Hue University of Medicine and Pharmacy HI NGH NI KHOA MIN TRUNG M RNG 2015 CP NHT CHN ON, IU TR BNH VIấM KHP DNG THP PGS.TS Vừ Tam Phú Hiu Trng Trng i Hc Y Dc Hu Phú Ch Tch Hi Thp Khp Hc Vit Nam Ch Tch Hi Thp Khp Hc Tha Thiờn Hu Hue University of Medicine and Pharmacy NI DUNG Vi nột v bnh viờm khp dng thp ( RA : Rheumatoid Arthritis ) Chn oỏn xỏc nh, mc hot ng ca bnh iu tr bnh viờm khp dng thp Hue University of Medicine and Pharmacy Cỏc bnh lý khp viờm Rheumatoid arthritis Osteoarthritis Ankylosing spondilytis Reactive arthritis Periarthritis Psoriatic arthritis Goutty arthritis Hue University of Medicine and Pharmacy T l mt s bnh viờm khp thng gp ti Hoa k < triu Thoỏi húa khp Viờm khp dng thp Viờm khp Gout Viờm ct sng dớnh khp Viờm khp thiu niờn Viờm khp vy nn Lupus Hue University of Medicine and Pharmacy Bnh viờm khp dng thp RA Bnh lý khp viờm mn tớnh thng gp nht T l hin mc 0,3-1% dõn s (Vit Nam: ~0,3%) T l mc mi 20-300/100.000 dõn N > nam (2-3/1), tui phỏt (TB): 30-60 tui Hue University of Medicine and Pharmacy nh ngha Viờm khp dng thp l bnh h thng t min: viờm khp mn tớnh kt hp vi biu hin ton thõn au v sng khp Viờm mng hot dch, dõy chng Hy xng ti ch Phỏ hy sn (hp khe khp) Bo mũn xng 1,3 Bin dng khp, dõy chng Cng khp Gii hn ng khp Cng khp bui sỏng Smolen J, et al Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473488 Grassi W, et al Eur J Radiol 1998; 27 (Suppl 1):S1824 Firestein G Nature 2003; 423:356361 Smolen J, et al Lancet 2007; 370:18611874 Hue University of Medicine and Pharmacy Biu hin ton thõn Mt mi Bnh tim mch (tng nguy c ln) 5-7 Loóng xng 10 Thiu mỏu (60% bnh nhõn) Bnh lý ỏc tớnh (gp ln nguy c b lymphoma) Turesson C, et al Ann Rheum Dis 2004; 63:952955 del Rincún I, et al Arthritis Rheum 2001; 44:27372745 Hochberg M, et al Curr Med Res Opin 2008; 24:469480 Peeters H, et al Ann Rheum Dis 1996; 55:162-168 Smitten A, et al Arthritis Res Ther 2008; 10 R45 10Di Munno O & Delle Sedie A J Endocrinol Invest 2008; 31 (Suppl 7):4347 Hue University of Medicine and Pharmacy Biu hin khp Tớnh cht viờm: Sng m, núng khp KHễNG TY (cú th hi tớm, da sm mu nh) i xng Cng khp bui sỏng kộo di Bn tay RA Cỏc khp bn ngún Khp liờn t ngún gn Khp ngún xa thng khụng b nh hng Teo c liờn t, mu tay Hue University of Medicine and Pharmacy V trớ khp viờm Thng gp nht: Bn tay, c tay Bn chõn, c chõn Khp gi Mun: Vai, Hỏng Ct sng c Hue University of Medicine and Pharmacy Biu hin ti khp giai on mun Bn tay hỡnh lng lc Ngún tay hỡnh c cũ Dớnh, cng khp Lch tr Bỏn trt khp Teo c mu tay, liờn t Hue University of Medicine and Pharmacy Hi ngh ng thun VRA, 2013 Hue University of Medicine and Pharmacy Hue University of Medicine and Pharmacy Hue University of Medicine and Pharmacy Khỏng Interleukin (Tocilizumab) : Chng c v la chn u tiờn theo Hi ngh ng thun VRA 2013 TOCILIZUMAB: Chng trỡnh th nghim lõm sng pha III trờn cỏc nhúm bnh nhõn khỏc Dõn s iu tr S lng BN Nhỏnh iu tr Kt cc chớnh Thi gian nghiờn cu MTX-naùve/-free* AMBITION1 673 TCZ monotherapy vs MTX Du hiu v triu chng thỏng + theo dừi kộo di (LTE) MTX-IR OPTION2 623 TCZ + MTX vs MTX Du hiu v triu chng thỏng + LTE MTX-IR LITHE3 1,190 TCZ + MTX vs MTX c ch hy khp, ci thin chc nng ng, nga tn ph nm + 3-nm kộo di (ongoing) DMARD-IR TOWARD4 1,220 TCZ + DMARD vs DMARD Du hiu v triu chng thỏng + LTE Anti-TNF-IR RADIATE5 499 TCZ + MTX vs MTX Du hiu v triu chng thỏng + LTE * MTX-naùve or MTX-free for months prior to randomisation Tng s BN phõn nhúm ngu nhiờn = 4,205 MTX-IR = patients with an inadequate response to MTX DMARD-IR = patients