Tiếp cận lão khoa toàn diện: ỨNG DỤNG LÂM SÀNG PGS.TS Nguyễn Văn Trí Chủ nhiệm Bộ Mơn Lão Khoa ĐHYD TPHCM Chủ tịch Hội Lão Khoa TPHCM Trường hợp lâm sàng: • • • • • • Nữ 85 tuổi người nhà đưa đến chống váng, mệt mỏi Việc chăm sóc BN ngày gái phụ trách (phụ ăn uống, tắm rửa ) Lưng còng, tứ chi teo HA: 105/60 mmHg Nhịp tim 55 lần/phút Tiền căn: – Tăng huyết áp – Đái tháo đường type – Bệnh tim thiếu máu cục – Bệnh thận mạn giai đoạn Cận lâm sàng • • • • Hb: 10,4 g/dL • TSH: 2,05 mIU/L Hct: 31% • Ion đồ: Plt:132 G/L  Na + : 135 mmol/L Sinh hoá máu:  K + : 3,5 mmol/L  Glucose: 154 mg/dL  Cl – : 100 mmol/L  HbA1C: 8%  Ca ++: mmol/L  Creatinine: 1,4 mg/dL • Tổng phân tích nước tiểu âm  GFR: 36 mL/phút tính  Albumin: 2,9 g/dL • T-CO2: 30 mEq/L Thuốc điều trị: • • • • • Aspirin: 81 mg/ngày Metoprolol: 50 mg x 2/ngày Losartan: 50 mg x2/ngày Furosemide: 40 mg/ngày Metformin: 500 mg x 2/ngày Câu hỏi đặt ra: Chống váng mệt mõi nguyên nhân ? Dựa vào tam giác bệnh lý người cao tuổi để chẩn đoán xử trí ? Có cần giảm thuốc trước cho thêm thuốc ? LÃO KHOA VÀ VAI TRỊ CỦA THẦY THUỐC • Lão khoa (geriatrics) giao lĩnh vực: – Tích tuổi học (gerontology): Lão hóa – Bệnh mạn tính, đặc biệt đa bệnh (multimorbidities) – Chăm sóc giảm nhẹ • Lão hố q trình suy giảm dự trữ chức (functional reserves - homeostasis reserves) • Điều trị người bệnh đường lão hóa Kane Robert L., Ouslander Joseph G., Abrass Itamar B., et al (2013), Essentials of Clinical Geriatrics McGraw-Hill Education LLC, China Tình trạng Chức (Functional Status)  “Khả hồn thành cơng việc ngày vai trò xã hội từ đơn giản đến phức tạp.”  Chia làm mức độ:    ADL (basic activities of daily living): hoạt động chức tự chăm sóc thân IADL (instrumental ADL): hoạt động CN sinh hoạt xã hội AADL (advanced ADL): hoạt động CN cao cấp ADL IADL Hoạt động chức Hoạt động chức sinh hoạt xã hội tự chăm (IADL) sóc thân (Basic ADL)  Tắm rửa  Tự di chuyển phương tiện giao thông  Thay quần áo  Tự mua sắm  Ăn uống  Tự quản lý tiền bạc  Đi lại nhà  Tự quản lý thuốc men  Vệ sinh cá nhân  Tự làm công việc nhà  Tiêu tiểu tự chủ  Sử dụng điện thoại BADL : Basic Activities of Daily Living/Self-Care IADL: Instrumental Activities of Daily Living/Measures of Independence 10 Trường hợp lâm sàng • Choáng váng, HA 105/60 mmHg = > nghĩ tụt HA => đo HA tư • Tụt HA => chu trình Creb => tăng acid lactic = > mệt mỏi • Betabloc, furosemide gây mệt mỏi • Betabloc gây khơng tăng nhịp tương thích HA thấp Trường hợp lâm sàng HbA1C = 8% chưa kiểm soát tốt ? Trường hợp lâm sàng Mục tiêu kiểm soát đường huyết: • ĐH xét giảm ngưng Metformin, chuyển sang dùng DPP-4 ? (*) Guidelines Abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update, 2013 (**) International Diabetes Federation, Managing Older People with Type Diabetes, 2013 o HbA1c 7% and 7.5% in healthy older adults with few comorbidities and good functional status o HbA1c 8–9% with multiple