BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TIẾN ĐỆ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC Chuyên ngành: Ngoại thận tiết niệu Mã số: 62 72 01 26 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VŨ LÊ CHUYÊN Phản biện 1: PGS.TS NGUYỄN VŨ KHẢI CA BV Việt Đức Hà Nội Phản biện 2: PGS.TS LÊ ĐÌNH KHÁNH Trường ĐH Y Dược Huế Phản biện 3: TS NGUYỄN THÀNH ĐỨC Bệnh viện 175 Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường tại: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Vào hồi … phút, ngày … tháng … năm …… Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt bệnh phức tạp với nhiều khía cạnh tranh cãi chẩn đoán điều trị Bệnh đa dạng, có trường hợp ung thư diễn tiến chậm, không nguy hại tính mạng bệnh nhân, có trường hợp ung thư gây tử vong cho người bệnh Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị, phẫu thuật chọn lựa bác sĩ niệu khoa Đầu năm 1980 với tiến vượt bậc kỹ thuật nội soi, phẫu thuật nội soi bắt đầu áp dụng y học Vào đầu năm 2000, dụng cụ mổ nội soi cải tiến nhiều phát minh dụng cụ ghi hình kỹ thuật số, phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc nhiều trung tâm tiến hành Tiên phong thành công lãnh vực Abbou Guillonneau Kết từ công trình khả quan, tỉ lệ thành công phẫu thuật nội soi tương đương với phẫu thuật mở Từ đó, thúc đẩy nhiều trung tâm áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến tiền liệt Nghiên cứu thực đề tài: “Đánh giá kết sởm phậu thuật nội soi phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc” nhằm mục tiêu: Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc Xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết sớm phẫu thuật nội soi phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Tại Việt Nam, năm 2004 phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt bắt đầu thực Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả Trần Ngọc Sinh cộng báo cáo trường hợp cắt tiền liệt tuyến tận gốc phẫu thuật nội soi phúc mạc Năm 2006, tác giả Vũ Lê Chuyên cộng báo cáo 11 trường hợp phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc Bệnh Viện Bình Dân, có trường hợp phẫu thuật nội soi Ngoài ra, có báo cáo phẫu thuật phẫu thuật mở Đây báo cáo riêng lẻ Cho tới Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ phẫu thuật nội soi phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc, việc nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật phù hợp với điều kiện nước ta cần thiết NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Kết cùa nghiên cứu sở khoa học giúp bác sĩ mạnh dạn áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị ung thư tuyến tiền liệt sở y tế Xác định yếu tố ảnh hưởng kết điều trị, xác định nguyên nhân gây biến chứng gặp, từ rút nhận xét nhằm hạn chế biến chứng đồng thời có kết điều trị khả quan thực phẫu thuật nội soi BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 124 trang, bao gồm: phần đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 28 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 13 trang, kết nghiên cứu 39 trang, bàn luận 40 trang, kết luận kiến nghị trang Có 50 bảng, 11 biểu đồ, 21 hình, 101 tài liệu tham khảo (14 tiếng Việt, 87 tài liệu tiếng nước ngoài) Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.5 Điều trị Phẫu thuật bao gồm: PT mở qua ngả đáy chậu, qua ngả sau xương mu, PT nội soi phúc mạc, qua phúc mạc có trợ giúp robot 1.5.3 Chỉ định chống định phẫu thuật tận gốc Theo Hội Tiết Niệu- Thận Học Việt Nam (2014): - Chỉ định phẫu thuật: (1) Ung thư giai đoạn khu trú: T1-T2, NxN0, M0 (2) Giai đoạn T3 có nguy tái phát cao Chỉ nên thực phẫu thuật giai đoạn T3a (xâm lấn vỏ bao) trung tâm có điều kiện - Chống định phẫu thuật: (1) Ung thư giai đoạn T3b-T4, có di hạch, di xa (2) Ung thư khu trú nhưng: thời gian kỳ vọng sống thêm < 10 năm Hoặc có bệnh khác kèm theo suy tim, suy hô hấp, rối loạn đông máu 1.5.6 Phẫu thuật nội soi phúc mạc Ưu điểm: