BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN QUANG TRÍ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GÃY TRÊN LỒI CẦU XƢƠNG CÁNH TAY KIỂU DUỖI Ở TRẺ EM BẰNG NẮN KÍN VÀ XUYÊN KIM QUA DA DƢỚI MÀN TĂNG SÁNG Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS VÕ THÀNH PHỤNG PGS.TS TRẦN CÔNG TOẠI Phản biện 1: GS.TS NGUYỄN TIẾN BÌNH Học viện Quân Y Phản biện 2: PGS.TS PHẠM ĐĂNG NINH Bệnh viện 103 Phản biện 3: PGS.TS LÊ TẤN SƠN Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Gãy lồi cầu xương cánh tay loại gãy xương mô tả từ thời Hippocrates Đây loại gãy xương thường gặp trẻ em, chiếm khoảng 3% gãy xương chiếm khoảng 60% gãy xương vùng khuỷu Trong số trường hợp gây biến chứng cấp tính Theo Skaggs (2010), tỷ lệ gãy lồi cầu trẻ em có biến chứng thần kinh 7,7%, tổn thương mạch máu dao động khoảng - 20% Trong nhóm tổn thương thần kinh, thần kinh quay bị tổn thương nhiều (41,2%), thần kinh (36%) thần kinh trụ (22,8%) Có nhiều phương pháp điều trị gãy lồi cầu xương cánh tay trẻ em như: nắn chỉnh bó bột, kéo liên tục qua xương hay nắn chỉnh cố định xuyên kim Nắn chỉnh, cố định bột thời gian thường bị kéo dài, vấn đề khó cố định vững ổ gãy xương, tỉ lệ di lệch thứ phát cao, di chứng cứng khuỷu, can xương xấu điều khó tránh khỏi Phương pháp điều trị cách nắn kín di lệch sau cố định ổ gãy xuyên kim qua da tăng sáng giới thiệu Swenson vào năm 1948 chấp nhận rộng rãi Tuy nhiên, phương pháp điều trị nhiều vấn đề chưa thỏa đáng Ví dụ cấu hình kết hợp xương, xuyên kim bên từ bên hay từ hai bên? Khi xuyên kim từ phía bên có ưu điểm tránh tổn thương thần kinh trụ lại khó tạo kết xương vững Xuyên kim từ hai bên chứng minh vững lại có nguy gây tổn thương thần kinh trụ Rõ ràng cách kết hợp xương cần chọn lọc trường hợp Trên thực tế, tỷ lệ gãy lồi cầu trẻ em thường gặp biến chứng cấp tính trước sau điều trị chưa quan tâm mức, nguyên nhân kết điều trị biến chứng khác theo tổng kết tác giả Nghiên cứu Ngô Bảo Khang (1983), Đỗ Thành Phương (2005) chủ yếu tập trung phân tích điều trị từ việc nắn kín bó bột Nghiên cứu Nguyễn Quốc Cang (1972), Nguyễn Ngọc Hưng (1997), Nguyễn Hồng Trung (1999), Nguyễn Thái Sơn (2006) Bùi Huy Thái (1993) tập trung tổng kết kết điều trị phương pháp nắn kín xuyên đinh qua da Huỳnh Mạnh Nhi (1996) tập trung phân tích nguyên nhân cách khắc phục di lệch thứ phát điều trị dạng gãy di lệch nặng Trịnh Minh Giám (2011) với tên đề tài gần tương tự tác giả loại ca có biến chứng ban đầu, ca mổ mở nắn thất bại, cấu hình xuyên kim không đề cập đến nghiên cứu, thời gian theo dõi ngắn cỡ mẫu nhỏ [3] Xuất phát từ vấn đề thực đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu điều trị gãy lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi trẻ em nắn kín xuyên kim qua da tăng sáng” Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu điều trị gãy lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi trẻ em phương pháp nắn kín xuyên kim qua da với cấu hình chọn lọc tăng sáng: phục hồi giải phẫu, phục hồi chức Phân tích nguyên nhân đánh giá kết điều trị biến chứng thần kinh, mạch máu gãy lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi trẻ em Tính cấp thiết đề tài Chúng thực nghiên cứu với mong muốn đánh giá hiệu điều trị gãy lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi trẻ em phương pháp nắn kín xuyên kim qua da tăng sáng, phân tích đặc điểm liên quan đến hiệu điều trị tốt phương pháp để tránh biến chứng thần kinh, mạch máu chức thẫm mỹ sau trẻ em Những đóng góp luận án Khẳng định phương pháp nắn kín xuyên kim tăng sáng để điều trị gãy lồi cầu xương cánh tay trẻ em phương pháp điều trị an toàn, tin cậy, mang lại kết tốt, nắn kín xuyên kim phương pháp xâm lấn giúp bệnh nhi giảm thiểu tối đa thời gian phẫu thuật, số lượng máu mất, sẹo xấu co rút cứng khớp khuỷu Giải vấn đề tranh cãi như: điều trị gãy loại II nắn kín xuyên kim hay bó bột, cấu hình xuyên kim: xuyên bên hay xuyên bên trong, thời điểm phẫu thuật Mô tả thái độ xử trí biến chứng thần kinh mạch máu gãy lồi cầu xương cánh tay trẻ em Bố cục