1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) týp bệnh rối loạn chuyển hoá nhiều nguyên nhân khác gây nên, đặc trưng bệnh tăng đường máu mạn tính với rối loạn chuyển hoá carbonhydrate (chất đường), lipide (chất béo), proteine (chất đạm) thiếu insuline có kèm không kèm kháng insuline với mức độ khác Hệ tăng đường máu mạn dẫn đến tình trạng tổn thương, rối loạn suy giảm chức nhiều quan, đặc biệt tim, mắt, thận, thần kinh [1] Hiện nay, đái tháo đường vấn đề y tế công cộng mang tính toàn cầu, ảnh hưởng đến sức khoẻ nhiều người, độ tuổi lao động toàn giới Theo thông báo Tổ chức Y tế giới, tốc độ phát triển bệnh đái tháo đường tăng nhanh năm qua Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường khác châu lục, quốc gia vùng lãnh thổ Tại Pháp: 1,4% ; Mỹ: 6,6%; Singapor: 8,6%; Thái Lan: 3,5%; Malaixia: 3,01% [7]; Campuchia (2005) lứa tuổi từ 25 tuổi trở lên mắc đái tháo đường Siemreap 5% [25] Năm 2003, toàn giới có 171,4 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, dự đoán tăng gấp đôi vào năm 2030 Ở Việt Nam theo điều tra dịch tễ học bệnh đái tháo đường toàn quốc năm 2012 Bệnh viện nội tiết Trung ương thực tỷ lệ bệnh đái tháo đường vùng đồng sông Hồng (trong có Hà Nội) 5,81% toàn quốc 5,42%; tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường vùng đồng sông Hồng 11,25% toàn quốc 13,68% [2] Rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) khái niệm uỷ ban quốc gia bệnh ĐTĐ Mỹ đưa từ năm 1979, đến năm 1998 WHO công nhận RLDNG tên gọi chứng đường glucose máu tăng cao bình thường thấp mức người bệnh ĐTĐ Đây kết hợp rối loạn trình sản sinh insulin giảm độ kháng insulin Đối với người bị rối loạn dạng này, tăng lượng đường máu sau hấp thụ glucose cao bình thường, dù không cao người bị ĐTĐ týp Nhiều nghiên cứu hầu hết bệnh nhân RLDNG tiến triển vòng 10 năm biện pháp dự phòng Rối loạn dung nạp glucose không yếu tố nguy cao cho phát triển bệnh ĐTĐ mà giai đoạn xuất nhiều biến chứng quan tim mạch, mắt, thận thần kinh [2] Các nghiên cứu cho thấy 50% bệnh nhân RLDNG có nguy bị bệnh tim mạch đột quỵ, RLDNG kiểm soát nhiều trường hợp đẩy lùi thông qua việc điều chỉnh lối sống Đái tháo đường bệnh gây tử vong tàn phế đứng hàng đầu (sau bệnh ung thư tim mạch) Bệnh đái tháo đường gây ảnh hưởng nhiều đến hệ tim mạch Trong biểu lâm sàng có liên quan, đáng ý suy tim Theo nghiên cứu dịch tễ Frangminham tỷ lệ suy tim bệnh nhân ĐTĐ cao gấp lần nam, gấp lần nữ so với người không bị ĐTĐ, chí sau loại trừ bệnh mạch vành, bệnh tim thấp yếu tố nguy tim mạch tăng huyết áp (THA), béo phì, rối loạn lipid máu tỷ lệ suy tim bệnh nhân ĐTĐ cao gấp - lần so với người không bị bệnh [17] Đái tháo đường gánh nặng phát triển kinh tế xã hội phát điều trị bệnh muộn để lại hậu nặng nề bệnh nhân Theo Hiệp hội bệnh đái tháo đường quốc tế, bệnh ĐTĐ týp ngày có xu hướng xuất người độ tuổi lao động lứa tuổi trẻ hơn; chi phí khổng lồ cho việc chăm sóc đái tháo đường gánh nặng cho nhiều nước phát triển tương lai tới Việc phát sớm quản lý bệnh ĐTĐ cộng đồng vô cần thiết Nhiều y văn chứng minh bệnh ĐTĐ hoàn toàn phòng quản lý được, người mắc bệnh ĐTĐ quản lý, tư vấn truyền thông điều trị kịp thời thuốc, chế độ ăn uống, luyện tập hợp lý giảm nguy mắc bệnh làm chậm xuất biến chứng bệnh gây nên [2] Giữa năm 1980, siêu âm Doppler tim phát triển trở thành phương pháp ứng dụng rộng rãi cho kết xác Ngày có nhiều phương pháp thăm dò chức tim mạch, siêu âm Doppler tim sử dụng rộng rãi Ở nước ta, thăm dò chức thất trái siêu âm Doppler tim bệnh nhân ĐTĐ chưa phổ biến, đặc biệt đối tượng RLDNG vấn đề mẻ yêu cầu thực tiễn lâm sàng để phát sớm rối loạn chức thất trái bệnh nhân ĐTĐ RLDNG nhằm kịp thời đề biện pháp dự phòng điều trị cần thiết để hạn chế tiến triển bệnh Vì đề tài tiến hành nhằm mục tiêu sau: Xác định biến đổi hình thái chức thất trái bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose đái tháo đường týp siêu âm Doppler tim Đánh giá mối liên quan thông số siêu âm Doppler tim với tăng huyết áp, số khối thể, thời gian phát bệnh rối loạn lipid máu để có biện pháp phòng ngừa phù hợp CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA, CHẨN ĐOÁN, DỊCH TỄ HỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE 1.1.1 Các định nghĩa, chẩn đoán phân loại đái tháo đường týp 1.1.1.1 Các định nghĩa Năm 1550 năm trước Công nguyên bệnh ĐTĐ Thầy thuốc Hy Lạp Arateus đặt tên bệnh “Đái tháo” (diabetes)[43] Từ kỷ thứ sau Công nguyên