Đang tải... (xem toàn văn)
Chìa khóa kiểm soát hen suyễn Chìa khóa kiểm soát hen suyễn Chìa khóa kiểm soát hen suyễn Chìa khóa kiểm soát hen suyễn Chìa khóa kiểm soát hen suyễn Chìa khóa kiểm soát hen suyễn Chìa khóa kiểm soát hen suyễn Chìa khóa kiểm soát hen suyễn Chìa khóa kiểm soát hen suyễn Chìa khóa kiểm soát hen suyễn
KIỂM SỐT HEN – CHÌA KHĨA TRONG QUẢN LÝ HEN Báo cáo viên: ThS Lê Khắc Bảo Bộ mơn Nội – Đại học Y Dược TPHCM Khoa Hơ hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy – BV ĐHYD NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Lý kiểm sốt hen chìa khóa cho quản lý hen tốt II Đánh giá kiểm sốt hen thực hành lâm sàng III Điều trị kiểm sốt hen thực hành lâm sàng NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Lý kiểm sốt hen chìa khóa cho quản lý hen tốt Hen ln biến đổi theo thời gian khơng gian Hen kiểm sốt, khơng biến đổi nhiều YẾU TỐ THÚC ĐẨY CƠN HEN Số bệnh nhân (%) n = 370, hầu hết bệnh nhân liệt kê yếu tố thúc đẩy 50 45.9 45 40 35 30 25 20 15 10 37.8 37.3 35.7 35.4 35.1 26.4 24.1 15.1 8.4 8.1 4.1 2.2 1.6 Ritz et al Respir Med 2008 DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN Dữ liệu lấy từ khảo sát ngun nhân nhập viện bệnh viện tồn quốc Hoa Kỳ từ 1982 đến 1986, với số nhập viện hen hàng năm 199,929 trường hợp Có khác biệt có ý nghĩa mùa nhập viện hen nhóm tuổi Tỷ lệ nhập viện, % 60 40 20 - 20 - 40 - 60 60 40 20 - 20 - 40 - 60 60 40 20 - 20 - 40 - 60 Tuổi 5–34 Tuổi 35–64 Tuổi ≥ 65 Weiss JAMA 1990 MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HEN Tỷ lệ BN có thay đổi mức độ nặng bệnh dựa PEF: 70% ≥ lần ; 45% ≥ lần ; 31% ≥ 10 lần/ 12 tuần % bệnh nhân 30 n = 85; theo dõi 12 tuần 25 20 15 10 0 5-9 10-14 15-19 20-24 25+ Số lần thay đổi mức độ nặng bệnh dựa PEF Calhoun et al J Allergy Clin Immunol 2003 MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HEN THAY ĐỔI KHƠNG LƯỜNG TRƯỚC ĐƯỢC ! Hen nặng Hen trung bình Thời gian Hen nhẹ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HEN KHƠNG GIÚP TIÊN ĐỐN MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Tốt ĐỘ NẶNG CỦA HEN I IV MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Kém MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HEN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ LÀ NHẸ VẪN XUẤT HIỆN TỬ VONG ! 85% 33% 80% 32% 22% Chưa chẩn đốn hen Chưa nhập viện hen Khơng có triệu Chỉ có triệu chứng chứng hen hen vận động tháng vừa qua mạnh Được chẩn đốn trước hen nhẹ Robertson 1992 NHƯ VẬY, ĐẶC TÍNH CƠ BẢN CỦA HEN LÀ HAY BIẾN ĐỔI Ở NHIỀU KHÍA CẠNH Tốt Không hen Có Hen Xấu 10 TỶ LỆ HEN KIỂM SỐT TỐT KHI TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ TRONG NGHIÊN CỨU GOAL Tỷ lệ hen kiểm sốt triệt để tuần (%) 100 Tất bệnh nhân 80 60 ICS/LABA (n=1709) 40 ICS (n=1707) 20 –4 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 Tuần Proportion of patients achieving a well-controlled week (noncumulative) over Weeks to 52 for all strata combined on treatment with salmeterol/fluticasone or