BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRƢƠNG ĐÌNH KHẢI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BƢỚU NGUYÊN BÀO GAN Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP VỚI HÓA TRỊ Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ ĐÌNH CÔNG Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tôi, số liệu công bố luận án trung thực chƣa đƣợc công bố công trình nghiên cứu khác Tác giả TRƢƠNG ĐÌNH KHẢI MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Bảng đối chiếu số từ chuyên môn Việt – Anh Danh mục bảng, biểu đồ, hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cƣơng 1.2 Vai trò phẫu thuật 19 1.3 Bƣớu nguyên bào gan .21 1.4 Quan điểm điều trị 37 1.5 Đặc điểm vùng nghiên cứu 44 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.1 Phƣơng pháp nghiên cứu 45 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu .45 2.3 Cỡ mẫu 45 2.4 Phƣơng pháp chọn mẫu 45 2.5 Nhân .47 2.6 Phƣơng pháp tiến hành 48 2.7 Các bƣớc tiến hành 50 2.8 Liệt kê định nghĩa biến số 59 2.9 Quản lý xử lý số liệu 60 2.10 Vấn đề y đức 61 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 62 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BNBG nghiên cứu 63 3.3 Kết điều trị bƣớu nguyên bào gan trẻ em phẫu trị kết hợp với hóa trị 72 3.4 Hiệu điều trị bƣớu nguyên bào gan phẫu thuật kết hợp hóa trị 75 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 87 4.1 Đặc tính mẫu nghiên cứu 87 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bƣớu nguyên bào gan nghiên cứu 89 4.3 Kết điều trị bƣớu nguyên bào gan trẻ em phẫu trị kết hợp với hóa trị 110 4.4 Hiệu điều trị bƣớu nguyên bào gan phẫu thuật kết hợp hóa trị 115 4.5 Áp dụng kinh nghiệm Tôn Thất Tùng 124 4.6 Điểm mạnh điểm yếu nghiên cứu 125 KẾT LUẬN 128 KIẾN NGHỊ 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu - Giấy cam đoan chấp nhận phẫu thuật, thủ thuật gây mê hồi sức - Phiếu thu thập số liệu - Cân nặng chiều cao trẻ em theo Tổ chức Y tế Thế giới - Danh sách bệnh nhi bệnh viện - Chấp thuận Hội đồng y đức DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BNBG : Bƣớu nguyên bào gan BNBTK : Bƣớu nguyên bào thần kinh UTTBG : Ung thƣ tế bào gan TIẾNG ANH AFP : -fetoprotein AFIP : Armed Forces Institute of Pathology C5V : Cisplatin; 5-Fluorouracil Vincristine; CARBO : Carboplatin CDDP : Cisplatin CHICS : Children’s Hepatic tumor International Collaboration-Stratification COG : Children’s Oncology Group DOXO : Doxorubicin GPOH : German Pediatric Oncology and Hematology Group PFH : Pure fetal histology POG : Pediatric Oncology Group PHITT : Pediatric Hepatic International Tumor Trial SCUD : Small cell undifferentiated histology SIOPEL : International Society of Pediatric Oncology Epithelial Liver Group THUẬT NGỮ ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT AFIP : Armed Forces Institute of Pathology Viện nghiên cứu bệnh học quân đội CHICS : Children’s Hepatic tumor International Collaboration-Stratification Sự phân tầng cộng tác quốc tế bƣớu gan trẻ em COG : Children’s Oncology Group Nhóm ung bƣớu trẻ em C.T : Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán GPOH : German Pediatric Oncology and Hematology Group Nhóm huyết học ung bƣớu nhi Đức JPLT : Japan Pediatric Liver Tumor Bƣớu gan trẻ em Nhật PFH : Pure fetal histology Loại biểu mô thai đơn PHITT : Pediatric Hepatic International Tumor Trial Thử nghiệm bƣớu gan trẻ em quốc tế POG : Pediatric Oncology