phúc mạc có tác dụng màng chắn, không để ruột chạy vào phẫu trường Ưu điểm khác: nước tiểu rò từ chỗ khâu nối bàng quang niệu đạo không chảy vào phúc mạc Khuyết điểm: phẫu trường hẹp nên thao tác khó khăn Trong phẫu thuật, hút dịch khói làm xẹp khoang phúc mạc 1.5.7 Phẫu thuật nội soi qua phúc mạc Ưu điểm: phẫu trường rộng rãi, dễ thao tác Khuyết điểm: ruột di chuyển đến vùng chậu làm cản trở phẫu tích Sau phẫu thuật, có tình trạng rò nước tiểu, nước tiểu chảy vào ổ bụng gây viêm phúc mạc Nếu có tổn thương trực tràng gây viêm phúc mạc phân Trong nghiên cứu Siqueira (2010): phẫu thuật nội soi qua phúc mạc ghi nhận trường hợp tai biến (1 chảy máu, thủng trực tràng) bệnh nhân viêm phúc mạc phân tử vong 1.5.9 Kết phẫu thuật Trong nghiên cứu 100 trường hợp phẫu thuật nội soi Eden (2006): thời gian mổ 254 phút, tỉ lệ chuyển phẫu thuật mở 1% Có 3/100 trường hợp truyền máu mổ, trường hợp có biến chứng nặng (trong có trường hợp thủng trực tràng), tỉ lệ biên phẫu thuật có tế bào ung thư 16% Sau năm theo dõi tỉ lệ sống 99%, tái phát sinh hóa 88% (90% pT2; 75% pT3) 84% bệnh nhân không dùng tã sau phẫu thuật (0-1 tã/ngày) 60% rối loạn cương 1.5.10 Các yếu tố ảnh hƣởng kết phẫu thuật Có nhiều yếu tố ảnh hưởng kết điều trị Theo Mc Neill, 575 trường hợp thực PTNS phúc mạc, ghi nhận 135 trường hợp (23,5%) có biên phẫu thuật dương tính Theo tác giả, biên phẫu thuật tùy thuộc vào xâm lấn giai đoạn chỗ ung thư: giai đoạn pT2: 16,3% biên phẫu thuật dương tính; gia đoạn pT3: 40,5% biên phẫu thuật dương tính Theo tác giả, yếu tố ảnh hưởng đến tái phát sinh hóa PSA, Gleason, xâm lấn chỗ ung thư sau phẫu thuật (pT) phân chia nhóm theo D´Amico Một số yếu tố ảnh hưởng thời gian phẫu thuật trọng lượng tuyến tiền liệt trọng lượng thể Theo Kaneko (2013), thực 152 trường hợp phẫu thuật nội soi phúc mạc, tác giả ghi nhận có yếu tố ảnh hưởng thời gian phẫu thuật trọng lượng thể bệnh nhân trọng lượng tuyến tiền liệt Những bệnh nhân mập (> 25,0 kg/m²) bệnh nhân có trọng lượng tuyến tiền liệt cao (> 50gram) có thời gian phẫu thuật dài Theo Campeggi Abbou (2012), trọng lượng thể ảnh hưởng tái phát sinh hóa Sau 38 tháng theo dõi 765 bệnh nhân có trọng lượng thể cao, tác giả nhận thấy trọng lượng thể có ảnh hưởng đến biên phẫu thuật (p = 0, 02) Tỉ lệ biên phẫu thuật có tế bào ung thư 27% Từ báo cáo từ kinh nghiệm tác giả Trần Ngọc Sinh Vũ Lê Chuyên, nghiên cứu chọn đường vào phúc mạc thực phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Những trường hợp ung thư tuyến tiền liệt T1-T2, Nx-N0, M0, điều trị Khoa Niệu-C, Bệnh Viện Bình Dân 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Ung thư giai đoạn T3-T4, có di hạch, di xa Ung thư khu trú nhưng: - Thời gian kỳ vọng sống thêm < 10 năm - Có bệnh khác kèm theo suy tim, suy hô hấp, đái tháo đường nặng, di chứng tai biến mạch máu não, rối loạn đông máu Những bệnh nhân ung thư có dùng thuốc nội tiết tố Những trường hợp ung thư xạ trị Bệnh nhân có tiền phẫu thuật vùng chậu như: phẫu thuật ung thư trực tràng, phẫu thuật mở điều trị tăng sản lành TTL Những bệnh nhân trẻ tuổi, ung thư khu trú không đồng ý phẫu thuật 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Loại hình nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả loạt trường hợp không đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức: Z12 /  p(1  p) n d2 Với trị số phân phối chuẩn = 1,96 (với độ tin cậy 95%), tỉ lệ không tái phát sinh hóa p=85% sai số cho phép = 10%, từ cỡ mẫu # 49 trường hợp 2.2.3 Thời gian nghiên cứu : từ 2009 đến 2012 2.3 Các bƣớc tiến hành 2.3.1 Khám bệnh xét nghiệm trƣớc mổ - Bệnh nhân hỏi kỹ tiền bệnh lý tăng huyết áp, thiếu máu tim, tiểu đường, lao phổi - Sau tiến hành khám lâm sàng, thăm khám trực tràng - Ghi nhận tình trạng tiểu có kiểm soát tình trạng cương - Chụp X- quang phổi, siêu âm bụng tổng quát - Chụp MRI có tiêm chất cản từ, chụp MSCT scan bụng có tiêm chất cản quang: PSA > 20ng/ml - Xạ hình xương