MỤC LỤC Trang 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân VKDTTN khoa Nhi bệnh 4.1 4.2 4.3 Khảo sát tình hình sừ dung thuốc điều tri bênh VKDTTN 50 Đánh giá hiệu chống viêm, giảm đau thuốc NSAID, TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC NHŨNG CHỦ VIÉT TAT AN A Kháng thê kháng nhân (Anti Nuclear Antibody) CCP Cyclic Citrullinatcd Peptide COX Enzym cyclo-oxygenase CRP Protein c phản ứng (C Reactive Protein) DMARD: Thuốc chống thấp khớp làm thay đổi bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatis Drug) HLA : Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen) ỈLAR : Hội thấp khớp học quốc tế (the International League of Associations for Rheumatology) IL-1 : Interleukin JRA : Juvenile Rheumatoid Arthritis KTKN MRI NK NSAID : Kháng thẻ kháng nhân : Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) : Tế bào diệt tự nhiên (Natural Killer) : Thuốc chống viêm không steroid OR (Nonsteroidal Anti-inflamatory Drug) : tỷ số chênh (Odds ratio) PG RF : Prostaglandin : Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor) RNA SAARD : Ribonucleic acid : Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm(Slow Acting Anti Rheumatis Drug) TDKMM: Tác dụng không mong muốn TNF : Yểu tố hoại tử khối u (Tumor Necrosis Factor) TSGĐ : Tiền sứ gia đình VKDTTN : Viêm khớp dạng thấp thiếu niên DẶT VÁN ĐÈ Tổn thương xương khớp tuổi thiếu niên nhóm bệnh thường gặp thực tế lâm sàng, diễn biến phức tạp, khó nhận biết nhìn chung gây nhiều khó khăn cho bác sĩ lâm sàng nói chung bác sĩ nhi khoa nói riêng chấn đoán, điều trị, theo dõi tiên lượng bệnh Trong viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) nhóm bệnh hay gặp [32] Đó bệnh lý khớp mạn tính phổ biến trẻ em 16 tuổi Nếu không chẩn đoán điều trị kịp thời bệnh dề lại di chứng nặng nề teo cơ, cứng khớp, viêm mong mẳt, gây tàn tật suốt dời cho trẻ [5], gánh nặng cho gia dinh xã hội Hơn nguyên nhân gày bệnh chế bệnh sinh VKDTTN chưa rõ ràng [6], [32], việc diều trị bệnh không đơn gián Thuốc điều trị bệnh VKDTTN bao gồm nhóm thuốc chính: thuốc chổng viêm không steroid (NSAID), thuốc chống viêm corticoid thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) [6], [37] Cả ba nhóm thuốc có nhiều tác dụng không mong muốn (TDKMM) [14] Trong NSAID dứng hàng thứ corticoid đứng hàng thứ tỷ lệ gâv TDKMM nhóm thuốc dược sử dụng bệnh viện Bạch Mai [11], với TDKMM thường gặp là: xuất huyết tiêu hóa, viêm loét dày- tá tràng, loãng xương, nguy nhiễm trùng Các TDKMM làm giảm chất lượng sống bệnh nhi, phải điều tri thời gian dài vấn dề quan tâm thầy thuốc kê đơn Ớ nước ta, bệnh vicm khớp dạng thấp người lớn dã nghiên cứu nhiều, bệnh VKDTTN trẻ em chưa quan tâm nhiều, chí có nhiều bác sĩ nhầm lần bệnh VKDTTN với dạng bệnh tổn thương xương khớp khác Theo tài liệu mà thu thập được, cho đên chưa có thông kê dịch tề ỡ Việt Nam khảo sát tỷ lệ mẳc bệnh, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị bệnh Đe góp phàn dưa số liệu xác thực thực trạng bệnh VKDTTN Việt Nam, tìm hiếu việc sứ dụng thuốc điều trị VKDTTN nhàm góp phần nâng cao hiệu điều trị, giảm thiểu biến chứng ảnh hướng xấu dến việc học tập, sinh hoạt cùa bệnh nhi hạn chế tối đa nhừng TDKMM thuốc chừa bệnh VKDTTN, tiến hành thực đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng thuốc diều trị bệnh viêm khớp dạng thắp thiếu niên khoa Nhi bệnh viện Bạch Maĩ\ với mục tiêu cụ thể sau: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh VKDTTN Đánh giá hiệu chống viêm, giám dau cùa thuốc chống viêm không steroid (NSA1D), corticoid DMARD điều trị bệnh VKDTTN Qua đề xuất nhừng kiên nghị nham góp phần nâng cao tính hợp lý, an toàn, hiệu điều trị bệnh VKDTTN CHƯƠNG I TỐNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) danh