luận án Luận án có 104 trang, gồm: Đặt vấn đề trang; Tổng quan tài liệu 28 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang; Kết 22 trang; Bàn luận 31 trang, Kết luận trang Có 30 bảng, biểu đồ, sơ đồ, 27 hình Có 122 tài liệu tham khảo bao gồm 12 tiếng Việt, 110 tiếng Anh Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GÃY TRÊN LỒI CẦU XƢƠNG CÁNH TAY 1.1.1 Tần suất Gãy lồi cầu xương cánh tay gãy xương vùng khuỷu thường gặp trẻ em chiếm 60% TH Tuổi gãy đỉnh gãy lồi cầu xương cánh tay trẻ em từ – tuổi Tỷ lệ TK bị tổn thương gãy lồi cầu cánh tay trẻ em chiếm khoảng 7,7% 1.1.2 Cơ chế chấn thƣơng: Gãy kiểu duỗi thường gặp nhất, chiếm 97% - 99% 1.1.3 Đặc điểm tổn thƣơng màng xƣơng 1.1.4 Đặc điểm di lệch ổ gãy 1.2 Phân loại: Gartland theo Wilkins cải tiến phân loại phổ biến mô tả gãy kiểu duỗi: Loại I: Không di lệch Loại II: Di lệch với vỏ xương phía sau nguyên vẹn Loại IIA: di lệch xoay Loại IIB: có di lệch xoay Loại III: Di lệch hoàn toàn Loại IIIA: di lệch sau Loại IIIB: di lệch sau Loại IV: Mất vững đa hướng (Hunter 2010, Skaggs 2010) 1.3 Các phƣơng pháp điều trị 1.3.1 Nắn kín bó bột Nắn kín bó bột thường định cho dạng gãy không di lệch biến chứng mạch máu, thần kinh, chèn ép khoang 1.3.2 Điều trị kéo liên tục Được định cho bệnh nhân có tình trạng da bị tổn thương trầy xước nhiều khiến cho phẫu thuật trở nên nguy hiểm nguy nhiễm khuẩn cho bệnh nhân khó cố định ổ gãy phẫu thuật tình trạng gãy nát cột xương lồi cầu 1.3.3 Mổ nắn chỉnh kín xuyên kim Đây phương pháp điều trị phổ biến cho gãy lồi cầu xương cánh tay Bệnh nhân gây mê toàn thân nắn kín tăng sáng Cách nắn: trước tiên kéo dọc trục cẳng tay để chỉnh di lệch chồng ngắn Sau nắn chỉnh di lệch sang bên cuối gấp đoạn gãy xa để nắn chỉnh di lệch gập góc Đánh giá kết nắn chỉnh: dựa lâm sàng X quang Các phương pháp xuyên kim chuẩn: Các TH gãy lồi cầu xương cánh tay loại III điều trị nắn kín xuyên kim qua da trở thành phương pháp điều trị chấp nhận rộng rãi Zionts cộng mô tả khả chống lại lực xoay cấu hình xuyên kim khác Nếu sử dụng kim Kirschner 18mm, cấu hình chống lại lực xoay tốt cấu hình xuyên kim bắt chéo phía ổ gãy Lực xoay bị giảm nhẹ sử dụng kim phía Cấu trúc vững xếp hàng thứ ba kim đặt phía song song Cấu trúc yếu hai kim đặt phía bắt chéo ổ gãy gần đường gãy Các biến chứng xuyên kim qua da: - Tổn thương TK trụ: xuất độ biến chứng khoảng 1% - 15% - Nhiễm trùng chân đinh gãy lồi cầu cánh tay khoảng 1% 1.3.4 Mổ nắn chỉnh mở ổ gãy: Mổ hở nắn ổ gãy định TH gãy hở, nắn kín thất bại, mạch quay bàn tay tưới máu sau nắn kín 1.4 Các biến chứng gãy lồi cầu 1.4.1 Biến chứng sớm 1.4.1.1 Tổn thƣơng mạch máu: Khoảng 1% - 15% BN gãy lồi cầu không bắt mạch quay Tại thời điểm ban đầu, chi bị tổn thương cần đánh giá có mạch quay hay không tình trạng tưới máu bàn tay thông qua dấu hiệu: màu sắc, độ ấm dấu phục hồi mao mạch BN gãy lồi cầu mạch quay nên nắn xuyên kim sớm Sau mổ BN rơi vào tình với cách xử trí khác nhau: bàn tay hồng, có mạch quay; bàn tay hồng, mạch quay; bàn tay trắng, mạch quay 1.4.1.2 Tổn thƣơng thần kinh Tổn thƣơng TK quay: gặp nhiều TH gãy di lệch sau Tổn thương TK tình trạng bị tạm ngưng dẫn truyền TK hồi phục hoàn toàn Tổn thƣơng TK giữa: có khuynh hướng kèm với kiểu di lệch sau đoạn xa Trong TH này, thường có tổn thương ĐMCT kèm theo Tổn thương TK trước nắn làm phần cảm giác cẳng tay, che lấp dấu hiệu lâm sàng điển hình hội chứng chèn ép khoang Tổn thƣơng TK gian cốt trƣớc: TK gian cốt trước bị tổn thương riêng rẽ Tổn thƣơng TK trụ: Hầu hết tổn thương TK trụ xảy TH gãy lồi cầu với chế chấn thương gập khuỷu Tuy nhiên, tổn thương TK trụ điều trị báo cáo khoảng 1% - 15% BN gãy lồi cầu xương cánh tay 1.4.2 Biến chứng muộn 1.4.2.1 Cứng khuỷu 1.4.2.2 Viêm hóa cốt 1.4.2.3 Khớp giả 1.4.2.4 Hoại tử vô mạch 1.4.2.5 Khuỷu vẹo 1.4.2.6 Khuỷu vẹo 1.5 Các nghiên cứu liên quan 1.5.1 Các nghiên cứu nƣớc Gãy lồi cầu xương cánh tay mô tả ghi chép Hippocrates kỷ thứ thứ trước công nguyên Tác giả Walter Blount (1955) Quan điểm giáo điều ông phản đối việc điều trị phẫu thuật Stimson (1883) mô tả lần đầu phương pháp nắn chỉnh ổ gãy điều trị gãy lồi cầu xương cánh tay kéo liên tục qua da Những năm sau, nhiều tác cải tiến phương pháp điều trị Swenson (1948) đưa nguyên tắc cho việc điều trị gãy lồi cầu xương cánh tay kỹ thuật xuyên kim giúp cố định ổ gãy vững Phương pháp nhanh chóng áp dụng cách phổ biến 1.5.2 Các nghiên cứu nƣớc Ngô Bảo Khang (1983) báo cáo 184 TH gãy lồi cầu xương cánh tay trẻ em thể duỗi phương pháp bó bột trừ TH gãy hở nặng Kết tốt tốt đạt 79,3% Biến chứng khuỷu vẹo thường gặp (20,6%), biến chứng TK, hội chứng Volkmann Tác giả kết luận:là loại gãy thường gặp trẻ em, điều trị tốt nắn bó bột, biến chứng Nguyễn Quốc Cang (1972) qua 532 TH gãy hai lồi cầu xương cánh tay với 357 TH gãy có di lệch, tác giả nhấn mạnh cách cố định xuyên kim để đạt cố định vững 10 Huỳnh Mạnh Nhi (1996) qua nghiên cứu 43 TH gãy lồi cầu xương cánh tay loại III (Garland) ghi nhận: kỹ thuật xuyên kim yếu tố quan trọng để hạn chế di lệch thứ phát sau mổ nắn Nguyễn Hồng Trung (1999) phân tích đặc điểm lâm sàng, X quang liên quan đến định phẫu thuật kết phương pháp điều trị phẫu thuật xuyên đinh Kirschner 52 BN Kết điều trị đạt kết tốt 80,6% Trịnh Minh Giám (2011) đánh giá kết phương pháp điều trị nắn chỉnh xuyên kim Kirschner qua da tăng sáng 43 BN gãy lồi cầu xương cánh tay trẻ em ghi nhận tỷ lệ tổn thương TK trụ chiếm tỷ lệ 7,5% hồi phục sau tuần sau rút kim Kirschner Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Dân số đích: Bệnh nhi gãy lồi cầu điều trị khoa Chỉnh hình Nhi – Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Dân số chọn mẫu: Bệnh nhi gãy lồi cầu kiểu duỗi, cư ngụ thường xuyên Thành Phố Hồ Chí Minh, điều trị khoa Chỉnh Hình Nhi – bệnh viện Chấn thương Chỉnh Hình năm từ năm 2008 –2013 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhi gãy kín lồi cầu cánh tay kiểu duỗi phân loại độ II – III (theo Gartland cải biên): Điều trị nắn kín xuyên 13 cánh tay độ III (phân loại Gartland cải biên) mà sờ mỏm lồi cầu (do sưng nề nhiều) Cách xuyên kim qua da tăng sáng - Xuyên kim lồi cầu ngoài, kim lồi cầu - Kim phía chếch nhẹ từ trước sau mỏm lồi cầu phía trước so với xương cánh tay - Kim phía chếch nhẹ từ sau trước mỏm lồi cầu phía sau so với xương cánh tay Khi xuyên kim bên trụ, khuỷu tay duỗi nhẹ, sờ mỏm lồi cầu trong, ngón tay kéo da TK trụ sau rạch da, đặt ống dẫn đường mỏm lồi cầu đặt kim xuyên vào ống TH bệnh nhân mập khuỷu tay sưng nhiều khó xác định mỏm lồi cầu - Kiểm tra gập, duỗi khuỷu: tầm vận động tốt gấp khuỷu ngón tay chạm tới vai - Kiểm tra di lệch ổ gãy C-arm - Kiểm tra mạch quay sau nắn kín, xuyên kim - Đặt nẹp bột cánh bàn tay tư khuỷu gấp nhẹ (45o - 70o) 2.4.2 Phƣơng pháp đánh giá 2.4.2.1 Đánh giá điều trị * Phục hồi giải phẫu: biến số đánh giá lâm sàng X quang ghi nhận tay gãy tay lành: góc mang lâm sàng, góc mang X quang (góc cánh tay-khuỷu-cổ tay), góc thân hành xương, góc Baumann * Đánh giá phục hồi chức năng: bảng đánh giá kết theo phân loại Flynn biến đổi 2.4.2.2 Đánh giá xử trí biến chứng Biến chứng gãy xương * Liệt thần kinh quay 14 * Liệt thần kinh trụ * Liệt thần kinh * Tổn thương động mạch cánh tay có tổn thương thần kinh - Nếu lâm sàng mạch quay bàn tay trắng lạnh: sau nắn kín xuyên kim C-arm, mổ thám sát động mạch đầu Đường mổ đường trước để thám sát động mạch cánh tay thần kinh - Nếu mạch quay bàn tay hồng: nắn kín C-arm theo dõi sát động mạch cánh tay qua lâm sàng, siêu âm, MSCT, DSA… Khi có chứng tắc mạch, phẫu thuật thám sát động mạch cánh tay Hướng xử trí động mạch cánh tay: bóc bao động mạch, nhỏ giọt lidocaine papaverine, cắt động mạch cánh tay nối tận-tận ghép mạch máu tùy theo tổn thương Biến chứng nắn chỉnh * Nắn kín thất bại * Mất mạch quay sau nắn kín: mổ thám sát Biến chứng xuyên kim * Liệt thần kinh trụ sau mổ * Nhiễm khuẩn chân đinh 2.4.3 Phƣơng pháp theo dõi: thời gian theo dõi tối thiểu tháng BN hẹn tái khám để đo đạc: sau mổ tuần, tháng, tháng, tháng, 12 tháng, ≥ 24 tháng 2.4.4 Phƣơng pháp thu thập xử lý số liệu: thu thập số liệu: theo BA mẫu Xử lý phân