Xử trí BN sử dụng kháng đông uống có nguy đột quỵ xuất huyết cao PGS TS Võ Thành Nhân Đại Học Y Dược – BV Chợ Rẫy TP HCM Từ cas lâm sàng khám ngoại trú Bn nữ, 76 tuổi : • Rung nhĩ vĩnh viễn không van • Cân nặng 55kg • Creatinin 1.3mg/dl, HA 165/90 mmHg • Tiền đột quỵ năm 2014, NMCT năm 2010 • Điều trị : • Lisinopril 5mg ngày lần • Warfarin, INR lần cuối 3.6 • ASA 100mg ngày lần CHA2DS2-Vasc Score I I I AJ Camm et al Guidelines for the management of atrial Fibrillation Eur Heart J 2010 Nguy đột quỵ Lựa chọn kháng đông : ESC 2012 Nguy xuất huyết : thang điểm HAS-BLED Câu hỏi Yếu tố quan trọng chọn điều trị kháng đông bn có nguy đột quỵ nguy xuất huyết cao : A) Phòng ngừa biến cố tắc mạch huyết khối B) Nguy xuất huyết thấp C) Cả yếu tố = lợi ích ròng Nguy tắc mạch lớn nguy xuất huyết bn sau xuất huyết nội sọ Tỉ số chênh việc kê toa warfarin trước sau biến cố xuất huyết nội sọ : 0.28 (95% CI, 0.24-0.33) PB Nielsen et al Chest 2015 Khuyến cáo ESC cho nhóm bn HASBLED >3 ? • …cẩn thận xem xét thường xuyên… • ….thang điểm HAS-BLED không nên xem xét để loại trừ không điều trị kháng đông • …hãy nghĩ đến yếu tố nguy xuất huyết điều chỉnh : • Không kiểm soát huyết áp • Sử dụng đồng thời ASA/NSAIDs • Bất thường INRs, … A John Camm et al An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur Heart J 2012 Kiểm soát huyết áp tốt • Đo HA phòng khám : 165/90mmHg • Thêm amlodipin 5mg ngày lần • Kiểm tra HA 24 (ABPM) cho thấy mức HA kiểm soát tốt VKA : thời gian ngưỡng điều trị • Warfarin, lần đo INR cuối 3.6 • Xem lại giá trị INR : khoảng 50% giá trị INR nằm giới hạn ngưỡng có nghĩa có vài lần có giá trị INR thấp vài lần có giá trị cao • Vì có khả có khoảng thời gian đạt ngưỡng INR 70%* nên bn chuyển qua dùng NOAC * De Caterina R, Husted S, Wallentin L, et al; Coordinating Committee New oral anticoagulants in atrial fibrillation and acute coronary syndromes: ESC Working Group on Thrombosis—Task Force on Anticoagulants in Heart Disease position paper J Am Coll Cardiol 2012;59:1413–1425 A John Camm et al An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur Heart J 2012 Những điều cần xem xét thêm sàng lọc nguy bn ? A) Độ lọc cầu thận B) Siêu âm tim C) Chức đông máu (aPTT, prothrombin time) D) Chức đông máu đặc hiệu cho NOACs E) Đánh giá chức thần kinh Độ lọc cầu thận • Creatinin 1.3 mg/dl • Khuyến cáo ESC : đo CrCL lúc ban đầu định kỳ sử dụng NOACs* • Đánh giá độ lọc cầu thận : • Để đánh giá chức cầu thận yếu tố nguy kèm xác • Là tiêu chuẩn giảm liều NOACs (vd [...]... Giảm liều của NOACs Nếu dabigatran được dùng, đề nghị sử dụng 150mg ngày 2 lần cho hầu IIa hết bn, liều 110mg ngày 2 lần cho một số trường hợp : • Bn lớn tuổi ≥ 80 • Sử dụng đồng thời các thuốc gây tương tác (vd verapamil) • Nguy cơ xuất huyết cao (HAS-BLED ≥ 3) • Suy thận mức độ vừa (CrCl 30-49 mL/min) Nếu rivaroxaban được dùng, đề nghị sử dụng liều 20mg ngày một lần cho hầu hết các bn, với liều 15mg... năng đông máu (aPTT, prothrombin time) D) Chức năng đông máu đặc hiệu cho NOACs E) Đánh giá về chức năng thần kinh Độ lọc cầu thận • Creatinin 1.3 mg/dl • Khuyến cáo ESC : đo CrCL lúc ban đầu và định kỳ khi sử dụng NOACs* • Đánh giá độ lọc cầu thận : • Để đánh giá chức năng cầu thận và các yếu tố nguy cơ đi kèm chính xác hơn • Là tiêu chuẩn giảm liều NOACs (vd 2) nhưng chống chỉ định kháng đông uống hoặc đường toàn thân (vd tiền căn xuất huyết đáng kể như xuất huyết nội sọ hoặc xuất huyết đe dọa tử vong, có nguồn gốc không thể loại trừ) là đối tượng có chỉ định lâm sàng được chấp ... Thrombosis 2013 Giảm liều NOACs Nếu dabigatran dùng, đề nghị sử dụng 150mg ngày lần cho hầu IIa hết bn, liều 110mg ngày lần cho số trường hợp : • Bn lớn tuổi ≥ 80 • Sử dụng đồng thời thuốc gây tương... hơn) giảm liều • Hiện (6 tháng sau) không xuất huyết biến cố tắc mạch Thông điệp mang • Xác định bệnh nhân có nguy cao • Điều trị yếu tố nguy điều chỉnh ! • Chọn kháng đông uống với liều phù... thận : • Để đánh giá chức cầu thận yếu tố nguy kèm xác • Là tiêu chuẩn giảm liều NOACs (vd