bệnh ghi nhận Trung Quốc, Nhật Bản, Ấn Độ bệnh với tiểu sau kỷ Dobson chứng minh vị đường Đảo tụy Langerhans mô tả vào năm 1869 sau nhà khoa học Đức Mering Minkowski phẫu thuật cắt tụy gây bệnh đái tháo đường thực nghiệm chó [3] Theo Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA), năm 2006, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường týp bệnh chuyển hóa đặc trưng tăng đường huyết phối hợp kháng insulin thiếu đáp ứng insulin”[17] Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường nhóm rối loạn không đồng gồm tăng đường huyết rối loạn dung nạp glucose thiếu insulin, giảm tác dụng insulin hai Đái tháo đường týp đặc trưng kháng insulin thiếu tương đối insulin, hai rối loạn xuất thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường”[10] Mặc dù ĐTĐ phát từ sớm, song đến năm 1965 Tổ chức y tế giới (WHO - World Health Organization) đưa tiêu chuẩn chẩn đoán, sau đến nhóm số liệu ĐTĐ quốc gia Hoa kỳ (NDDNG) đưa năm 1979 WHO công nhận vào năm 1980 Năm 1985 WHO lại đưa khuyến cáo mới, có lẽ quan trọng năm 1997, ADA đưa tiêu chuẩn chẩn đoán WHO công nhận vào năm 1998 tiêu chuẩn áp dụng rộng rãi toàn giới [17] Dưới tóm tắt tiêu chuẩn chẩn đoán WHO 1998 ADA 2010 1.1.1.2 Chẩn đoán - Tiêu chuẩn WHO - 1998 Chẩn đoán ĐTĐ vào tiêu chuẩn sau: + Glucose máu ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg/dl) kèm theo triệu chứng tăng glucose máu + Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (≥ 126mg/dl), xét nghiệm lần liên tiếp + Glucose máu sau thứ ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200mg/dl) nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDNG) đường uống - Tiêu chuẩn ADA - 2010 Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn sau: + HbA1c ≥ 6,5% Xét nghiệm thực phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp chuẩn + Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/L (≥126mg/dl) + Glucose máu thứ ≥ 11,1 mmol/L (≥200mg/dl) NPDNG đường uống + Có triệu chứng lâm sàng bệnh ĐTĐ, kèm theo xét nghiệm glucose máu ngẫu nhiên (bất kỳ thời điểm nào) ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dl) 1.1.1.3 Phân loại bệnh đái tháo đường Bệnh ĐTĐ gồm nhiều thể loại qua hai lần xếp loại TCYTTG (1980 1985), bệnh ĐTĐ chia làm loại [1]: + Đái tháo đường týp hay đái tháo đường phụ thuộc insulin (IDDM): Tế bào beta bị phá huỷ, thường dẫn đến thiếu insulin hoàn toàn + Đái tháo đường týp 2: ĐTĐ týp trước gọi ĐTĐ không phụ thuộc insulin, ĐTĐ người lớn Đặc trưng ĐTĐ týp kháng insulin kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối (hơn thiếu tuyệt đối) + Đái tháo đường phụ nữ có thai (Gestationnal Diabetes): Đái tháo đường khởi phát mang thai + Các thể đặc biệt khác 1.1.2 Rối loạn dung nạp glucose 1.1.2.1 Khái niệm chung: Rối loạn dung nạp glucose khái niệm để tình trạng tiền ĐTĐ rối loạn xác định nồng độ glucose máu thứ sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ 7,8-11,0mmol/L Nguy tiến triển thành ĐTĐ bệnh nhân cao Mặc dù nồng độ glucose máu lúc đói bệnh nhân RLDNG thấp, song giai đoạn có tình trạng kháng insulin tổn thương số quan tim mạch, thần kinh, mắt thận [52] Việc phát sớm tình trạng RLDNG có biện pháp điều trị thích hợp góp phần cải thiện khả dung nạp glucose, giảm đề kháng insulin làm chậm ngăn chặn phát triển từ RLDNG thành ĐTĐ týp ngăn ngừa biến chứng mạch máu 1.1.2.2 Chẩn đoán rối loạn dung nạp glucose: * Tiêu chuẩn ADA - 1997, WHO - 1998: - NPDNG đường uống thống quy định dùng 75g glucose hoà tan 250-300ml nước uống hết phút - Glucose máu sau thứ < 7,8 mmol/L: dung nạp glucose máu bình thường (DNGBT) - Nếu glucose máu sau thứ từ 7,8 - < 11,1mmol/L: RLDNG - Glucose máu sau thứ ≥ 11,1 mmol/L: ĐTĐ 1.1.3 Dịch tễ học đái tháo đường rối loạn dung nạp glucose Vào năm cuối kỷ XX năm đầu kỷ XXI, ĐTĐ bệnh không lây phát triển nhanh Bệnh ĐTĐ nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư nước phát triển, bệnh xem “đại dịch” nước phát triển Theo thống kê WHO, bệnh ĐTĐ týp chiếm khoảng 85-95% tổng số người mắc bệnh ĐTĐ Cũng bệnh ĐTĐ, RLDNG tình trạng phổ biến nước giới [4] Hiện nay, ĐTĐ vấn đề y tế công cộng mang tính chất toàn cầu, ảnh hưởng đến sức khoẻ nhiều người, độ tuổi lao động Theo thông báo WHO, tốc độ phát triển ĐTĐ tăng nhanh năm qua Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ khác châu lục vùng lãnh thổ Năm 2003, toàn giới có 171,4 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, dự đoán tăng gấp