thực PSA > 20 ng/ml đau nhức xương - Xếp loại giai đoạn ung thư theo TNM - Giải thích cho bệnh nhân kết phẫu thuật, tai biến khả chuyển phẫu thuật mở phẫu thuật nội soi thất bại 2.3.2 Tiến hành phẫu thuật Đặt bệnh nhân nằm ngửa Rạch da vùng rốn khoảng 1-2cm, tạo khoang phúc mạc bong bóng Đặt trocar theo hình cánh quạt, rối Nạo hạch chậu: nằm tĩnh mạch chậu thần kinh bịt Khi PSA > 20ng/ml phát có hạch chậu phẫu thuật Xẻ cân nội chậu, bóc tách hai thành bên TTL, đến niệu đạo Bóc tách lộ dây chằng mu-tuyến tiền liệt Cắt dây chằng mu-tuyến tiền liệt Khống chế đám rối tĩnh mạch mũi khâu dao siêu âm Bọc lộ niệu đạo 10 Nếu cắt tuyến tiền liệt ngược dòng cắt ngang niệu đạo Nếu cắt tuyến tiền liệt xuôi dòng, niệu đạo cắt sau 11 Bóc tách thành bên tuyến tiền liệt 12 Thực phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh có định 13 Sinh thiết biên phẫu thuật cổ bàng quang niệu đạo 14 Lấy tuyến tiền liệt túi đựng bệnh phẩm 15 Khâu nối cổ bàng quang vào niệu đạo monosyn 4-0 16 Đặt thông Foley số 24F, nhánh vào bàng quang 17 Đặt dẫn lưu hốc chậu 18 Rút trocar ra, khâu đóng bụng 2.4 Đánh giá kết điều trị Sau 12 tháng theo dõi, đánh giá: 2.4.2.1 Tái phát sinh hóa: Sau phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc, PSA ≥ 0, ng/ml coi tái phát sinh hóa 2.4.2.2 Tiểu không kiểm soát: Đánh giá tình trạng tiểu không kiểm soát dựa vào số tã BN sử dụng: sử dụng >1 tã/ngày: tiểu không kiểm soát 2.4.2.3 Rối loạn cƣơng: Đánh giá tình trạng rối loạn cương dựa vào bảng IIEF-5 Khi điểm số < 17 điểm, bệnh nhân có tình trạng rối loạn cương 2.4.4 Các biến chứng khác Ghi nhận xác định tỉ lệ tai biến khác như: thủng trực tràng, tổn thương thần kinh bịt, tổn thương niệu quản, tổn thương mạch máu lớn (động mạch tĩnh mạch chậu chậu ngoài) hẹp cổ bàng quang, tụ dịch bạch huyết Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết lâm sàng Từ 2009-2012, nghiên cứu thực phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc 49 trường hợp, với kết sau: 11 3.3.5 Phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh Bảng 3.20 Phẫu thuật bảo tồn bó mạch-thần kinh Bảo tồn bó mạch-tk Số TH Tỉ lệ (%) Không bảo tồn 24 49,0 Bảo tồn bên 11 22,4 Bảo tồn bên 14 28,6 49 100 Tổng số 3.3.7 Thời gian phẫu thuật: trường hợp thời gian PT 120 phút, 21 trường hợp: 120-180 phút, 19 trường hợp: 180-240 phút, trường hợp: 240-300 phút, trường hợp có thời gian > 300 phút Thời gian PT trung bình: 194,69 ± 46,215 phút Để thấy khác biệt, nghiên cứu tách 49 trường hợp nghiên cứu thành nhóm: Bảng 3.22 So sánh thời gian phẫu thuật hai nhóm 25 TH đầu 24 TH sau 210, ± 49, 094 178, 33 ± 37, 349 Tối thiểu 120 120 Tối đa 315 270 Trung bình 3.3.8 Lƣợng máu PT: Lượng máu trung bình 433,67 ± 315,137ml, 100ml nhiều 1500ml Nếu so sánh nhóm: trường hợp PT sau giảm đáng kể so với trường hợp phẫu thuật 12 Bảng 3.24 So sánh lượng máu hai nhóm Lƣợng máu (ml) 25 TH đầu 24 TH sau 476 ± 383,00 389,58 ± 224,08 Tối thiểu 100 100 Tối đa 1500 1000 Trung bình 3.3.16 Xếp loại giai đoạn ung thƣ (theo TNM) sau phẫu thuật: Xếp loại giai đoạn ung thư sau mổ khác so trước với mổ 22 trường hợp T1c N0M0; trường hợp T1cN1M0; 22 trường hợp T2aN0M0; trường hợp T2bN0M0; trường hợp T3a N0M0 trường hợp T3bN0M0 3.4 Đánh giá kết điều trị Nghiên cứu theo dõi 41/49 trường hợp sau 12 tháng: 3.4.1 Tái phát sinh hóa sau mổ: Tỉ lệ bệnh nhân tái phát sinh hóa 87,8% 3.4.2 Tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật: Tỉ lệ bệnh nhân tiểu có kiểm soát 95,1% 3.4.3 Rối loạn cƣơng sau PT: Rối loạn cương 29 trường hợp (chiếm tỉ lệ 70,7%) 3.4.4 Biến chứng phẫu thuật: Có trường hợp hẹp cổ bàng quang ( 6,1%) Trong nghiên cứu, không ghi nhận trường hợp thủng trực tràng, tổn thương niệu quản phẫu thuật Trong thời gian theo dõi, nghiên cứu không ghi nhận biến chứng khác thuyên tắc mạch, tụ dịch bạch huyết, tử vong 13 3.5 Kiểm chứng yếu tố ảnh hƣởng kết điều trị 3.5.1 Kiểm chứng mối liên hệ Gleason - tái phát sinh