từ dược thống dùng dể tất bệnh viêm khớp mạn tính trẻ em 16 tuổi Đây bệnh viêm bao hoạt dịch không sinh mù tính, kết hợp với số biểu khớp Bệnh dược gọi viêm khớp mạn tính thiếu niên, bệnh Still, Chauffard- Still, viêm khớp thiếu niên, chất, VKDTTN giống VKDT người lớn khác biểu lâm sàng [4], [6] / 1.1 Dich tễ học VKDTTN nhừng nhóm bệnh hay gặp loại tổn thương xương khớp tuồi thiếu niên Tỳ lệ mắc bệnh dao động từ 0,822,6/100 000 trẻ em [32] Lý khác tỷ lệ mắc bệnh khác thiết kế nghiên cứu, cò mẫu nghiên cứu cách phân loại bệnh khác Ngoài tỷ lệ mẳc bệnh phụ thuộc vào yểu tổ địa lý, yếu tố môi trường yếu tố gen Theo Moe Rygg (1998), tỷ lệ mắc bệnh VK.DTTN Norway 22,6/100 000 trẻ Một nghiên cứu gần (2003) Bemtson cho thấy tỷ lệ inẳc bệnh cao dược phát Phần Lan 21/100 000 hai vùng cùa Na Uy 19 23/100 000 Bệnh VKDTTN ảnh hường tré gái nhiều trẻ trai, phân bổ giới khác giừa thể lâm sàng Theo Schaller (1997), thể viêm vài khớp khởi bệnh sớm trội trẻ gái, khởi phát muộn trội trẻ trai Trong thể viêm vài khớp tỷ lệ nam/nừ 1/5; viêm nhiều khớp viêm khớp hệ thống tỷ lệ 1/3 1/1 tương ứng Trong nghiên cứu dịch tề học phần trăm số trẻ gái toàn nghiên cứu 57,8- 63,3%- HLA B27 dương tính muộn thể viêm vài khớp phổ biẻn trẻ trai [6], / 1.2 Nguyên nhân gây bệnh vả chế bệnh sinh ỉ 1.2 ỉ Nguyên nhân gây bệnh Cho đến hiểu biết rõ ràng có liên quan với khởi đầu cùa bệnh tồn tình trạng viêm khớp mạn tính chưa rõ, người ta biết bệnh tự miễn với đặc trưng nhóm gen Có nhiều yếu tố đóng vai trò quan trọng nguyên nhân gây bệnh VKJDTTN - Yểu tố miễn dich Vai trò tế bào T: tế bào T đóng vai trò quan trọng tồn trình viêm Các tế bào T tìm thấy dịch khớp hoạt động mạnh diễn tả tăng đáp ứng nhanh tồn thụ thê miền dịch (CD4+, CD8+) Điều cho thấy nhận biết phức hợp hòa hợp mô bời tế bào lympho T, có vai trò quan trọng chế bệnh sinh VKDTTN Vai trò tế bào B: chưa rõ có thực tế nhừng tể bào điều hòa hoạt động miễn dịch dịch thể để sán xuất kháng thể mà kháng thể chẳc chẳn có huyết bệnh nhân VKDTTN- kháng thể kháng ANA, kháng thê kháng CCP, chứng tỏ hoạt động tê bào lympho B - Nhiễm trùng yếu tố nhiễm trùng đóng vai trò phát động khởi dầu VKDTTN Đã có nhừng nghiên cứu đưa vai trò Parvovirus B19, Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis bệnh VKDTTN - Chẩn thương thực thẻ Chấn thương chi yếu tổ phát dộng viêm khớp gây nhừng ánh hưởng đến khớp đà viêm - Yếu tố hormon Tỷ lệ trẻ gái mắc bệnh VKDTTN trội hưn so với trẻ trai, mức androgen trẻ gái thấp, androgen có bao vệ chông lại phá hủy sụn khứp Ngoài prolactin máu tăng dược phát trẻ gái VKDTTN với kháng thể kháng ANA (+) - Yếu tổ gia đình, yểu tố gen Cũng có liên quan đến sinh lý bệnh VK.DTTN Người ta nhận thấy VKDTTN nhiều khớp có yếu tố dạng thấp dương tính thể khớp nhóm thường xảy anh em ruột nhiều trẻ không huvểt thong VK.DTTN thể khớp nhóm II thường gặp trẻ có hệ HLA B27, thể khớp nhóm I hay gặp trẻ có hệ HLA DR8 thể nhiều khớp có yếu tố dạng thấp dương tính thường thấy trẻ có hệ HLA DR4 [4], [6] / 1.2.2 Cơ chế hênh sinh Cơ chế bệnh sinh cùa VKDTTN chưa rõ Viêm màng hoạt dịch mạn tính đặc trưng bời xâm nhiễm lan tóa tế bào B Sự xâm lấn dại thực bào tế bào T kết hợp với trình giải phóng cytokin dã dần tới tăng sinh màng hoạt dịch Tê bào màng hoạt dịch có chứa RNA truyền tin yếu tổ phát triển nội mạch, angiopoietin 1, quan thụ cảm tiếp nhận yeu tổ Điều gợi ý trình tăng sinh mạch gây nên bới thâm nhiềm lympho bào nguyên nhân khiến bệnh kéo dài Hậu màng máu màng hoạt dịch dày, nguyên nhân gây hủy khớp, nhiều bệnh nhân, cytokin chiếm ưu kết hợp với tổ chức bị phá hủy, bao gồm interleukin- TNF gợi ý khả đáp ứng tác nhân đích đặc hiệu yếu tổ mô bệnh học, VKDTTN đặc trưng thâm nhiễm tê bào lympho màng