Vai trò dược sĩ kiểm soát thuốc tác dụng thai nhi Người dịch: Nguyễn Thu Hường, Nguyễn Mai Hoa Nguồn: USPharm 2011;36(3):33-42 •I Khi tư vấn cho phụ nữ có thai, dược s ĩ cân cân nhắc hiệu thuốc lưu ý thuốc qua thai ảnh hưởng trực tiếp tói thai nhi Mức độ thuốc qua thai khác phụ thuộc vào khả hòa tan lipid, khối lượng phân tử, sô'phân ly (pKa), khả liên kết với protein huyết tương thuốc Dựa nguy thai nhi, thuốc sử dụng cho phụ nữ có thai phân ¡oại vào nhóm, đó, nhóm A nhóm có nguy thấp nhóm X ỉà nhóm có nguy ¡ớn (Bảng 1) Bài viết tập trung vào vấn để điểu trị thuốc thai nhi, theo bác sĩ kê đơn thuốc cho phụ nữ có thai với mục đích giải kiểm soát vấn để y khoa liên quan đến thai nhi chưa sinh bệnh nhân Bất kì loại dị tật bẩm sinh đểu ảnh hưởng tới sống đứa trẻ, bà mẹ người thân, đồng thời, dẫn đến khuyết tật thể chất nặng nể vể sau Hiện nay, bác sĩ cố gắng xác định vấn để giai đoạn bào thai trước Số 1/2013 Nghiên cứu dượcThống tin thuõc 33 trẻ sinh Một vấn để phát hiện, việc ngăn chặn và/hoặc điểu trị cho thai nhi giúp cải thiện hậu thời điểm sinh Một số vấn đề y khoa thai can thiệp phẫu thuật, số khác sử dụng thuốc Điều trị thuốc thai nhi liên quan tới việc dùng thuốc cho bệnh nhân mang thai với mục đích ngăn ngừa cải thiện bất thường bào thai Quá trình dựa phương pháp tiếp cận đa ngành với nhóm chuyên gia gồm bác sĩ sản khoa, chuyên gia thuốc cho mẹ - thai nhi, nhà di truyền học, nhà sơ sinh học, bác sĩ phẫu thuật nhi khoa chuyên gia phân ngành nhi khoa khác Các dược sĩ nhi khoa nên giữ vai trò chủ động Các bác sĩ chẩn đoán dị tật thai nhi cách sử dụng xét nghiệm sàng lọc tiền sản khác Các xét nghiệm thực kì tháng cắn thiết suốt thời kì mang thai Thai nhi gặp vấn để ỵ khoa khác nhau, nhiên, viết tập trung vào tình trạng kiểm soát loại trừ cách dùng thuốc cho bà mẹ mang thai nhi bị bệnh Bàng Thong phân loợithuóc sử dụng cho phụ nữ có thai củoFŨA Phân loại Yếu tó nguy A B c 34 Các nghiên cứu người kiểm soát chặt chẽ đáy đủ thất bại việc chứng minh nguy ảnh hưởng tới thai tháng đáu thai kì (không có chứng vé nguy tháng sau đó) Các nghiên cứu vé khả sinh sản động vật thất bại việc chứng minh nguy thai nhi nghiên cứu kiêm soát chặt chẽ đáy đủ phụ nữ có thai Các nghiên cứu khả sinh sản động vật cho thấy ảnh hưởng xấu tới thai nhi, nghiên cứu kiểm soát chặt chẽ đáy đủ người, hiệu thuốc đảm bảo cho việc sử dụng thuốc phụ nữ có thai tiém ần nhiéu nguy D Đã có chứng tích cực vé nguy thai nhi dựa liệu phản ứng có hại từ nghiên cứu thử nghiệm nghiên cứu thị trường nghiên cứu tren người, hiệu thuốc có ttiể đẫm bảo cho việc sử dụng thuốc phụ nữ có thai tiém ẩn nhiéu nguy X Các nghiên cứu động vật người chứng minh bất thường bào thai và/ có chứng tích cực vể nguy thai nhi dựa liệu phản ứng cồ hại từ cac điều tra nghiên cứu thị trường va nguy liên quan đến việc sử dụng thuốc phụ nữ có thai vưrt hiệu thuốc mang lại Nghiên CỨU duợcThống tin thuõc Số 1/2013 Khiếm khuyết ống thần kinh Có khoảng 1/1.000 phụ nữ có thai gặp