with an inadequate response to DMARD Anti-TNF-IR = patients with an inadequate response to antiTNF Jones G, et al Ann Rheum Dis 2010; 69:8896 Smolen J, et al Lancet 2008; 371:987997 Kremer J, et al Arthritis Rheum 2011; 63:609621 Genovese M, et al Arthritis Rheum 2008; 58:29682980 Emery P, et al Ann Rheum Dis 2008; 67:15161523 Hue University of Medicine and Pharmacy Hue University of Medicine and Pharmacy Tocilizumab t t l lui bnh cao hn Methotrexate v cỏc DMARD khỏc sau 24 tun Hue University of Medicine and Pharmacy Hue University of Medicine and Pharmacy NGHIấN CU ADACTA Tocilizumab n tr so sỏnh vi Adalimumab n tr iu tr viờm khp dng thp: ngu nhiờn, mự ụi, pha Hue University of Medicine and Pharmacy Hue University of Medicine and Pharmacy Nghiờn cu ADACTA: Nhúm dựng Tocilizumab cho t l lui bnh cao hn nhúm dựng Adalimumab sau 24 tun Hue University of Medicine and Pharmacy Nghiờn cu hi cu c: Nhúm dựng Tocilizumab cho t l lui bnh cao hn nhúm dựng cỏc thuc c ch TNF- sau 12 tun Hue University of Medicine and Pharmacy Kt lun Viờm khp dng thp khụng ch l bnh viờm khp mn tớnh, m l bnh lý h thng in hỡnh vi c ch bnh sinh phc tp, gõy tn ph v gim cht lng sng ca ngi bnh Tuy cha th cha bnh, nhng vic chn oỏn sm, ch nh iu tr ỳng v sm giỳp ngi bnh thoỏt tn ph, gim cỏc bin chng ca bnh iu tr bnh lý ny cn sm, tớch cc, ton din, theo dừi v qun lý cht ch Cỏc thuc iu tr c bn, c bit l bin phỏp iu tr sinh hc, ang m hy vng lui bnh v n nh tt hn cho bnh ny Tuy nhiờn ng dng cỏc iu tr ny t kt qu cn phi ỏnh giỏ ỳng tỡnh trng bnh, ch nh NG, V SM Cn cú s thay i ln nhn thc v bnh, cú chớnh sỏch v ngõn sỏch y t hp lý Hue University of Medicine and Pharmacy Xin trõn trng cm n ! Hue University of Medicine and Pharmacy Chn la thuc sinh hc cho VKDT & cỏc bnh t h thng ti Vit Nam phớ/thỏng Chn laThuc thuc sinh hc choChi VKDT ti VN (VN) Liu dựng Actemra (Tocilizumab) Khỏng Interleukin FDA 2010 14.000.000 Mabthera (Rituximab) Khỏng CD 20 (t bo B) FDA 2009 12.000.000 500 - 1000mg x ln Mi hoc 12 thỏng Tiờm truyn TM 28.000.000 50mg, hng tun Tiờm di da 16.000.000 23mg/kg/(8 ln/nm) 6, sau ú mi tun Tiờm truyn TM Cỏc thuc c ch TNF Enbrel (Etanercept) FDA 2000 Remicade (Infliximab) FDA 2000 Humira (Adalimumab) FDA 2002 8mg/kg, hng thỏng ng dựng Tiờm truyn TM Tiờm di da 40mg, mi hai tun Tiờm di da [...]... khi có ít nhất 4 trong 7 tiêu chí sau: 1 Cứng khớp buổi sáng trong ít nhất 1h 2 Viêm (sưng phần mô mềm) ≥ 3 khớp 3 Viêm các khớp cổ tay hoặc khớp liên đốt, khớp bàn ngón tay và chân 4 Viêm khớp đối xứng 5 Các nốt thấp dưới da 6 Yếu tố dạng thấp (RF) trong huyết thanh tăng 7 Tổn thương trên XQ (khuyết mòn, loãng xương ở các khớp bàn ngón tay và cổ tay) • Các tiêu chí 1–4 phải tồn tại ít nhất 6 tuần Arnett... mọi thời điểm, bệnh nhân có – Số khớp đau ≤ 1 – Số khớp sưng ≤1 – CRP ≤ 1 mg/dL – Tình trạng sức khỏe chung của BN (VAS: 0-10) ≤ 1  Tiêu chuẩn dựa trên chỉ số tích hợp (DAS28, SDAI, CDAI) – Lui bệnh: DAS-28 < 2.6 Hue University of Medicine and Pharmacy Chiến lược điều trị RA hiện nay  Điều trị sớm  Điều trị tích cực: Khống chế chặt chẽ, hướng tới mục tiêu (T2T)  Điều trị tối ưu: Tối ưu hóa liều, phối... • Bilan viêm (VS, CRP) • Xét nghiệm miễn dịch (RF, anti-CCP) • Chẩn đoán hình ảnh Hue University of Medicine and Pharmacy Chẩn đoán bằng hình ảnh • Mất chất khoáng đầu xương • Hình khuyết mòn xương • Hẹp khe khớp • Dính, biến dạng khớp  X quang khó phát hiện tổn thương xương khớp sớm trong RA  Siêu âm, MRI: đánh giá viêm màng hoạt dịch Hue University of Medicine and Pharmacy Yếu tố dạng thấp (RF)... Pharmacy Điều trị RA Hue University of Medicine and Pharmacy Mục tiêu điều trị RA hiện nay, Kết cục lâm sàng Kết cục x quang Kết cục về chức năng Lui bệnh Ngăn chặn phá hủy khớp Duy trì khả năng làm việc, các hoạt động hàng ngày và ngăn ngừa tàn phế Giảm/ngăn chặn viêm, giảm đau Tiêu chuẩn lui bệnh trên lâm sàng (ACR/EULAR)  Tiêu chuẩn dựa trên các tiêu chí riêng rẽ: trong mọi thời điểm, bệnh nhân... http://www.das-score.nl/www.das-score.nl/dayascalculators.html 28 khớp được tính để đánh giá hoạt tính bệnh khớp Hue University of Medicine and Pharmacy Khớp sưng Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Khớp đau Hue University of Medicine and Pharmacy DAS/DAS28: Thăm khám, đánh giá số khớp sưng và số khớp đau Thang điểm thị giác VAS (10cm): Cảm nhận chung của bệnh nhân hoặc thầy thuốc về tình trạng bệnh Hue University... of Medicine and Pharmacy Điều trị sớm RA hoạt động : Làm chậm tiến triển tổn thương cấu trúc Điều trị hướng mục tiêu :Treating to target (T2T) • T2T = Xác lập đích (mục tiêu) – đánh giá – điều chỉnh • Đã có những bằng chứng chắc chắn về hiệu quả cách tiếp cận T2T trong RA Hue University of Medicine and Pharmacy Đo hoạt tính bệnh: Đánh giá kết quả Hoạt tính Lui bệnh (Remission) Thấp (LDA) Trung bình (MDA)... đặc hiệu với bệnh RA cao hơn (Ann Intern Med 2007;146:797-808.) Ann Rheum DiAnn Rheum Dis 2003;62:870-874, 2003;62:870-874 Hue University of Medicine and Pharmacy Chẩn đoán xác định RA Hue University of Medicine and Pharmacy Các tiêu chí chẩn đoán RA của Viện Thấp Khớp Học Hoa Kỳ - American College of Rheumatology (ACR - 1987) • Chẩn đoán khi có ít nhất 4 trong 7 tiêu chí sau: 1 Cứng khớp buổi sáng... tính trong một số bệnh khác (lupus, HC Sjogren tiên phát, xơ gan, viêm gan, nhiễm virus, lao …) • Có 40-60% bn (+) tại thời điểm phát bệnh • Yếu tố nguy cơ đối với mức độ tàn tật Hue University of Medicine and Pharmacy Anti-CCP: tự KT kháng cyclic citrulineated peptide • Anti-CCP Ab được sản xuất tại khớp viêm • Anti-CCP ab có thể có trước khi bệnh xuất hiện Thường (+) sớm trong RA khi chẩn đoán còn chưa... tại ít nhất 6 tuần Arnett FC, et al Arthritis Rheum 1988; 31:315–324 Hue University of Medicine and Pharmacy Hue University of Medicine and Pharmacy Chẩn đoán mức độ hoạt tính của bệnh Hue University of Medicine and Pharmacy Các công cụ đánh giá hoạt tính bệnh RA ACR 20/50/70 Patient Function (HAQ) DAS 28 SDAI CDAI + Patient Pain (VAS) RAPID3 + + Patient Global Assessment (PGA) + + + MD Global Assessment... 28-joint counts; ESRerythrocyte sedimentation rate; + Hue University of Medicine and Pharmacy Điểm số đáp ứng ACR 20/50/70 ? • So với ban đầu, có 20%, 50% và 70% sự cải thiện trong • Tổng số khớp đau • Tổng số khớp sưng • Thêm 3/5 tiêu chí bên phải 1 Thang đau VAS 2 Đánh giá sức khỏe chung của BN 3 Đánh giá sức khỏe chung của bác sĩ 4 ESR hoặc CRP 5 Bảng câu hỏi chức năng Hue University of Medicine ... nét bệnh viêm khớp dạng thấp ( RA : Rheumatoid Arthritis ) Chẩn đoán xác định, mức độ hoạt động bệnh Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp Hue University of Medicine and Pharmacy Các bệnh lý khớp viêm. .. Medicine and Pharmacy Tỷ lệ số bệnh viêm khớp thường gặp Hoa kỳ < triệu Thoái hóa khớp Viêm khớp dạng thấp Viêm khớp Gout Viêm cột sống dính khớp Viêm khớp thiếu niên Viêm khớp vảy nến Lupus Hue University... Định nghĩa • Viêm khớp dạng thấp bệnh hệ thống tự miễn: viêm khớp mạn tính kết hợp với biểu toàn thân Đau sưng khớp Viêm màng hoạt dịch, dây chằng Hủy xương chỗ Phá hủy sụn (hẹp khe khớp) Bào mòn