hoạt dịch Viêm mạn tính bắt đầu xâm nhập kháng nguyên làm kích thích tế bào T (chù yếu TCD4) tăng sinh tập trung nhiều khớp Các tế bào T kích hoạt, tăng sinh tiết cytokin Các cytokin có vai trò hoạt hóa dại thực bào Chúng kích thích dại thực bào sàn xuất cytokin khác gây kích thích tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu màng hoạt dịch Màng máu màng hoạt dịch màng hoạt dịch tăng sinh, chứa u hạt viêm với xâm nhập nhiều tế bào, tế bào tăng sinh kiểu đơn dòng xâm lấn phá húy sụn, xương Sự phá hủy sụn khớp tê bào màng hoạt dịch giái phóng enzym collagenase, stromelysin, elastase Các enzym tác dộng nệm collagen proteoglycan gây phá hủy cấu trúc trung tâm cùa sụn khớp Nhiều yểu tổ phá hủy khác bao gồm cytokin TNF- a IL-1, chúng kích hoạt tế bào hủy xương làm tiêu phần xương sát với sụn Các cvtokin hoạt hóa tế bào lympho B sán xuât yếu tố dạng thấp có chất immunoglobulin, từ dó tạo phức hợp miền dịch lắng đọng khớp gây tổn thương khớp Các tế bào màng hoạt dịch thực bào phức hợp miễn dịch giải phóng enzym tiêu protein, prostaglandin ion superoxyd gây viêm hùy hoại mô [6], [32] 1.1.3 Đặc điểm chung VKDTTN VKDTTN có đặc điểm khác biệt với VKDT người lớn [6] 1.1.3 ỉ Các đặc êm lảm sàng - Triệu chừng khớp: sưng dau cứng khớp triệu chứng phổ biến trẻ bị VKDTTN, có thề trẻ không nhận Tình trạng sưng cứng khớp thường biểu rõ buổi sáng sau giấc ngú trưa Giảm vận động sưng đau cứng khớp, giam biên độ hoạt động cùa khớp dó trẻ thường yếu giám hoạt dộng sinh lý binh thường khớp Đi lại khập khiễng gặp trường hợp viêm khớp mức độ nặng cần loại trừ nguyên nhân chấn thương Biến dạng khóp thường không đổi xứng gây biến dạng chi - Triệu chứng toàn thán: sút cân triệu chứng phố biến gặp trẻ mẳc bệnh VKDTTN trẻ ốm mệt không ăn dược trẻ bị tiêu chảy tuân thủ theo phác đô diêu trị chuân dùng NSAID cho khới đầu diều trị [37], bệnh nhân không đáp ứng với NSAID chuyển sang dùng corticoid liệu pháp phối hợp 4.2.3 Các TDKMM tương tác bất lợi Khi sừ dụng thuốc chống viêm (NSAID, corticoid)- thuốc điều trị cho bệnh VKDTTN, vấn đề gây quan ngại cho bác sĩ TDKMM đáng kể chúng Hơn bệnh VKDTTN bệnh mạn tính cần dùng thuốc lâu dài, TDKMM hạn chế khó tránh khỏi hoàn toàn Theo kết kháo sát chúng tôi, có 15,3% bệnh nhi có gặp TDKMM trình điều trị, TDKMM dường tiêu hóa gặp nhiều (8,1%) Đó cà NSAỈD corticoid thuốc gây kích ứng dường tiêu hóa, đặc biệt NSA1D- vừa gây kích ứng trực tiếp niêm mạc dày, vừa ức chế tổng hợp PG, làm giảm sản xuất chất nhày bảo vệ niêm mạc, tạo điều kiện cho acid hydrocloric dịch vị gây tổn thương cho niêm mạc sau hàng rào báo vệ bị suy vếu [3] Khi phổi hợp NSAID với corticoid với gây tăng TDKMM dường tiêu hóa, nên khà xảy tai biến dường tiêu hóa cao [35] Ở gặp chủ yếu tai biến nhẹ (đau bụng, buồn nôn) chiếm 6,3%, viêm loét dày tá tràng có 1,8%, có tượng kích ứng có biện pháp xử trí thích hợp kịp thời thay thuốc dể hạn chế tai biến nặng xảy tưưng tác bat lợi, theo khảo sát có 11 trường hợp phối hợp NSA1D với methotrexat Mặc dù có khuyến cáo nên sir dụng kêt hợp từ đầu thuốc điều trị triệu chứng (NSAID, corticoid) với thuôc chổng thấp khớp chuyển biến bệnh (DMARD), phối hợp NSAID methotrexat phối hợp thuốc nguy hiểm (mức dộ 4) [2], [7], [9J Do NSAID làm tăng độc tính cùa methotrexat với máu theo chế methotrexat bị dẩy khói liên kết với protein giảm thải qua thận Trong dó phối hợp corticoid với DMARD gây tác dụng phụ nặng chì có trường hợp chi dịnh dùng phác đồ phối hợp corticoid + DMARD Khi kết hợp với DMARD, corticoid đường uổng thường sử dụng liệu pháp “bắc cầu”, có tác dụng kiêm soát triệu chứng bệnh chờ DMARD có hiệu [27J Nên bác sĩ tăng cường việc sử dụng DMARD phối hợp với corticoid, giảm bớt phối hợp với NSAID, đê vừa tăng cường hiệu