khiếm khuyết ống thẩn kinh thai nhi (Neural tube defect - NTD) NTD khiếm khuyết trước sinh xảy giai đoạn sớm tháng đẩu thai kì Các ống thẩn kinh hình thành tủy sống, não xương thai NTD xảy chủ yếu ống thắn kinh hình thành không cách đóng lại Nếu xuất hiện, NTD gây sảy thai Một mang thai sinh, đứa bé thường có sống ngắn, có xu hướng bị liệt chân, rối loạn chức ruột bàng quang, tràn dịch não khả học tập Bởi hậu nghiêm trọng, có biến chứng gây tử vong NTD, nhiểu nghiên cứu tiến hành vể vấn để Các nghiên cứu đưa kết dẫn tới giả thuyết cho xuất NTD liên quan phấn đến nồng độ acid folic thấp người mẹ mang thai Trung tâm kiểm soát phòng ngừa dịch bệnh (CDC) Hệ thống Y tế công cộng Hoa Kỳ để xuất khuyến cáo sau để ngăn ngừa NTD ởthai nhi: / Tất bà mẹ có nguy nên uống bổ sung acid folic với liều 0,4 mg hàng ngày, bắt đẩu tháng trước dự kiến thụ thai sau tiếp tục dùng kết thúc tháng đẩu thai kì 2/ Nếu lẩn mang thai trước xảy NTD thai nhi, bà mẹ có nguy nên tăng liều uống acid folic đến mg ngày, bắt đầu tháng trước dự kiến thụ thai, kết thúc tháng đầu thai kì Vai trò dược sĩ: Dược sĩ nên quan tâm đặc biệt tới phụ nữ dùng thuốc có khả làm giảm nồng độ acid folic, khiến thai nhi có nguy mắc NTD nhiều trường hợp họ mang thai Các thuốc kháng histamin, Sulfonamid, Carbamazepin, phenỵtoin, primidon, phénobarbital, acid valproic, triamteren, trimethroprim pyrimethamin xem có khả làm giảm nổng độ acid folic thể Các nghiên cứu số thuốc để cập trên, nguy NTD thai nhi cao sử dụng Carbamazepin acid valproic thấp phenytoin phenobarbital Hiện nay, có thông tin trái chiều vể tính hiệu acid folic mức liều khác cho phụ nữ dùng thuốc làm giảm nồng độ acid folic Tuy nhiên, việc siêu âm chẩn đoán thai nhi trước sinh khuyến khích đặc biệt hình thành, tuẩn thứ sáu thứ bảy thai kì bắt đẩu tiết Steroid Vì vậy, mục tiêu điểu trị dùng thuốc vào thời điểm, nhằm làm giảm giải phóng ACTH thể trước sinh Dexamethason biết đến làm giảm nổng độ ACTH, nữa, bác sĩ chọn dexamethason để kiểm soát CAH, có khả tránh phản ứng bất hoạt enzym -beta-hydroxy-steroid dehỵdrogenase thai Thuốc dùng cho mẹ sớm vào tuấn thứ bảy thai kì Việc điểu trị trì đến hết thời kì mang thai trừ kiểu nhân thai nhi xác định nam nữ có ADN không bị ảnh hưởng CAH Vai trò cùa dược sĩ: Dược sĩ nên nhận thức rõ xuất CAH hỗ trợ bác sĩ việc điểu trị rối loạn tiến sản phức tạp thuốc Hơn nữa, dược sĩ nên tư vấn cho bác sĩ thuốc kích thích giải phóng ACTH levodopa, metoclopramid amphetamin Các thuốc nên sử dụng thận trọng bệnh nhân mang thai phải đánh giá nguy tiềm ẩn với thai nhi so với hiệu người mẹ 1 Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh Một rối loạn khác thai nhi tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (Congenital adrenal hyperplasia - CAH) Đó tình trạng liên quan đến nhóm rối loạn di truyền dẫn tới không tổng hợp cortisol vỏ thượng thận Typ thường gặp (trên 90%) CAH liên quan đến thiếu hụt enzyiTi 21-hydroxylase (21-OH) Đây typ CAH ảnh hưởng đến người