghiên cứu tơi thực thu thập cách trung thực xác Các số liệu chưa cơng bố trước Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm kết nghiên cứu NGUYỄN HUY LN MỤC LỤC Trang phụ bìa Trang Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ, lưu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu chấn thương đầu 1.2 Dịch tễ học 1.3 Một số định nghĩa chấn thương đầu 1.4 Sự khác biệt chấn thương đầu trẻ em người lớn 1.5 Tiếp cận xử trí ban đầu trẻ chấn thương đầu 11 1.6 Các yếu tố tiên lượng phân loại mức độ nặng chấn thương 17 đầu trẻ em Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 39 2.2 Phương pháp nghiên cứu 41 2.3 Các bước tiến hành 41 2.4 Thu thập, kiểm sốt sai lệch xử lý số liệu 41 2.5 Phương tiện thực đề tài 49 2.6 Y đức 50 2.7 Triển vọng đề tài 50 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu hình ảnh tổn 51 thương não - hộp sọ CT scan sọ não 3.2 Phân bớ nhóm nguy theo thang phân loại Schutzman 58 3.3 Liên quan phân nhóm phân loại chấn thương đầu 59 theo Schutzman, Masters, Tan, Dunning với tổn thương não CT scan sọ não 3.4 Liên quan phân nhóm phân loại chấn thương đầu 60 Schutzman, Masters, Tan, Dunning theo điểm Glasgow 3.5 Độ nhạy, độ chun định chụp CT scan sọ não theo 63 phân loại chấn thương đầu với TT não CT scan sọ não 3.6 Liên quan định chụp CT scan sọ não theo phân loại 64 chấn thương đầu với phương pháp điều trị 3.7 Tỷ số độ đặc hiệu theo tầng phân loại chấn 65 thương đầu 3.8 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bỏ sót tởn thương 66 não theo thang phân loại của Schutzman Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dịch tễ dân số nghiên cứu hình ảnh tổn 72 thương não - hộp sọ CT scan sọ não 4.2 Phân bớ phân nhóm nguy theo thang phân loại chấn thương 80 đầu nhẹ trẻ em của Schutzman 4.3 Phân bớ chỉ định chụp CT scan sọ não theo thang phân loại 80 chấn thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman 4.4 Liên quan phân nhóm phân loại chấn thương đầu 81 theo Schutzman với tổn thương não CT scan sọ não 4.5 Liên quan phân nhóm phân loại chấn thương đầu theo Schutzman với điểm Glasgow 82 4.6 Độ nhạy, độ chun định chụp CT scan sọ não 83 phân loại chấn thương đầu theo Schutzman 4.7 Tỷ lệ bỏ sót TT não và các trường hợp cần phẫu thuật 84 định chụp CT theo phân loại chấn thương đầu Schutzman 4.8 Tỷ số độ dương phân nhóm phân loại chấn 84 thương đầu theo Schutzman 4.9 So sánh giá trị phân loại chấn thương đầu theo Schutzman với 85 phân loại theo Masters, Tan, Dunning 4.10 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm bỏ sót tởn thương 93 não theo thang phân loại của Schutzman KẾT LUẬN 101 KIẾN NGHỊ 103 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bệnh án mẫu Phụ lục 2: Lưu đồ xử trí trẻ bị chấn thương đầu phòng khám Bệnh Phụ lục 3: Lưu đồ xử trí trẻ bị chấn thương đầu Phụ lục 4: Các hình ảnh tổn thương não thường gặp CT