Group Nhóm ung bƣớu nhi PRETEXT : Pre-treatment tumor extend Sự ăn lan bƣớu trƣớc điều trị SCUD : Small cell undifferentiated histology Loại tế bào nhỏ không biệt hóa Section : Phần SIOPEL : International Society of Pediatric Oncology Epithelial Liver Group Nhóm ung bƣớu nhi quốc tế biểu mô gan DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Trị số bình thƣờng AFP theo tháng tuổi 23 Bảng 1.2 Phân loại giai đoạn BNBG theo SIOPEL 26 Bảng 1.3 Phân loại giải phẫu bệnh BNBG 31 Bảng 1.4: Phân loại BNBG theo Evans 37 Bảng 1.5 Phác đồ điều trị BNBG chuẩn 40 Bảng 1.6 Phác đồ điều trị BNBG nhóm nguy cao 40 Bảng 1.7 Phác đồ điều trị BNBG tái phát theo GPOH 41 Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu cần thu thập 59 Bảng 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 62 Bảng 3.2 Kích thƣớc, vị trí giai đoạn BNBG 63 Bảng 3.3 Kết kỹ thuật cắt gan 66 Bảng 3.4 Liên quan kỹ thuật cắt gan bờ phẫu thuật sót bƣớu 67 Bảng 3.5 Kết sinh thiết hạch limphô vùng rốn gan 67 Bảng 3.6 Kết mô học 68 Bảng 3.7 Các số huyết học trƣớc phẫu thuật 69 Bảng 3.8 Số lƣợng tiểu cầu 69 Bảng 3.9 So sánh nồng độ AFP trƣớc phẫu thuật sau phẫu thuật hai tuần 70 Bảng 3.10 So sánh nồng độ AFP trƣớc phẫu thuật hai nhóm sống tử vong 71 Bảng 3.11 So sánh nồng độ AFP sau phẫu thuật hai tuần nhóm sống tử vong 71 Bảng 3.12 Kết điều trị 72 Bảng 3.13 Trung vị nồng độ AFP qua chu kỳ hóa trị 73 Bảng 3.14 Trung vị nồng độ AFP bốn chu kỳ đầu hóa trị nhóm sống tử vong 74 Bảng 3.15 Mối liên quan đặc tính mẫu nghiên cứu tử vong 86 Bảng 4.1 So sánh tuổi nghiên cứu với tác giả Stocker 87 Bảng 4.2 So sánh tỉ lệ nam nữ nghiên cứu với tác giả 88 Bảng 4.3 Giai đoạn BNBG hạch limphô vùng 106 Bảng 4.4 So sánh phân loại mô học luận án với AFIP 107 Bảng 4.5 Số liệu huyết đồ bình thƣờng (máy huyết học CD1700) 108 Bảng 4.6 Trung vị AFP nhóm bệnh tử vong 113 Bảng 4.7 Trung vị AFP nhóm bệnh sống 114 Bảng 4.8 Kết điều trị theo HB-94 (GPOH) 118 Bảng 4.9 Kết điều trị theo INT0098 (POG) 119 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 2.1 Lƣu đồ điều trị BNBG 58 Biểu đồ 3.1 Vị trí bƣớu hạ phân thùy gan 64 Biểu đồ 3.2 Vị trí bƣớu liên quan phân thùy gan 65 Biểu đồ 3.3 Thời gian sống thêm bệnh nhi sau phẫu thuật kết hợp hóa trị 75 Biểu đồ 3.4 Mối liên quan nhóm tuổi bệnh nhi thời gian sống thêm 76 Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giới thời gian sống thêm 77 Biểu đồ 3.6 Mối liên quan tình trạng dinh dƣỡng thời gian sống thêm 78 Biểu đồ 3.7 Mối liên quan kích thƣớc bƣớu thời gian sống thêm 79 Biểu đồ 3.8 Mối liên quan giai đoạn II, III thời gian sống thêm 80 Biểu đồ 3.9 Mối liên quan phân thùy có bƣớu thời gian sống thêm 81 Biểu đồ 3.10 Mối liên quan bờ phẫu thuật thời gian sống thêm 82 Biểu đồ 3.11 Mối liên quan hạch limphô tăng sản vùng rốn gan thời gian sống thêm 83 Biểu đồ 3.12 Trung vị AFP nhóm trẻ sống sau chu kỳ 84 Biểu đồ 3.13 Trung vị AFP nhóm trẻ tử vong sau chu kỳ 85 DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1 Mặt dƣới hoành dây chằng cố định gan Hình 1.2 Mặt tạng phƣơng tiện cố định gan Hình 1.3 Vùng dƣới hoành dây chằng khoảng cửa gan Hình 1.4 Dây chằng liềm hai thùy gan Hình 1.5 Mặt tạng bốn thùy gan 10 Hình 1.6 Các khe gan 12 Hình 1.7 Sơ đồ tĩnh mạch gan gan phải 14 Hình 1.8 Sơ đồ cuống Glisson 16 Hình 1.9 Liên quan tĩnh mạch gan tĩnh mạch cửa 17 Hình 1.10 Các kỹ thuật cắt gan theo tác giả 18 Hình 1.11 BNBG có tổn thƣơng nhánh cửa phải P1 27 Hình 