quà điều trị vừa giảm bớt tai biến cho bệnh nhi Ngoài chúng tỏi nhận thấy có trường hợp dùng đồng thời NSA1D bệnh nhi Đây phối hợp chưa hợp lý, kê đơn trùng lặp, vừa vô ích, vừa làm tăng TDKMM gây loét dày tá tràng tăng nguy chảy máu đường tiêu hóa [7], [9], Do dó phối hợp cân xem xét lại, có thê nên tránh phôi hợp 4.3 Dánh giá hiệu chống viêm, giảm đau thuốc NSAID, corticoid DMARD diều trị bệnh VKDTTN 4.3.1 Đánh giả hiệu chổng viêm, giảm đau Kết điều trị VKDTTN đánh giá thông qua triệu chứng lâm sàng, bời tiến triển bệnh tốt hay xấu thể rõ cải thiện triệu chứng Theo kết nghiên cứu chúng tôi, 111 bệnh nhi diều trị khoa có 28,8% trường hợp đánh giá khỏi bệnh với triệu chứng làm sàng giám rõ rệt hết hẳn hết sốt, hết sưng đau cứng khớp, không hạn chế vận động 71,2% trường hợp có kết dỡ trường hợp không đỡ Điêu trước tiên cho thây phác đồ điều trị cùa khoa có hiệu việc làm giảm triệu chứng bệnh Trong ba phác đồ sử dụng thuốc chổng viêm, hai phác đồ có corticoid (phác đồ corticoid đơn độc phác đồ phối hợp NSA1D + corticoid) đcm lại tỷ lệ khỏi bệnh cao rõ rệt so với phác đồ NSA1D đơn độc, cao lần so với tỳ lệ khỏi bệnh dùng NSAID Điều có thổ giải thích phần lớn bệnh nhi nhập viện có cấp tính bệnh Mà corticoid thuốc chống vicm có tác dụng nhanh mạnh nhât đôi với bệnh VKDTTN, đặc biệt hiệu dợt tiến triển cấp cùa bệnh [10], [27] Còn NSA1D chi dáp ứng với giai doạn khớp viêm mức dộ vừa phải [6] Mặc dù hiệu quà diều trị cùa corticoid cao hẳn NSA1D vậy, ta thấy sổ ca dùng corticoid không nhiều bầng NSAID (85,6% bệnh nhi có dùng NSAID, corticoid dùng 60,4% bệnh nhi) Diều chửng tỏ bác sĩ khoa không lạm dụng corticoid Vì corticoid có tác dụng cải thiện triệu chứng cua bệnh nhanh không may ngừng thuốc triệu chứng thường nhanh chóng quay trở lại [271 Hơn nĩra lạm dụng corticoid gây nhiều TDKMM cho bệnh nhi, dó theo khuyến cao nên tránh sử dụng corticoid [37] Chúng nhận thấy phác đồ phối hợp NSAID + corticoid có hiệu quà điều trị chi tương đương với phác dồ corticoid đơn dộc, mà kết hợp NSA1D với corticoid theo dường toàn thân làm gia tăng nguy tai biên đường tiêu hóa [31] Do thiết nghĩ việc phổi hợp nên sử dụng trường hợp thật cần thiết nhừng bệnh nhi VKDTTN bị hạn chế chức khớp [27] nên dùng kết hợp NSAID đường uông với corticoid đường tiêm khớp dế tránh gây tác dụng toàn thân So sánh hiệu qua điều trị giừa phác đồ có DMARD phác dô DMARD cho thấy: phác dồ có DMARD dem lại khả khỏi bệnh cao phác đồ DMARD gàp 1,6 lần, khác biệt ý nghĩa thống kê Có thể cỡ mẫu nghiên cứu với bệnh nhi sử dụng phác đô có DMARD nhò (14 ca) thời gian điêu trị dối tượng nghiên cứu dây chưa phù hợp với liệu trình diều trị cùa DMARD Thời gian điều trị trung binh cùa bệnh nhi khoa 14,2 ngày, DMARD đem lại hiệu sau 1-2 tháng sử dụng [6] Bởi xem kết đánh giá sơ Đề có kết luận xác vai trò DMARD điều trị VKDTTN cần có nghiên cứu với cờ mầu lớn nhừng bệnh nhân có thời gian điều trị với DMARD dài 4.3.2 Đánh giá thời gian điều trị Khi sứ dụng phác dồ có corticoid, thời gian điều trị cùa bệnh nhi VKDTTN rút ngắn rõ rệt so với phác đồ NSAID đơn độc: corticoid đơn dộc có thời gian điều trị trung bình 7,9 ngày, NSAID + corticoid 8,5 ngày, thời gian điều trị cua NSAID dơn độc lên tới 11,7 ngày Điều lần cho thấy tác dụng nhanh mạnh corticoid việc làm giảm triệu chứng bệnh VKDTTN Một lý khác khiến cho thời gian điều trị với phác đồ có corticoid ngăn nừa dùng kco dài corticoid gây phụ thuộc thuốc [6], nên bác sĩ chi sử dụng corticoid giai đoạn tiến triển cùa bệnh, dùng với liều công ngấn ngày, dến dã kiểm soát tốt tình trạng viêm khớp giảm liều thay NSA1D Theo nghiên cứu thấy thời gian điều trị trung bình phác đồ có DMARD phác đồ DMARD tương đương (9,7 ngày 9,5 ngày) Như thấy việc sứ dụng