scan sọ não Phụ lục 5: Phân loại chấn thương đầu định chụp CT scan sọ não Phụ lục 6: Định nghĩa biến số Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH AAP : American Academy of Pediatrics CHALICE : Children’s head injury algorithm for the prediction of important clinical events CT : Computed Tomography GCS : Glasgow Coma Score GOS : Glasgow outcome scale LR : Likelihood Ratio MRI : Magnetic Resonance Imaging SSLR : Stratum-Specific Likelihood Ratios DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN : Bệnh nhân BV : Bệnh viện DMC : Dưới màng cứng KTC : Khoảng tin cậy NMC : Ngoài màng cứng TNGT : Tai nạn giao thơng TT : Tổn thương TTYT : Trung tâm y tế XQ : X-quang DANH MỤC CÁC BẢNG Số thứ tự Tên bảng Trang Bảng 1.1 : Thang điểm Glasgow (người lớn trẻ em) 20 Bảng 1.2 : Thang điểm Glasgow (trẻ nhũ nhi) 21 Bảng 1.3 : Yếu tố nguy TT não trẻ chấn thương đầu tuổi 24 Bảng 3.4 : Phân bố phái tính theo lứa tuổi 52 Bảng 3.5 : Phân bố xử trí tuyến trước theo nơi chuyển đến 53 Bảng 3.6 : Phân bố ngun nhân chấn thương theo lứa tuổi 53 Bảng 3.7 : Phân loại độ cao té 54 Bảng 3.8 : Phân bố phương tiện gây tai nạn theo phương tiện di chuyển 54 bệnh nhân Bảng 3.9 : Phân loại tốc độ xe xảy tai nạn 55 Bảng 3.10 : Tỷ lệ đội nón bảo hiểm xe đạp xe gắn máy 55 Bảng 3.11 : Các dạng tổn thương não hộp sọ CT scan sọ não 56 Bảng 3.12 : Các dạng tổn thương phối hợp máu tụ NMC 57 Bảng 3.13 : Các dạng tổn thương phối hợp máu tụ màng cứng 58 Bảng 3.14 : Tỷ lệ phân nhóm nguy theo thang phân loại 58 Schutzman Bảng 3.15 : Phân bố định chụp CT scan sọ não theo thang phân 59 loại Schutzman Bảng 3.16 : Phân bố tổn thương não theo định chụp CT scan sọ não 59 Bảng 3.17 : Liên quan phân loại với TT não CT scan sọ não 60 Bảng 3.18 : Độ nhạy, độ chun định chụp CT scan sọ não theo 63 phân loại chấn thương đầu với TT não CT scan sọ não Bảng 3.19 : Liên quan định chụp CT scan sọ não theo phân loại 64 chấn thương đầu với phương pháp điều trị Bảng 3.20 : Tỷ số độ đặc hiệu theo tầng phân loại chấn 66 thương Bảng 3.21 : Tỷ lệ phái tính nhóm tuổi nhóm bỏ sót TT não 67 Bảng 3.22 : Tỷ lệ ngun nhân chấn thương nhóm bỏ sót TT não 67 Bảng 3.23 : Tỷ lệ độ cao té kiểu té nhóm bỏ sót TT não 68 Bảng 3.24 : Tỷ lệ tốc độ xe nhóm bỏ sót tổn thương não 68 Bảng 3.25 : Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng nhóm bỏ sót TT não 69 Bảng 3.26 : Tỷ lệ thiếu máu nhóm bỏ sót tổn thương não 70 Bảng 3.27 : Tỷ lệ TT não hộp sọ CT scan não nhóm bỏ sót 71 TT não Bảng 3.28 : Tỷ lệ vị trí máu tụ NMC nhóm bỏ sót TT não 71 Bảng 4.29 : Tỷ số độ dương phân nhóm 90 Bảng 4.30 : Xác xuất hậu kiểm phân nhóm 91 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Số thứ tự Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 : Phân bố tuổi trẻ bị chấn thương đầu 51 Biểu đồ 3.2 : Liên quan phân nhóm Schutzman theo điểm Glasgow 61 Biểu đồ 3.3 : Liên quan phân