1.12 BNBG có tổn thƣơng tĩnh mạch cửa P2 27 Hình 1.13 BNBG có di phổi Mp 28 Hình 1.14 Bƣớu nguyên bào gan loại biểu mô 29 Hình 1.15 Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp: mô bƣớu gồm nốt xuất huyết, màu nâu vàng xen kẽ với mô bƣớu trung mô trắng đậm 30 Hình 1.16 Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp: mặt cắt gồm vùng nâu vàng xanh vách với tế bào trung mô màu trắng – vàng 30 Hình 1.17 Mặt cắt khảo sát giải phẫu bệnh 31 Hình 1.18 Bƣớu nguyên bào gan loại biểu mô kiểu thai Cụm tế bào tạo máu trải nằm bè sáng (trái) tế bào tối (phải) 32 Hình 1.19 Tế bào biểu mô thai biểu mô dạng phôi 33 Triệt mạch: Có Không Tai biến: Có Không Tổn thƣơng: Máu truyền: ml Diện cắt: an toàn Có U vỡ: Có VII XẾP GIAI ĐOẠN I II III N M (+) IV VIII BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT Chảy máu: Có Máu truyền: Suy gan: Không ml Men gan: SGPT: SGOT: bt: tăng: bt: tăng: Rối loạn đông máu: GPB dạng , vỏ bao giả , bờ pt , hạch vùng IV BẢNG THEO DÕI PHẪU THUẬT N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N11 CTM CTM BC BC N MID L HC N MID Hct PLT L HC Hct PLT US Creat AFP SGOT US SGPT Creat AFP SGOT Siêu âm Siêu âm CT CT X CHU KỲ - Chu kỳ 1: 1/ Xếp giai đoạn hóa trị: Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn 2/ Hóa trị: 3/ Xét nghiệm: Trƣớc hóa trị Sau hóa trị - Chu kỳ 2: 1/ Xếp giai đoạn hóa trị: Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn 2/ Hóa trị: 3/ Xét nghiệm: Trƣớc hóa trị Sau hóa trị SGPT - Chu kỳ 3: 1/ Xếp giai đoạn hóa trị: Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn 2/ Hóa trị: 3/ Xét nghiệm: Trƣớc hóa trị Sau hóa trị - Chu kỳ 4: 1/ Xếp giai đoạn hóa trị: Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn 2/ Hóa trị: 3/ Xét nghiệm: Trƣớc hóa trị Sau hóa trị - Chu kỳ 5: 1/ Xếp giai đoạn hóa trị: Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn Giai đoạn 2/ Hóa trị: 3/ Xét nghiệm: Trƣớc hóa trị GHI CHÚ: Sau hóa trị Phụ lục 3: Cân nặng bé trai CÂN NẶNG VÀ CHIỀU CAO Chiều cao bé trai Cân nặng bé gái Chiều cao bé gái [...]... tháng ở bệnh nhi có bƣớu nguyên bào gan đƣợc điều trị bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị tại Bệnh viện Nhi đồng là bao nhiêu? 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU (1) Mô tả những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bƣớu nguyên bào gan trẻ em (2) Đánh giá kết quả điều trị bƣớu nguyên bào gan trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị theo thời gian sống thêm 48 tháng (3) Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều. .. BNBG ở trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị vẫn chƣa đƣợc nghiên cứu chi tiết Ở Việt Nam, nhận xét ban đầu của các thầy thuốc cho thấy kết quả điều trị BNBG vẫn còn thấp so với kết quả của các hội nghiên cứu BNBG thế giới (2013) và chƣa có số liệu báo cáo Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: Kết quả điều trị bƣớu nguyên bào gan ở trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị và với câu hỏi... kết quả đáp ứng điều trị, hóa trị BNBG đƣợc áp dụng rộng rãi Năm 2002, bệnh viện Nhi đồng I thành phố Hồ Chí Minh bắt đầu điều trị BNBG bằng phẫu thuật và phối hợp hóa trị tại khoa Ung bƣớu nhi của Bệnh viện Ung bƣớu Bệnh nhi đƣợc mổ mở để đánh giá giai đoạn theo PRETEXT và cắt bỏ triệt để tổn thƣơng mang bƣớu [4], [5] Hóa trị hỗ trợ thực hiện sau phẫu thuật Tuy nhiên, kết quả điều trị BNBG ở trẻ em. .. Nam, phẫu thuật