đôi vào năm 2030 Mỗi ngày có khoảng 8.700 người chết liên quan đến đái tháo đường [14] Tại Pháp, 1,4% dân số mắc đái tháo đường; Mỹ, tỷ lệ đái tháo đường 6,6%; Singapor 8,6%; Thái Lan có tỷ lệ đái tháo đường 3,5%; Malaixia, tỷ lệ đái tháo đường 3,01% [7]; Campuchia (2005) lứa tuổi từ 25 tuổi trở lên mắc đái tháo đường Siemreap 5% Kampomg Cham 11% [25] Khu vực Tây Thái Bình Dương vào năm 2005 có 30 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự kiến sau 20 năm (năm 2025) số người mắc bệnh 56 - 60 triệu Hiện khu vực phạm vi 12 quốc gia có tỷ lệ ĐTĐ 8%, đặc biệt số quốc đảo tỷ lệ vượt 20% Ở Việt Nam qua số liệu thống kê số bệnh viện lớn cho thấy ĐTĐ bệnh thường gặp có tỷ lệ tử vong cao bệnh nội tiết Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ nằm điều trị tăng lên từ năm qua năm khác Theo điều tra Bệnh viện nội tiết Trung ương năm 2003, toàn lãnh thổ Việt Nam chia làm vùng sinh thái Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ từ 2,7 - 3%, vùng núi cao tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 2,1%, vùng trung du 2,2%, vùng đồng ven biển 2,7%, vùng đô thị khu công nghiệp 4,4% [1] Theo Ngô Thanh Nguyên điều tra đối tượng từ 30 tuổi trở lên thành phố Biên Hòa năm 2011, tỷ lệ mắc đái tháo đường người 30 tuổi trở lên 8,1%, đó, số chẩn đoán 69,1% [10] Theo Trần Minh Long, năm 2010, nghiên cứu Nghệ An, tỷ lệ đái tháo đường týp người từ 30 – 69 tuổi 9,37% tỷ lệ tiền đái tháo đường 17,97% [9] Theo Huỳnh Nhân Hải, năm 2012, tỷ lệ đái tháo đường typ thành phố Vĩnh Long 7,4%, tỷ lệ đái tháo đường biết 5,9%, tỷ lệ đái tháo đường không chẩn đoán (mới phát hiện) 1,5% Tỷ lệ rối loạn đường huyết lúc đói cao 19,4% [4]; Tỉnh Trà Vinh năm 2012 tỷ lệ bệnh đái tháo đường người 45 tuổi 9,5% tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường 19,3% [12] Cũng bệnh ĐTĐ, RLDNG tình trạng phổ biến nước giới Nhiều nghiên cứu điều tra giới cho thấy tỷ lệ RLDNG khác tuỳ theo vị trí địa lý, chủng tộc, lứa tuổi, lối sống điều kiện kinh tế xã hội Tỷ lệ RLDNG châu Âu 3-10%, Bắc Mỹ 11-20%, Hàn Quốc 12,4%, Brunei 13,5% [3] Ở Việt Nam theo điều tra Bệnh viện nội tiết Trung ương năm 2003, tỷ lệ RLDNG bốn khu vực: thành phố 6,5%, đồng 7,0%, miền núi 7,1% trung du 8,3% Tỷ lệ RLDNG toàn quốc 7,3% [1] Khi nghiên cứu RLDNG tác giả nhận thấy RLDNG tăng tỷ lệ thuận với tuổi Trong nghiên cứu điều tra toàn quốc dinh dưỡng (National Health And Nutrition Examination Survey: NHANES) Mỹ tỷ lệ RLDNG tăng theo tuổi từ 8% lứa tuổi 20-40, tăng lên 41% lứa tuổi 65-74 Nghiên cứu Mc Larty (1996) Tazania đưa khác biệt tỷ lệ RLDNG theo tuổi: lứa tuổi 45 tỷ lệ RLDNG 5,5% so với 12,5% lứa tuổi 45 [31] Sự khác biệt tỷ lệ RLDNG theo giới nhiều tác giả nghiên cứu nhận thấy nữ có tỷ lệ cao nam giới Haffner (1997) gặp tỷ lệ RLDNG nam giới 3,6%, nữ 5,5% tăng tỷ lệ thuận theo lứa tuổi, đặc biệt lứa tuổi 45 [31] Fujita M cs (2007) nhận thấy tỷ lệ RLDNG nam giới 19% tỷ lệ nữ giới 31% [29] Yếu tố gia đình thai nghén có tác động đến tỷ lệ RLDNG Nghiên cứu Olatunbosun S.T cs (2007) Mỹ so sánh tỷ lệ RLDNG nhóm coi có nguy dẫn đến RLDNG cho thấy: tỷ lệ RLDNG 12% nhóm có tiền sử gia đình (thế hệ 1) bị đái tháo đường, 31% nhóm có tăng glucose lúc đói (5,5 6,6 mmol/l) 41% nhóm có tiền sử đái tháo đường thai nghén [50] 1.2 SINH LÝ BỆNH HỌC SUY TIM TRONG TĂNG GLUCOSE MÁU Đái tháo đường làm tăng nguy biến cố tim mạch bệnh nhân ĐTĐ có bệnh tim mạch kèm bệnh nhân tiền sử bệnh tim thiếu máu cục Những nghiên cứu gần nhấn mạnh xét nguyên nhân tim mạch bệnh nhân ĐTĐ tương đương với bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục Người ta ước tính nguy tim mạch bệnh nhân ĐTĐ cao 3-6 lần so với bệnh nhân không ĐTĐ Nguy tim mạch cao bệnh nhân ĐTĐ gây biến đổi đặc biệt tim gọi bệnh tim ĐTĐ [46] Ở giai đoạn đầu bệnh thay đổi mô kẽ, tế bào nguyên vẹn hình thái vi mạch bình thường chiếm ưu thế, gây giảm tính đàn hồi tim Khi bệnh tiến triển người ta nhận thấy tổn thương phì đại thất trái kèm theo xơ hóa mô kẽ tim quanh mạch máu [59] Bệnh vi mạch ĐTĐ ảnh hưởng điển hình mao mạch tiểu động mạch bao gồm tăng bề dày màng đáy mao mạch vi phình mạch dẫn đến rối loạn chức tim Các thoái biến bệnh học mô tả kết hợp với phổ rộng tình trạng rối loạn chức tim từ rối loạn chức tâm trương không triệu chứng đến suy tim tâm thu có biểu lâm sàng rõ [61] Có nguyên nhân dẫn đến suy tim tăng glucose máu: (1) bệnh tim tổn thương trực tiếp rối loạn chuyển hóa tổn thương vi