tích số liệu: nhập liệu phần mềm Excel, phân tích số liệu phần mềm SPSS 10.5 Tất biến số thu thập tiến hành nghiên cứu bảng tóm tắt 15 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng gãy lồi cầu xƣơng cánh tay trẻ em: tuổi trung bình 7,06 tuổi; có 37% nữ 63% nam Phân bố tay chấn thƣơng: tay trái 62 TH, tay phải 40 TH Gãy xƣơng nơi chi (gãy lồi cầu xương cánh tay gãy xương vùng cẳng tay bên) có TH (7,84%) Gãy lồi cầu xương cánh tay đơn có 94 TH (92,16%) 3.1.2 Đặc điểm hình ảnh học 3.1.2.1 Phân loại ổ gãy: Phân bố tỉ lệ bệnh nhi theo phân loại Gartland biến đổi (phân loại khoa Chỉnh hình Nhi): loại II 40,2% (41/102 TH), loại IIIA chiếm 27,2% (28/102 TH), loại IIIB chiếm 24,5% (25/102 TH), loại IIIC 7,8% (8/102 TH) 3.1.3 Thời gian nắn chỉnh xƣơng gãy lồi cầu: 75% số TH tiến hành nắn kín xuyên kim 30 phút Thời gian xuyên kim trung bình nhóm phẫu thuật mổ kín 31,29 phút Nhóm phẫu thuật mổ hở 89,41 phút 3.1.4 Thời gian nằm viện: Số ngày nằm viện trung bình nhóm có tai biến 7,08 ngày Số ngày nằm viện trung bình nhóm tai biến 3,88 ngày Nhóm có tai biến nằm nhiều ngày, khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm tai biến (với p = 0,004) 3.1.5 Thời gian theo dõi điều trị: Thời gian theo dõi trung bình 16,1 tháng Thời gian theo dõi 24 tháng 41 TH chiếm 42,2% 16 3.1.6 Phƣơng pháp điều trị Có 88/102 TH nắn kín xuyên kim C-arm biến chứng chiếm (86,3%), 7/102 TH (6,9%) nắn kín thất bại chuyển sang mổ hở, 7/102 TH (6,9%) NK XK có biến chứng TK MM cần mổ thám sát 3.1.7 Cấu hình kết hợp xƣơng Kỹ thuật xuyên kim chéo phổ biến chiếm 52,9%, PTV xuyên kim chéo mà cảm thấy không vững kỹ thuật xuyên kim chéo sử dụng nhiều (chiếm 29,4%) 3.1.8 Kết phục hồi giải phẫu 3.1.8.1 Góc thân hành xương (đánh giá thẩm mỹ) 3.1.8.2 Giá trị góc đo tái khám Hai trị số góc mang X quang góc thân - hành xương có mối tương quan thuận với trị số góc mang lâm sàng.Như có trị số góc Baumann mối tương quan với trị số góc mang lâm sàng có ý nghĩa thống kê số đo tay lành (p = 0,191) 3.1.9 Kết phục hồi chức 3.1.9.1 Mức độ chênh lệch trị số góc mang lâm sang so với tay lành để đánh giá thẩm mỹ tái khám: Bệnh nhân nắn kín xuyên kim có đánh giá thẩm mỹ chấp nhận (tốt: chiếm 78,41%) 3.1.9.2 Kết biên độ gập duỗi khớp khuỷu: Khi so sánh biên độ vận động tay gãy tay lành khác biệt ý nghĩa thống kê (p = 0,060), nghĩa tay gãy phục hồi vận động trở mức bình thường tay lành 3.1.10 Đánh giá kết chung: Đánh giá kết chung qua 102 trường hợp gãy kín lồi cầu xương cánh tay điều trị nắn kín xuyên kim tăng sáng dựa đánh giá phục hồi giải 17 phẫu đánh giá phục hồi biên độ vận động khớp cho kết tốt 74,5%, 18,6%, bình thường 5,9%, xấu 1,2% 3.2 PHÂN TÍCH BIẾN CHỨNG, BIỆN PHÁP XỬ TRÍ Trong 102 TH gãy kín lồi cầu xương cánh tay điều trị nắn kín xuyên kim tăng sáng có 88 TH biến chứng 14 TH có biến chứng: nắn kín thất bại chuyển sang mổ mở biến chứng mạch máu TK gãy lồi cầu xương cánh tay điều trị gây Biến chứng xảy chủ yếu độ III Gartland chiếm tỉ lệ 85,72% phân bố cho loại gartland IIIA IIIC, IIIB nhiều chiếm tỉ lệ 57,14% Không có TH nhiễm khuẩn chân đinh Bảng 3.24: Bảng tỉ lệ biến chứng nhóm 102 TH N= 14 Tỉ lệ Liệt Liệt quay trụ GCT Trụgiữa ĐMCT Volkmann 14,28% 7,14% 14,28% 7,14% 50% 7,14% Nhận xét: ĐMCT chiếm tỉ lệ cao 57,14% (8 14 TH có biến chứng) có TH diễn tiến tới Volkmann 3.2.1 Biến chứng mạch máu Trong 102 TH có TH biến chứng tổn thương ĐMCT, có TH (1/8 TH) có biến chứng Volkmann Biến chứng mạch máu xảy nhiều loại IIIA loại IIIB 3.2.2 Biến chứng thần kinh Chúng có 6/102 TH biến chứng TK bao gồm: liệt TK quay chiếm 1,96% (2/102 TH), liệt gian cốt trước chiếm 1,96% (2/102 TH), liệt TK kèm liệt trụ điều trị chiếm 0,98%(1/102 TH), 0,98% (1/102 TH) liệt TK trụ điều trị đơn 18 Biến chứng TK thuộc phân loại III (5/6 TH biến chứng TK) Tổn thương TK trụ điều trị thuộc nhóm xuyên kim chéo (2 kim chéo) Không có TH tổn thương TK trụ điều trị xuyên kim phía 3.2.3 Can lệch: Chúng có 5/102 TH chiếm 4,9% khuỷu vẹo sau điều trị nắn kín xuyên kim qua da, có TH mức độ trung bình xấu Khuỷu vẹo