khắp giới, với tỷ lệ dao động từ / đến 1/15.000 số trẻ sinh Enzym 21-OH không hoạt động làm ảnh hưởng đến trình tổng hợp aldosteron cortisol, gây tích lũy tiền chất cortisol androgen thượng thận Lượng cortisol aldosteron thiếu hụt thúc đẩy rối loạn "mất muối" gia tăng tổng hợp androgen thượng thận nhưtestosteron dihydrotestosteron Mức độ ảnh hưởng typ CAH thiếu hụt 21-OH phụ nữ lớn nam giới, thực tế nguồn androgen nam giới chủ yếu từ tinh hoàn, bình thường phụ nữ tổng hợp androgen thượng thận từ progesteron Nói chung, không kiểm soát được, CAH biểu khác tùy thuộc vào loại thiếu hụt, thay đổi từ tình trạng phụ nữ không phát triển ngực vô kinh, rối loạn phức tạp nam hóa thai nhi nữ; nhiên, tất triệu chứng lâm sàng đểu làm phức tạp thêm sống bình thường quan hệ tình dục bệnh nhân Sự thiếu hụt 21-OH chẩn đoán cách đo nổng độ 17-hydroxyprogesteron steroid khác nước ối phương pháp di truyền phân tử CAH phát ià có liên quan đến tăng giải phóng corticotrophin (ACTH) từ tuyến yên để đáp ứng với nồng độ cortisol thấp máu Hơn nữa, phân tích phát triển thai nhi cho thấy tuần thứ tư thai kì, vỏ thượng thận 1 0 cường giáp thai nhi Chức tuyến giáp bà mẹ mang thai ảnh hưởng đến chức tuyến giáp thai nhi Khoảng 1% đến 5% phụ nữ mang thai chẩn đoán mắc bệnh Basedow mang thai nhi sinh trẻ sơ sinh mác chứng cường giáp trình vận chuyển thụ động kháng thể kháng thụ thể hormon kích thích tuyến giáp (TSH) mẹ qua thai xảy khoảng tuán mang thai Hơn nữa, cường giáp bà mẹ mang thai dẫn đến chứng nhiễm độc tuyến giáp thai nhi Cường giáp thai nhi đặc trưng tình trạng sinh non, cân nặng sinh thấp, hoàn thiện xương sớm tăng nhịp tim Không điểu trị, dẫn đến suy tim Nếu nghi ngờ cường giáp, phải tiến hành phân tích nhịp tim phát triển thai nhi tử cung siêu âm thai trước sinh Hơn nữa, tiến hành siêu âm tuyến giáp thai nhi trước sinh Nếu áp dụng phương pháp chưa thể kết luận được, giải pháp cuối lấy mẫu máu thai nhi Mầu máu thai nhi lấy da từ tĩnh mạch rốn Việc làm có nhiểu rủi ro nguy sảy thai Nếu khẳng định chứng cường giáp thai nhi, bác sĩ thường bắt đẩu điểu trị y khoa Việc sử dụng loại thuốc propylthiouracil (PTU) methimazol nên cân nhắc tháng đẩu thai kì, mức liều nhỏ có hiệu để ngăn ngừa suy giáp thai nhi Vai trò dược sĩ: Dược sĩ nên lưu ý điểu trị chứng cường giáp bà mẹ mang thai thuốc thích hợp Các bác sĩ nên cảnh báo không nên sử dụng iod phóng xạ (p^’) bệnh nhân mang thai Tuy nhiên, thuốc PTU hay methimazol lựa chọn tốt hai thuốc đểu qua thai đó, nên sử dụng dựa phản ứng có hại tiểm ẩn cho thai nhi đợt ba tháng thai kỳ Dược sĩ nên theo dõi đáp ứng bệnh nhân với điều trị cách kiểm tra nồng độ TSH, T3 T4 huyết Ngoài ra, nên theo dõi loại thuốc bệnh nhân kết xét nghiệm để cảnh báo bác sĩ tượng ức chế tủy xương, chức gan loại chảy máu dị ứng da liên quan đến việc sử dụng thuốc đề cập Dược sĩ nên ý đến yếu tố khác gây cường giáp, bao gồm thừa iod thức ăn, sử dụng với loại thuốc amiodaron thuốc cản quang chứa iod tư vấn nên hạn chế chí