Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản khoa, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ (31%). Trên thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 100.000 trường hợp tử vong mẹ do chảy máu sau đẻ và những con số này chỉ là phần nổi của một tảng băng trôi, theo WHO[29] thì có tới 20 triệu phụ nữ mắc các bệnh về thể chất và tinh thần gây ra do CMSĐ. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5%. Theo Nguyễn Đức Vy[24] năm 1998 ở Việt Nam tỷ lệ CMSĐ là cao nhất trong năm tai biến sản khoa chiếm tới 67,4%, tỷ lệ tử vong mẹ là 66,8% trong 5 tai biến sản khoa. Tỷ lệ tử vong do CMSĐ 1997 và năm 1998 so với tổng số sản phụ đẻ là 0,011%. Ở Viện bảo vệ bà mẹ sơ sinh (BVBMTSS) 1986-1990, tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm 27,5% trong số các trường hợp tử vong mẹ . Tại Thanh Hóa tỷ lệ CMSĐ năm 1997 là 0,72% và năm 1998 là 0,71%[6]. Tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ CMSĐ chiếm tỷ lệ 0,39% tổng số đẻ. Tỷ lệ này cũng thay đổi theo từng nơi, từng thời kỳ phụ thuộc vào phương pháp đề phòng, phát hiện sớm và xử trí tích cực CMSĐ. Nguyên nhân gây ra CMSĐ rất nhiều bao gồm: Đờ tử cung, vỡ tử cung, chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài răng lược, lộn tử cung, khối máu tụ đường sinh dục và rối loạn đụng máu… Nếu phát hiện kịp thời nguyên nhân gây ra CMSĐ và có biện pháp xử trí nhanh chóng và thích hợp thì chúng ta sẽ hạ thấp được tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ. Những năm 90 thế kỷ 20 các nhà sản khoa đã sử dụng phựơng pháp xử trí tích cực giai đoạn sổ rau bằng oxytocin, misoprotol để ngăn ngừa nguy cơ đờ tử cung gây CMSĐ. Hơn nữa những tiến bộ về mặt phẫu thuật và hồi sức cũng đã cứu sống rất nhiều trường hợp CMSĐ nặng. Hiện nay việc phòng ngừa, chẩn đoán và xử trí tai biến CMSĐ đang được triển khai rộng rãi trong chương trình làm mẹ an toàn trong cả nước và trên thế giới, là trách nhiệm của các nhà sản khoa cũng như của cả cộng đồng nhằm giảm tỷ lệ tử vong mẹ. Với mục đích nghiên cứu và tìm ra các yếu tố liên quan đến CMSĐ để đề ra biện pháp cụ thể, dự phòng và nâng cao kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009”. Mục tiêu nghiên cứu: 1.Xác định tỷ lệ chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện PSTW trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009. 2.Xác định các nguyên nhân gây chảy máu sớm sau đẻ và các phương pháp xử trí chảy máu sớm sau đẻ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN CHUNG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH CHẢY MÁU SỚM SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG GIAI ĐOẠN 1998 - 1999 VÀ 2008 - 2009 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2010 BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN CHUNG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH CHẢY MÁU SỚM SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG GIAI ĐOẠN 1998 - 1999 VÀ 2008 - 2009 Chuyên ngành : Phụ sản Mã số : 3.01.18 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN VIẾT TIẾN HÀ NỘI - 2010 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu nghiên cứu có thật, thực BVPSTW cách trung thực, xác Kết thu thập nghiên cứu chưa đăng tải tạp chí hay công trình khoa học Hà Nội, ngày tháng năm 2010 Phạm Văn Chung LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn, với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn: PGS TS Nguyễn Viết Tiến: Trưởng môn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội, giám đốc BVPSTW Người thầy tận tình giảng dạy, truyền đạt cho kiến thức quý báu trình học tập nội trú trực tiếp hướng dẫn thực luận văn Đặc biệt xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: • PGS TS Ngô Văn Tài: người thầy giúp đỡ nhiều ý kiến, kiến thức quý báu trình hình thành đề cương thực luận văn • PGS TS Nguyễn Ngọc Minh: Phó chủ nhiệm môn Phụ Sản trường đại học Y Hà Nội • TS Phạm Thị Thanh Hiền: giảng viên môn Phụ Sản trường đại học Y Hà Nội Đó người thầy tận tình giảng dạy, giúp đỡ trình học tập thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn: - Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, phòng sau đại học, môn Phụ Sản trường đại học y Hà Nội - Đảng uỷ, Ban giám đốc BVPSTW - Tập thể cán viên chức phòng Thư viện, phòng lưu trữ hồ sơ, phòng KHTH bệnh viện Phụ sản trung ương - Gia đỡnh, bạn bè, đồng nghiệp tạo điều kiện giỳp tụi thực luận văn Phạm Văn Chung CHỮ VIẾT TẮT BVPSTW : Bệnh viện Bệnh viện Phụ Sản trung ương BMPS:Bộ môn Phụ Sản : Bộ môn Phụ Sản CMSĐ : Chảy máu sau đẻ : Chảy máu sau đẻ CMSSĐ:Chảy máu sớm sau đẻ : ĐHY:Đại học y TC : : Tử cung Chảy máu sớm sau đẻ Đại học y : Tử cung ÂĐ : Âm đạo : Âm đạo CTC : Cổ tử cung : TSM : Tầng sinh môn Cổ tử cung : Tầng sinh môn ĐMTC : Động mạch tử cung : ĐMHV : Động mạch vị : Động mạch vị ĐDTC:Đoạn tử cung : Đoạn tử cung TCBP : Tử cung bán phần : Tử cung bán phần TCHT : Tử cung hoàn toàn: Tử cung hoàn toàn KSTC : Kiểm soát tử cung : Kiểm soát tử cung KHTH:Kế hoạch tổng hợp : Kế hoạch tổng hợp VG GĐ1 GĐ2 : Viêm gan Động mạch tử cung : Viêm gan : Giai đoạn (1998 – 1999) : Giai đoạn (1998 – 1999) : Giai đoạn (2008 – 2009) WHO:World health organization :World health organization (Tổ chức Y Tế Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ: 1.2 Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý liên quan với chảy máu sau đẻ 1.2.1 Giải phẫu sinh lý tử cung: .4 1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau: 1.2.3 Sinh lý sổ rau: .5 1.2.4 Những bất thường thời kỳ sổ rau: .5 1.2.5 Cấu tạo âm đạo mạch máu âm đạo 1.3 Các nguyên nhân yếu tố nguy CMSĐ .6 1.3.1 Đờ tử cung 1.3.2 Rách đường sinh dục: 1.3.3 Nguyên nhân CMSĐ rau: 1.3.4 Do rối loạn đụng máu: 10 1.3.5 Các nguyên nhân khác: .11 1.4 Chẩn đoán CMSĐ 11 1.4.1 Lâm sàng: 11 1.4.2 Phân loại CMSĐ: 12 1.4.3 Các xét nghiệm cần thực chẩn đoán xử trí CMSĐ: 13 1.5 Xử trí CMSĐ 13 1.5.1 Xử trí ban đầu 14 1.5.2 Những xử trí 14 1.5.3 Các phương pháp kiểm soát CMSĐ đờ tử cung 15 1.5.4 Hồi sức .21 1.6 Các hậu CMSĐ 21 1.6.1 Tử vong mẹ 21 1.6.2 Hội chứng Sheehan 21 1.6.3 Các hậu khác 21 1.7 Dự phòng CMSĐ .22 Chương 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 24 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .24 2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu: 25 2.4 Phương pháp nghiên cứu: 27 2.5 Đạo đức nghiên cứu 27 Chương 28 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Tỷ lệ CMSĐ BVPSTW 1998 – 1999 2008 – 2009 .28 3.2 Phân bố tuổi trường hợp CMSĐ .28 3.3 Phân bố tuổi thai trường hợp CMSĐ 28 3.4 Liờn quan CMSĐ số lần đẻ 30 3.5 Phương pháp đẻ số CMSĐ .31 3.6 Liên quan CMSĐ phương pháp đẻ .32 Phương pháp đẻ 32 GĐ1 32 GĐ2 32 p 32 CMSSĐ 32 Số đẻ .32 CMSSĐ 32 Số đẻ .32 Đẻ đường ÂĐ 32 33 32 0.35% 32 9327 32 36 32 0.17% 32 20966 32 < 0.05 32 Mổ lấy thai 32 86 32 1.60% 32 5375 32 193 32 0.13% 32 17078 32 > 0.05 32 Tổng số 32 119 32 14702 32 229 32 38044 32 Nhận xét:Tỷ lệ CM Tỷ lệ CMSĐ đẻ đường ÂĐ giảm từ 0.35% giai đoạn xuống 0.17% giai đoạn Tỷ lệ CMSĐ mổ lấy thai giảm từ 1.6% giai đoạn 0.13% giai đoạn 32 3.7 Liên quan thai với CMSĐ số CMSĐ đẻ đường ÂĐ 33 +3.8 Phân bố trọng lượng thai số CMSĐ 34 3.9 Nguyên nhân gây CMSĐ 34 3.10 Mối liên quan đờ tử cung số lần đẻ số CMSĐ 36 3.11 Liên quan đờ TC trọng lượng thai 37 3.12 Liên quan đờ tử cung phương pháp đẻ .37 3.13 Liên quan số lần đẻ rau tiền đạo .37 3.14 Liên quan chấn thương đường sinh dục phương pháp đẻ 38 3.15 Liên quan chấn thương đường sinh dục thai đẻ đường ÂĐ 39 3.16 Phương pháp xử trí đờ tử cung 39 3.17 Phương pháp xử trí CMSĐ chấn thương đường sinh dục 40 3.18 Phương pháp xử trí CMSĐ RTĐ 42 3.19 Phương pháp xử trí CMSĐ nguyên nhân rau khác 43 3.20 Phương pháp xử trí CMSĐ tai biến mổ lấy thai .44 3.21 Phương pháp xử trí CMSĐ RLĐM 45 3.22 Tỷ lệ truyền máu điều trị CMSĐ 45 3.23 Số đơn vị máu phải truyền .46 3.24 Mối liên quan phương pháp đẻ truyền máu 46 3.25 Các thông số XN thời điểm phát CMSĐ .46 3.26 Thời điểm phát CMSĐ 47 3.27 Mối liên quan thời điểm phát CMSĐ tỷ lệ truyền máu 47 Chương 49 BÀN LUẬN .49 4.1 Phân tích tỷ lệ CMSĐ BVPSTW qua giai đoạn .49 4.2 Phân tích tuổi trường hợp CMSĐ .50 4.3 Phân tích tuổi thai trường