có 4/102 TH chiếm 3,92%, có TH tốt TH 3.2.4 Thời điểm phẫu thuật liên quan biến chứng: Các trường hợp mổ trước chiếm 61,8% (63/102 trường hợp), trường hợp mổ sau thời điểm chiếm 38,2% (39/102 trường hợp) Không có biến chứng nhiễm trùng nhóm mổ trước sau Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.1.1 Phục hồi giải phẫu chức Theo bảng đánh giá kết Flynn bổ sung Webb, theo tầm hoạt động khớp góc mang lâm sàng Qua bảng 3.21 phần kết quả, tổng số 88 BN nắn kín xuyên kim biến chứng, kết tốt 80 BN (78,4%), 16 BN (15,7%) Công trình nghiên cứu Flynn 98% Nacht 76%, nắn kín xuyên kim tăng sáng phương pháp hữu hiệu để điều trị cho BN Ngoài theo bảng 3.8 thời gian nắn kín xuyên kim 30 phút chiếm tới 75%, 19 bảng 3.9 cho thấy thời gian mổ mở trung bình 89,41 phút (nắn kín 31,29 phút), điều thuận lợi cho BN nhỏ tuổi Ý kiến mặt lâm sàng: Nắn tốt khuỷu gập tối đa Còn đánh giá góc mang lâm sàng tay gãy so với tay lành, khó lúc khuỷu sưng nhiều biến dạng nhiều Về phương diện X quang phim thẳng sử dụng góc thân hành xương tay gãy để đánh giá kết lúc nắn, sau mổ, sau thời gian điều trị 4.1.2 Đặc điểm liên quan tới hiệu điều trị 4.1.2.1 Gãy “bập bềnh khuỷu” Tần xuất gãy lồi cầu kèm với gãy xương vùng cẳng tay tác giả Stanitski (1980) Piggot cộng (1986) ghi nhận từ 2% -13% Tần xuất lô nghiên cứu 7,84%, điều cho thấy loại gãy không thường gặp, chiếm tỉ lệ thấp Tất TH gãy “khuỷu bập bềnh” điều trị phương pháp nắn kín xuyên kim tăng sáng gãy lồi cầu, có TH nắn kín thất bại phải mổ mở Theo TH gãy di lệch, không vững, nên định chọn thêm xuyên thêm kim phía bên ngoài, thay xuyên kim chéo Theo tác giả Papavasiliou cộng (1986) cho điều trị bảo tồn TH nên, nhiên không nghĩ sử dụng phương pháp kéo tạ khó nắn đạt phục hồi giải phẫu Nếu sử dụng phương pháp nắn bó bột chống định trường hợp BN phù nề nhiều, dễ di lệch thứ phát, gây biến chứng khuỷu vẹo Chúng khuyến cáo nắn mổ xuyên kim gãy xương vùng cẳng tay tất trường hợp gãy xương kiểu “khuỷu bập bềnh” 20 4.1.2.2 Phân loại II (theo Gartland biến đổi) điều trị phẫu thuật Chúng có 41 TH (40,2%) gãy loại II theo phân loại Gartland biến đổi Wilkins với tỉ lệ tốt 80,48% (theo phân loại Flym) Trong có TH khuỷu vẹo (2,4%) TH khuỷu vẹo (7.4%) So sánh với tác giả Ngô Bảo Khang (1983) nghiên cứu điều trị 183 TH gãy lồi cầu kiểu duỗi phương pháp nắn bó bột cho kết tốt tốt chiếm 79,3%, tỉ lệ khuỷu vẹo chiếm đến 20,7% Theo Mohammad Shoaib (2003) nghiên cứu điều trị 25 TH gãy lồi cầu phương pháp nắn bó bột cho kết tốt tốt 70%, tỉ lệ khuỷu vẹo chiếm đến 20% (5/25 TH) Điều cho thấy gãy loại II nên điều trị nắn phương pháp nắn kín xuyên kim qua da tăng sáng cho kết tốt, giảm biến chứng khuỷu vẹo 4.1.2.3 Thời điểm phẫu thuật liên quan biến chứng Vấn đề thời điểm phẫu thuật vấn đề tranh cãi nhiều nghiên cứu Mốc thời điểm đưa bàn luận số ý kiến cho phẫu thuật sớm để tránh phù nề nhiều giảm biến chứng nhiễm trùng, tổn thương mạch máu TK, khả nắn kín thất bại chuyển sang mổ mở Mehlman cộng so sánh biến chứng chu phẫu xử trí gãy xương sau chấn thương so với xử trí ≥ sau chấn thương (52 với 146 BN nhóm) Không có khác biệt có ý nghĩa việc tăng mổ hở, nhiễm trùng nông chân đinh, hay tổn thương TK trụ mổ Không có TH bị hội chứng chèn ép khoang hai nhóm Hội phẫu thuật Chỉnh hình Hàn lâm Hoa Kì (AAOS) đưa khuyến cáo thời điểm nắn gãy lồi cầu xương cánh tay di lệch tổn thương TK, mạch máu Chúng không thấy khác biệt đáng kể tỉ lệ nắn mổ mở, nhiễm trùng, tổn thương TK phẫu 21 thuật, hay hội chứng Volkmann nhóm BN điều trị trước nhóm BN điều trị sau tính từ thời điểm nhập viện Theo ý kiến chúng tôi: Tay đặt nẹp bột cánh bàn tay tư khuỷu gấp 20o - 40o BN kiểm tra mạch máu TK hai 4.1.2.4 Cấu hình xuyên kim Các dạng cấu hình xuyên kim gây nhiều tranh cãi Trong nghiên cứu loạt TH lâm sàng cho thấy xuyên kim chéo phía phía giữ ổ gãy hiệu chứng minh thử nghiệm sinh học tốt so với cấu hình xuyên kim khác gồm cấu hình xuyên nhiều kim bên Tuy nhiên, tỷ lệ tổn thương thân kinh trụ xảy khoảng 10% bệnh nhân Sankar cộng chứng minh di lệch thứ phát