HỘI NGHỊ NỘI KHOA MIỀN TRUNG MỞ RỘNG 2015 CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU Non alcoholic fatty liver disease Diagnosis and management GS.TS HOÀNG TRỌNG THẢNG Đại học Y Dược Huế obesity Environment Dietary factors Food intake Physical activity Gut microflora Insulin resistance NAFLD Genetic Oxidative stress Immune related Metabolic hyperlipidemia inflammation BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH CỦA NAFLD VAI TRÒ VIÊM- MIỄN DỊCH TRONG NASH LÝ THUYẾT HIỆN NAY Tilg Moschen: 'multiple parallel hits’ • Viêm hậu nhiều HIT đồng hành • Có nguồn gốc từ mô mỡ nội tạng/ cytokine VK ruột, Adipokine mang tín hiệu lưới nội võng • Gây kích thích khởi phát miễn dịch yếu tố bệnh sinh NASH Tế bào gan: Pioglitazone therapy for NAFLD • Abbreviations: RCT, randomized controlled trial; , improvement; , no effect Rosiglitazone therapy for NAFLD • Abbreviations: n/a, not available; RCT, randomized controlled trial; , improvement; , no effect Thuốc giảm cân • Orlistat is a pancreatic and gastric lipase inhibitor which inhibits the absorption of up to 30% of dietary triglycerides • Side effects such as diarrhea and bloating • loss of ≥5% BW correlated with improvements in insulin sensitivity and steatosis, whereas a loss of ≥9% BW was required for an improvement in overall NAS • Larger studies with longer treatment durations are required Metformin • First-line treatment for non–insulin dependent diabetes • Because there is a high prevalence of diabetes in patients with NAFLD, • Targeting insulin resistance with metformin seems like an appropriate pharmacologic option Metformin therapy for NAFLD Abbreviations: n/a, not available; RCT, randomized controlled trial; , improvement; , no effect Glucagon-Like Peptide-1(GLP-1) analogues Liraglutide • Uống 1.8 - 3.0 mg/20week; giảm 4.8 - 7.2 kg • Liraglutide also reduced blood pressure and the prevalence of prediabetes • Làm tăng GLP-1 loài gặm nhắm làm giảm insulin resistance, liver enzymes and hepatic steatosis Probucol • Thuốc hạ lipid có tính chất chống oxy hóa • Giúp có khả cắt gốc tự • Liều 500 mg/6 tháng • Giảm transaminase đáng kể • Giảm cholesterol toàn phần • Chủ yếu giảm HDL Pentoxifylline • Ức chế phosphodiesterase • Làm giảm hoạt tính TNF, TGF • Về lý thuyết chất antioxidant, antifibrotic, tăng nhạy cảm sulin NAFLD • Pentoxifylline at 1200 mg/d is a safe and promising potential agent in NAFLD Pentoxifylline therapy for NAFLD • Abbreviations: n/a, not available; RCT, randomized controlled trial; , improvement; , no effect URSODEOXY CHOLIC ACID (UDCA) • UDCA có vai trò CH lipid do: • regulating intestinal cholesterol uptake • preventing the formation of cholesterol gallstones, • UDCA has also been hypothesized to have anti-apoptotic and anti-oxidant effects UDCA therapy for NAFLD • Abbreviations: n/a, not available; Endoscopic Treatment • In comparison with surgery, such as laparoscopic sleeve gastrectomy, • Intragastric balloon placement is equally effective in inducing weight loss and • has less morbidity, • but lacks the ability to maintain weight loss when the balloon is removed • Spanish study in 714 consecutive patients demonstrating a decrease in mean BMI of 6.5 kg/m2 (from 37.6 to 31.1 kg/m2) SURGICAL: Bariatric Surgery • In 1991: the National Institutes of Health issued a consensus statement: • bariatric surgery was an appropriate indication for patients with a BMI over 40 kg/m2 • or 35 kg/m2 with comorbidities LIVER TRANSPLANTATION • Decompensated liver disease in the setting of NASH cirrhosis is a relatively uncommon • finding compared with other common causes of liver disease such as HCV, but • the sheer scale of the obesity epidemic in the United States has lead to predictions • that NASH cirrhosis will become the leading indication for OLT in the next decade [...]