tránh sử dụng thuốc Tinh trạng suy giáp thai nhi Một rối loạn thai nhi khác liên quan tới chức tuyến giáp suy tuyến giáp thai nhi Tình trạng suy giáp thai nhi xảy nổng độ TSH tăng lên nồng độ T4 tự huyết tương bào thai giảm Hai nguyên nhân gây suy giáp thai nhi không thuộc vể di truyền người mẹ mang thai điều trị cường giáp thiếu hụt iod bà mẹ mang thai Tinh trạng suy giáp thai nhi chẩn đoán siêu âm cho kết chưa thể kết luận đư ợ c làm thêm chẩn đoán cách phân tích mầu máu 36 Nghiên cứu duộcThông tin thuõc i Số 1/2013 thai nhi để xác định nồng độ TSH T4 Nếu tình trạng suy giáp thai nhi không điểu trị, não thai nhi bị tổn thương đứa bé sau mắc số chứng bệnh liên quan tới tổn hại tâm - thẩn kinh khả nhận thức mức bình thường Vai trò dược sĩ: Để cải thiện tình trạng thai nhi bị suy giáp trạng, thuốc kháng giáp người mẹ mang thai phải hiệu chỉnh tới liều thấp có hiệu dựa nồng độTSH, T3 T4 người mẹ Nên khuyến khích bổ sung thêm iod tháng đắu tháng thời kỳ mang thai Nếu phác đồ điều trị thất bại, nên cân nhắc hàng tuắn tuắn tiêm thêm levothyroxin vào màng ối Vai trò quan trọng người dược sĩ phát báo với bác sĩ vể thuốc khác gây suy giáp thuốc hydrocortison, amiodaron, lithium, propranolol dẫn chất sulfonylurea hạ đường huyết Các thuốc phải hiệu chỉnh liều tới mức thấp có hiệu bệnh nhân nên thay thuốc khác Nhiễm acid methylmalonic máu Nhiễm acid methylmalonic máu tình trạng khuyết tật chuyển hóa liên quan tới thiếu hụt vitamin BI Tinh trạng mô tả nồng độ cao acid methylmalonic dẫn đến bất thường việc sản sinh enzym methylmalonỵl-CoA mutase hoậc không tổng hợp coenzyme adenosylcobalamin thông qua trình chuyển hóa vitamin BI Việc chẩn đoán tình trạng dựa vào nồng độ acid methylmalonic dịch ối nước tiểu phụ nữ mang thai Vai trò dược sĩ: Dược sĩ phải biết thuốc làm giảm nguổn cung cấp vitamin BI thể Những thuốc colchicin metformin, thuốc kháng histamin H2 thuốc ức chế bơm proton dùng thời gian dài, làm giảm nồng độ vitamin BI máu Các bác sĩ kê đơn phải lưu ý đến việc sử dụng thuốc dùng cho phụ nữ mang thai nhi chẩn đoán nhiễm acid methylmalonic máu Quá trình hoàn thiện phổi Trong trường hợp thai nhi sinh 34 tuần tuổi, phổi trẻ chưa trưởng thành Như phổi khả thực trao đổi khí thiếu chất diện hoạt phế nang Nếu không phát điểu trị trước sinh tình trạng nguy hiểm đứa trẻ sinh gây hội chứng suy hô hấp sơ sinh đe dọa tới tính mạng Bác sĩ thường chẩn đoán tình trạng cách đo nóng độ chất diện hoạt dịch ối Vai trò dược sĩ: Khi thai nhi chẩn đoán phổi chưa hoàn thiện, phụ nữ có thai điểu trị corticosteroid để kích thích tổng hợp giải phóng chất diện hoạt khoang phế nang, làm tăng mật độ thụ thể beta phổi thai nhi, thúc đẩy trình hoàn thiện phổi thai nhi Trong nhóm thuốc corticosteroid sử dụng điểu trị, dựa vào độ an toàn hiệu lâm sàng, Hội thảo đồng thuận viện Y khoa Hoa Kỳ khuyến cáo nên dùng betamethason theo lịch trình quy định 12 mg tiêm bắp, 24 tiêm liều Dược sĩ phải theo dõi kiểm tra số liều betamethason kê ghi lịch