comorbidities, poor functional status, and limited life expectancy o HbA1c < 6.5% potential harm in in older adults Lưu đồ hướng dẫn IDF 2013: BỆNH NHÂN CAO TUỔI Nhóm Metformin – An tồn, hiệu quả, chi phí thấp – Cần theo dõi eGFR – Thận trọng, sử dụng liều thấp GFR 30-45 ml/phút/1,73m2 – Chống định GFR < 30 ml/phút/1,73m2 Nhóm SU – Hiệu quả, chi phí thấp, lựa chọn hàng đầu Metformin có CCĐ khơng dung nạp thuốc – SU lựa chọn loại gây hạ ĐH, gây tăng cân – SU khơng ảnh hưởng đến chế tiền thích nghi tim mạch máu Nhóm ức chế DPP-4 - Dung nạp tốt người cao tuổi - Nguy hạ ĐH thấp - An toàn cho tim mạch - Sử dụng an tồn cho người có suy chức thận - Khơng có tác dụng phụ đường tiêu hóa - Dùng ngày lần Thuốc tiêm Những thuốc điều trị ĐTĐ typ phải chỉnh liều theo mức lọc cầu thận? Dose Reduction Insulin Liraglutide Dose Reduction Exenatide Linagliptin Sitagliptin Dose Reduction Dose Reduction Vildagliptin Thuốc uống Dose Reduction Saxagliptin Dose Reduction Metformin Acarbose Dose Reduction Repaglinide Glimepiride Dose Reduction Gliclazide Pioglitazone >60 30 – 60 Xem xét DDP-4 Chẩn đoán: Tụt HA thuốc Điều chỉnh thuốc • Aspirin 81mg • Metoprolol 25mg • Losartan 50 mg • Metformin 500mg/ngày • DPP-4  Tuần sau tái khám Kết luận • Tiếp cận chẩn đốn BN cao tuổi cần tiếp cận tồn diện: – Vấn đề cấp – Mức độ hạn chế chức suy yếu – Bệnh lý kèm, thuốc sử dụng • Tiếp cận điều trị cân nhắc mục tiêu điều trị giảm kết cục lâm sàng điều trị giảm nhẹ (chất lượng sống mục tiêu ưu tiên) • BN cao tuổi đa thuốc nên suy nghĩ giảm thuốc trước cho thêm thuốc TÀI LIỆU THAM KHẢO Guidelines Abstracted from the American Geriatrics Society Guidelines for Improving the Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update, 2013 Evaluation of the Elderly Patient, in The Merck Manual, R.S Porter, R.K Albert, and G.D Braunstein, Editors 2014, Merck Sharp & Dohme Corp.: N.J., U.S.A International Diabetes Federation, Managing Older People with Type Diabetes, 2013 James P A., Oparil S., Carter B L., et al., (2014), "2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: Report from the panel members appointed to the eighth joint national committee (jnc 8)" JAMA, 311, (5), 507-520 Kane Robert L., Ouslander Joseph G., Abrass Itamar B., et al (2013), Essentials of Clinical Geriatrics McGraw-Hill Education LLC, China ... Tuần sau tái khám Kết luận • Tiếp cận chẩn đốn BN cao tuổi cần tiếp cận toàn diện: – Vấn đề cấp – Mức độ hạn chế chức suy yếu – Bệnh lý kèm, thuốc sử dụng • Tiếp cận điều trị cân nhắc mục tiêu... Lão hóa – Bệnh mạn tính, đặc biệt đa bệnh (multimorbidities) – Chăm sóc giảm nhẹ • Lão hố trình suy giảm dự trữ chức (functional reserves - homeostasis reserves) • Điều trị người bệnh đường lão. .. váng mệt mõi nguyên nhân ? Dựa vào tam giác bệnh lý người cao tuổi để chẩn đoán xử trí ? Có cần giảm thuốc trước cho thêm thuốc ? LÃO KHOA VÀ VAI TRỊ CỦA THẦY THUỐC • Lão khoa (geriatrics) giao