nhóm Master theo điểm Glasgow 61 Biểu đồ 3.4 : Liên quan phân nhóm Tan theo điểm Glasgow 62 Biểu đồ 3.5 : Liên quan phân nhóm Dunning theo điểm Glasgow 62 DANH MỤC CÁC LƯU ĐỒ Số thứ tự Lưu đồ 2.1 Tên lưu đồ : Các bước thực nghiên cứu Trang 43 ĐẶT VẤN ĐỀ Tại Anh, hàng năm có khoảng triệu bệnh nhân bị chấn thương đầu nhập khoa cấp cứu bệnh viện, 50% số trẻ em Tại Mỹ có tỷ lệ tương tự, số 95.000 trẻ phải nhập viện hàng năm Chi phí cho điều trị hàng năm tỷ đơla [22],[45].Tại Việt Nam, chấn thương đầu trẻ em có xu huớng ngày tăng Theo thống kê Bệnh viện (BV) Chợ Rẫy, năm 1996 có 1138 trẻ nhập khoa Ngoại Thần kinh [9], năm 2005 có 2448 trường hợp với tỷ lệ tử vong 1,3% Tại BV Nhi đồng 2, từ năm 2003-2005 có 313 ca nhập khoa Cấp cứu có 17 ca tử vong (5,43%) [5] Đa số chấn thương đầu trẻ em thường mức độ nhẹ, có tổn thương não để lại di chứng sau Tỷ lệ có tổn thương não đáng kể CT scan sọ não nhóm chấn thương đầu nhẹ khám thần kinh bình thường 47% [110] có 0,5-1,5% cần can thiệp ngoại khoa [90], [110] Một số trẻ có nguy thấp lúc đầu nhập viện lại có tổn thương não kèm Các yếu tố nguy tổn thương não lâm sàng thường khơng đặc hiệu, đặc biệt trẻ nhỏ tuổi Do có khuynh hướng xảy ra: khơng theo dõi sát bệnh nhi, hai q lạm dụng định chụp CT scan sọ não CT scan sọ não có độ nhạy cao chẩn đốn tổn thương não [110] Tuy nhiên, việc chụp CT scan sọ não gây khó khăn theo dõi tri giác bệnh nhi Ngồi có tai biến gây mê chụp làm tăng nguy ung thư trẻ em so với người lớn mức độ nhạy cảm cao quan phát triển thời gian sống trẻ lâu [28],[110] Tại tuyến sở khơng có máy chụp CT scanner, bác sĩ thường gặp khó khăn đánh giá phân loại trẻ bị chấn thương đầu Vấn đề bác sĩ quan tâm dấu hiệu lâm sàng giúp đánh giá nguy cao tổn thương não trẻ bị chấn thương đầu nhẹ? Trẻ thực cần theo dõi điều trị? Trẻ cần chụp CT scan sọ não? - Đau đầu ngày tăng - GCS ≤ 14 - Có dấu thần kinh khu trú - Mất trí nhớ - Nứt sọ (XQ) - Trước gây mê  Chỉ định q trình theo dõi:  Bệnh nhân nặng (GCS ≤ 8): + Ổn định: - Ngày 3-5 (có 24 giờ) - Ngày 10-14 + Khơng ổn định: khẩn cấp  Bệnh nhân nhẹ (GCS=14-15) trung bình (GCS= 9-13): CT scan sọ não bất thường: chụp kiểm tra trước xuất viện CT scan sọ não bình thường: nhẹ ổn định: khơng cần chụp  Khẩn cấp: - GCS giảm từ điểm trở lên - Đồng tử dãn yếu liệt 1/2 người, động kinh - Nhức đầu tăng, ói mửa kéo dài - Áp lực sọ tăng BV Nhi đồng 2: phòng khám trẻ bị chấn thương đầu bác sĩ ngoại thần kinh thăm khám xử trí theo lưu đồ (Phụ lục 2) Chỉ định chụp CT scan sọ não có yếu tố sau:  Bệnh nhân đau đầu nhiều, sử dụng thuốc giảm đau  Dấu nứt sọ, động kinh, rối loạn tâm thần sau chấn thương  Nơn ói nhiều lần, có xu hướng tăng lên  Té cao (té gác, té lầu) Phụ lục 6: ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ Nhịp tim huyết áp theo tuổi Bảng 1: Nhịp tim/phút theo tuổi [19] Tuổi Lúc thức Trung bình Ngủ Mới sinh – tháng 85 – 205 140 80 – 60 tháng – tuổi 100 – 190 130 75 – 160 60 – 140 80 60 – 90 75 50 - 90 tuổi – 10 tuổi >10 tuổi 60 – 100 Bảng 2: Giá trị bình thường huyết áp theo tuổi [19] Bảng tóm tắt khoảng giới hạn huyết áp 33th – 67th năm 5th – 95th năm Tuổi Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Nữ Nam Nữ Nam Sơ sinh (ngày 1) 60 – 76 60 - 74 31 – 45 30 – 44 Sơ sinh (ngày 4) 67 – 83 68 – 84 37 – 53 35 – 53 Nhũ nhi (1 tháng) 73 – 91 74 – 94 36 – 56 37 – 55 Nhũ nhi (3 tháng) 78 – 100 81 – 103 44 – 64 45 – 65 Nhũ nhi (6 tháng) 82 – 102 87 – 105 46 – 66 48 – 68 Nhũ nhi (12 tháng) 68 – 104 67 – 103 22 – 60 20 – 58 Trẻ nhỏ (2 tuổi) 71 – 105 70 – 106 27 – 65 25 – 63 Trẻ lớn (7 tuổi) 79 – 113 79 – 115 39 – 77 38 – 78 Thiếu niên (15 tuổi) 93 - 127 95 – 131 47 – 85 45 – 85 Hạ huyết áp Hạ huyết áp định nghĩa ngưỡng huyết áp tâm thu sau: Bảng 3: Ngưỡng hạ huyết áp theo tuổi [19] Tuổi Huyết áp tâm thu (mmHg) Sơ sinh ( – 28 ngày) [...]... thương đầu ở trẻ em đặc biệt trong nhóm chấn thương đầu nhẹ Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm xác định khả năng áp dụng phân loại theo Schutzman trong chỉ định chụp CT scan sọ não trên trẻ bị chấn thương đầu nhẹ Câu hỏi nghiên cứu: Việc phân nhóm theo Schutzman trong chỉ định chụp CT scan sọ não có giá trị ra sao trên trẻ bị chấn thương đầu nhẹ với điểm hôn mê của Glasgow từ 13- 15 điểm? 3... Xác định tỷ lệ các phân nhóm nguy cơ theo thang phân loại chấn thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman 2 Xác định tỷ lệ có chỉ định chụp CT scan sọ não theo thang phân loại chấn thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman 3 Xác định giá trị và độ tin cậy của thang phân loại chấn thương đầu nhẹ trẻ em của Schutzman trong chỉ định chụp CT scan sọ não 4 Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm không có chỉ định. .. trên áp dụng cho cả việc chỉ định chụp CT scan sọ não hay hội chẩn ngoại thần kinh (phụ lục 5) Phân loại Masters chỉ có các dấu hiệu lâm sàng, không có các cơ chế chấn thương Chỉ có 4068 trẻ được chụp XQ sọ với tỷ lệ 53,2% trong nhóm nguy cơ thấp, 70,1% trong nhóm nguy cơ trung bình và 84,2% trong nhóm nguy cơ cao Để đánh giá có tổn thương não hay không người ta dựa vào kết quả CT scan sọ não và bảng đánh. .. của Dunning chỉ có 776 ca (3,3%) được chụp CT scan sọ não Có 4/19562 ca tổn thương não trong nhóm không chụp CT scan sọ não 1.6.3.4 Phân loại chấn thương đầu theo Schutzman Năm 2001, Schutzman và các cộng sự đã thực hiện việc tổng hợp nhiều nghiên cứu trước đó về chấn thương đầu ở trẻ dưới 2 tuổi để tìm các yếu tố 24 nguy cơ của nứt sọ và tổn thương não Kết quả cho thấy các yếu tố nguy cơ của nứt sọ. .. tuổi  Trẻ có từ 2 triệu chứng trở lên Những trường hợp khác trẻ được điều trị và theo dõi sát trong khoảng 4-6 giờ sau chấn thương CT scan sọ não được chỉ định khi tình trạng bệnh nhi xấu hơn trong khoảng thời