mạch (2) bệnh mạch máu lớn xẩy đồng thời 1.2.1 Bệnh tim tăng glucose máu Cơ chế sinh bệnh bệnh tim tăng glucose máu chưa hoàn toàn biết rõ Người ta cho bệnh tim nguyên phát tình trạng ứ đọng glucoprotein collagen không bình thường mô kẽ làm cho tim tăng độ cứng, thứ phát sau tổn thương vi tuần hoàn xảy bệnh tăng glucose máu xảy tim Các nghiên cứu cho thấy: 1.2.1.1 Tổn thương tim tăng glucose máu - Rối loạn chuyển hóa lượng tế bào tim Trong điều kiện bình thường lượng cho tim cung cấp từ hai nguồn carbonhydrat acid béo, oxy hóa acid béo cung cấp từ 6070% lượng cần thiết cho tim Tim người cung cấp máu đầy đủ sau hấp thu, acid béo chiếm 60-80% tổng hợp ATP tim, glucose chiếm 10-30% thu nạp lactate chiếm 10% Các thể ceton bị oxy hóa, nhiên chất có nồng độ thấp máu người không bị ĐTĐ (< 0,2 mM), chúng nguồn cung cấp lượng có ý nghĩa Trong trường hợp ĐTĐ không kiểm soát, chuyển hóa tế bào tim bị rối loạn mà chủ yếu oxy hóa aicd béo chiếm 90-100% lượng để tổng hợp ATP Ngoài huyết tương người ĐTĐ thấy tăng cao thể ceton, thể ceton dễ tim thu nạp vào ty lạp thể, cạnh tranh với acid béo để trở thành nguồn cung cấp acetyl-CoA carbonhydrat, hậu làm giảm oxy hóa carbonhydrat, tăng sản xuất acid lactic H+, giảm vận chuyển Na+/H+ qua màng tế bào, làm tăng độ pH tế bào Các rối loạn dẫn đến tăng nhạy cảm giảm bảo vệ tim tình trạng thiếu máu [35] - Tổn thương tim tăng glucose máu: Nghiên cứu tim bệnh nhân tăng glucose máu cho thấy giảm tốc độ co ngắn sợi tim + Rối loạn chuyển hoá calci (Ca2+) tế bào tim + Giảm thụ thể bêta alpha tế bào tim phối hợp với giảm nồng độ catecholamin máu làm giảm khả co bóp tim, giảm đáp ứng tim với thuốc chủ vận α β adrenergic + Thay đổi mô học dày thất trái, tăng sinh tố chất xơ, tăng độ cứng tổ chức tế bào tim, giảm độ đàn hồi tâm thất, rối loạn vận chuyển calci tế bào tim, giảm độ đàn hồi tâm thất, rối loạn vận chuyển calci bào tương tim làm giảm khả giãn chủ động tim, hậu làm rối loạn trình đổ đầy thất trái giản chủ động thất trái thời kỳ tâm trương dẫn tới suy chức tâm trương suy tim xung huyết bệnh nhân tăng glucose máu [34] 1.2.1.2 Tổn thương mạch máu nhỏ tăng glucose máu + Tổn thương chức nội mạc: Những nghiên cứu động vật thực nghiệm bị bệnh tăng glucose máu cho thấy bệnh này, tế bào nội mạc động mạch hay bị tổn thương, trước hết thoái hoá lớp nội mạc (khác với tổn thương nội mạc VXĐM), sau giảm số lượng tế bào nội mạc Kết xảy rối loạn chức nội mạc thành mạch với giảm tổng hợp NO chất giãn mạch nội sinh mạnh [30], ngược lại tăng sản xuất chất co mạch lệ thuộc nội mạc endotelin-1 Như vậy, bệnh nhân bị bệnh tăng glucose máu, cân lệch sang phía co mạch giãn mạch [28] + Các biến đổi mạch máu khác: Các biến đổi mạch máu khác tim xơ hoá màng mạch, thành động mạch dầy lên, tăng sinh tế bào nội mạc, ứ đọng mucopolysaccharid trung tính gây cứng thành mạch làm hẹp lòng mạch máu đóng vai trò gây THA động mạch, số lượng mạch máu giảm Hiện tượng phình vi mạch tim mô tả qua chụp vi mạch, tổn thương kết hợp với rối loạn chức nội mạc mạch gây giảm dự trữ vành, thúc đẩy trình bệnh lý tim bệnh nhân tăng glucose máu [52] + Vai trò stress glycosyl - hoá oxy - hoá với biến chứng mạch máu nhỏ tăng glucose máu: - Stress glycosyl-hoá: nồng độ glucose cao gây phản ứng glucose đại phân tử theo đường glycosyl-hoá protein không enzym Sản phẩm glycosyl - hoá tận gọi AGE (Advanced Glycosylation End products), sản phẩm có khả tạo liên kết chéo protein có khả trùng nhị hợp làm giảm tính tan giảm phân huỷ với enzym [42] Chính sản phẩm tác nhân gây bệnh, làm thay đổi cấu trúc chức nhiều protein, chẳng hạn protein màng, đặc biệt collagen, vitronectin, laminin hay số protein máu tuần hoàn anbumin, globulin miễn dịch, lipoprotein protein nội bào acid nucleic, hemoglobin tế bào nội mô [27] Hậu trình làm gia tăng tính thấm, rối loạn đông máu AGE có khả kích thích tăng sinh tế bào trơn, kích thích nguyên bào sợi sản xuất yếu tố tăng trưởng dẫn đến tăng sinh tế bào gian bào, trung mạc mạch máu, đặc biệt thận AGE làm gia tăng sản xuất fibronectin, collagen, laminin, làm thay đổi trầm trọng chất gian bào [23] - Stress ôxy - hoá: stress ôxy - hoá xảy cân sản xuất gốc tự thu dọn chất Các gốc tự nguyên tử phân tử có nhiều điện tử lẻ cấu trúc nguyên tử Các gốc tự (dẫn xuất oxy) có tính phản ứng không bền, chúng dễ dàng ôxy hoá làm huỷ hoại phân tử, tế bào mô lân cận Bình thường gốc tự nhanh chóng thu dọn số chất chống ôxy hoá bao