fluticasone propionate Bateman et al AJRCCM 2004 DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ KIỂM SỐT HEN % cải thiện AHR dấu ấn q trình viêm Triệu chứng đêm Bắt đầu điều trị (tháng) FEV1 Sử dụng thuốc giảm triệu chứng PEF 18 Thời gian ngắn ĐẠT KIỂM SỐT HEN AHR Thời gian dài DUY TRÌ KIỂM SỐT HEN Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009 AHR TIẾP TỤC CẢI THIỆN SAU KHI CHỨC NĂNG HƠ HẤP ĐÃ ỔN ĐỊNH 110 FEV1 (% baseline) 105 100 -1 AHR 95 Log10 PD20 (mg) FEV1 -2 Cơ 12 tháng sau điều trị Thời gian (tháng) Ward et al Thorax 2002 ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ ĐẾN KHI NÀO LÀ ĐƯỢC ? TRIỆU CHỨNG ĐÃ KIỂM SĨAT Kháng viêm Dãn phế quản Kháng viêm Dãn phế quản Kháng viêm Dãn phế quản TRIỆU CHỨNG KHƠNG KIỂM SĨAT Eosinophils đàm 3% Kháng viêm Dãn phế quản dùng liều kháng viêm tối đa Green et al Lancet 2002;36:1715-21 HIỆU QUẢ GIẢM VIÊM Đàm 10 Methacholine PC20 (mg/ml) Induced sputum eosinophil count (%) BTS *p=0.002 0.3 0.1 23 10 12 Time (months) 0.3 *p=0.03 0.1 23 10 12 Time (months) Green et al Lancet 2002;36:1715-21 HIỆU QUẢ GIẢM CƠN HEN CẤP NẶNG 120 nhập viện 100 80 hen cấp nặng (tích 60 lũy) 40 nhập viện 20 ‡p=0.01 Hướng dẫn BTS 10 11 12 Hướng dẫn đàm thời gian (tháng)) Green et al Lancet 2002;36:1715-21 KHI NÀO NÊN GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ ? Điều trị để đảm bảo viêm bị ức chế hồn tồn, cho phép giảm liều thuốc ? chưa rõ !!! Khi kiểm sốt hen trì tháng, thử giảm liều thuốc kiểm sốt hen nhằm tìm liều thuốc kiểm sốt hen thấp trì kiểm sốt hen (GINA 2009) CĨ NÊN GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ ? THỬ NGHIỆM CỦA GODARD & CS ICS/LABA 50/250µg bd n=159 ICS/LABA 50/250µg bd n=603 ICS/LABA 50/100µg bd n=157 ICS 250µg bd n=159 Tuần -8 Tầm sốt Tuần Tuần Tuần 12 Phân nhóm ngẫu nhiên Giai đoạn thu dung tuần Tuần 24 Kết thúc điều trị Giai đoạn điều trị tháng Biến cố nghiên cứu chính: PEF sáng 12 tuần đầu điều trị Biến cố nghiên cứu phụ: PEF 12 weeks tuần điều trị cuối, PEF tối, triệu chứng hàng ngày, thuốc giảm triệu chứng, đợt cấp, FEV1 kiểm sốt hen theo tiêu chí nghiên cứu GOAL hen kiểm sốt triệt để kiểm sốt tốt Godard et al Respir Med 2008 KẾT LUẬN - THỬ NGHIỆM CỦA GODARD Trên hen kiểm sốt hen với ICS/LABA 250/50 mcg – Giảm liều điều trị xuống ICS/LABA 100/50 mcg hiệu trì liều cũ – Giảm liều điều trị xuống ICS đơn độc 250 mcg khơng hiệu giảm liều xuống ICS/LABA 100/50 mcg Sự khác biệt trì suốt 24 tuần Nên cân nhắc giảm liều bệnh nhân đạt kiểm sốt hen đủ thời gian Godard et al Respir Med 2008 GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ - THỬ NGHIỆM CỦA BATEMAN & CS ICS/LABA 50/100µg bd n=208 SABA only ICS/LABA 50/250µg bd n=660 ICS 250µg bd n=188 Tuần −2 Tấm sốt 12 16 20 Kết thúc điều trị Phân nhóm ngẫu nhiên Thu dung 24 Điều trị mù đơi Biến cố nghiên cứu chính: PEF sáng Biến cố nghiên cứu phụ: Kiểm sốt hen, triệu chứng, dùng thuốc giảm triệu chứng Bateman et al J Allergy Clin Immunol 2006 KẾT LUẬN - THỬ NGHIỆM CỦA BATEMAN Trên BN