trình dùng Các tài liệu lâm sàng việc điểu trị nhiều đợt corticosteroid trước sinh không làm tăng hiệu quả; nhiên, việc điểu trị liên quan tới phát triển chậm lại thai nhi tử cung với biến cố bất lợi lâu dài Loan nhip tim thai nhi Nói chung, tính dẫn truyền xung điện tim thai xuất vào khoảng tuẩn thứ 16 thai kì Tốc độ đập tim thai bình thường vào tuẩn thứ 30 từ 120 đến 160 nhịp phút Vào khoảng tuần thứ 40, nhịp tim giảm xuống 110 đến 150 nhịp phút Bất giá trị khoảng bình thường đểu xếp vào danh sách tiềm ẩn nguy rối loạn tim thai Trong trường hợp này, cẩn phải nghiên cứu phân tích thêm để phát xác định typ rối loạn nhịp tim thai nhi Phẩn lớn trường hợp, hoạt động thai nhi không thay đổi người mẹ không biểu triệu chứng liên quan đến rối loạn nhịp tim Các dụng cụ kĩ thuật siêu âm chiều, siêu âm Doppler xung kiểu M, siêu âm màu tổ chức sử dụng để loại trừ tình trạng nhịp tim thay đổi liên quan tới giảm ôxy máu để xác định phát typ tính dẫn truyền tim thai Vai trò cùa dược sĩ: Sử dụng thuốc điểu trị rối loạn nhịp tim cho thai nhi cách cho người mẹ dùng thuốc trực tiếp dùng thuốc cho thai nhi Nhịp tim nhanh kịch phát thất (SVT) thai nhi dạng phổ biến nhịp tim nhanh Digoxin thuốc lựa chọn việc kiểm soát SVT thai nhi Digoxin nên dùng đường uống trước dùng đường tiêm tĩnh mạch cho phụ nữ mang thai, để đạt nổng độ thuốc huyết từ đến ng/mL Các tài liệu digoxin dùng trực tiếp cho thai nhi Nếu không kiểm soát nhịp tim nhanh thất, thuốc khác amiodaron, sotalol flecainid coi lựa chọn thứ hai thuốc cẩn thiết trình điểu trị thuốc cho thai nhi Nhịp tim nhanh thất kiểm soát thuốc propranolol, procainamid lidocain Các dược sĩ nên khuyên bác sĩ tránh sử dụng digoxin làm cho tình trạng nhịp tim nhanh thất xấu Kết luận Dược sĩ đóng vai trò quan trọng điều trị thuốc cho thai nhi Dược sĩ phải kiểm tra thuốc kê cho phụ nữ mang thai, nhận biết nguy người mẹ thai nhi phát tương tác thuốc liên quan tới thuốc dùng Micromedex, Lexicomp, Thuốc cho phụ nữ có thai cho bú (Drugs in Pregnancy and Lactation) nguồn tài liệu tốt để tham khảo vể thông tin thuốc Hiện nay, dược sĩ nên làm việc với nhóm chuyên gia đa ngành tiền sản để đảm bảo tính an toàn cho người mẹ mang thai thai nhi Các dược sĩ phải đưa lý để điểu trị cho thai nhi giám sát kế hoạch điểu trị phù hợp để đảm bảo tất phụ nữ chăm sóc sinh đứa trẻ khỏe mạnh Sổ 1/2013 Nghiên CỨU dượcThông tin thuõc 37 ... tim thai Vai trò cùa dược sĩ: Sử dụng thuốc điểu trị rối loạn nhịp tim cho thai nhi cách cho người mẹ dùng thuốc trực tiếp dùng thuốc cho thai nhi Nhịp tim nhanh kịch phát thất (SVT) thai nhi. .. khoa chuyên gia phân ngành nhi khoa khác Các dược sĩ nhi khoa nên giữ vai trò chủ động Các bác sĩ chẩn đoán dị tật thai nhi cách sử dụng xét nghiệm sàng lọc tiền sản khác Các xét nghiệm thực kì tháng... cho thai nhi Dược sĩ phải kiểm tra thuốc kê cho phụ nữ mang thai, nhận biết nguy người mẹ thai nhi phát tương tác thuốc liên quan tới thuốc dùng Micromedex, Lexicomp, Thuốc cho phụ nữ có thai