gồm men SOD (superoxid dismutase), glutathion khử vitamin chống ôxy hoá C E Tuy nhiên điều kiện tăng glucose máu, thu dọn hiệu Tốc độ sản sinh gốc tự gia tăng bệnh nhân tăng glucose máu chế khác nhau: tự ôxy hoá glucose, hình thành sản phẩm cuối glycat - hoá (AGEs) từ đường chuyển hoá polyol [38] Tất thay đổi góp phần gây biến chứng mạch máu nhỏ quan sát bệnh nhân tăng glucose máu 1.2.2 Tổn thương mạch máu lớn tăng glucose máu Tăng glucose máu yếu tố nguy mắc bệnh tử vong bệnh tim mạch Ở người bị ĐTĐ, tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cao gấp 2- lần so với người bình thường Nguyên nhân tử vong bệnh tim mạch người bệnh ĐTĐ chiếm tới 70% Các dạng tổn thương mạch máu lớn thường gặp bệnh nhân tăng glucose máu là: bệnh vành mạch tim, bệnh mạch máu não bệnh mạch máu ngoại vi [61] 1.2.2.1 Tổn thương nội mạc thành mạch hình thành mảng vữa xơ Những nghiên cứu động vật thực nghiệm người bị bệnh tăng glucose máu cho thấy bệnh này, tế bào nội mạc thành động mạch lớn vừa hay bị tổn thương Nội mạc bị tổn thương dễ làm cho tiểu cầu ngưng tập; ngưng tập, tiểu cầu tiết yếu tố phát triển PDGF (Platelet Derived Growth Factor); tế bào nội mạc monocyt từ máu tới chuyển thành đại thực bào tiết yếu tố tương tự EDGF (Endothelium Derived Growth Factor) MDGF (Macrophage Derived Growth Factor) Các yếu tố kích thích tế bào trơn di chuyển từ lớp trung mạc vào lớp nội mạc Tại đó, đại thực bào tế bào trơn phát triển mạnh đồng thời thu nhận LDL-c bị biến đổi để trở thành tế bào bọt chứa đầy cholesterol este Khi tải, tế bào vỡ ra, đổ thành phần 10 lipid vào mô xung quanh Tại đây, thể phản ứng phát triển tổ chức liên kết để hình thành mảng vữa xơ [27] Các nghiên cứu khẳng định bệnh tăng glucose máu yếu tố nguy quan trọng bệnh VXĐM Cơ chế bệnh sinh tình trạng tăng nồng độ insulin glucose máu gây tượng glycat - hoá protein không enzym huyết tương với tượng stress oxy - hoá yếu tố kích hoạt tế bào viêm yếu tố trung gian, dẫn đến bất ổn định mảng vữa xơ gây gãy, vỡ tạo thành huyết khối [38] 1.2.2.2 Rối loạn chuyển hoá lipid bệnh nhân tăng glucose máu Tăng nồng độ glucose huyết tương mạn tính bệnh nhân ĐTĐ thường kèm với rối loạn chuyển hóa lipid, nhiên rối loạn khó đánh giá nhiều yếu tố tham gia vào chu trình sinh lý học bệnh, kiểm soát glucose máu, tình trạng sử dụng thuốc khác cho bệnh kết hợp tác động biến chứng Người bệnh ĐTĐ chưa dùng insulin thuốc uống hạ glucose máu thường có tăng triglycerid máu có mức HDL-c thấp Mức triglycerid huyết tương họ tương quan nghịch với mức độ kiểm soát glucose máu Bắt đầu sử dụng insulin thuốc uống hạ glucose máu dẫn đến giảm mức LDL-c tăng HDL-c [17] Trong thực tế, tăng triglycerid máu giảm mức HDL-c thường tồn bệnh nhân ĐTĐ điều trị không phụ thuộc vào mức độ kiểm soát glucose máu Những bất thường lại gọi rối loạn lipid ĐTĐ [30] Rối loạn chuyển hóa lipid (RLCHL) yếu tố quan trọng phát triển bệnh mạch máu lớn, đặc biệt bệnh mạch vành (các lipid lipprotein tham gia vào tất giai đoạn vữa xơ động mạch) Theo hiệp hội ĐTĐ Mỹ (2000) quản lý rối loạn lipid máu bệnh nhân ĐTĐ tăng mmol/l LDL-c làm tăng nguy tim mạch lên 1,57 lần [34] 1.2.2.3 Rối loạn cân đông chống đông máu Tổn thương nội mạc thành mạch gây nên rối loạn chức nội mạc, chức cân đông chống đông máu Ở bệnh nhân tăng glucose máu, loại rối loạn cân thấy rõ với khuynh hướng tăng khả đông máu giảm hoạt tính tiêu sợi huyết hai Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có tình trạng tăng nồng độ fibrinogen máu, yếu tố đông máu yếu tố ức chế hoạt hoá plasminogen PAI-1; giảm nồng độ proteoglycan heparin sulfat diện bề mặt nội mạc [28]; giảm mạnh chất hoạt hoá plasminogen mô (tPA) yếu tố quan trọng việc tiêu sợi huyết; thay đổi tính chất mạng lưới fibrin cục máu đông làm cho mạng lưới kháng lại tượng tiêu sợi huyết [42] 57 Trước hết dựa vào triệu chứng lâm sàng như: biểu điển hình bệnh đái tháo đường uống nhiều, ăn nhiều sút cân (thể trọng giảm), tức gọi chứng "3 nhiều sút" Nhưng thực chứng minh có tới 1/3 tổng số người bệnh không xuất triệu chứng kể trên, thuộc người đái tháo đường không mang theo triệu chứng Và suốt thời gian dài bệnh nhân mắc bệnh này, nên phần lớn xảy biến chứng nghiêm trọng (như bệnh đục thủy tinh thể, thị lực giảm sút, viêm thần kinh, chức thận suy giảm, đau quặn tim, nhồi máu tim, xuất huyết não, tắc mạch máu não ), chẩn đoán chữa trị bệnh thứ phát phát mắc bệnh đái tháo đường, tới lúc muộn, chữa trị khó