cắt bỏ BNBG hoặc chỉ sinh thiết bƣớu đã đƣợc thực hiện nhƣng vẫn chƣa có báo cáo chi tiết về kết quả phẫu thuật vì bệnh này hiếm gặp trong ung bƣớu trẻ em [3] Điều trị BNBG chỉ đơn thuần bằng phẫu trị và không áp dụng điều trị đa mô thức.Từ năm 2002, điều trị BNBG bằng hóa chất diệt tế bào ung thƣ bắt đầu đƣợc áp dụng trong từng trƣờng hợp với Cisplatin và Doxorubicin vì phù hợp với. .. quả điều trị bƣớu nguyên bào gan trẻ em bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƢƠNG 1.1.1 Lịch sử vấn đề nghiên cứu Lịch sử ngoại khoa và giải phẫu học về gan có mối liên hệ chặt chẽ với nhau từ trƣớc công nguyên cho đến ngày nay 1.1.1.1 Giải phẫu học Trƣớc công nguyên: Năm 2000–3000 tác giả Mesopotaminans đã phẫu tích gan cừu Đến năm 334–280 trƣớc công nguyên, ... gan xuyên qua nhu mô gan [13] Ở miền Nam Việt Nam, phẫu thuật về gan cũng đƣợc thực hiện từ 1960 Từ năm 1972, phẫu thuật cắt gan lớn đƣợc thực hiện với sự hợp tác đào tạo ngoại khoa của Mỹ [9] Ngày nay, ở Việt Nam, phẫu thuật cắt gan đƣợc thực hiện ở các bệnh viện lớn, kèm theo sự tiến bộ của gây mê hồi sức và kỹ thuật đã thành công trên ngƣời lớn và cả trẻ em [6], [8], [9], [11], [13] 1.1.3 Giải phẫu. .. vào phẫu thuật [33] Năm 1997, von Schweinitz nhắc lại vai trò chính của phẫu thuật và đề cập thêm kết quả mô học thuận lợi [110] Theo nhóm POG-8697, Blumgart (2005) cũng đề cập vai trò phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng trong cải thiện thời gian sống [83], đặc biệt ở giai đoạn I không kết hợp hóa trị với kết quả 5 năm trên 90% Năm 2007, Andres và cộng sự đã tổng kết 78 trƣờng hợp BNBG trong 15 năm với kết. .. dạng hoa hồng 33 Hình 1.21 Bƣớu nguyên bào gan loại dải bè lớn 34 Hình 1.22 Bƣớu nguyên bào gan loại tế bào nhỏ không biệt hóa 35 Hình 1.23 Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp trung mô – biểu mô 36 Hình 1.24 Bƣớu nguyên bào gan loại hỗn hợp giống bƣớu quái 36 Hình 1.25 Minh họa hạ phân thùy IV,VIII với 3 tĩnh mạch gan 39 Hình 2.1 Hamartoma trung mô gan của bệnh nhi nam, 9 tháng 52... 78 trƣờng hợp BNBG trong 15 năm với kết quả: 4 trƣờng hợp giai đoạn I, phẫu thuật cắt bƣớu hoàn toàn và không hóa trị, tỉ lệ sống sau 6 năm là 100% và các giai đoạn II, III là 82,2% [16] Năm 2011, Malogolowkin đã tổng kết 9 trƣờng hợp giai đoạn I, phẫu thuật và không hóa trị sau mổ, kết quả sống 4,9 năm là 100% [66], và kết hợp Cisplatin với Doxorubicin điều trị giai đoạn II, III [64], [65] Năm 1975,... cắt bỏ triệt để bƣớu, không còn sót trên vi thể [72], [40], [58]; hai là hóa trị liệu bằng những hóa chất nhạy với mô bƣớu [64], [75], [78] Ngày nay, kết quả điều trị BNBG đƣợc chứng minh phụ thuộc vào giai đoạn, các yếu tố nguy cơ, tuổi phát hiện và điều trị kết hợp phẫu – hóa trị Các nhóm nghiên cứu trên thế giới đã phối hợp với nhau trong nghiên cứu nhƣ CHICS (Children’s Hepatic tumor International ... sàng bƣớu nguyên bào gan nghiên cứu 89 4.3 Kết điều trị bƣớu nguyên bào gan trẻ em phẫu trị kết hợp với hóa trị 110 4.4 Hiệu điều trị bƣớu nguyên bào gan phẫu thuật kết hợp hóa trị 115... BNBG nghiên cứu 63 3.3 Kết điều trị bƣớu nguyên bào gan trẻ em phẫu trị kết hợp với hóa trị 72 3.4 Hiệu điều trị bƣớu nguyên bào gan phẫu thuật kết hợp hóa trị 75 Chƣơng 4: BÀN LUẬN... tài: Kết điều trị bƣớu nguyên bào gan trẻ em phẫu thuật kết hợp với hóa trị với câu hỏi nghiên cứu là: Tỷ lệ thành công sống đến 48 tháng bệnh nhi có bƣớu nguyên bào gan đƣợc điều trị phẫu thuật