hóa Bảng 3.35 Phép kiểm chi bình phương Gleason tái phát sinh hóa Thông số Chỉ số Độ tự Giá trị p Chi bình phƣơng 11,375 0,003 Hệ số chênh 10,099 0,006 Mối quan hệ tuyến tính 8,357 0,004 biến Tổng số 41 3.5.2 Kiểm chứng mối liên hệ trị số PSA-tái phát sinh hóa Bảng 3.36 Phép kiểm chi bình phương PSA tái phát sinh hóa Thông số Chỉ số Độ tự Giá trị p Chi bình phƣơng 6,594 0,037 Hệ số chênh 8,504 0,014 Mối quan hệ tuyến tính 5,067 0,024 biến Tổng số 41 14 3.5.3 Kiểm chứng mối liên hệ xâm lấn chỗ ung thƣ-tái phát sinh hóa Bảng 3.37 Phép kiểm chi bình phương pT tái phát sinh hóa Thông số Chỉ số Độ tự Giá trị p Chi bình phƣơng 17,653 0,001 Hệ số chênh 14,185 0,007 Mối quan hệ tuyến tính 14,215 0,001 biến Tổng số 41 3.5.4 Kiểm chứng mối liên hệ PT bảo tồn bó mạch thần kinh RLC Bảng 3.38 Phép kiểm chi bình phương PT bảo tồn bó mạch - TK RLC Thông số Chỉ số Độ tự Giá trị p Chi bình phƣơng 15,333 0,001 Hệ số chênh 15,792 0,002 Mối quan hệ tuyến tính 13,888 0,001 biến Tổng số 41 15 3.5.7 Kiểm chứng mối liên hệ thời gian PT - lƣợng máu mổ Bảng 3.42 Phép kiểm trung bình thời gian PT- lượng máu Máu (ml) t Độ tự Giá trị p Phương sai tương đương -3,253 47 0,002 Phương sai không tương -3052 29, 136 0,005 đương 3.4.8 Kiểm chứng mối liên hệ thời gian PT - trọng lƣợng TTL Bảng 3.43 Mối liên hệ thời gian phẫu thuật trọng lượng TTL Thời gian mổ Số TH Trung bình Độ lệch chuẩn Trọng ≤ 194,69 27 31,11 6,699 lƣợng TTL > 194,69 22 40,23 16,510 Bảng 3.44 Phép kiểm trung bình thời gian PT- trọng lượng TTL Phép kiểm t Trọng Phương sai tương đương lƣợng Phương sai không tương TTL (gr) đương T Độ tự p -2,62 47 0,012 -2,43 26,625 0,022 16 Chƣơng BÀN LUẬN 4.1 Bàn luận điều trị 4.1.1 Bàn luận phƣơng pháp phẫu thuật Trong 49 bệnh nhân, trường hợp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc không kèm nạo hạch chậu, thời gian phẫu thuật trung bình 179,44 ± 43,33 phút 40 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc có kết hợp nạo hạch chậu, thời gian mổ trung bình phẫu thuật nội soi có kèm nạo hạch chậu 198,13 ± 46,66 phút (dài so phẫu thuật không nạo hạch 18,69 phút) Lượng máu trung bình trường hợp phẫu thuật nội soi không kèm nạo hạch 316,67 ± 222,20 ml Trong lượng máu trung bình phẫu thuật nội soi có kèm nạo hạch 460 ± 328,98 ml (nhiều so phẫu thuật nội soi không nạc hạch 144 ml) Những trường hợp máu 100ml trường hợp tuyến tiền liệt nhỏ, không dính nhiều vào mô xung quanh bóc tách dễ dàng Bảng 4.48 So sánh lượng máu mổ Tác giả Số TH Lƣợng máu mổ Weldon 220 200-800 ml Guillonneau 567 220-350 ml Nghiên cứu 49 468,81ml 4.1.7 Bàn luận tai biến phẫu thuật 4.1.7.2 Chảy máu mổ Chảy máu phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc tai biến thường gặp Hiện có nhiều nghiên cứu nguyên nhân 17 chảy máu, vị trí chảy máu cách thức hạn chế chảy máu phẫu thuật nội soi Trong nghiên cứu, phân tích theo số bệnh nhân thực hiện, có cải thiện đáng kể lượng máu bệnh nhân mổ sau Nếu 25 trường hợp đầu tiên, lượng máu trung bình cao 476 ± 383ml, 24 trường hợp sau, máu giảm đáng kể # 389,58 ± 224,08ml Nghiên cứu nhận thấy vị trí chảy máu nhiều thường gặp từ đám rối tĩnh mạch, để hạn chế chảy máu từ đám rối tĩnh mạch, nghiên cứu khống chế tĩnh mạch lưng dương vật trước tĩnh mạch lan tỏa nhiều hướng Tĩnh mạch lưng dương vật khống chế cách khác khâu cột cắt cắt dao siêu âm Ngoài chảy máu từ đám rối tĩnh mạch, mổ nội soi tuyến tiền liệt chảy máu chảy từ động mạch vỏ tuyến tiền liệt, động mạch túi tinh, động mạch cổ bàng quang nhánh động mạch thẹn chi phối vùng đỉnh tuyến tiền liệt Chảy máu từ điểm thường dể dàng kiểm soát cách dùng dao đốt điện, dùng clip nội soi 4.1.7.7 Tiểu không kiểm soát Mặc dù gần tỉ lệ bệnh nhân tiểu không kiểm soát sau mổ có giảm nhiều so với trước kia, tỉ lệ bệnh nhân bị tiểu không kiểm soát sau mổ Trong nghiên cứu, sau 12 tháng theo dõi 41 bệnh nhân, tình trạng tiểu không kiểm soát xảy 2/41 trường hợp theo dõi.Tiểu không kiểm soát