DMARD chưa hợp lý thời gian điều trị với DMARD mà chưa đen 10 ngày chưa thể thấy hiệu thuốc Điều phần bệnh nhàn lý khách quan Bệnh nhân thường vào viện có đợt tiến triên câp bệnh, dược điều trị bàng thuốc điều trị triệu chứng (NSAID, corticoid), sau thời gian thấy khớp đỡ sưng đau, hết sốt, hết hạn chế vận động thường xin viện sớm để điều trị ngoại trú điều kiện kinh tế gia đình bệnh nhi phải nhà để tiếp tục việc học tập, không thê điều trị nội trú dài ngày bệnh viện KÉT LUẬN VÀ ĐÈ XUẤT KÉT LUẬN Sau nghiên cứu 111 bệnh án VKDTTN chọn lọc vòng hưn năm (từ tháng 1/2005 đến tháng 4/2010), thu dược sổ kết định đặc điểm mẫu nghiên cứu, tình hình sử dụng thuốc hiệu điều trị thuốc bệnh VKDTTN khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai tình hình sử dụng thuốc - Có nhóm thuốc điều trị VKDTTN là: thuốc chống viêm không steroid (NSA1D), corticoid thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) Trong nhóm NSA1D sử dụng nhiều (85,6%), nhóm DMARD sử dụng (12,6%) Trong nhóm NSAID, aspirin dùng nhiều (47,9%), prednisolon corticoid sử dụng nhiều (37,8%) - Trong phác đồ điều trị ban đầu, phác đồ đon độc chiếm tỳ lệ cao phác đồ phối hợp (75,7% so với 24,3%) Trong phác đồ NSA1D có tỷ lệ sừ dụng nhiều (62,2%) Ở phác đồ thay thế, phác dồ phối hợp sử dụng tăng lên nhiều, gần tương đương với phác dồ đơn độc (49,5 % 50,5%), dó liệu pháp kết hợp NSA1D + corticoid phác dò phối hợp dùng nhiêu (37,8%) - Có 15,3% bệnh nhi có TDKMM trình diều trị, với TDKMM đường tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao (8,1%) - tương tác bất lợi: có 11 trường hợp dùng kêt hợp NSA1D với methotrexat, có trường hợp dùng đồng thời NSAID - Liều dùng: liều dùng thuốc điều trị VKDTTN khoa khoang liều điều trị chuẩn cho phép - Thời gian điều trị trung bình 14,2 ngày hiệu chống viêm, giảm đau 2.1 hiệu chổng viêm, giám dau - Tỳ lệ khòi bệnh 28,8%, tỷ lệ đờ 71,2%, trường hợp không đờ - Khi dùng hai phác dồ có corticoid (corticoid đơn độc NSAID + corticoid), tỷ lệ khỏi bệnh cùa hai phác đồ tương dương cao rồ rệt so với dùng phác dồ NSAID dơn độc (cao gấp lần) - Phác đồ có DM ARD có tỳ lệ khỏi bệnh cao gấp 1,6 lần phác đồ DMARD, nhiên khác biệt nghĩa thống kê 2.2 vè thời gian diều trị - Trong ba phác dồ thuốc chông viêm, hai phác dô có corticoid (corticoid đơn độc, NSAID + corticoid) có thời gian điêu trị lân lượt 7,9 8,5 ngày, ngắn rõ rệt so với phác dồ NSA1D đơn độc (11,7 ngày) - Thời gian điều trị cùa phác đồ có DMARD DMARD tương dương (9,7 9,5 ngày) ĐÈ XUÁT - Thực nghiên cứu với cỡ mẫu lớn (đôi với bệnh nhi sử dụng DMARD) đối tượng nghiên cứu bệnh nhi có thời gian điều trị với DMARD dài dể hiểu rõ dược tác dụng, hiệu DMARD diều trị bệnh VKDTTN, từ đưa DMARD vào sứ dụng nhiều - Không nên phổi hợp NSAID + corticoid - Hạn chế phối hợp NSA1D với methotrexat - Hạn chế dùng corticoid, bẳt buộc phái dùng cần ý thời gian dùng, liều dùng đường dùng dê giám thiêu TDKMM 59 >6 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIÊNG VIỆT Trần Ngọc Ân, Nguyễn Ngọc Lan (2000), “Tồng quan tình hình bệnh thấp khớp Việt Nam”, Công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai 1999-2000, tập (1), tr 253-256 Bộ môn Dược lảm sàng- Trường Đại học Dược Hà Nội (2000), Dược lâm sàng đại cương, NXB Y học, tr 154-159, 215-228, 235-236 Bộ môn Dược lý- Trường Đại học Y khoa Hà Nội (2001), Dược lý học, NXB Y học, tr 176-187 Bộ môn Nhi- Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (1996), Bài giảng nhi khoa, tập (2), NXB Đà Nằng, tr.455-465, 738-744 Bộ môn Nhi- Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh (1999), “Giá trị chân đoán tiên lượng kháng thê kháng nhân bệnh vicm khớp dạng thấp trẻ em”, Y học TP Hồ Chí Minh, tập (3), tr 160-164 Bộ Y tế (2010), Bệnh