kiểm sốt hen với ICS/LABA 250/50 mcg hai lần ngày, giảm liều điều trị xuống ICS/LABA 100/50 mcg hai lần ngày hiệu giảm xuống ICS đơn Bateman et al J Allergy Clin Immunol 2006 GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ? Thuốc kiểm sốt dùng = ICS + LABA ICS liều vừa, cao giảm liều ICS 50% tháng trì liều LABA (B) ICS liều thấp ngưng LABA (D) Thuốc kiểm sốt dùng = ICS + khác LABA ICS liều vừa, cao giảm liều ICS 50% tháng trì liều thuốc kiểm sốt khác LABA (D) ICS liều thấp ngưng thuốc kiểm sốt khác LABA (D) 62 GINA 2009 GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ? Thuốc kiểm sốt dùng = ICS đơn ICS liều trung bình, cao giảm liều ICS 50% ba tháng (B) ICS liều thấp chuyển sang liều dùng ngày lần (A) ICS thấp 12 tháng ngưng thuốc kiểm sốt (D) GINA 63 2009 NHƯ VẬY, ĐIỀU TRỊ ĐỂ DUY TRÌ KIỂM SỐT HEN… Duy trì liều kiểm sốt “đủ mạnh” giai đoạn khởi đầu điều trị “đủ lâu” để ức chế viêm: “3 tháng” Thứ tự giảm liều giảm ICS mức 50% liều ICS thấp giảm liều thuốc phối hợp (LABA, LTRA, Theophylline) ICS liều thấp trì 12 tháng mà hen kiểm sốt ngưng thuốc kiểm sốt GINA 64 2009 KẾT LUẬN 1) Kiểm sốt hen chìa khóa cho quản lý hen tốt 2) Trắc nghiệm kiểm sốt hen ACT cơng cụ đắc lực giúp đánh giá kiểm sốt hen 3) Điều trị viêm “đủ mạnh”, “đủ lâu”, ưu tiên “ICS/LABA”, thay đổi liều lượng theo mức độ kiểm sốt hen biện pháp tối ưu giúp kiểm sốt hen [...]... khụng kim soỏt Hen vo cn cp 17 * Kh nng chuyn i l c lp vi thi gian Bateman et al ERS 2006 KHI HEN KIM SOT THè 89.4% Hen kim soỏt 2.8% 7.8% Hen kim soỏt mt phn Bt k mc 0.1% nng Hen khụng kim soỏt * Kh nng chuyn i l c lp vi thi gian Hen vo cn cp Bateman et al ERS 2006 KHI HEN KIM SOT MT PHN THè 70.0% Hen kim soỏt 18.4% Bt k mc 11.1% nng Hen khụng kim soỏt * Kh nng chuyn i l c lp vi thi gian Hen kim soỏt... SOT HEN, TRNG THI NY S 1 t bin i hin ti 2 t bin i tng lai 3 Cng c hn na khi tip tc iu tr Kim soỏt hen chớnh l chỡa khúa cho qun lý hen tt 22 NI DUNG TRèNH BY I Lý do kim soỏt hen chớnh l chỡa khúa cho qun lý hen tt II ỏnh giỏ kim soỏt hen trong thc hnh lõm sng III iu tr kim soỏt hen trong thc hnh lõm sng 23 NI DUNG TRèNH BY II ỏnh giỏ kim soỏt hen trong thc hnh lõm sng 1 Thc trng ỏnh giỏ kim soỏt hen. .. DN GINA HEN KIM SOT t tt c cỏc tiờu chớ sau: Triu chng ban ngy 2 ln / tun Dựng thuc gim triu chng 2 ln / tun Thc gic v ờm khụng t tiờu chớ trong 1 tun Gii hn vn ng thi lc khụng Chc nng hụ hp PEF 80% giỏ tr d oỏn Tiờu chớ kim soỏt hen theo GINA d t hn tiờu chớ kim soỏt hen trit / tt trong nghiờn cu GOAL ! GINA 2009 KH NNG CHUYN I GIA CC MC KIM SOT HEN Hen kim soỏt Hen kim soỏt mt phn Hen khụng... HiN NAY L 1 BN t ỏnh giỏ quỏ mc mc kim soỏt hen 2 BS ỏnh giỏ quỏ mc mc kim soỏt hen ca BN 3 Theo dừi chc nng phi ch mc thp Cn cú cụng c chớnh xỏc, tin cy, nhy, n gin v kh thi trong ỏnh giỏ kim soỏt hen 30 NI DUNG TRèNH BY II ỏnh giỏ kim soỏt hen trong thc hnh lõm sng 1 Thc trng ỏnh giỏ kim soỏt hen 2 Cụng c ỏnh giỏ kim soỏt hen 31 1 Trong 4 tun qua, bnh hen ca bn thng chim mt thi gian, ngn tr bn lm... bnh nhõn t cho rng hen ó kim soỏt tt 50 40 30 20 10 0 Chõu TBD Nht Tõy u Trung v ụng u Hoa K Rabe et al J Allergy Clin Immunol 2004 % BN ỏnh giỏ l kim soỏt hen tt BNH NHN HEN SAU KHI C GIO DC NH GI KIM SOT HEN 70 60 50 58% 40 (n=301) 25% 30 20 33% (n=173) 10 0 Trc Sau c giỏo dc v tiờu chớ kim soỏt hen theo GINA Haughney et al Prim Care Respir J 2004 BC S CNG NH GI QU MC MC KIM SOT HEN Khú th Thc gic... ỏnh giỏ kim soỏt hen 24 2009 MC KIM SOT HEN THEO GINA 2009 TIấU CHUN VNG TIấU CH 1 Triu chng ban ngy 2 ln / tun 2 Dựng thuc ct cn 2 ln / tun 3 Triu chng ờm = 0 4 Gii hn hot ng = 0 5 PEF / FEV1 > 80% PHN LOI t c 5 tiờu chớ kim soỏt t 3 4 tiờu chớ kim soỏt mt phn t 0 2 tiờu chớ khụng kim soỏt % BN t ỏnh giỏ l kim soỏt hen tt/ trit BNH NHN HEN DAI DNG NH GI QU MC MC KIM SOT HEN 60 Gn 50% bnh...NI DUNG TRèNH BY I Lý do kim soỏt hen chớnh l chỡa khúa trong qun lý hen 1 Hen luụn bin i theo thi gian v khụng gian 2 Hen c kim soỏt, khụng bin i nhiu na 11 THIT K NGHIấN CU GOAL Giai on I Giai on II ỏnh giỏ kim soỏt 8 tun ỏnh giỏ kim soỏt 4 tun Prednisolone ung + ICS/LABA 50/500... older and on the Polgar standards (41) for patients 1217 years old Bateman et al AJRCCM 2004 NH NGHA DNG TRONG GOAL HEN KIM SOT TT t tt c cỏc tiờu chớ sau: Triu chng ban ngy 2 ln / tun Dựng thuc gim triu chng 2 ngy v 4 ln / tun Thc gic v ờm khụng t cỏc tiờu chớ ớt nht 7 trong 8 tun Cn hen cp * (mi mc ) khụng Khỏm cp cu khụng PEF sỏng (th nht ký) 80% giỏ tr d oỏn Tỏc dng ph do iu tr khụng *... cn cp Bateman et al ERS 2006 KHI HEN KIM SOT MT PHN THè 70.0% Hen kim soỏt 18.4% Bt k mc 11.1% nng Hen khụng kim soỏt * Kh nng chuyn i l c lp vi thi gian Hen kim soỏt mt phn 0.1% Hen vo cn cp Bateman et al ERS 2006 KHI HEN KIM SOT THè KH NNG BIN I THEO THI GIAN GIM I ! Kim soỏt trit Nhúm 1 Nhúm 2 Nhúm 3 Kim soỏt tt Khụng kim soỏt Kim soỏt trit Kim soỏt tt 81.2 53.7 32.2 Kim soỏt trit Kim soỏt... nh hng do hen BS tuyn c s (n=809) 0 20 40 60 80 T l bnh nhõn cú triu chng 1 ln /thỏng (%) Price D et al Asthma J 1999 BNH NHN KHễNG C THEO DếI CHC NNG PHI NG MC Chõu - TBD1 Nht 1 Cú lu lng nh Tõy u1 Trung & ụng u1 Hoa K 1 Th Nh K 2 Cú hụ hp ký /12 thỏng qua 0 10 20 30 40 50 % bnh nhõn 1 Rabe et al J Allergy Clin Immunol 2004 2 Sekerel et al Respir Med 2006 NH VY, THC TRNG NH GI KIM SOT HEN HiN NAY ... hen chìa khóa cho quản lý hen tốt II Đánh giá kiểm sốt hen thực hành lâm sàng III Điều trị kiểm sốt hen thực hành lâm sàng NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Lý kiểm sốt hen chìa khóa cho quản lý hen tốt Hen. .. đốn trước hen nhẹ Robertson 1992 NHƯ VẬY, ĐẶC TÍNH CƠ BẢN CỦA HEN LÀ HAY BIẾN ĐỔI Ở NHIỀU KHÍA CẠNH Tốt Không hen Có Hen Xấu 10 NỘI DUNG TRÌNH BÀY I Lý kiểm sốt hen chìa khóa quản lý hen Hen ln... sốt hen theo GINA dễ đạt tiêu chí kiểm sốt hen triệt để / tốt nghiên cứu GOAL ! GINA 2009 KHẢ NĂNG CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC MỨC ĐỘ KIỂM SỐT HEN Hen kiểm sốt Hen kiểm sốt phần Hen khơng kiểm sốt Hen