iều trị thuốc hạ huyết áp thời kỳ mang thai Đ X -•¿ T Người dịch: Nguyễn Văn Tiệp Nguồn: Actualités pharmaceutiques 201 h N°508, p 37-39 Ảnh: TL Tóm tắt Tăng huyết áp xuất 10% tới 15% phụ nữ mang thai, nguyên nhân gây tử vong bệnh tật hàng đẩu th i kỳ chu sinh Khi kiểm soát đúng, tăng huyết áp m ột bệnh lành tính Trái lại, xuất tiền sản giật 10 % tới 15% phụ nữ tăng huyết áp đe dọa tiên lượng tính mạng mẹ thai nhi Định nghĩa công nhận vế tăng huyết áp (THA) huyết áp (HA) 140/90 mmHg đo hai lẩn cách bốn Theo dõi huyết áp (HA) phải thực có hệ th ốn g th ời kỳ mang thai Thực vậy, tấ t THA gây nguy cho mẹ (bọc máu sau nhau, sản g iậ t ) cho thai nhi (chậm phát triển tử cung, suy thai, thai chết lưu) Để hiểu vấn để đặt tăng huyết áp thời kỳ mang thai, phải phân biệt hai khía cạnh: - THA có trước mang thai không biết, phát trước tuần thứ 20 kinh -THA đặc hiệu thời kỳ mang thai, xuất vào ba tháng cuối thai kỳ; THA thai nghén protein-niệu tiền sản giật có protein niệu (>0,5 g/24 giờ) Lúc đó, nguy biến chứng thai nhi rõ ràng Lâm sàng THA tro n g th i kỳ m ang th a i Phù chi thường có thời kỳ mang thai, cuối thai kỳ, chì bệnh lý phù có kết hợp với tăng huyết áp đái protein Trong trường hợp này, phù lan tỏa hơn, tới m ặt bàn tay Xuất m ột THA thai nghén hậu suy thai Giảm tưới máu thai làm tổ xấu trứng kèm theo bất thường chứng tỏ có m ột loạn chức nội mô: - Co mạch thứ phát sau m ất cân chất giãn mạch co mạch - Hoạt hóa cẩm máu, chủ yếu throm boxan A2, kéo lắng đọng fibrin tăng kết tụ tiểu cầu vào động mạch thai (bọc máu sau nhau) Hậu THA đ ố i vớ i m ẹ th a i nhi Mất protid tăng tính thấm mao mạch kéo theo giảm khối lượng tuán hoàn phù mô Phù mô biểu đau bụng (đau vùng gan), nhức đẩu, co giật (sản giật liên quan đến phù não) khó th gắng sức (phù phổi) Tiền sản giật liên quan đến thai xấu Tiễn sản giật hết sau đẻ tiên lượng tỗt; bệnh không th iế t có tái phát lán mang thai lẩn sau Bốn biến chứng nặng xẩy trường hợp tiền sản giật: - Hội chứng HELLP (Hemolysis [tan máu], elevated liver enzyme [enzym gan tăng], low platelet count [sỗ lượng tiểu cẩu thấp]) kết hợp giảm tiểu cấu, tan máu mạch, tăng transaminase; - Đông máu nội mạch rải rác; - Bọc máu sau nhau; - Sản giật Bản thân thai nhi chịu hậu suy nhau: - Suy dinh dưỡng biểu 30% sản giật; đẻ non Đ iều tr ị tă n g h u yế t áp tro n g th a i kỳ Mục đích điều trị tăng huyết áp để làm giảm tẩn xuất biến chứng cho mẹ cho thai nhi Điều trị THA thai nghén dựa trên: - Nằm nghỉ giường nghiêng bên trái để cải th iệ n tư i m áu cho th ậ n cách giảm chèn ép tĩnh mạch cửa - Điều trị chống tăng huyết áp đường tiêm HA tâm thu > 160 mmHg và/hoặc HA tâm trương > 1 mmHg Huyết áp động mạch không nên hạ xuống 130/80 mmHg hạ huyết áp mạnh làm nặng thêm giảm tưới máu thai - Làm đẩy mạch trường hợp tiền sản giật nặng Cần lưu ý tiến hành điều trị chổng tăng huyết áp mang thai nguy C c th u ố c th u ộ c h ệ th ố n g re n in -a n g ìo te n s in a ld o s te ro n Các thuốc thuộc hệ thống renin-angiotensinaldosteron {hình 1) từ năm 2007 có ba đại diện: Các thuốc ức chế men chuyển (lEC) Các thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II (sartans) Các thuốc ức chê renin, có m ột đại diện (aliskiren) a n iỊÌo t« ism o a « i alislđre-n angiotensin lEC A niộotcnstn II A ngỉõtensm in H ình ỉ Hệ thống renin - angiotensin - aìdosteron vờ đích điểu trị Các thuốc ức chê'men chuyển (lEC) lEC có nhiều thị trường (captopril, linisopril, benazepril ) Các thuốc kết hợp nhiều biệt dược với thuốc lợi tiểu thiazid, để làm giảm rối loạn kali Tất thuốc chống định dùng cho phụ nữ mang thai ba tháng th ứ hai thứ ba thai kỳ.Trong ba tháng đáu thai kỳ, cán tránh dùng thuốc thiếu liệu thuyết phục hiệu độ an toàn thuốc lEC tác động đến thận cách làm giảm cung cấp máu đến thận (do vô niệu nước ối ít) tác động đến hệ mạch làm giảm cung cấp máu đến quan thai nhi Hậu điểu trị lEC đến sơ sinh nghiêm trọng, vô niệu gây tử vong Tuy vậy, nhiều trường hợp, chức thận phục hổi giảm dần tỷ lệ enalapril máu nhờ đến thẩm phân màng bụng M ặt khác, thấy bất sản tủ y xương dùng thuốc mang thai hậu giảm cung cấp máu đến xương Hậu kê đơn lEC mang thai đáng sợ đổi với tương lai đứa trẻ: tăng huyết áp, suy thận đa hóng cầu tránh khỏi Sartan: Sartan xuất thị trường năm 1995, cho ph é p có th i gian lùi lại để đánh giá hậu kê đơn thuốc mang thai Đại diện loại thuốc losartan, sau nhiều thuốc tương tự xuất candesartan, eprosartan, irbesartan, telm isartan valsartan Các sartan thị trường dùng đơn độc hay phối hợp mang thai làm giảm lọc cẩu thận, đó, xuất vô niệu nước ối Hơn nữa, thuốc gây bất sản tủy xương Trên trẻ sơ sinh, thấy m ột số trường hợp suy thận tử vong dùng thuốc tương tự lEC Alìskiren: Aliskiren thuốc ức chế renin đẩu tiên Cơ quan quản lý thực phẩm thuốc (FDA) phê duyệt năm 2007 Thuốc dùng đường uống có lực cao renin Thuốc định tăng huyết áp vô căn, thuốc lựa chọn ưu tiên Hiện nhiều thuốc ức chế renin thử nghiệm lâm sàng giai đoạn III Các liệu liên quan đến mang thai hạn chế loại thuốc này, đích điều trị gần tương tự đích lEC sartan nên thận trọng chống định dùng thuốc mang thai T h u ố c lợ i tiể u Thuốc lợi tiểu quo/;Thuốc lợi tiểu quai bao gổm furosem id bum etam id dẫn chất sulfamid có tác dụng lợi tiểu nhanh Thuốc làm tăng lưu lượng thận làm giảm thể tích huyết tương Tác dụng gây hại đến cung cấp máu cho thai, giảm đến 18% lượng máu cung cấp Hậu chậm phát triển tử cung nhẹ cân sinh Tuy vậy, hậu mang tính chất tương đổi liên quan đến phụ nữ điều trị furosem id liên tục Ghi nhớ: Không nên kê đơn furosem id dài ngày mang thai.Tuy cân nhắc dùng ngắt quãng furosemid Thuốc lợi tiểu thiazid: Hydroclorothiazid đại diện loại thuốc lợi tiểu thiazid Các thuốc có cấu trúc hóa học tương tự có tác dụng dược lý tương tự indapam id đâ sử dụng lâm sàng Hydroclorothiazid thuốc điều trị chuẩn THA người lớn cân nhắc hiệu chi phí điểu trị phụ nữ mang thai, việc sử dụng thuốc không làm tăng dị tật bẩm sinh, vấn đề nằm chỗ giảm lưu lượng máu qua tử cung-nhau thai, điểu xảy phụ nữ điều trị theo theo đợt.Vì vậy, không nên kê đơn hydroclorothiazid mang thai, trừ người phụ nữ điểu trị lâu dài Dùng hydroclorothiazid ba tháng ba tháng cuối không giúp thay đổi tiến triển THA thai nghén tiến tới nhiễm độc thai nghén Các rối loạn sinh học cổ điển hay gặp với thiazid, bao gồm giảm tiểu cẩu, giảm dung nạp glucose kèm theo tăng glucose huyết lúc đói (do giảm giải phóng insulin, kích thích tiêu glycogen và/hoặc giảm sử dụng glucose ngoại biên), có hậu trẻ sơ sinh thuốc có khả qua thai Tuy nhiên, nguy chảy máu hạ glucose huyết trẻ sơ sinh thường nhỏ Ghl chú: Dùng hydroclorothiazid mang thai nên cân nhắc cho phụ nữ điểu trị dài ngày với thuốc C c th u ố c ch ẹ n beta: Tất thuốc chẹn beta qua thai Các liệu chứng tỏ trường hợp kê đơn vào ba tháng đẩu thai kỳ, thuốc không gây tác dụng dị tậ t thai Ngược