... cho CD4+ or CD8+ T cells CHẨN ĐOÁN NAFLD • NAFLD cần loại trừ -Viêm gan rượu -Viêm gan do thuốc (tamoxifen, amiodarone) -Viêm gan virus -Viêm gan tự miễn -Gan Chuyển hóa (Wilson, Hemochromatosis) Xét nghiệm thăm dò • ~ 80% ca trong giới hạn thường • Hiện nay chưa có XN nào đặc hiệu cho NAFLD • Aminotransferase tăng (< 4 times ULN) • AST/ALT (AAR) > 1 gợi ý xơ gan • AST, ALT cao và AAR thường phối hợp... thường phối hợp với NASH • Kiểu tăng của aminotrasferase không giúp phân biệt FLD và NASH HÌNH ẢNH Siêu âm - XN đầu tay - Nhu mô gan tăng âm (gan sáng) - Hút âm sau gan - Độ đặc hiệu cao (~ 90%) • Siêu âm đối quang: - Dùng các vi bọt để tăng cường đối quang khi qua tĩnh mạch gan - Trong NASH giảm tăng cường tín hiệu so với trong GNM đơn thuần do TB tổn thương giảm bắt giữ levovist CT Scan Normal appearance... attenuation was 62 HU Sinh thiết gan  Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và tiên lượng  Không cần làm khi bệnh điển hình  Chỉ định khi: - High ferritin with HFE mutations - Positive autoantibodies - The use of medications associated with drug induced liver injury - Accurate staging of disease in patients with several risk factors Hạn chế: • Thăm dò xâm nhập • Nguy cơ gây BC • Mẫu ST không đúng chổ • Khác biệt... Therapeutic targets (tt) • Điều trị đích mạnh là NF-κB chọn lọc mang tín hiệu tế bào viêm • NF-κB cũng có thể tác động như một yếu tố sống còn của TB gan • Vì vậy sự ức chế của nó có thể thúc đẩy chết TBCT và tăng sinh tế bào gan làm dể cho phát triển K gan therapeutic targets (tt) • Một ĐT đích khác là qua con đường của JNK • Ức chế chọn lọc JNK1có thể cải thiện GNM, đề kháng insulin và viêm • Tuy nhiên... includes: - age - gender - AST - BMI - AST/ALT ratio - Hyaluronic acid TEST THỞ ĐỘNG • Dùng C-methacetin (MBT) và C-octanoate (OBT) đánh giá suy giảm HĐ của cytochrome P450 và ty thể • Trong NASH stress oxy cả 2 đều tăng • MBT ự báo cho XHG lan rộng • OBT phân biệt giữa FLD và NASH ĐIỀU TRỊ Practical recommendations for lifestyle • Exercise 30–45 mi, three times/W • Walking: good people sedentary... IL-1, IL-6, and TNFɑ • Thúc đẩy thâm nhiễm các TB viêm đa nhân để loại bỏ VK • KCs cũng sản xuất IL-12, IL-18 hoạt hóa NK cells để sản xuất anti-viral IFN γ • Sau khởi phát hoạt hóa các proinflammatory cytokines, KCs phóng thích IL-10 làm điều hòa sản xuất TNFɑ , IL-6 và các cytokines khác TẾ BÀO SAO: stellate cells (HSCs) • HSCs, được mô tả nhiều trong xơ hóa gan • Chúng có khả năng trình diện KN... thể cải thiện GNM, đề kháng insulin và viêm • Tuy nhiên ức chế JNK2 có thể tổn thương TB gan quá mức • Cuối cùng điều biến khuẩn chí ruột hoặc các cytokines viêm có thể có lợi Insulin sensitizers • Glitazones • Weight loss agents • Metformin • CB1R blockers Pioglitazone therapy for NAFLD • Abbreviations: RCT, randomized controlled trial; , improvement; , no effect ... risk factor for the progression of NAFLD Cytokeratin 18: marker of hepatic appoptosis Polypeptide specific antigen: released during appoptosis Endothelin 1: is a mediator of fibrosis Oxidative stress biomarkers: superoxide desmutase, glutathione peroxidase, Thioredoxin Hyaluronic acid Type 4 collagen Laminin Panel of markers/Scoring systems • • • Identification of steatosis “NAFLD liver fat score” includes: ... nguyên cho CD4+ or CD8+ T cells CHẨN ĐOÁN NAFLD • NAFLD cần loại trừ -Viêm gan rượu -Viêm gan thuốc (tamoxifen, amiodarone) -Viêm gan virus -Viêm gan tự miễn -Gan Chuyển hóa (Wilson, Hemochromatosis)... ý xơ gan • AST, ALT cao AAR thường phối hợp với NASH • Kiểu tăng aminotrasferase không giúp phân biệt FLD NASH HÌNH ẢNH Siêu âm - XN đầu tay - Nhu mô gan tăng âm (gan sáng) - Hút âm sau gan -... attenuation was −13 HU and mean splenic attenuation was 62 HU Sinh thiết gan  Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán tiên lượng  Không cần làm bệnh điển hình  Chỉ định khi: - High ferritin with HFE mutations