khăn, tiên lượng bệnh tật Kiểm tra hàm lượng đường nước tiểu bước phát bệnh đái tháo đường, xét nghiệm đơn giản dễ làm sở y tế Tuy dương tính với đường nước tiểu chưa đủ để kết luận mắc bệnh đái tháo đường, tuyệt đại đa số đường chứa nước tiểu đường glucose Chỉ có người bệnh trường hợp thật đặc biệt nước tiểu xuất loại đường khác đường glucose Bởi bình thường thông qua việc kiểm tra lượng đường nước tiểu để phát bệnh đái tháo đường Trong nước tiểu người bình thường đường glucose, hàm lượng đường máu tăng cao, vượt ngưỡng đường bình thường nước tiểu xuất đường glucose Với người bệnh đái tháo đường mà chức thận trạng thái bình thường, hàm lượng đường nước tiểu người bệnh nhiều cân với nồng độ đường máu Bởi vậy, lúc hàm lượng đường nước tiểu phản ánh mức độ đường máu Nhưng chức thận bị tổn thương mức độ định đó, thận không lọc lượng đường thừa, cho dù đường máu tăng cao đường nước tiểu không nhiều, chí biểu âm tính, lúc có cách tiến hành xác định đường máu giúp chẩn đoán Qua thấy, có dựa vào việc kiểm tra lượng đường máu chẩn đoán xác, kiểm đo đường máu quan trọng chẩn đoán bệnh đái tháo đường (bao gồm xác định lượng đường máu sau làm nghiệm pháp dung nạp glucosse) Chỉ số đường máu lúc đói người bình thường 4,4 - 6,7mmol/l (80-120mg/dl) Nếu nồng độ glucose máu thứ sau nghiệm pháp dung nạp glucose từ 7,8-11,0mmol/L chẩn đoán RLDNG Rối loạn dung nạp glucose khái niệm để tình trạng tiền ĐTĐ nguy tiến triển thành ĐTĐ bệnh nhân cao Mặc dù nồng độ glucose máu lúc đói bệnh nhân RLDNG thấp, song giai đoạn có tình trạng kháng insulin tổn thương số quan tim mạch, thần kinh, mắt thận Việc phát sớm tình trạng RLDNG có biện pháp điều trị thích hợp góp phần cải thiện khả dung nạp glucose, giảm đề kháng insulin làm chậm 58 ngăn chặn phát triển từ RLDNG thành ĐTĐ týp ngăn ngừa biến chứng mạch máu Nếu qua nhiều lần kiểm tra kết vượt 7,0mmol/l (126mg/dl) chẩn đoán bệnh đái tháo đường, cộng với kết kiểm tra đường máu lúc hai đồng hồ sau bữa ăn đạt tới 11,1mmol/l (200mg/dl) trở lên, đường nước tiểu có phần tương ứng dương tính kết luận bệnh đái tháo đường đẳng định Nếu đường máu bệnh nhân đói 7,0mmol (126mg/dl) trở xuống, mà lâm sàng nghi ngờ bệnh đái tháo đường cần phải cho bệnh nhân qua lần kiểm tra đặc biệt, gọi làm nghiệm pháp dung nạp glucose, phương pháp đơn giản dễ làm cho kết xác, nghiệm pháp nên đưa vào thường quy để chẩn đoán bệnh đái tháo đường Phương pháp thường dùng là: Dặn người bệnh sau tối hôm trước ngày làm thí nghiệm nhịn ăn, sáng sớm hôm sau lấy mẫu máu tĩnh mạch để kiểm đo lượng đường máu lúc đói, theo phương án WHO, sau cho người bệnh uống 300ml nước có pha 75g glucose, hai sau uống lấy mẫu máu để kiểm đo lượng đường máu, lượng đường máu lúc đói vượt 7mmol/l (126mg/dl), lượng đường máu lúc hai làm nghiệm pháp dung nạp glucose vượt 11,1mmol/l (200g/dl) chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường Nhưng với người thông qua kiểm đo đường nước tiểu, đường máu xác định mắc bệnh đái tháo đường không cần làm nghiệm pháp dung nạp glucose 4.3.2 Kiểm soát tốt đường máu để phòng ngừa biến chứng tim mạch Kiểm soát tốt đường máu giúp giảm biến chứng mạch máu nhỏ biến chứng mạch máu lớn Tương quan tăng đường máu với biến chứng mạch máu lớn không rõ ràng tương quan đường máu với biến chứng mạch máu nhỏ Mức độ kiểm soát tốt đường máu thời gian – tháng đánh giá xác thông qua xét nghiệm HbA1C Đây xét nghiệm thường làm – lần năm hầu hết bệnh viện cấp tỉnh Việt Nam Bệnh nhân cần kiểm soát số đạt mức 7% để hạn chế biến chứng có biến chứng tim mạch Trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, HbA1c giảm 1%, giúp giảm tới 14% nguy nhồi máu tim tử vong Muốn đạt HbA1C < 7%, bệnh nhân cần kiểm soát tốt đường máu lúc đói đường máu sau ăn 4.3.3 Kiểm soát tốt huyết áp giúp phòng ngừa biến chứng tim mạch Điều trị tăng huyết áp nguyên tắc để ngăn ngừa xơ vữa động mạch biến cố động mạch vành bệnh nhân đái tháo đường Khoảng 60 – 70% bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp (trong nghiên cứu bệnh nhân tăng huyết áp chiếm 58%) Điều trị tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường cần tích cực người không bị đái tháo đường Mục tiêu điều trị tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường đưa mức huyết áp xuống 140/90 mmHg Lựa chọn thuốc cho nhóm bệnh nhân thường có kết hợp – loại thuốc hạ 59 huyết áp khác cần lựa chọn kỹ lưỡng để không gây tác dụng phụ tim, thận 4.3.4 Điều trị rối