lại, thuốc làm thai nhi chậm phát triển tử cung, tác dụng tăng lên dùng atenolol trường hợp sử dụng sớm mang thai Hậu xấu thuốc chẹn beta sơ sinh Khi kê đơn thuốc lúc sinh, thuốc có khả gây hạ glucose huyết, tim đập chậm hạ huyết áp Tác dụng chẹn beta biểu nặng trẻ sơ sinh suy tim sơ sinh không thích ứng với gắng sức Các tác dụng rõ rệt th i gian bán thải thuốc dài; kéo dài sau thuốc thải trừ khỏi huyết tương Labetolol có liệu đẩy đủ sử dụng thai kỳ Các thuốc chẹn beta khác sử dụng, nhiên cẩn theo dõi đặc biệt phát triển thai nhi đặc biệt với atenolol C c th u ố c v i lợ i ích v ợ t t rộ i n g u y c Các thuốc ức chế calci: Các thuốc ức chế calci dùng mang thai Thuốc có tác dụng giãn mạch người mẹ, ảnh hưởng đến cung cấp máu cho thai nhi Tuy vậy, nên chọn thuốc tác dụng làm tim đập chậm (benzothiazepin diltiazem phenylalkylamin verapamil) Các dẫn chất dihydropyridin nifedipin nicardipin gây tim đập nhanh phản xạ nên ưu tiên sử dụng Hơn nữa, hai thuốc đâ sử dụng, chl định phê duyệt (off-label) trường hợp dọa đẻ non Các thuốc chống tâng huyết áp trung ương: Các thuốc chống tăng huyết áp trung ương dùng mang thai.Tuy vậy, nên tránh dùng clonidin, cho dù thuốc không gây độc cho bào thai thai nhi, thuốc có khả năng: - Làm giảm vận động hô hấp thai nhi; - Làm xuất tăng huyết áp tượng bật lại trẻ sơ sinh; - Gây rối loạn hành vi kiểu tăng hoạt động trẻ em Các thuốc khác nhóm nguy cho thai Do cách tác dụng, thuốc làm giảm áp lực tưới máu thai nhi Alfam ethyldopa dùng sau kiểm tra công thức máu (nguy thiếu máu tan huyết), bilan gan (nguy viêm gan) loại trừ trạng thái trẩm cảm Nhóm thuốc chống tảng huyết áp trung ương tính chất dung nạp thấp nên khòng ưu tiên lựa chọn đẩu tay cho phụ nữ có thai Các thuốc chẹn alfa: Pháp có ba thuốc chẹn alfa định điéu trị tăng huyết áp: prazosin, uradipil m inoxidil Prazosin dùng kê đơn ngoại trú Thuốc tác dụng độc cho bào thai thai nhi, nhiên không lựa chọn kê đơn đấu tay THA mang thai Kết luận: *Các th u ố c đ iề u t r ị tà n g h u y ế t p c h ố n g c h i đ in h k h i m a n g th a i b a o gồm : - Các lEC sartan phải ngừng sớm tốt; - Các thuốc lợi tiểu nên tránh dùng thuốc có th ể làm giảm tư i m áu thai *Các th u ố c có thê' s d ụ n g b a o gồm : - Các thuốc ức chế calci; - Các thuốc chống tăng huyết áp trung ương; *Các th u ố c chẹn b e ta n ên đ ợ c s d ụ n g th ậ n trọ n g nguy đỗi với sơ sinh (hội chứng cai thuốc) *Tại hiệu thuốc, nén tư vấn cho người bệnh: - ưu tiên tu yệt đối nghỉ ngơi; -Tòn trọng đơn thuốc điéu t r ị ; - Không nên khuyên chế độ ăn nhạt, làm nặng thêm giảm khối lượng tuần hoàn *Sau k h i sin h , nên: - Chống định liệu pháp tránh thai phối hợp estrogen-progesteron, brom ocriptin để ức chế tạo sữa; -Theo dõi huyết áp ba ngày đẩu có khả tăng huyết áp trở lại; - Lên kế hoạch khám chuyên khoa tim mạch Ảnh: TL ... nguy biến chứng thai nhi rõ ràng Lâm sàng THA tro n g th i kỳ m ang th a i Phù chi thường có thời kỳ mang thai, cuối thai kỳ, chì bệnh lý phù có kết hợp với tăng huyết áp đái protein Trong trường... loạn kali Tất thuốc chống định dùng cho phụ nữ mang thai ba tháng th ứ hai thứ ba thai kỳ .Trong ba tháng đáu thai kỳ, cán tránh dùng thuốc thiếu liệu thuyết phục hiệu độ an toàn thuốc lEC tác... mmHg Huyết áp động mạch không nên hạ xuống 130/80 mmHg hạ huyết áp mạnh làm nặng thêm giảm tưới máu thai - Làm đẩy mạch trường hợp tiền sản giật nặng Cần lưu ý tiến hành điều trị chổng tăng huyết