hợp CMSĐ 50 4.4 Phân tích mối liên quan số lần đẻ CMSĐ 51 4.5 Phân tích thời điểm phát CMSĐ 51 4.6 Phân tích nguyên nhân gây CMSĐ 52 4.6.1 Nguyên nhân CMSĐ đờ tử cung 53 4.6.2 Nguyên nhân CMSĐ chấn thương đường sinh dục .55 4.6.3 Nguyên nhân CMSĐ rau .57 * Nguyên nhân rau tiền đạo: 57 * Nguyên nhân CMSĐ rau bám chặt .58 * Nguyên nhân CMSĐ rau bong non 58 * Nguyên nhân CMSĐ rau cài lược 58 4.6.4 Nguyên nhân CMSĐ tai biến mổ lấy thai 59 Có 17 trường hợp CMSĐ tai biến mổ lấy thai số 348 trường hợp CMSĐ chiếm 4.9% 59 * Nguyên nhân rách ĐDTC phức tạp: .59 * Nguyên nhân CMSĐ chảy máu thành bụng .60 4.6.5 Nguyên nhân CMSĐ rối loạn đụng máu .61 4.7 Phân tích biện pháp xử trí CMSĐ 62 4.7.1 Xử trí CMSĐ đờ tử cung .63 4.7.2 Xử trí CMSĐ chấn thương đường sinh dục 65 Bảng 3.17 cho thấy số 24 trường hợp CMSĐ, điều trị bảo tồn khâu lại vết rách, lấy khối máu tụ thành công 87.5% (21/24), có 12.5% (3/24) phải cắt tử cung, tùy theo loại tổn thương .65 * Xử trí CMSĐ rách CTC – ÂĐ – TSM 65 * Xử trí CMSĐ vỡ tử cung 65 4.7.3 Xử trí CMSĐ nguyên nhân rau 66 * Xử trí CMSĐ nguyên nhân rau tiền đạo 66 * Xử trí CMSĐ rau cài lược 68 * Xử trí CMSĐ rau bong non 69 4.7.4 Xử trí CMSĐ tai biến mổ lấy thai .69 Bảng 3.20 cho thấy số 17 trường hợp CMSĐ tai biến mổ lấy thai, bảo tồn tử cung khâu lại vị trí chảy máu thắt ĐMTC đạt 41.2%, 59.8% phải tiến hành cắt tử cung, tỷ lệ tùy thuộc loại tổn thương .69 * Xử trí CMSĐ rách phức tạp đoạn tử cung 70 * Xử trí CMSĐ khõu sút tổn thương ĐDTC 70 * Xử trí CMSĐ chảy máu thành bụng 70 4.7.5 Xử trí CMSĐ rối loạn đụng máu 71 4.8 Truyền máu điều trị CMSĐ 71 KẾT LUẬN .73 KIẾN NGHỊ .74 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tỷ lệ CMSĐ BVPSTW 1998 – 1999 2008 – 2009 28 Bảng 3.2 Phân bố tuổi 28 Bảng 3.3 Phân bố tuổi thai trường hợp CMSĐ 29 Bảng 3.4 Liên quan CMSĐ số lần đẻ 30 Bảng 3.5 Phương pháp đẻ số CMSĐ .31 Bảng 3.6 Liên quan CMSĐ phương pháp đẻ .32 Bảng 3.7 Liên quan thai với CMSĐ số CMSĐ đẻ đường ÂĐ 33 Bảng 3.8 Phân bố trọng lượng thai số CMSĐ .34 Bảng 3.9 Nguyên nhân gây CMSĐ 34 Bảng 3.10 Mối liên quan đờ tử cung số lần đẻ số CMSĐ 36 Bảng 3.11 Liên quan đờ TC trọng lượng thai .37 Bảng 3.12 Liên quan đờ tử cung phương pháp đẻ 37 Bảng 3.13 Liên quan số lần đẻ rau tiền đạo 37 Bảng 3.14 Liên quan chấn thương đường sinh dục phương pháp đẻ 38 Bảng 3.15 Liên quan chấn thương đường sinh dục thai đẻ đường ÂĐ.39 Bảng 3.16 Phương pháp xử trí đờ tử cung 40 Bảng 3.17 Phương pháp xử trí CMSĐ chấn thương đường sinh dục 40 Bảng 3.18 Phương pháp xử trí CMSĐ RTĐ 42 Bảng 3.19 Phương pháp xử trí CMSĐ nguyên nhân rau khác .43 Bảng 3.20 Phương pháp xử trí CMSĐ tai biến mổ lấy thai 44 Bảng 3.21 Phương pháp xử trí CMSĐ RLĐM .45 Bảng 3.22 Tỷ lệ truyền máu điều trị CMSĐ .45 Bảng 3.23 Số đơn vị máu phải truyền .46 Bảng 3.24 Mối liên quan phương pháp đẻ truyền máu 46 Bảng 3.25 Các thông số XN thời điểm phát CMSĐ 46 Bảng 3.26 Thời điểm phát CMSĐ .47 Bảng 3.27 Mối liên quan thời điểm phát CMSĐ tỷ lệ truyền máu .47 Bảng 4.1 So sánh với tác giả khác 49 67 Trong số 11 trường hợp cắt tử cung toàn rạ, trường hợp có con, trường hợp có từ trở lên, 11 trường hợp phải truyền máu Có thể thấy định cắt tử cung phẫu thuật viên tiến hành khâu diện rau bám, thắt ĐMTC không thành công định cắt tử cung, trình lựa chọn điều trị theo bước góp phần làm tăng số lượng máu Trong số 99 trường hợp xử trí thắt ĐMTC có 22 trường hợp so chiếm 22.2%, 77 trường hợp rạ chiếm tới 77.8% Từ thấy không thực có mối liên quan thành công thắt ĐMTC số lần đẻ Bảng 3.18 cho thấy có khác tỷ lệ thành công thắt ĐMTC cầm máu giai đoạn, giai đoạn 72.7%, giai đoạn 93.8%, khác biệt có ý nghĩa Nguyên nhân khác biệt có lẽ nằm kỹ thuật thắt ĐMTC mà hầu hết trường hợp mổ lấy thai rau tiền đạo giai đoạn mổ cấp cứu có chảy máu nhiều, việc máu trước mổ làm giảm tỷ lệ thành công thắt ĐMTC Trong trường hợp rau tiền đạo giai đoạn đa số mổ chủ động, làm giảm số lượng máu làm tăng tỷ lệ thành công thắt ĐMTC Thắt ĐMTC làm giảm tới 80 - 90% lượng máu cung cấp cho tử cung, lên phương pháp điều trị có giá trị Cũng theo Bảng 3.18 tỷ lệ cắt TC cầm