gian này hay có thể được chỉ định chụp ngay lúc vào  Nhóm có yếu tố nguy cơ nhẹ: không có chỉ định chụp CT scan sọ não  Tri giác bình thường Không cơ chế chấn thương nguy cơ cao  Không có mất... bình có điểm Glasgow từ 9-12 điểm  Chấn thương đầu nặng có điểm Glasgow ≤ 8 điểm - Theo lứa tuổi [110]:  Trẻ < 2 tuổi: trẻ bị chấn thương kín vùng đầu nhưng tỉnh táo hay thức tỉnh khi gọi hay chạm nhẹ  Trẻ ≥ 2 tuổi: thường dựa vào thang điểm Glasgow Một số tác giả định nghĩa chấn thương đầu nhẹ khi có Glasgow là 15 điểm, một số tác giả khác lại chọn điểm Glasgow ≥ 13 điểm - Theo tài liệu hướng dẫn của. .. tổn thương quan trọng khi bị chấn thương là sọ và não Trong nghiên cứu này chúng tôi dùng từ thuật ngữ Chấn thương đầu để phản ánh tất cả các thương tổn có thể có khi bị chấn thương vùng đầu Định nghĩa chấn thương đầu nhẹ - Dựa trên điểm Glasgow [104]:  Chấn thương đầu nhẹ: thường đi kèm với các triệu chứng như mất ý thức ngắn, rối loạn phương hướng hay ói, điểm Glasgow ≥ 13 điểm 7  Chấn thương đầu. .. đều phân loại chấn thương đầu dựa trên điểm hôn mê Glasgow Trong thực tế lâm sàng, các bác sĩ vẫn còn gặp khó khăn khi đánh giá điểm hôn mê Glasgow đặc biệt là trên trẻ nhũ nhi Theo nghiên cứu của Haln, 7% trẻ chấn thương đầu nhẹ Glasgow 15 điểm có tổn thương choán chổ [54] Năm 2001, Schutzman và các cộng sự đã tổng hợp nhiều nghiên cứu trước đó về chấn thương đầu để tìm các yếu tố nguy cơ của nứt sọ. .. nứt sọ trên trẻ từ 3-24 tháng có tụ máu da đầu nhưng không có triệu chứng lâm sàng Nếu phát hiện nứt sọ thì có chỉ định chụp CT scan sọ não CT scan sọ não được chỉ định bắt buộc trong nhóm nguy cơ trung bình khi có các tình huống sau:  Trẻ < 3 tháng có chấn thương đầu mạnh  Thay đổi hành vi đáng kể hay kéo dài  Tình trạng lâm sàng xấu hơn 27  Máu tụ da đầu rộng (ngoại trừ vùng trán), đặt biệt ở trẻ. .. lớn nhiều khi không áp dụng được cho chấn thương đầu trẻ em, vì không phải chỉ có việc chấn thương tác động vào một bộ não đang phát triển mà cơ chế của thương tổn do chấn thương gây ra rất khác biệt giữa chấn thương đầu trẻ em 8 và chấn thương đầu người lớn Dù cùng một cơ chế chấn thương, áp ứng của não ở trẻ em và người lớn rất khác nhau, do sự khác biệt về giải phẫu, sinh lý, đặc điểm lâm sàng Sau ... CT scan sọ não có giá trị trẻ bị chấn thương đầu nhẹ với điểm hôn mê Glasgow từ 13-1 5 điểm? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỷ lệ phân nhóm nguy theo thang phân loại chấn thương đầu nhẹ trẻ em Schutzman. .. phân loại chấn thương đầu theo Schutzman  Phân loại chấn thương đầu nhẹ theo Schutzman: Phân loại chấn thương đầu trẻ tuổi Chỉ định chụp CT scan sọ não cho tất trẻ có nguy cao hay nghi ngờ có. .. Xác định tỷ lệ có định chụp CT scan sọ não theo thang phân loại chấn thương đầu nhẹ trẻ em Schutzman Xác định giá trị độ tin cậy thang phân loại chấn thương đầu nhẹ trẻ em Schutzman định chụp CT