học xương khớp nội khoa NXB Giáo dục Việt Nam, tr 9-48, 344-362, 366-370 Bộ Y tế (2006), Dược lâm sàng, NXB Y học, tr 205-219, 233-234 Bộ Y tế (2002), Dược thư Quốc gia Việt Nam, Hà Nội, tr 91-93, 306- 309, 371-374, 547-549, 679-683, 685-688, 888-890 Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc chủ ý khỉ chi định, NXB Y học, tr 367-379, 528-536, 753-762, 800-802, 895-897, 915-925 10 Các môn Nội- Trường Đại học Y Hà Nội (2007), Điều trị học Nội khoa, tập (1), NXB Y học, tr 247-278, 297-300 11 Phạm Hồng Châu, Nguyền Hải Đường, Phan Việt Sinh, Nguyền Văn Đoàn (2004), “Đánh giá báo cáo phan ứng không mong muốn cùa thuốc bệnh viện Bạch Mai qua năm 1999-5/2004”, Công trình nghiên círu khoa học bệnh viện Bạch Mai 2003-2004, tập (1), tr 269-276 12 Đào Kim Chi (2002), Nội tiết học phân tư, Chuyên đề sau đại học, trường Đại học Dược Hà Nội 13 Nguyễn Ngọc Doãn (1975), “Corticoid liệu pháp bệnh khớp biến chứng xưcmg khớp”, Tạp chí Dược học, sô (4), tr 15-19 14 Gene G Hunder, BS Lan Phương dịch (2010), Bệnh viêm khớp, NXB Y học, tr 152-175 15 Trần Đức Hậu (2002), Thuốc chống viêm phi steroid, Chuyên đề sau đại học, trường Đại học Dược Hà Nội 16 Nguyền Xuân Hoài (2000), Kháo sát đánh giả việc sử dụng chế phàm chông viêm không steroid điêu trị khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sĩ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, tr 3-18,35 17 Nguyền Xuân Hoài, Hoàng Kim Huyền (2000), “Đánh giá tác dụng phụ cùa thuốc chống viêm không steroid (NSA1D) điều trị bệnh xương khớp bệnh viện tuyển trung ương”, Tạp chí Dược học, số (9), tr 23-24 18 Hoàng Tích Huyền (1994), Thuốc chống viêm, Tủ sách sau đại học- chuyên đề Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội 19.Nguyền Thị Thu Hưcmg (2003), Kháo sát tình hình sư dụng thuốc điều trị bệnh viêm khớp dạng thắp khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai 2002, Luận văn tốt nghiệp đại học, trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội, tr 9-15, 38-39 20 Nguyền Đình Khoa, Trần Ngọc Ân, Hoàng Kỷ (1996), “Loãng xương bệnh nhân mấc bệnh khớp mãn tinh sứ dụng glucocorticoid kéo dài”, Công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai 1995-1996, tập (1), NXB Y học, tr 47-67 21 Nguyền Thị Ngọc Lan, Trần Ngọc Ân (2003), “Thuốc chống viêm không Steroid tổn thương dày- tá tràng”, Công trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai 2003-2004, tập (1), tr 56-60 22 Nguyền Ngọc Lan, Trần Ngọc Ân, Nguyền Mai Hồng (1996), “Methotrexat liều nhỏ điều trị viêm khớp dạng thấp”, Cóng trình nghiên cứu khoa học bệnh viện Bạch Mai 1995-1996, tập (1), NXB Y học, tr 131-139 23 Nguyễn Thị Thanh Lan, Nguyễn Minh Phương (2004), “Mật dộ xương bệnh nhi viêm khớp dạng thấp thiếu niên”, Hội nghị khoa học Công nghệ tuổi trẻ trường Đại học Y dược Việt Nam lần thứ XIU 24.Lại Thị Thanh (2003), Khao sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm khớp tác dụng không mong muốn cua chúng người cao tuổi bệnh viên E tinh Nam Định năm 2001-2003, Luận văn thạc sT Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội, tr 9-24, 39 25 Tierney Me Phee Papadakis (1998), Chân đoản điều trịy học đại, tập (1), NXB Y học, tr 1182-1193 26 Lê Vãn Trị (1995), Corticoid cách sử dụng, NXB Y học, tr 98-128 TIẾNG ANH 27 Australian Institute of Health and Welfare Canberra (2008), “Juvenile arthritis in Australia”, arthritis series, number (7), pp 37-41 28 ChcnY.F., et al (2008), “Cyclooxygenase-2 non-steroidal anti- inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation”, Health Technol Assess, 12(11): -278 29 Dcrnis E., et al (2010), “Use of glucocorticoids in rheumatoid arthritisPratical modalities of glucocorticoid therapy: Recommendations for clinical practice