tổn thương thắt vân niệu đạo Trong nghiên cứu, để tránh làm tổn thương thắt vân niệu đạo, sau cắt dây chằng mu-tuyến tiền liệt cắt tĩnh mạch lưng dương vật, nghiên cứu bóc tách cẩn thận để thấy rõ chỗ nối niệu đạo-đỉnh 18 tuyến tiền liệt, cắt niệu đạo sát đỉnh tuyến tuyền liệt cố gắng bảo tồn tối đa niệu đạo sau Một yếu tố nhiều tác giả đề cập đến bảo tồn bó mạch thần kinh Tuy nhiên, nghiên cứu không thấy có mối quan hệ phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh tình trạng tiểu không kiểm soát sau mổ (p = 0,511) Khâu nối niệu đạo-cổ bàng quang sau cắt tuyến tiền liệt đóng vai trò quan trọng hạn chế tiểu không kiểm soát sau mổ Theo nghiên cứu tốt nên khâu nối bàng quang - niệu đạo lớp 4.1.7.8 Rối loạn cƣơng Rối loạn cương sau mổ gây nhiều phiền muộn cho bệnh nhân Trong 49 bệnh nhân phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi, nghiên cứu theo dõi 41 bệnh nhân sau 12 tháng 29 trường hợp có tình trạng rối loạn cương Để hạn chế rối loạn cương, phẫu thuật nghiên cứu cố gắng tránh đụng chạm bó mạch-thần kinh Theo nghiên cứu, vị trí gây tổn thương thần kinh bóc tách chỗ nối đỉnh tuyến tiền liệt niệu đạo Một vị trí khác làm tổn thương bó mạch thần kinh bóc tách hai thành sau bên tuyến tiền liệt, nơi bó mạch thần kinh cho nhánh động mạch vỏ tuyến tiền liệt vào tuyến tiền liệt Trên thực tế dây thần kinh dương vật nhỏ quan sát mổ, cho dù mổ nội soi Nhưng nhờ động mạch vỏ tuyến tiền liệt, giúp đoán đường sợi thần kinh Các động mạch vỏ tuyến tiền liệt nghiên cứu kẹp cắt clip, không dùng dao điện dao siêu âm để cắt đốt Ngày nay, nhiều nghiên cứu có kiểm chứng cho thấy phẫu thuật bảo tồn không ảnh hưởng kết ung thư học bệnh nhân chọn lọc kỹ Tuy nhiên phẫu thuật bảo tồn không thích hợp cho 19 trường hợp ung thư xâm lấn Do đó, bệnh nhân có định phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh, nghiên cứu cân nhắc kỹ áp dụng phẫu thuật bảo tồn bệnh nhân khám trực tràng nghi ngờ ung thư xâm lấn, mẫu sinh thiết phát ung thư xâm lấn PSA > 20 ng/ml, Gleason ≥ 8, bệnh nhân có rối loạn cương trước mổ Một số yếu tố định tình trạng cương bệnh nhân phải kể đến tuổi người bệnh tình trạng cương bệnh nhân trước mổ Những bệnh lý gây rối loạn cương tiểu đường, bệnh lý thần kinh bệnh nhân sử dụng thuốc ảnh hưởng chức cương Những bệnh nhân rối loạn cương sau phẫu thuật, nghiên cứu nhận thấy tình trạng rối loạn cương cải thiện dần theo thời gian sau mổ Nhiều trường hợp tháng sau mổ bệnh nhân có rối loạn cương, lần tái khám sau tình trạng cương cải thiện Trong nghiên cứu, không thấy có mối liên hệ tuổi bệnh nhân tình trạng rối loạn cương (p = 0,517) 4.4 Đánh giá kết điều trị Phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc có ưu điểm so phương pháp điều trị khác lấy hết tế bào ung thư, nhiên bệnh nhân phải chịu đựng nhiều di chứng phẫu thuật gây ra, chí nguy tính mạng bệnh nhân Về kiểm soát ung thư, ngày chưa có xét nghiệm thay PSA chẩn đoán, điều trị theo dõi ung thư tuyến tiền liệt PSA dùng theo dõi đáp ứng với điều trị Vai trò PSA quan trọng ngày nhiều tác giả đưa khái niệm sau điều trị “tình trạng tái phát sinh hóa”, nghĩa bệnh nhân tăng PSA biểu đơn ung thư tái phát sau phẫu thuật Hiện nay, đa 20 số tác giả cho sau phẫu thuật, PSA ≥ 0,2 ng/ml coi tái phát sinh hóa Kết nghiên cứu sau 12 tháng theo dõi 41 trường hợp, tỉ lệ bệnh nhân không tái phát sinh hóa 87,7% Một tai biến có ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân tiểu không kiểm soát Mặc dù nghiên cứu gần cho thấy tỉ lệ bệnh nhân tiểu không kiểm soát sau mổ thấp so với trước kia, số bệnh nhân tiểu không kiểm soát Tiểu không kiểm soát xem bệnh nhân bị són nước tiểu bệnh nhân phải dùng tã hay dụng cụ khác để hứng nước tiểu Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết tiểu không kiểm soát sau mổ Tỉ lệ bệnh nhân tình trạng tiểu không kiểm soát nghiên cứu sau 12 tháng theo sau mổ 95,1% Tai biến rối loạn cương biến chứng thúc đẩy phát cải