máu giai đoạn 21.2% cao có ý nghĩa so với giai đoạn 6.2% Tuy nhiên kỹ thuật thắt ĐMTC không tốt tỷ lệ cầm máu thành công giảm đi, đặc biệt có nguy tụ máu vị trí thắt động mạch Theo Trần Chân Hà [8] nghiên cứu CMSĐ Viện BVBMTSS từ 1996 - 2000 số 18 trường hợp chảy máu rau tiền đạo thỡ cú tới 17 68 trường hợp chiếm 94.4% phải cắt tử cung cầm máu, có trường hợp thắt ĐMTC cầm máu đạt kết quả, chiếm 5.6% Theo ngiờn cứu Hứa Thanh Sơn [19] BV Phụ Sản Hà Nội 1992 - 1993 có kết phương pháp thắt ĐMTC cầm máu thành công cho 4/48 trường hợp, chiếm 8.3% Thấp nhiều so với nghiên cứu * Xử trí CMSĐ rau cài lược Về nguyên tắc từ trước tới hầu hết nhà sản khoa quan niệm rau cài lược phải cắt tử cung cầm máu, cắt TCBP hay TCHT phụ thuộc vị trí rau bám Trong nghiên cứu có 20 trường hợp CMSĐ nguyên nhân rau cài lược, có tới 95% phải cắt tử cung (19/20), có 5%(1/20) thắt ĐMTC cầm máu bảo tồn tử cung, trường hợp sau đẻ thường, rau không bong, tiến hành bóc rau nhân tạo, có phần nhỏ múi rau cài lược gây chảy máu mổ thắt ĐMTC cầm máu Có 5(25%) trường hợp có mổ đẻ cũ kết hợp với rau tiền đạo, trường hợp định mổ rau tiền đạo có rau cài lược 18(90%) rạ, 7(35%) phải truyền máu Gần số tác giả đưa phương pháp xử trí rau cài lược cách để lại bánh rau sau thoỏi hoỏ dần Phương pháp làm giảm nguy phải cắt tử cung, có nguy nhiễm khuẩn cao Theo Trần Chân Hà [8] nghiên cứu 370 trường hợp CMSĐ có 34 trường hợp rau cài lược, tất phải cắt tử cung, 31 trường hợp cắt TCBP, trường hợp cắt TCHT trường hợp phải kết hợp với thắt ĐMHV để cầm máu 69 * Xử trí CMSĐ rau bong non Trong số trường hợp CMSĐ rau bong non có trường hợp phải cắt TCBP để cầm máu chiếm tỷ lệ cao 50%, trường hợp tiến hành thắt ĐMTC kết hợp khâu mũi Blynch chiếm 12.5% Điều trị nội khoa thuốc tăng co hồi tử cung có trường hợp đạt kết chiếm 37.5% Rau bong non phải cắt tử cung thường tử cung bị nhồi máu nặng dẫn tới nguy hoại tử cao cố gắng bảo tồn Hơn trường hợp cắt tử cung gặp người rạ đủ con, bảo tồn tử cung rau bong non phụ thuộc nhiều vào việc có chẩn đoán để xử trí sớm hay không Có trường hợp phải truyền máu điều trị Theo nghiên cứu Trần Chân Hà [8] số trường hợp CMSĐ rau bong non tất phải cắt tử cung gồm trường hợp cắt TCBP, trường hợp cắt TCHT * Xử trí CMSĐ rau bám chặt Bảng 3.19 cho thấy có 34 trường hợp CMSĐ rau bám chặt, gồm trường hợp đẻ thường, 30 trường hợp mổ lấy thai Có 28 trường hợp xử trí thắt ĐMTC chiếm 82.3%, trường hợp phải cắt TCBP chiếm 5.9%, điều trị nội khoa bóc rau nhân tạo dùng thuốc tăng co tử cung có trường hợp chiếm 11.8% Có 14 trường hợp có tiền sử mổ đẻ cũ, mổ lấy thai chảy máu rau bám chặt có trường hợp phải cắt tử cung cầm máu 4.7.4 Xử trí CMSĐ tai biến mổ lấy thai Bảng 3.20 cho thấy số 17 trường hợp CMSĐ tai biến mổ lấy thai, bảo tồn tử cung khâu lại vị trí chảy máu thắt ĐMTC đạt 41.2%, 59.8% phải tiến hành cắt tử cung, tỷ lệ tùy thuộc loại tổn thương 70 * Xử trí CMSĐ rách phức tạp đoạn tử cung Phương pháp xử trí CMSĐ mổ đẻ rách doạn tử cung phức tạp có trường hợp cắt TCBP chiếm 54.5% người có đủ con, có trường hợp so bảo tồn tử cung khâu bảo tồn thắt ĐMTC, cắt tử cung hoàn toàn có trường hợp chiếm 9.3% Mổ đẻ cũ chiếm 63.6%(7/11), số trường hợp phải cắt tử cung cầm máu Có trường hợp định mổ đầu không lọt lấy thai vết mổ đoạn tử cung rỏch sõu, phức tạp thỡ cú trường hợp cắt tử cung Theo nghiên cứu Trần Chân Hà [8] có 11 trường hợp CMSĐ rách vết mổ tử cung phức tạp, 100% xử trí cắt tử cung Theo Hứa Thanh Sơn [19] số 32 trường hợp rách vết mổ tử cung gây CMSĐ, 14 trường hợp xử trí cắt tử cung chiếm 43.8% * Xử trí CMSĐ khõu sút tổn thương ĐDTC Trong số trường hợp CMSĐ chảy máu vị trí vết khâu tử cung Có trường hợp phải cắt tử cung bán phần chiếm 25%, trường hợp cần kết hợp cắt tử cung thắt động mạch hạ vị chiếm 50% có trường hợp xử trí lấy khối máu tụ khâu lại vết rách bảo tồn tử cung, trường hợp người so Cả trường hợp phát sau 6h phải truyền máu * Xử trí CMSĐ chảy máu thành bụng Có trường hợp CMSĐ chảy máu thành bụng mổ lấy thai, trường hợp mổ thai suy phát chảy máu sau 6h, trường hợp mổ TSG phát sau 10h, mổ lại khâu vị trí