có khả xảy xuyên kim bên kỹ thuật thích hợp không áp dụng Trong 102 TH gãy kín hai lồi cầu xương cánh tay có 84/102 TH (82,35%), xuyên kim chéo bao gồm kim chéo (phía phía ngoài), kim chéo (2 phía phía trong); 18/102 TH (17,65%) lại xuyên kim từ phía bao gồm xuyên kim, kim kim phía Trong trường hợp xuyên kim chéo có TH tổn thương TK trụ, có TH tổn thương TK trụ đơn TH tổn thương TK trụ kèm tổn thương TK Không có trường hợp xuyên kim phía bị tổn thương TK xuyên kim Theo TH tổn thương TK trụ xác định rõ lồi cầu trong, kéo da TK trụ sau tổn thương TK trụ, kéo căng TK trụ quanh kim Krischner, tổn thương đâm thủng TK Hai trường hợp tổn thương theo dõi năm, TH hồi phục sau tháng TH lại phục hồi vận động tê bờ trụ sau năm theo dõi Như vậy, 22 dù tuân theo kỹ thuật xuyên kim phía lồi cầu có khả tổn thương TK trụ Theo ý kiến chúng tôi: để giảm khả tổn thương TK trụ xuyên kim phía hầu hết trường hợp gãy lồi cầu xương cánh tay Nếu gãy nát sau nắn không vững xuyên thêm kim phía Trong trường hợp khuỷu sưng nề nhiều, hay BN mập khó mà cần thiết xuyên kim phía rạch đường mổ nhỏ đặt ống dẫn lồi cầu trong tư khuỷu duỗi để xuyên kim 4.2 PHÂN TÍCH BIẾN CHỨNG, BIỆN PHÁP XỬ TRÍ 4.2.1 Liệt TK quay Có TH tổn thương TK quay 14 TH có biến chứng chiếm 14,29% Hai TH tổn thương gãy lồi cầu di lệch sau vào (phân loại IIIA theo Gartland) Theo tác giả Campbell (2012): có mối tương quan rõ rệt tổn thương TK quay di lệch sau – đoạn gãy xa (di lệch IIIA Gartland) Tổn thương TK quay tổn thương gãy lồi cầu kiểu duỗi tình trạng bị tạm ngưng dẫn truyền TK hồi phục hoàn toàn Ý kiến chúng tôi: gãy lồi cầu di lệch độ IIIA phải kiểm tra liệt TK quay Nắn kín C-ARM trường hợp đến sớm theo dõi khả hồi phục TK đến tháng, không hồi phục cân nhắc mổ thám sát 4.2.2 Tổn thƣơng thần kinh thần kinh gian cốt trƣớc Người nhận tổn thương riêng rẽ TK gian cốt trước bị tổn thương dây TK đơn độc Spinner (1969) Tất TH tự hồi phục vòng đến tháng mà không cần xử lý thêm, khuyến cáo không cần mổ 23 thám sát TK tháng đầu tiên, sau tháng tùy trường hợp không hồi phục mổ thám sát 4.2.3 Tổn thƣơng động mạch cánh tay Trong 102 TH gãy lồi cầu nắn kín xuyên kim qua tăng sáng có TH tổn thương ĐMCT chiếm 7,84%, có TH tổn thương ĐMCT diễn tiến thành Volkmann Trong TH có TH gãy với phân loại độ IIIB, TH loại IIIC, TH loại II Điều cho thấy gãy lồi cầu độ IIIB liên quan chặt chẽ với tổn thương ĐMCT, đứng trước BN gãy lồi cầu di lệch sau – bên (IIIB) cần nghĩ tới tổn thương ĐMCT Fowles Ottolenghi nhận xét rằng: phần lớn trường hợp tổn thương ĐM có đoạn gãy xa di lệch theo kiểu sau -ngoài, nghiên cứu cho thấy điều đó, TH gãy loại IIIC II cho thấy tác nhân đụng dập mạch bình thường va chạm trực tiếp gây dập phần mềm khuỷu nhiều làm tổn thương ĐMCT 4.2.3.1 Cách chẩn đoán: Mạch ngoại biên: Mất mạch quay định phẫu thuật ngược lại có mạch quay dấu hiệu bảo đảm thiếu máu nuôi chi không xảy Chúng kiến nghị dấu hiệu lâm sàng bàn tay lạnh (trắng) hay hồng thước đo để đánh giá có mở thám sát ĐMCT Đo độ bão hòa oxy mô Tình trạng hoạt động đau (dấu hiệu động) 4.2.3.2 Giá trị cận lâm sàng chẩn đoán tắc mạch Doppler: nhận thấy lâm sàng bàn tay trắng, lạnh, tím tái phải thám sát ĐMCT lập tức, bàn tay hồng ấm 24 dù mạch quay (âm tính) chờ đợi chụp mạch máu đồ để định có phẫu thuật hay không Chụp động mạch cản quang (DSA), MSCT: TH lâm sàng nhóm nghiên cứu sau nắn kín xuyên kim Carm mà mạch quay, bàn tay hồng ấm, bệnh nhi tiếp tục theo dõi, cho làm siêu âm Doppler, MSCT có hình ảnh tắc mạch bệnh nhi mổ thám sát ĐMCT thời điểm 4.2.3.3 Điều trị: Quá trình điều trị tổn thương mạch máu gồm hai giai đoạn: giải tổn thương trực tiếp ĐM, sau tìm hậu thứ phát điều trị có Gãy không nắn kèm theo mạch yếu mạch trình nắn: Chúng có TH tắc ĐMCT có TH cần bóc bao ngoại mạc ĐM, gỡ dính ĐM, nhỏ thuốc lidocain, hậu phẫu mạch quay rõ, ngón tay hồng ấm, cử động ngón tay bình thường không đau, theo dõi thời gian dài cho thấy TH vận động hồi phục hoàn toàn, bàn tay ấm, hồng, mạch quay rõ Nắn kèm theo mạch yếu thiếu máu nuôi cơ: Thái độ chúng