based on data from the literature and expert opinion”, Joint Bone Spine 30 Doan Ọ.V., Chiou C.F., Dubois R.w (2006), “Review of eight pharmacoeconomic studies of the value of biologic DMARDs (adalimumab, etanercept, and infliximab) in the management of rheumatoid arthritis”, J Manag Care Pharm, 12(7): 555-69 31 Gabriel SE, Jaakkimainen L, Bombadier c (1991), “Risk for serious gastrointestinal complication related to use of nonsteroidal antiinflammatory drugs, a meta-analysis”, Ann Intern Med., 115(10), pp 787796 32 EMEA (2005), “Guideline on cilinical investigation of medicinal products for the treatment of juvenile idiopathic arthritis” 33 Inotai A., Rojkovich B., Meszaros A (2010), “The assessment of oral NSAID use in patients with rheumatoid arthritis in Hungary- a cross sectional non interventional study”, Acta Pharm Hung, pp 47-54 34 Lamer S., Sebag G.H (2000), “V1RI and ultrasound in children with juvenile chronic arthritis”, Eur J Radiol, pp 85-93 35 Lovell D.J., et al., Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (2006), “Long-term safety and efficacy of etanercept in children with polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis”, Arthritis Rheum, 54(6): 1987-94 36 Pavy S., et al (2006), “Methotrexate therapy for rheumatoid arthritis: clinical practice guidelines based on published evidence and expert opinion”, Joint Bone Spine, 73(4): 388-95 TL Lee, YL Lau, et al (2003), “Juvenile idiopathic arthritis in Hong Kong and its current management”, HK J Paediatr (new series), pp 21-26 PHỤ LỰC PHIÉU KHẢO SÁT THUÓC ĐIỀU TRỊ VKDTTN MÀ SỐ BỆNH ÁN: HÀNH CHÍNH - Họ tên: Tuổi: Giới: - Chẩn đoán: - Ngày vào viện: Ngày viện: - Thời gian điêu trị: BỆNH SỬ - Thời điểm bị bệnh: - Hoàn cảnh bị bệnh: - Triệu chứng ban đầu: - Đã điều trị ở: - Thuốc điều trị: - TDKMM: - Mô tả diễn biến bệnh: - Tiên sừ gia đình: - Tiền sử bệnh bệnh nhân: KHÁM LÂM SÀNG 3.1 Khám toàn trạng: Sốt Sụt cân □ Mệt moi Kém ăn □ Ban đỏ □ Nổi hạch Sưng đau khớp Hạn chế vận động khớp □ Biến dạng khớp □ Da xanh Cứng □ khớp Viêm khớp đối xứng □ Các vị trí khớp viêm: CẬN LÂM SÀNG - Tốc độ máu lắng: .CRP: - Yếu tố dạng thấp: .KTKN: - Xquang khớp: Sicu âm khớp: - Siêu âm tim: ĐIÈƯ TRỊ 5.1 Thuốc điều trị Phác đà Tên thuốc Corticoid NSAIDs Phác đồ DMARDs Corticoid Phác đồ NSAIDs DMARDs loạt chất Liều dùng Thời gian dùng - Biểu hiện: - Do thuốc nào: - Xử trí: - Tình trạng bệnh nhi sau xứ trí: HIỆU QUẢ ĐIÊU TRỊ Khỏi Đờ Không đỡ [...]... sát đặc điểm bệnh nhân VKDTTN tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Chúng tôi tiến hành lựa chọn nhừng bệnh nhi VKDTTN bẳt đầu điều trị từ tháng 1/2005 đến tháng 4/2010 tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai Có tất cả 126 bệnh nhi, nhưng trong đó có 15 bệnh nhi không đạt tiêu chuẩn loại trừ: 4 bệnh nhi chuyển viện, 8 bệnh nhi bỏ điều trị và 3 bệnh nhi bị viêm khớp do nguyên nhân khác (2 trường hợp viêm khớp nhiễm... sừ gia đình Đặc diêm bệnh tật - Yeu tố dạng thấp (RF): RF được coi là dương tính khi nồng độ trong huyết thanh trên 14 IU/ml - Triệu chứng lâm sàng toàn thân ngoài khớp - Triệu chứng lâm sàng tại khớp 2.2.4.2 Kháo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị VKDTTN - Các nhóm thuốc dược sứ dụng trong điều trị VKD'ITN - Các thuốc được sử dụng trong diều trị VKDTTN: các thuổc chống viêm không steroid (NSAID),... hợp viêm khớp kéo dài, không 16 đáp ứng với các phương pháp điều trị khác đặc biệt là nhừng khớp trung bình và lớn như khớp gối, khớp vai [6], [37] 1.2 Thuốc điều trị VKDTTN 1.2.1 Phác đồ điều trị VKDTTN Sư dụng đơn độc hoặc kết hợp 3 nhóm thuốc điều trị: thuốc chống viêm không steroid (NSAID), corticoid và thuốc chổng thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) - Thuốc chổng viêm không steroid (NSAID): là thuốc. .. 5,4 8 9 Khớp vai 6 17 15,3 Khớp háng 28 25,2 Bàn ngón chân 27,9 Theo băng 3.6 và hình 3.4 ta thấy số lượng bệnh nhi có khớp gối bị viêm chiếm tỷ lộ cao nhất chiếm 69,4% Các khớp lớn (cổ chân, háng, khuỷu, cổ tay, vai) có tỷ lệ bị viêm cao hơn các khớp nhỏ (bàn ngón tay, bàn ngón chân) 3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị VKDTTN 3.2 / Các nhóm thuốc được sử dụng Thuốc điều trị bệnh VKDTTN... điều trị - Bệnh nhân bỏ điều trị - Bệnh nhân viêm khớp do các nguyên nhân khác như: vicm khớp nhiềm khuẩn, thấp khớp cấp, lao khớp, viêm khớp do siêu vi trùng, 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kể nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hồi cứu trên hồ sơ bệnh án cùa các bệnh nhân VKDTTN được chẩn đoán theo tiêu chuấn chân đoán cùa Hội Thấp khớp học quốc tế (ILAR) năm 1997, điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh. .. và các thuốc chong thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) - Các phác đồ điều trị - Các TDKMM ghi nhận được trong quá trình điều trị VKDTTN: đau bụng, buồn nôn; viêm loét dạ dày tá tràng; dị ứng: hội chứng Cushing - Các tưomg tác bất lợi - Liều dùng - Thời gian điều trị VKDTTN 2.2.4.3 Đảnh giá hiệu quà chồng viêm, giủm đau cùa các thuốc NSAID, corticoid và DMARD trong điều trị bệnh VKDTTN ♦> Đánh giá hiệu... gồm 3 nhóm chính là: thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chống viêm corticoid và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) Mỗi bệnh nhi có thể dùng một thuốc đơn độc hoặc dùng phối hợp thuốc trong 2, 3 nhóm thuốc trên Tiến hành khảo sát việc sừ dụng ba nhóm thuốc này, chúng tôi thu được kết quá như sau: Bảng 3.7: Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc STT Nhóm thuốc Sổ ca sử dụng 1 NSAID 95 85,6... Xquang ở bệnh nhân VK.DTTN bao gồm sưng nề mô mềm quanh khớp (phổ biến nhất trong thể viêm ít khớp) và sự mớ rộng khe khớp do dịch trong ô khớp tăng lên, sự phì dại của màng hoạt dịch, sự phát triển không bình thường của xương trong thể viêm nhiều khớp Giai doạn muộn hơn có hình ảnh hẹp khe khớp, bào mòn khớp, sai khớp nhẹ và cứng khớp Hình anh bào mòn khớp thường không dược phát hiện ra trong hai... sơ bệnh án lưu cùa các bệnh nhân được chấn đoán xác định là VKDTTN điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2005 đến tháng 4/2010 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân < 16 tuôi - Có thời gian viêm khớp > 6 tuân - Được chẩn đoán là VKDTTN theo tiêu chuẩn chẩn đoán cùa Hội Thấp khớp học quốc tế (ILAR) năm 1997 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân xin chuyến viện trong thời gian điều. .. quà điều trị tốt cho bệnh nhân VKDTTN cần có sự phoi hợp cùa các bác sĩ nhi chuvên khoa khớp, cùng với các nhà phục hồi chức năng, các nhà tâm lý học và các bác sĩ nhãn khoa Vân dề diều trị không nên trì hoãn và phải phù hợp dể ngăn chặn hoàn toàn quá trình viêm khớp, hạn chế tối đa sự hủy hoại khớp kéo dài Điều trị bao gồm các biện pháp không dùng thuốc, điều trị dùng thuốc và các biện pháp điều trị ... diều trị bệnh viêm khớp dạng thắp thiếu niên khoa Nhi bệnh viện Bạch Maĩ với mục tiêu cụ thể sau: Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh VKDTTN Đánh giá hiệu chống viêm, giám dau cùa thuốc. .. sử dụng thuốc điều trị VKDTTN 3.2 / Các nhóm thuốc sử dụng Thuốc điều trị bệnh VKDTTN gồm nhóm là: thuốc chống viêm không steroid (NSAID), thuốc chống viêm corticoid thuốc chống thấp khớp tác dụng. .. QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viêm khớp dạng thấp thiếu niên Viêm khớp dạng thấp thiếu niên (VKDTTN) danh từ dược thống dùng dể tất bệnh viêm khớp mạn tính trẻ em 16 tuổi Đây bệnh viêm bao hoạt dịch