tiến kỹ thuật phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc Trước có hiểu biết bó mạch thần kinh, có chứa thần kinh hang dương vật bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư tuyến tiền liệt khả cương Ngày nhờ áp dụng kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh, tỉ lệ bệnh nhân bảo tồn chức cương tăng đáng kể Nếu bệnh nhân bảo tồn bó mạch thần kinh, tỉ lệ bệnh nhân cương sau mổ tốt bảo tồn bên kết xấu bệnh không bảo tồn Sau 12 tháng theo dõi, nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân tình trạng rối loạn cương sau mổ 29,3% Ngoài ra, nghiên cứu ghi nhận 6,1% biến chứng hẹp cổ bàng quang, không ghi nhận biến chứng khác thủng trực tràng, tổn thương niệu quản, thuyên tắc mạch 21 4.5 Bàn luận yếu tố ảnh hƣởng kết điều trị 4.5.1 Bàn luận mối liên hệ điểm số Gleason - tái phát sinh hóa Để kiểm định mối liên hệ điểm số Gleason khả tái phát sinh hóa sau mổ, nghiên cứu thực phép kiểm chi bình phương Trong phép kiểm này, điểm số Gleason mã hóa thành nhóm: nhóm 1: điểm số Gleason ≤ 6; nhóm 2: điểm số Gleason = 7; nhóm 3: điểm số Gleason 8-10 Với kết bảng 3.35, p = 0,003 < 0,05, có mối liên quan điểm số Gleason với khả tái phát sinh hóa sau mổ Những bệnh nhân có điểm số Gleason cao, khả tái phát sinh hóa sau PT cao 4.5.2 Bàn luận mối liên hệ PSA - tái phát sinh hóa Để xem xét mối liên hệ PSA khả tái phát sinh hóa, nghiên cứu thực phép kiểm chi bình phương Trong phép kiểm này, trị số PSA chia thành nhóm: nhóm 1: PSA < 10 ng/ml; nhóm 2: PSA 10-20 ng/ml; nhóm 3: PSA> 20 ng/ml Theo kết bảng 3.36, với p = 0,037 < 0,05, có mối liên quan trị số PSA với khả tái phát sinh hóa sau mổ Nếu trước mổ, PSA cao, tái phát sinh hóa sau mổ cao 4.5.3 Bàn luận mối liên hệ pT – tái phát sinh hóa Để kiểm chứng mối liên hệ mức độ xâm lấn chỗ ung thư tái phát sinh hóa, nghiên cứu thực phép kiểm chi bình phương Trong phép kiểm Theo kết bảng 3.37, với p = 0,001 < 0,05, có mối liên quan pT với khả tái phát sinh hóa sau mổ Những trường hợp ung thư không khu trú tuyến tiền liệt có tỉ lệ tái phát sinh hóa cao so với trường hợp ung thư khu trú 22 4.5.4 Bàn luận mối liên hệ PT bảo tồn bó mạch thần kinh – RLC Để kiểm chứng mối tương quan này, nghiên cứu thực phép kiểm chi bình phương Theo kết bảng 3.38, với p = 0,001 < 0,05, kết luận có mối liên quan phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh tình trạng rối loạn cương sau mổ Những bệnh nhân thực tốt phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh, khả cương bệnh nhân sau mổ khả quan Trong bệnh nhân không thực bảo tồn bó mạch thần kinh, có tình trạng rối loạn cương sau mổ 4.5.7 Bàn luận mối liên hệ thời gian PT - lƣợng máu Để kiểm chứng mối liên hệ thời gian phẫu thuật-lượng máu mổ, nghiên cứu thực phép kiểm trung bình thời gian phẫu thuật lượng máu phẫu thuật Nghiên cứu chia thành nhóm: nhóm 1: trường hợp có thời gian PT ≤ 194,69 phút;.nhóm 2: trường hợp có thời gian PT > 194,69 phút Với kết bảng 3.42, với p = 0,002 < 0,05, nghiên cứu bác bỏ giả thuyết, kết luận có mối quan hệ thời gian phẫu thuật - lượng máu mổ Trong nghiên cứu, 27/49 trường hợp có thời gian phẫu thuật ≤ 194,69 phút lượng máu trung bình mổ 312,96ml Trong 22/49 trường hợp có thời gian phẫu thuật trung bình > 194,69 phút, lượng máu tăng đáng kể 581,82ml 4.5.8 Bàn luận mối liên hệ thời gian PT - trọng lƣợng TTL Để kiểm chứng mối liên hệ thời gian phẫu thuật - trọng lượng tuyến tiền liệt, nghiên cứu thực phép kiểm trung bình Nghiên cứu chia nhóm: nhóm 1: trường hợp có thời gian PT 23 ≤ 194,69 phút; nhóm 2: trường hợp có thời gian PT > 194,69 phút Với kết bảng 3.44, với p = 0,012 < 0,05, nghiên cứu bác bỏ giả thuyết kết luận có mối quan hệ thời gian phẫu thuật trọng lượng tuyến tiền liệt Trọng lượng tuyến tiền liệt lớn thời gian phẫu thuật dài HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Nghiên cứu chưa có nhóm chứng thời gian theo dõi sau phẫu thuật ngắn, nên kết nghiên cứu