tôi: trẻ nhỏ không hợp tác, sau nắn kín – C-ARM mạch quay bàn tay hồng ấm, mổ thám sát có trì hoãn sau có kết siêu âm Doppler MSCT, Chúng khó đánh giá lâm sàng vấn đề thiếu máu bệnh nhi khó hợp tác, trẻ lớn cử động co duỗi chủ động thụ động ngón tay bệnh nhi đau khuyên nên mổ thám sát để tránh biến chứng Volkmann sau Nắn được, mạch, dấu hiệu thiếu máu nuôi cơ: Sau nắn xương xuyên kim, mạch quay cẳng tay gập duỗi tốt, không đau, bàn tay ấm tình trạng 25 tưới máu mao mạch tốt thái độ là: theo dõi tình trạng lâm sàng (bàn tay hồng ấm hay lạnh, mạch quay có hay không, cử động gấp duỗi ngón tay) 24 giờ, mạch chụp MSCT, tắc mạch mổ thám sát KẾT LUẬN Với 102 trường hợp gãy lồi cầu kiểu duỗi điều trị bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hố Chí Minh thời gian từ năm 2008 đến hết năm 2013, rút kết luận sau: Đánh giá hiệu điều trị gãy lồi cầu xƣơng cánh tay kiểu duỗi trẻ em phƣơng pháp nắn kín xuyên kim qua da - Có 88 trường hợp nắn kín xuyên kim qua da tăng sáng biến chứng 14 trường hợp phải mổ mở để kết hợp xương để kiểm tra sử trí biến chứng thần kinh, mạch máu Nắn kín xuyên kim qua da phương pháp hữu hiệu để điều trị gãy lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi trẻ em Màn tăng sáng giúp chỉnh góc mang lâm sàng phục hồi so với bên lành Ngoài ra, góc đo có liên hệ mật thiết với góc mang lâm sàng góc thân-hành xương, góc mang X quang góc Baumann Nhờ vậy, chức thẩm mỹ vùng khuỷu có kết tốt - Thời điểm thực thủ thuật nắn chỉnh: thực cho hầu hết gãy lồi cầu loại II, III từ - sau chấn thương - Cấu hình xuyên kim: xuyên kim phía hầu hết trường hợp gãy lồi cầu xương cánh tay để giảm khả tổn thương thần kinh trụ trụ Nếu gãy có mảnh rời sau cố định 26 thấy không vững xuyên thêm kim từ phía phía bên - Đối với trường hợp gãy hai vị trí mà luận án dùng thuật ngữ “khuỷu bập bềnh” nên chủ động thực bàn mổ để thực kết xương ổ gãy hai xương cẳng tay nắn chỉnh xuyên kim ổ gãy lồi cầu xương cánh tay Nguyên nhân xử trí biến chứng thần kinh, mạch máu - Liệt thần kinh quay: Hầu hết trường hợp gặp nghiên cứu thuộc loại IIIA theo phân loại Gartland cải biên Cần theo dõi hồi phục thần kinh quay đến tối đa tháng, không hồi phục định mở kiểm tra - Liệt thần kinh thường gặp loại gãy kiểu IIIB Cũng cần theo dõi hồi phục thần kinh đến tháng, không hồi phục định mở để kiểm tra - Liệt thần kinh trụ xuyên kim: thương tổn nhẹ Để giảm thiểu tối đa biến chứng cần xuyên kim bên tư duỗi khuỷu xuyên kim bên trường hợp khuỷu sưng nề nhiều - Tổn thương động mạch cánh tay: liên quan đến loại gãy kiểu IIIB theo phân loại Gartland cải biên Chúng đề nghị sơ đồ hướng dẫn cách xử trí gãy lồi cầu có biến chứng mạch máu sơ đồ 4.2 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Phan Quang Trí (2005), “Điều trị gãy lồi xương cánh tay trẻ em nắn kín xuyên kim qua da tăng sáng”, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, Phụ Số 2/2005, tr.171 - 176 Phan Quang Trí (2014), “Gãy lồi cầu xương cánh tay trẻ em có tổn thương mạch máu hội chứng Volkmann”, Tạp chí Y học thực hành, (903) số 01/2014, tr 82 - 83 Phan Quang Trí (2014), “Xử trí khuỷu bập bềnh trẻ em (gãy đồng thời nơi khuỷu cẳng tay chi)”, Tạp chí Y học thực hành, (903) số 01/2014, tr 109 - 112 [...]... quả điều trị gãy trên lồi cầu xƣơng cánh tay kiểu duỗi ở trẻ em bằng phƣơng pháp nắn kín và xuyên kim qua da - Có 88 trường hợp được nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng không có biến chứng và 14 trường hợp phải mổ mở để kết hợp xương hoặc để kiểm tra và sử trí các biến chứng thần kinh, mạch máu Nắn kín và xuyên kim qua da là một phương pháp hữu hiệu để điều trị gãy trên lồi cầu xương cánh tay. .. cách xử trí gãy trên lồi cầu có biến chứng mạch máu như trong sơ đồ 4.2 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 1 Phan Quang Trí (2005), Điều trị gãy trên 2 lồi xương cánh tay ở trẻ em bằng nắn kín và xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng , Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 9, Phụ bản của Số 2/2005, tr.171 - 176 2 Phan Quang