………………………… CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM ………………………… Độc lập – Tự – Hạnh phúc Số: ……./QĐ …… , ngày … tháng … năm … QUYẾT ĐỊNH KHÁM NGƯỜI THEO THỦ TỤC HÀNH CHÁNH - Căn Điều 42 Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chánh ngày 6-7-1995 Tôi: ………………………………………………… … Chức vụ: …………………………… ……………………… Đơn vị công tác: ………………………………………… …………………………………………………………… QUYẾT ĐỊNH Khám người theo thủ tục hành chánh đối với: - Họ tên: …………………………………………………………………………………………………………… - Tuổi: ………………………………………………………………………………………………………………… - Nơi đăng ký hộ thường trú (hoặc nơi công tác): ………………………………………………………… - Dân tộc: ……………………… (quốc tịch): ……………………………………………………………………… - Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………………………… - CMND (hộ chiếu) số: ……………………………… Ngày cấp: ………………………………………………… - Nơi cấp: ………………………………………………………………………………… ………………………… - Ủy quyền cho ông (bà): 1) ……………………………………………………………………… …………………………………………… 2) ……………………………………………………………………………………………………………………… Tiến hành khám: …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… NGƯỜI RA QUYẾT ĐỊNH (Ký ghi rõ họ tên)