loạn mỡ máu giúp phòng ngừa biến chứng tim mạch Đa số bệnh nhân đái tháo đường có rối loạn mỡ máu (trong nghiên cứu bệnh nhân rối loạn mõ máu chiếm 60%) Cũng giống tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu bệnh nhân đái tháo đường cần điều trị tích cực so với người bình thường Cụ thể mục tiêu tối ưu LDL-c (cholesterol tỷ trọng thấp, loại mỡ xấu) < 100 mg/dL, HCL-c (cholesterol tỷ trọng cao, loại mỡ tốt) > 50 mg/dL bệnh nhân nữ > 40mg/dL bệnh nhân nam Điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân Đái tháo đường bao gồm thay đổi lối sống (giảm cân, vận động, thay đổi phần ăn…) điều trị thuốc (statins, fibrates, nicotinic acide…) 4.3.5 Dự phòng điều trị béo phì Mục tiêu điều trị béo phì đạt trì trọng lượng khỏe mạnh để giảm nguy vấn đề sức khỏe nghiêm trọng nâng cao chất lượng sống Có thể phải làm việc với đội ngũ chuyên gia y tế, bao gồm dinh dưỡng, chuyên viên dinh dưỡng, bác sĩ chuyên khoa chuyên khoa bệnh béo phì, để giúp hiểu thực thay đổi ăn uống thói quen hoạt động Cùng với nhau, xác định mục tiêu trọng lượng khỏe mạnh làm để đạt Mục tiêu ban đầu để - 10 phần trăm trọng lượng thể vòng sáu tháng Bạn bắt đầu cảm thấy tốt thấy cải thiện sức khỏe với giảm cân nhỏ, từ - 15 phần trăm tổng trọng lượng Điều có nghĩa nặng £ 200 (91 kg) béo phì theo tiêu chuẩn BMI, cần phải khoảng 4,5-13,6 kg để bắt đầu nhìn thấy lợi ích Có nhiều cách để điều trị bệnh béo phì đạt trọng lượng khỏe mạnh Các phương pháp điều trị phù hợp phụ thuộc vào mức độ bệnh béo phì, sức khỏe tổng thể, sẵn sàng để tham gia vào kế hoạch giảm cân Hãy nghĩ kế hoạch điều trị cách để thực thay đổi mà gắn bó, để giữ cho trọng lượng giảm Phương pháp điều trị bao gồm: Chế độ ăn uống thay đổi; tập thể dục hoạt động; thay đổi hành vi; đơn thuốc giảm cân; phẫu thuật giảm cân Đạt trọng lượng khỏe mạnh thường thực cách làm thay đổi lối sống - thay đổi chế độ ăn uống, tăng hoạt động thay đổi hành vi đơn thuốc phẫu thuật giảm cân thường sử dụng việc thay đổi lối sống nhiều trường hợp nghiêm trọng Chế độ ăn uống thay đổi: Giảm lượng calo hàng ngày ăn uống lành mạnh quan trọng để khắc phục bệnh béo phì Chậm giảm cân ổn định 1/2 đến kg tuần coi cách an toàn để giảm cân cách tốt để giữ cho vĩnh viễn Tránh thay đổi chế độ ăn uống liệt không thực tế, chẳng hạn 60 chế độ ăn kiêng, chúng giúp giữ giảm trọng lượng dư thừa lâu dài Có số chế độ ăn uống chiến lược khác để lựa chọn, tất lượng calo thấp Tăng cường hoạt động: Tăng cường hoạt động thể chất tập thể dục phần thiết yếu điều trị bệnh béo phì Hầu hết người trì giảm cân họ năm tập thể dục thường xuyên, chí đơn giản Mục tiêu hoạt động tập thể dục để giảm cân để đốt cháy nhiều calo hơn, thực cung cấp nhiều lợi ích sức khỏe khác Bao nhiêu calo đốt cháy phụ thuộc vào thời gian, tần suất cường độ hoạt động Thay đổi hành vi: Để giảm cân giữ nó, cần phải thực thay đổi hành vi thái độ thực phẩm tập thể dục Một chương trình thay đổi hành vi giúp thay đổi lối sống Hành vi chương trình sửa đổi bao gồm kiểm tra thói quen để tìm yếu tố hay tình góp phần béo phì Tìm hiểu ăn uống thói quen tập thể dục để bắt đầu thay đổi hành vi Khi hiểu thói quen phá hoại giảm cân nỗ lực, thực bước để tạo lối sống lành mạnh Đơn thuốc giảm cân: Cách tốt để giảm cân thông qua chế độ ăn uống lành mạnh tập thể dục thường xuyên Nhưng tình định, theo đơn thuốc giảm cân lựa chọn Phẫu thuật giảm cân: Trong số trường hợp, phẫu thuật giảm cân, gọi bariatric phẫu thuật lựa chọn Phẫu thuật giảm cân cung cấp hội tốt việc trọng lượng, gây rủi ro nghiêm trọng Giảm cân phẫu thuật hạn chế lượng thức ăn thoải mái ăn ức chế hấp thu thức ăn lượng, hai Để phòng ngừa có hiệu biến chứng tim mạch Đái tháo đường cần có kết hợp nhiều yếu tố không kể đến yếu tố Bên cạnh người bệnh lựa chọn cho thêm giải pháp an toàn tương đối hiệu KẾT LUẬN 61 Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân đái tháo đường týp 100 bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose so sánh với 100 người làm chứng rút kết luận sau: Biến đổi hình thái chức thất trái bệnh nhân đái tháo đường týp rối loạn dung nạp glucose - Đái tháo đường týp không THA kèm theo có thay đổi cấu trúc tăng chiều dày vách liên thất (9,36 ± 1,32 mm so với 8,67 ± 1,28 mm; p [...]