chảy máu Cả phải truyền máu 71 Xử trí không khó khăn mà vấn đề phát sớm để giảm lượng máu mất, để khẳng định nguyên nhân chảy máu thành bụng lại khó, thường sau tỡm hết nguyên nhân vết khâu tử cung, tạng kết hợp với tổn thương tụ máu thành bụng Không thể vào mạch máu thành bụng chảy máu để kết luận động tác mở thành bụng lại gây chảy máu tổn thương mạch máu 4.7.5 Xử trí CMSĐ rối loạn đụng máu Bảng 3.21 cho thấy có trường hợp CMSĐ rối loạn đụng máu Trong có trường hợp sau đẻ thường, trường hợp sau mổ lấy thai Điều trị nội khoa truyền máu, transamin, huyết tươi đông lạnh, tiểu cầu thành công trường hợp chiếm 60% gồm trường hợp đẻ thường trường hợp sau mổ lấy thai Có trường hợp phải cắt TCBP cầm máu trường hợp phải kết hợp với thắt ĐMHV, trường hợp bệnh nhân mổ lấy thai Nguyên tắc xử trí chảy máu rối loạn đụng máu cần tìm nguyên nhân để bồi phục đủ yếu tố đụng máu cố gắng xử trí nội khoa tốt 80%(4/5) trường hợp phải tuyền máu, trung bình ĐV máu 4.8 Truyền máu điều trị CMSĐ Bảng 3.22 cho thấy tỷ lệ CMSĐ phải truyền máu giảm dần giai đoạn 34.5% giảm xuống 24.0% giai đoạn Có khác biệt tỷ lệ truyền máu không giai đoạn với p < 0.05 Số ĐV máu trung bình truyền 2, ĐV, nhiều 10 ĐV Truyền máu điều trị CMSĐ tập trung nhiều mổ lấy thai 77.1%, nguyờn nhân rau tiền đạo chủ yếu 72 Theo Trần Chân Hà [8] tỷ lệ truyền máu điều trị CMSĐ 79.7%, theo Hứa Thanh Sơn [19] 68.7% Bảng 3.23 cho thấy giai đoạn trường hợp phải truyền > ĐV máu, giai đoạn có tới 5.5% số trường hợp phải truyền > ĐV máu Tỷ lệ truyền máu điều trị CMSĐ giảm có ý nghĩa giai đoạn so với giai đoạn lại tăng tỷ lệ trường hợp phải truyền nhiều máu, cho thấy giai đoạn có nhiều trường hợp có mức độ nặng nề hơn, trường hợp chủ yếu phát muộn sau 6h 73 KẾT LUẬN Tiến hành nghiên cứu hồi cứu 348 trường hợp chẩn đoán điều trị chảy máu sớm sau đẻ BVPSTW giai đoạn 1998 - 1999 2008 - 2009, có số kết luận: Tỷ lệ chảy máu sớm sau đẻ BVPSTW giai đoạn 1998 - 1999 0.81%, giảm xuống 0.60% giai đoạn 2008 – 2009 Nguyên nhõn phương pháp xử trí 2.1 Các nguyên nhân gấy chảy máu sớm sau đẻ Đờ tử cung 36.5% Rau tiền đạo 32.5% Chấn thương đường sinh dục6.9 6.9% Tỷ lệ CMSĐ đờ tử cung giai đoạn giảm so với giai đoạn 1, có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ CMSĐ nguyên nhân rau tiền đạo giai đoạn tăng so với giai đoạn 2.2 Các phương pháp xử trí CMSĐ * Điều trị nội phương pháp lựa chọn ưu tiên hàng đầu điều trị đờ tử cung sau đẻ thường, đạt tỷ lệ thành công giai đoạn 90%, giai đoạn đạt 100% * Cắt TC cầm máu điều trị CMSĐ rau tiền đạo 10.6%, giai đoạn 21.2% giảm xuống 6.2% giai đoạn 74 * Tỷ lệ truyền máu điều trị CMSĐ chung 27.6%, giai đoạn 34.5% giảm xuống 24% giai đoạn Tuy nhiên giai đoạn có 5.5% phải truyền > ĐV máu, giai đoạn 0% KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 348 trường hợp CMSĐ Bệnh viện PSTW có số kiến nghị sau: Thực đầy đủ tăng phẫu thuật mổ lấy thai, để làm giảm tối thiểu nguy CMSĐ vỡ cú 4.9% trường hợp CMSĐ tai biến mổ lấy thai Theo dõi sát sản phụ sau đẻ, đặc biệt 2h đầu, vỡ cú 91% CMSĐ phát thời điểm Phát sớm 2h đầu làm giảm 4.24 lần nguy truyền máu điều trị CMSĐ Quản lý thai nghén đầy đủ, đặc biệt với rau tiền đạo, nhằm giảm tỷ lệ mổ đẻ cấp cứu chảy máu rau tiền đạo, máu nhiều làm tăng nguy cắt tử cung 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Trần Ngọc Can (1963), “ Rau tiền đạo năm 1962 Bệnh viện C", Nội san sản phụ khoa Nguyễn Huy Bạo, Đặng Minh Nguyệt (1995), “ Kết bước đầu buộc ĐMTC để cầm máu trường hợp mổ đẻ chảy máu tử cung”, Công trình nghiên cứu khoa học 1995 Viện BVBMTSS, tr 7-15 Nguyễn Dư Dậu (2006), “Nhận xét thai phụ bị viêm gan chuyển đẻ BVPSTW 10 năm 1996 – 2005’’, luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, tr 45 – 46 Hồ Dẹt (1999), “Chảy máu sau đẻ Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang 1996 – 1999”, hội nghị sản phụ khoa toàn quốc 1999, tr 15 Đặng Quang Hùng CS (2009), “So sánh hiệu Duratocin Oxytocin giai đoạn chuyển dạ”, tr 24,25 Nguyễn Văn Giáp (1999), “Tai biến sản khoa tử vong mẹ Thanh Hóa 1997 – 1998”, hội nghị sản phụ khoa toàn quốc 1999, tr 