chưa có tính thuyết phục cao KẾT LUẬN Ngày phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc điều trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú trở thành phẫu thuật thường quy Mặc dù phẫu thuật khó, thời gian phẫu thuật kéo dài, nhiều tai biến xảy sau mổ phẫu thuật khả thi, thực điều kiện trang bị nội soi bệnh viện Ưu điểm phẫu thuật đau, thời gian dùng thuốc giảm đau ngắn, vết mổ ngắn, bệnh nhân sớm vận động trở lại Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc Kết phẫu thuật chấp nhận được, tỉ lệ ung thư không tái phát sinh hóa 87,8% Tỉ lệ bệnh nhân tiểu có kiểm soát sau phẫu thuật 95,1% tỉ lệ bệnh nhân không rối loạn cương 29,3% Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết điều trị Các yếu tố ảnh hưởng khả tái phát sinh hóa trị số PSA, điểm số Gleason mức độ xâm lấn chỗ ung thư 24 Yếu tố ảnh hưởng đến lượng máu mổ thời gian phẫu thuật Những trường hợp thời gian phẫu thuật ngắn lượng máu mổ so thời gian phẫu thuật dài Yếu tố ảnh hưởng tiểu không kiểm soát sau phẫu thuật nội soi tránh tổn thương thắt vân niệu đạo khâu nối cổ bàng quangniệu đạo Yếu tố ảnh hưởng rối loạn cương sau phẫu thuật nội soi bảo tồn bó mạch thần kinh Trong phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh tốt, tình trạng rối loạn cương xảy sau phẫu thuật Một yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật chọn lựa bệnh nhân Cùng giai đoạn ung thư độ ác tính ung thư khác (thể qua PSA, điểm số Gleason…), kết điều trị khác nhau, trường hợp cần cá nhân hóa trước phẫu thuật KIẾN NGHỊ Qua thời gian phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc, nghiên cứu có kiến nghị sau: Phẫu thuật nội soi phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc phẫu thuật khả thi, hiệu quả, an toàn Do đó, phổ biến phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc bệnh viện có trang bị dụng cụ nội soi phẫu thuật viên qua đào tạo Trang bị thêm dụng cụ nội soi hệ thống camera 3-chiều, dao cắt Ligasure giúp quan sát rõ cầm máu tốt phẫu thuật nội soi DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Nguyễn Tiến Đệ, Vũ Lê Chuyên (2012), “Phẫu thuật tận gốc tuyến tiền liệt qua nội soi phúc mạc: biến chứng phẫu thuật”, Hội nghị Tiết Niệu - Thận Học Đà Lạt, 2012, Y học TP.HCM, tập 16, (3), tr 88-92 Nguyễn Tiến Đệ, Vũ Lê Chuyên (2012), “Phẫu thuật tận gốc tuyến tiền liệt qua nội soi phúc mạc: yếu tố ảnh hưởng kết phẫu thuật”, Hội nghị Tiết Niệu - Thận Học Đà Lạt, 2012, Y học TP.HCM, tập 16, (3), tr.93-97 Nguyễn Tiến Đệ, Vũ Lê Chuyên (2013), “Phẫu thuật phúc mạc tuyến tiền liệt tận gốc: lợi ích nạo hạch chậu kết hợp phẫu thuật”, Hội nghị Tiết Niệu - Thận Học Phan Thiết, 2013, Y học TP.HCM, tập 17,(3), tr 306-309 Nguyễn Tiến Đệ, Vũ Lê Chuyên (2013), “Kết qủa phẫu thuật nội soi phúc mạc điều trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú”, Hội nghị Tiết Niệu - Thận Học Phan Thiết, 2013, Y học TP.HCM, tập 17, (3), tr 310-313 [...]... thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc là phẫu thuật khả thi, hiệu quả, và an toàn Do đó, có thể phổ biến phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc tại các bệnh viện có trang bị dụng cụ nội soi và các phẫu thuật viên qua đào tạo 2 Trang bị thêm các dụng cụ nội soi như hệ thống camera 3-chiều, dao cắt Ligasure giúp quan sát rõ hơn và cầm máu tốt hơn trong khi phẫu thuật nội soi DANH... luận về phƣơng pháp phẫu thuật Trong 49 bệnh nhân, 9 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc không kèm nạo hạch chậu, thời gian phẫu thuật trung bình 179,44 ± 43,33 phút 40 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc có kết hợp nạo hạch chậu, thời gian mổ trung bình phẫu thuật nội soi có kèm nạo hạch chậu 198,13 ± 46,66 phút (dài hơn so khi phẫu thuật không nạo hạch... CỨU 1 Nguyễn Tiến Đệ, Vũ Lê Chuyên (2012), Phẫu thuật tận gốc tuyến tiền liệt qua nội soi ngoài phúc mạc: các biến chứng của phẫu thuật , Hội nghị Tiết Niệu - Thận Học tại Đà Lạt, 2012, Y học TP.HCM, tập 16, (3), tr 88-92 2 Nguyễn Tiến Đệ, Vũ Lê Chuyên (2012), Phẫu thuật tận gốc tuyến tiền liệt qua nội soi ngoài phúc mạc: các yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật , Hội nghị Tiết Niệu - Thận Học tại Đà... thể kết luận rằng có mối quan hệ giữa thời gian phẫu thuật trọng lượng tuyến tiền liệt Trọng lượng tuyến tiền liệt càng lớn thì thời gian phẫu thuật càng dài HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Nghiên cứu chưa có nhóm chứng và thời gian theo dõi sau phẫu thuật ngắn, nên kết quả của nghiên cứu chưa có tính thuyết phục cao KẾT LUẬN Ngày nay phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt tận gốc trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt. .. phẫu thuật thường quy Mặc dù là phẫu thuật khó, thời gian phẫu thuật kéo dài, nhiều tai biến có thể xảy ra trong và sau mổ nhưng là phẫu thuật khả thi, có thể thực hiện được trong điều kiện trang bị nội soi tại các bệnh viện Ưu điểm của phẫu thuật là ít đau, thời gian dùng thuốc giảm đau ngắn, vết mổ ngắn, bệnh nhân sớm vận động trở lại 1 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt. .. Thời gian PT trung bình Máu mất trung bình 3.3.3 Phẫu thuật nội soi thất bại, chuyển phẫu thuật mở: Trong nghiên cứu, 98,0% thực hiện thành công phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt TTL tận gốc, duy nhất một trường hợp chuyển phẫu thuật mở (2,0%) 11 3.3.5 Phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh Bảng 3.20 Phẫu thuật bảo tồn bó mạch-thần kinh Bảo tồn bó mạch-tk Số TH Tỉ lệ (%) Không bảo tồn 24 49,0 Bảo... tr.93-97 3 Nguyễn Tiến Đệ, Vũ Lê Chuyên (2013), Phẫu thuật ngoài phúc mạc tuyến tiền liệt tận gốc: lợi ích nạo hạch chậu kết hợp trong phẫu thuật , Hội nghị Tiết Niệu - Thận Học tại Phan Thiết, 2013, Y học TP.HCM, tập 17,(3), tr 306-309 4 Nguyễn Tiến Đệ, Vũ Lê Chuyên (2013), Kết qủa phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt khu trú”, Hội nghị Tiết Niệu - Thận Học tại... sau phẫu thuật Một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật là chọn lựa bệnh nhân Cùng giai đoạn ung thư nhưng độ ác tính ung thư khác nhau (thể hiện qua PSA, điểm số Gleason…), kết quả điều trị sẽ khác nhau, do đó trong từng trường hợp cần cá nhân hóa trước khi phẫu thuật KIẾN NGHỊ Qua một thời gian hiện phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc, nghiên cứu có những kiến nghị sau: 1 Phẫu thuật nội. .. tĩnh mạch, để hạn chế chảy máu từ đám rối tĩnh mạch, nghiên cứu sẽ khống chế tại tĩnh mạch lưng dương vật trước khi tĩnh mạch lan tỏa ra nhiều hướng Tĩnh mạch lưng dương vật có thể khống chế bằng 2 cách khác khâu cột cắt hoặc cắt bằng dao siêu âm Ngoài chảy máu từ đám rối tĩnh mạch, trong mổ nội soi tuyến tiền liệt chảy máu cũng có thể chảy từ động mạch vỏ tuyến tiền liệt, động mạch túi tinh, động mạch... cương, trong khi phẫu thuật nghiên cứu cố gắng tránh đụng chạm bó mạch-thần kinh Theo nghiên cứu, vị trí có thể gây tổn thương thần kinh là khi bóc tách chỗ nối giữa đỉnh tuyến tiền liệt và niệu đạo Một vị trí khác có thể làm tổn thương bó mạch thần kinh khi bóc tách hai thành sau bên của tuyến tiền liệt, nơi bó mạch thần kinh cho các nhánh động mạch vỏ tuyến tiền liệt đi vào tuyến tiền liệt Trên thực ... phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc nhằm mục tiêu: Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc Xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết sớm phẫu thuật nội soi phúc mạc cắt. .. soi phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc phẫu thuật khả thi, hiệu quả, an toàn Do đó, phổ biến phẫu thuật nội soi cắt tuyến tiền liệt tận gốc bệnh viện có trang bị dụng cụ nội soi phẫu thuật viên... hợp cắt tiền liệt tuyến tận gốc phẫu thuật nội soi phúc mạc Năm 2006, tác giả Vũ Lê Chuyên cộng báo cáo 11 trường hợp phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc Bệnh Viện Bình Dân, có trường hợp phẫu thuật