Trí (2014), Gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em có tổn thương mạch máu và hội chứng... ngoài (2 kim hoặc 3 kim) : trong các trường hợp gãy trên lồi cầu xương cánh tay độ II (phân loại của Gartland đã cải biên) hoặc các trường hợp gãy trên lồi cầu xương 13 cánh tay độ III (phân loại của Gartland đã cải biên) mà không thể sờ được mỏm trên lồi cầu trong (do sưng nề nhiều) Cách xuyên kim qua da dưới màn tăng sáng - Xuyên một kim ở lồi cầu ngoài, một kim ở lồi cầu trong - Kim phía ngoài đi chếch... mỏm trên lồi cầu ngoài ở phía trước so với xương cánh tay - Kim phía trong đi chếch nhẹ từ sau ra trước vì mỏm trên lồi cầu trong ở phía sau so với xương cánh tay Khi xuyên kim bên trụ, khuỷu tay duỗi nhẹ, sờ mỏm trên lồi cầu trong, ngón tay cái kéo da và TK trụ ra sau hoặc rạch da, đặt một ống dẫn đường ngay mỏm trên lồi cầu trong và đặt kim xuyên vào ống trong TH bệnh nhân quá mập hoặc khuỷu tay. .. 102 TH gãy kín trên lồi cầu xương cánh tay được điều trị nắn kín và xuyên kim dưới màn tăng sáng chúng tôi có 88 TH không có biến chứng và 14 TH có biến chứng: như nắn kín thất bại chuyển sang mổ mở và các biến chứng mạch máu TK do gãy trên lồi cầu xương cánh tay hoặc do điều trị gây ra Biến chứng xảy ra chủ yếu là độ III của Gartland chiếm tỉ lệ 85,72% phân bố đều cho 2 loại gartland IIIA và IIIC,... nghiên cứu điều trị 183 TH gãy trên lồi cầu kiểu duỗi bằng phương pháp nắn bó bột thì cho kết quả tốt và rất tốt chiếm 79,3%, và tỉ lệ khuỷu vẹo trong chiếm đến 20,7% Theo Mohammad Shoaib (2003) nghiên cứu điều trị 25 TH gãy trên lồi cầu cũng bằng phương pháp nắn bó bột cho kết quả rất tốt và tốt là 70%, tỉ lệ khuỷu vẹo trong chiếm đến 20% (5/25 TH) Điều này cho thấy gãy loại II nên điều trị bằng nắn. .. và Piggot và cộng sự (1986) ghi nhận là từ 2% -13% Tần xuất trong lô nghiên cứu chúng tôi là 7,84%, điều này cho thấy đây là loại gãy không thường gặp, chiếm tỉ lệ thấp Tất cả 8 TH gãy “khuỷu bập bềnh” chúng tôi được điều trị bằng phương pháp nắn kín và xuyên kim dưới màn tăng sáng đối với gãy trên lồi cầu, trong đó có 1 TH nắn kín thất bại phải mổ mở Theo chúng tôi các TH này gãy di lệch, và không... = 0,060), nghĩa là tay gãy được phục hồi vận động trở về mức bình thường như tay lành 3.1.10 Đánh giá kết quả chung: Đánh giá kết quả chung qua 102 trường hợp gãy kín trên lồi cầu xương cánh tay điều trị bằng nắn kín xuyên kim dưới màn tăng sáng dựa trên đánh giá về phục hồi giải 17 phẫu và đánh giá phục hồi biên độ vận động khớp cho kết quả tốt 74,5%, khá 18,6%, bình thường 5,9%, và xấu 1,2% 3.2 PHÂN... mạch cánh tay Trong 102 TH gãy trên lồi cầu được nắn kín và xuyên kim qua màn tăng sáng chúng tôi có 8 TH tổn thương ĐMCT chiếm 7,84%, trong đó có một TH tổn thương ĐMCT diễn tiến thành Volkmann Trong 8 TH này có 6 TH là gãy với phân loại độ IIIB, 1 TH loại IIIC, 1 TH loại II Điều này cho thấy gãy trên lồi cầu độ IIIB liên quan chặt chẽ với tổn thương ĐMCT, vì vậy đứng trước một BN gãy trên lồi cầu. .. mạch quay và bàn tay trắng lạnh: sau khi nắn kín và xuyên kim dưới C-arm, mổ thám sát động mạch thì đầu Đường mổ là đường trước trong để thám sát động mạch cánh tay và thần kinh giữa - Nếu mất mạch quay bàn tay hồng: vẫn nắn kín dưới C-arm và theo dõi sát động mạch cánh tay qua lâm sàng, siêu âm, MSCT, DSA… Khi có bằng chứng tắc mạch, phẫu thuật thám sát động mạch cánh tay ngay Hướng xử trí động mạch cánh ... xương cánh tay kiểu duỗi trẻ em nắn kín xuyên kim qua da tăng sáng Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu điều trị gãy lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi trẻ em phương pháp nắn kín xuyên kim qua da với... giá hiệu điều trị gãy lồi cầu xƣơng cánh tay kiểu duỗi trẻ em phƣơng pháp nắn kín xuyên kim qua da - Có 88 trường hợp nắn kín xuyên kim qua da tăng sáng biến chứng 14 trường hợp phải mổ mở để kết... thực nghiên cứu với mong muốn đánh giá hiệu điều trị gãy lồi cầu xương cánh tay kiểu duỗi trẻ em phương pháp nắn kín xuyên kim qua da tăng sáng, phân tích đặc điểm liên quan đến hiệu điều trị