10 Vũ Minh Hà (2008), “Nghiên cứu dự phòng chảy máu giai đoạn chuyển tiêm bắp Oxytocin Thái Bình”, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, tr 38, 50 Trần Chân Hà (2001), “Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ Viện Bảo Vệ Bà Mẹ Trẻ Sơ Sinh năm ( 1996 – 2000 )”, luận văn thạc sỹ y học, tr 27 – 49 Vũ Thị Hồng Hạnh (2000), “ Nghiên cứu tình hình Forceps giỏc hỳt viện BVBMTSS năm 1997 – 1999”, luận văn thạc sỹ y học, tr 30 – 49 76 10 Nguyễn Đức Hinh (1986), “ Forceps giỏc hỳt sản khoa viện Phụ Sản 1983 – 1985”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, tr 25 – 30 11 Nguyễn Đức Hinh (1995), “ So sánh mổ lấy thai rau tiền đạo giai đoạn 1989 – 1990 1993 – 1994 viện BVBMTSS “, Công trình nghiên cứu khoa học viện BVBMTSS, tr 20 12 Hồ Sỹ Hùng (1999), “ Đánh giá kết phương pháp tiêm Oxytocin vào tĩnh mạch rốn lên sổ rau”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, tr 42, 44 13 Lê Thị Thanh Huyền (2004), “Bệnh cảnh lâm sàng số yếu tố liên quan đến rau tiến đạo BVPSTW năm 2004”, Luận văn Thạc sĩ y học, tr 37, 38 14 Phan Xuõn Khụi, (2001), “Nghiên cứu tình hình thai chết lưu tử cung viện BVBMTSS năm 1999 – 2000”, Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, tr 89 15 Phó Đức Nhuận(1985), “Tình hình chảy máu sau đẻ năm 1980 – 1984 viện BVBMTSS” Công trình nghiên cứu khoa học viện BVBMTSS, tr – 10 16 Phạm Thị Phương Lan (2007), “Biến chứng rau tiền đạo sản phụ có sẹo mổ tử cung BVPSTW từ tháng 1/2002 – 12/2006”, Luận văn Thạc sĩ y học, tr 35, 41, 43 17 Bùi Thị Phương (2001), “Nghiên cứu tác dụng tiêm Oxytocin tĩnh mạch mẹ lên giai đoạn sổ rau”, Luận văn thạc sĩ y học, tr 32, 33, 39 18 Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Lê Trường Giang (1997), “Tình hình chảy máu sau đẻ Tp Hồ Chí Minh 1991 – 1994” , Nội san phụ sản Việt Nam, tr 17 – 22 19 Bùi Sương, Hứa Thanh Sơn, Lưu Quốc Khải (2000), “Xử trí tích cực giai đoạn chuyển BV PSHN 1994 – 1999” 77 20 Huỳnh Thị Ngọc Thủy, Vương Thị Ngọc Lan, Nguyễn Thị Ngọc Phượng (1999), “Misoprostol đặt trực tràng dự phòng băng huyết sau sinh đờ tử cung”, Hội nghị sản phụ khoa 1999, tr 12 – 13 21 Nguyễn Minh Tú (2005), “Tình hình vỡ tử cung điều trị BVPSTW 10 năm 1995 – 2004”, luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, tr 32, 33, 34 22 Phan Thị Ánh Tuyết (2006), “Nhận xét định cắt tử cung sau đẻ BVPSTW từ 6/2000 – 6/2005”, luận văn thạc sỹ y học, tr 28 – 35 23 Lê Công Tước (2005), “Đánh giá kết phương pháp thắt ĐMTC điều trị chảy máu sau đẻ BVPSTW 2000 – 2004”, luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, tr 25 - 40 24 Nguyễn Đức Vy (1999), “Những vấn đề cần quan tâm sau năm phấn đấu mục tiêu ngành phụ sản đề 1998 – 2000”, Hội nghị sản phụ khoa toàn quốc 1999, tr – Tiếng nước 25 Abdrabbo (1994), “Stepwise uterine devascularization: A novel technique for management of uncontrollable postpartum hemorrhage with preservation of the uterus”, Am J Obstet gynecol, 171, pp 694 – 700 26 Alexander J, Thomas P, sangher J (1962), “Treatment for secondary postpartum haemorrhage” 27 Adersen – HF, Hopkins – M (1993), “ Postpartum Haemorrhage”, Sciarra, Vol (80) 28 Bamigboye – A.A., Hofmeyrr – G.J., Merrell – D.A (1998), “Rectal misoprostol in the prevention of postpartum haemorrhage: a placebo controlled trial”, Am J Obstet gynecol, 179(4), pp 1043 – 46 29 Clark – S.L et al (1984), “Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage”, Obstet – gynecol, 64, pp 376 78 30 Combs AC, Murphy LE and Laros K.R (1991), “ Factors associated with postpartum haemorrhage with vaginal birth ” Obstetric and gynecology, pp 69 – 76 31 EL – refaey – H, O’Brien – P., Morafa – W, et al (1997), “ Use of oral misoprostol in the prevention of postpartum hemorrhage”, Br J Obstet gynecol, 104(3), pp 336 – 39 32 Fernandez – H., Pons – J.C., Chambon – G.et al (1988) “Internal iliac artery ligation in postpartum hemorrhage”, Eur J Obstet gynecol reprod Biol, 28, pp 213 – 20 33 Gabble SG, Niebyl JR, Simpson JL (2002), “A poket companion to obstetrics” 34 Gilbert – L., Potter – W., Brown – V.A (1987), “Postpartum hemorrhage: A continuing problem”, Br Obstet gynecol, 94, pp 67 – 71 35 Gilstap L.C and al (1988), “Obstetrics and Gynecology 1987” 36 Hayashi – R.H., Castillo – M.S., Noah – M.L (1984), “Management of severe postpartum hemorrhage with a PGF2α analogue”, Obstet gynecol, 63, pp 806 37 Hertz – R.H., Sokol – R.J., Dierker – L.J (1980), “ Treatment of postpartum uterine atony with prostaglandin E2 vaginal suppositories”, Obstet gynecol, 56(1), pp 129 – 30 38 Khan, G Q et all (1997), “Controlled cord traction versus minimal intervention technical in delivery of the placenta A randomized controlled trial”, America Journal of obstetric and gynecology 1997 39 J Lansac, C Berger, G Magniu (1990), “Obtộtrique pour le practicien 2th edition”, SIUEP, Paris 40 Newton M, Mosey M, Eglin GE, Gifford WB, Hal CT (1961), “Blood loss during and immediately after delivery”, Obstet gynecol, 17, pp – 18 41 Oleen – M.A., Mariano – J.P (1990), “Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with hemabate sterile solution”, Am J Obstet gynecol, 162, pp 205 – 79 42 O’Brien – P., EL – Refaey – H.M., Gordon – A.M (1998), “Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study”, Obstet gynecol, 92, pp 212 – 214 43 O’Leary – J.L., O’Leary – J.A (1974), “Uterine artery ligation for control of post cesarean section hemorrhage”, Obstet gynecol, 43, pp 849 44 Pais – S.D., Glickman – M., Schwartz – P (1980), “Embolization of pelvic arteries for control of postpartum hemorrhage”, Obstet gynecol, 55, pp 754 – 758 45 Pelage – J.P., Soyer – P., Le – Derf – O., et al (1999), “Management of severe postpartum hemorrhage, Using selective arterial embolization”, J Gynecol obstet biol repord, 28(1), pp 55 – 61 46 Pernoll – ML (1991), “Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment 7th edition”, Appleton and lange, California, 27, pp 568 – 576 47 Prendiville.W, Elbourne.D, and I chalmer (1988), “The effect of routine oxytocin administration in the management of the third stage of labour: an overview of the evidence from controlled trial” British Journal obstetric and gynecology.Vol 48 Tsu – V.D (1993), “postpartum hemorrhage in zimbabuwe: A risk factor analysis”, Br J Obstet gynecol, 100, pp 327 – 33 49 Visscher – H.C., Visscher – R.P (1991), “Early and late postpartum hemorrhage “, sciarra, Vol 2., chapter 88 50 Waters – E.G (1952), “Surgical management of postpartum hemorrhage with particular reference to ligation of uterine arteries” Am J Obstet gynecol, 64, pp 1143 – 51 Yamashita – Y., Takahashi – M., Ito – M (1990), “Transcatheter arterial embolization in the management of postpartum hemorrhage due to gential tract injury”, Obstet gynecol, 77, pp 160 52 WHO, The prevention and management of postpartum haemorrhage – 1990 53 Williams W.J, Obstetrics (1920), “A text book for the use of student and practictioner” 80 54 Yao Ac, Lind J (1993), “Placental trasfusion”, American journal of Deases of children 1994 55 Young S.B, Martelly PD, Greb L, Considine G and Constan DR (1988), “The effect of intraumbilical oxytocin on the third stage of labor Obstetric and Gynecology 1988” 81 [...]... giai đoạn 20 08 – 20 09 có 22 9 trường hợp CMSĐ 2. 3 Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu hồi cứu các trường hợp điều trị chảy máu sớm sau đẻ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 20 08 – 20 09 Các biến số nghiên cứu : 1 Tuổi của sản phụ 2 Tổng số đẻ hàng năm trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 20 08 - 20 09 tại BVPSTW bao gồm: ● Đẻ thường ● Đẻ can thiệp: Forceps, giỏc hỳt ● Mổ lấy thai 3 Tổng số CMSĐ 2 giai đoạn 1998. .. đoạn 1998 – 1999 và 20 08 – 20 09” Mục tiêu nghiên cứu: 1 Xác định tỷ lệ chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện PSTW trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 20 08 – 20 09 2 Xác định các nguyên nhân gây chảy máu sớm sau đẻ và các phương pháp xử trí chảy máu sớm sau đẻ 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ: - Theo WHO “ CMSĐ được chẩn đoán xác định là khi chảy máu với số lượng trên 500ml sau khi... trừ bệnh nhân : Bệnh nhân chuyển từ nơi khác tới Thời gian phát hiện CMSĐ >24 h Hồ sơ bệnh án ghi không đầy đủ 25 2. 