Mẫu số 09B-HSB CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc BẢN XÁC MINH VỀ THÂN NHÂN HƯỞNG CHẾ ĐỘ TỬ TUẤT Hôm nay, ngày .tháng năm Chúng gồm: Ông/Bà chức danh Đại diện UBND Ông/Bà chức danh Đại diện quan BHXH Người liên quan (nếu có): - Căn Tờ khai thân nhân Ông/Bà(1) ., lập ngày tháng năm - Căn (2) Tiến hành xác minh nội dung sau (3): - - - Kết sau xác minh: - - - Chúng thống đảm bảo kết xác minh thật để làm giải chế độ tử tuất theo quy định pháp luật Đại diện quan BHXH (Ký, ghi rõ họ tên) Người liên quan (nếu có) Đại diện UBND (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) , ngày tháng năm , ngày tháng năm BHXH ………………………………… (Ký, đóng dấu) UBND ……………… (Ký, đóng dấu) Ghi chú: - (1) Ghi họ tên người khai Tờ khai thân nhân; - (2) Giấy tờ, văn quản lý UBND xã; - (3) Nội dung cần xác minh theo yêu cầu quan BHXH (như mối quan hệ với người chết, tuổi, thu nhập, trách nhiệm nuôi dưỡng trường họp người khác ) để phục vụ cho giải chế độ tử tuất quy định pháp luật  ... (3) Nội dung cần xác minh theo yêu cầu quan BHXH (như mối quan hệ với người chết, tuổi, thu nhập, trách nhiệm nuôi dưỡng trường họp người khác ) để phục vụ cho giải chế độ tử tuất quy định pháp