... NGHIÊN CỨU VỀ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI Ở NHỮNG BỆNH NHÂN RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 1.4.1 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hình thái và chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ và RLDNG: 17 Năm 1995 Nicolin A và cs nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim trên 41 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có THA, 43 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không THA và 84 người... kê ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và nhóm RLDNG với (p < 0,05), kết quả này nói lên rối loạn chức năng thất trái xuất hiện sớm không những chỉ thấy ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mà còn thấy ở những bệnh nhân RLDNG [22] Di Bonito P và cs (1996) nghiên cứu chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 mới phát hiện bệnh, tất cả những bệnh nhân này đều có chức năng tâm thu bình thường, tác giả nhận thấy ở nhóm ĐTĐ týp. .. ĐTĐ týp 2 có 56 bệnh nhân (56,0%) và RLDNG có 38 bệnh nhân (38,00 %) bị rối loạn CNTTr thất trái, trong đó độ 1 là 34,0%, độ 2 là 21,0% và độ 3 là 1,0% ở nhóm ĐTĐ týp 2 Với nhóm RLDNG độ 1 là 27,0% và độ 2 là 11,0% 32 3.3 MỐI LIÊN QUAN CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM DOPPLER TIM VỚI TĂNG HUYẾT ÁP, THỜI GIAN PHÁT HIỆN BỆNH, CHỈ SỐ KHỐI CƠ THỂ VÀ RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 VÀ RỐI LOẠN DUNG. .. thất trái Nhóm ĐTĐ týp 2 có THA tỷ lệ phì đại thất trái nhiều hơn so với ĐTĐ týp 2 đơn thuần Chức năng tâm trương thất trái ở nhóm ĐTĐ týp 2 có THA thay đổi nhiều so với nhóm ĐTĐ týp 2 đơn thuần như tăng VA, giảm VE dẫn đến giảm tỷ lệ VE/VA Tỷ lệ rối loạn CNTTr thất trái ở nhóm THA cao hơn so với nhóm không THA [13] Dương Quang Huy (2006) đã nghiên cứu chỉ số Tei thất trái ở 104 bệnh nhân ĐTĐ týp 2,... Hoàng Luyến (1999) đánh giá chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở 51 bệnh nhân ĐTĐ được chia làm hai nhóm có THA và không THA; tác giả nhận thấy ở nhóm ĐTĐ týp 2 có THA có nhiều thay đổi về kích thước thất trái như tăng kích thước nhĩ trái, chiều dày vách liên thất và thành sau thất trái so với nhóm ĐTĐ không THA CNTTr thất trái của nhóm này giảm rõ với biểu hiện giảm VE và tỷ lệ VE/VA tăng VA,... giả cho rằng RLDNG đã ảnh hưởng đến cấu trúc và CNTTr thất trái [29] Trong nghiên cứu của Thrainsdottir I.S và cs (2003) đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bằng Doppler mô trên 43 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và 34 người bình thường, kết quả cho thấy ở nhóm ĐTĐ týp 2 vận tốc sóng Em giảm có ý nghĩa, vận tốc sóng Am tăng và tỷ lệ Em/Am giảm rõ [62] Năm 2004, Marina Z và cs nghiên cứu giá trị của... rất lâu [26] Astorri E và cs (1997) bằng siêu âm - Doppler tim nghiên cứu tổn thương tim trên bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và týp 2 không có tổn thương tim mạch thấy CNTTr thất trái giảm rõ rệt ở cả 2 nhóm ĐTĐ so với nhóm chứng, đặc biệt biên độ sóng E, tỷ lệ VE/VA liên quan có ý nghĩa với thời gian bị bệnh ở những bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và tình trạng tăng HbA1c ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có rối loạn CNTTr xuất hiện... chứng, tác giả nhận thấy ở nhóm này kích thước các buồng tim chưa khác biệt nhưng chiều dày thành sau thất trái tăng (9,6 ± 1,5 mm so với 8,8 ± 0,9 cm; p < 0,05) [48] Celetanno A và cs (1995) nghiên cứu chức năng thất trái ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 và RLDNG được xác định bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống, nhận thấy thể tích máu cuối tâm trương (EDV) tăng ở nhóm ĐTĐ týp 2 và RLDNG hơn so với nhóm... nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống kết quả gồm: 112 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (77 nam/35 nữ, tuổi trung bình = 57,3±7,6); 226 bệnh nhân RLDNG (155 nam/71 nữ, tuổi trung bình = 56,8±7,5) so sánh với 639 người dung nạp glucose bình thường (438 nam/201 nữ, tuổi trung bình = 56,7±7,5) Kết quả cho thấy ở nhóm ĐTĐ týp 2 và RLDNG đã có những thay đổi như tăng chỉ số khối lượng cơ thất trái và giảm tỷ lệ... kết quả cho thấy tỷ lệ rối loạn CNTTr nhóm ĐTĐ týp 2 không THA ít hẳn hơn nhóm có THA (32% so với 40%; p < 0,05), tỷ lệ VE/VA giảm có ý nghĩa ở các nhóm bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm chứng, nhóm THA có rối loạn CNTTr nặng nề hơn nhóm không THA, tăng khối lượng cơ thất trái, tăng độ dày vách liên thất và thành sau thất trái có liên quan đến THA và rối loạn CNTTr Trong 41 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không bị THA so