2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, vì vậy chúng tôi chọn cỡ mẫu toàn bộ số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị CMSĐ tại BVPSTW trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 20 08 – 20 09 Số bệnh án CMSĐ trong nghiên cứu của chúng tôi là 348 gồm giai đoạn 1998 – 1999. .. hỳt, sau mổ lấy thai tại Bệnh viện BVPSTW trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 20 08 - 20 09 - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân : Tuổi thai từ 22 tuần trở lên Sau đẻ đường ÂĐ, mổ lấy thai Lượng máu mất sau sổ thai ≥ 500 ml: có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: 1 Phải truyền máu điều trị 2 Lượng máu mất ghi trong hồ sơ ≥ 500 ml 3 Phải cắt TC cầm máu Thời gian xuất hiện chảy máu trong vòng 24 h đầu sau đẻ. .. mất một lượng máu có thể gây tử vong cho sản phụ thiếu máu Ngay cả những sản phụ có sức khỏe bình thường, không thiếu máu vẫn có thể mất máu rất nhiều Chảy máu có thể xảy ra sau đẻ vài giờ và có thể không được phát hiện cho đến khi sản phụ đột ngột bị choáng Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không dự đoán đúng được sản phụ nào sẽ bị chảy máu sau đẻ Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc... trong chương trình làm mẹ an toàn trong cả nước và trên thế giới, là trách nhiệm của các nhà sản khoa cũng như của cả cộng đồng nhằm giảm tỷ lệ tử vong mẹ Với mục đích nghiên cứu và tìm ra các yếu tố liên quan đến CMSĐ để đề ra biện pháp cụ thể, dự phòng và nâng cao kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 2 giai đoạn. .. Đẻ thường ● Đẻ can thiệp: Forceps, giỏc hỳt ● Mổ lấy thai 3 Tổng số CMSĐ 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 20 08 – 20 09 4 Tổng số CMSĐ sinh tại BVPSTW 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 20 08 – 20 09 5 Số lần đẻ: nguy cơ CMSĐ của người con rạ so với người con so 6 Phương pháp đẻ Phân tích liên quan giữa CMSĐ và phương pháp đẻ: ● Đẻ thường ... biệt những sản phụ chuyển dạ đẻ trong khi đang có triệu chứng của tình trạng viêm gan sẽ có nguy cơ CMSĐ và tử vong mẹ rất cao Theo Nguyễn Dư Dậu[3] nghiên cứu các thai phụ bị viêm gan chuyển dạ đẻ trong 10 năm tại BVPSTW thấy: Tỷ lệ viêm gan trên tổng số sản phụ đẻ thường là 11 0,13% Trong số sản phụ viêm gan chuyển dạ đẻ có 30,1% có biến chứng sinh sợi huyết giảm < 2g/l Tỷ lệ CMSĐ của sản phụ viờm... liều duy nhất được chỉ định trong ngăn ngừa mất trương lực tử cung và CMSĐ, làm giảm lượng máu mất và ít cần các biện pháp khỏc vỡ nó duy trì thời gian co bóp tử cung tới 120 phút [5] 24 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2. 1 Đối tượng nghiên cứu: - Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả các trường hợp đã được chẩn đoán CMSĐ (số lượng máu mất >500ml) trong vòng 24 h sau đẻ thường, can thiệp thủ thuật... glucose 5% tiờm vào tĩnh mạch mẹ ngay sau sổ thai, tác giả nhận thấy lượng máu mất giảm trên 50% so với nhóm chứng và thời gian giai đoạn III ngắn hơn so với nhóm chứng là 2, 37 phút Theo một số tác giả [38] [39] [47] [ 52] xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ làm giảm 1/3 lượng máu mất sau đẻ Theo Bùi Sương và cộng sự [19] nghiên cứu xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ thấy lượng máu mất trung bình giảm ... tài Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ Bệnh viện Phụ Sản Trung ương giai đoạn 1998 – 1999 20 08 – 20 09” Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ chảy máu sớm sau đẻ Bệnh viện PSTW giai đoạn 1998. .. DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN CHUNG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH CHẢY MÁU SỚM SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG GIAI ĐOẠN 1998 - 1999 VÀ 20 08 - 20 09 Chuyên ngành : Phụ sản. .. điều trị chảy máu sớm sau đẻ BVPSTW 1998 – 1999 20 08 – 20 09 Các biến số nghiên cứu : Tuổi sản phụ Tổng số đẻ hàng năm giai đoạn 1998 – 1999 20 08 - 20 09 BVPSTW bao gồm: ● Đẻ thường ● Đẻ can thiệp: