1 THẦ CHẤ Chuyên ngành: Phục hồi chức Mã số: 62.72.03.33 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Cao Minh Châu PGS.TS Đỗ Gia Tuyển - 2014 Rối loạn chức bàng quang nguyên nhân thần kinh tình trạng tiểu không tự chủ tổn thƣơng hệ thần kinh trung ƣơng ngoại vi bao gồm trung tâm kiểm sốt q trình tiểu [1],[2] Bàng quang tăng hoạt động nguyên nhân thần kinh tình trạng bàng quang tăng phản xạ trình đổ đầy mà khơng thể chủ động ngăn chặn tính liên tục đƣờng dẫn truyền thần kinh từ vỏ não, cầu não tới trung tâm vận động bàng quang vùng tủy lƣng - thắt lƣng, tủy [1],[2] Chấn thƣơng tủy sống nguyên nhân thƣờng gặp nhóm bệnh lý chấn thƣơng thần kinh thƣờng để lại di chứng nặng nề Một vấn đề ngƣời thầy thuốc phải đối mặt giải biểu rối loạn chức bàng quang nhóm bệnh nhân này, bàng quang tăng hoạt Hậu bàng quang tăng hoạt tăng áp lực bàng quang dẫn đến biến chứng trào ngƣợc bàng quang - niệu quản, nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn, ứ nƣớc thận [3],[4] Bệnh nhân không đƣợc điều trị tiến triển đến suy thận tử vong bệnh cảnh suy thận giai đoạn cuối [5],[6 nay, phƣơng pháp điều trị phổ biến bàng quang tăng hoạt nguyên nhân thần kinh dùng thuốc kháng muscarin đƣờng uống Tuy nhiên, thuốc có nhiều tác dụng khơng mong muốn nhƣ: khơ mi , nhìn mờ , khiến 61% bệnh nhân bỏ thuốc [4],[7] Đôi khi, sử dụng thuốc kháng muscarin liều cao khơng phục hồi kiểm sốt tiểu tiện trì áp lực thấp bàng quang [8],[9] Lựa chọn điều trị khác bao gồm truyền oxybutinin, chất dạng vanilla vào bàng quang, nhƣng hiệu không cao [10],[11] Khi hai phƣơng pháp thất bại, can thiệp phẫu thuật làm rộng bàng quang cấy máy kích thích điện bàng quang - thắt Phẫu thuật can thiệp xâm lấn nên để lại biến chứng ý muốn nhƣ chảy máu, nhiễm khuẩn sau mổ, hậu phẫu nặng nề Cấy máy kích thích điện giá thành cao, kỹ thuật phức tạp, khó áp dụng rộng rãi [10],[12] Việc nghiên cứu điều trị phục hồi chức bàng quang tăng hoạt đƣợc nhiều tác giả nƣớc nói đến thập niên gần dựa đời số thuốc nhƣ tiến công nghệ giúp đánh giá chức bàng quang xác C Schurch, Smith, Town , tiến (BoNT/A) điều hành nghiên cứu tác dụng trị bàng quang tăng hoạt nguyên nhân thần kinh thông qua chế ức chế dẫn truyền thần kinh – tỏ phƣơng pháp có hiệu [13],[14] Việc ứng dụng tiêm (BoNT/A) vào thành bàng quang nhóm bệnh nhân cho thấy dung nạp tốt xâm lấn: giảm áp lực bàng quang giai đoạn đổ đầy, cải thiện độ giãn nở bàng quang, tăng sức chứa tối đa bàng quang, giảm số lần rỉ tiểu hàng ngày, cải thiện chất lƣợng sống đem lại hài lòng cho bệnh nhân tác dụng phụ khơng mong muốn [15],[16] Tuy nhiên, Việt Nam, việc sử dụng (BoNT/A) điều trị bàng quang tăng hoạt đƣợc ứng dụng cịn nghiên cứu đƣợc cơng bố Vì vậy, c thực đề tài ệu điều trị bàng quang tăng hoạt nguyên nhân thần kinh tiêm BoNT/A phục hồi chức bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống” với hy vọng mang đến lựa chọn điều trị khả thi Nghiên cứu chúng tơi có : ệu động họ động ngun nhân chấ /A vào thành bàng quang để điều trị ộng nguyên nhân chấ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Chấn , hậu phục hồi chức 1.1.1 Định nghĩa Tổn thƣơng tủy sống tình trạng bệnh lý gây liệt giảm vận động tứ chi hai chân kèm theo rối loạn khác nhƣ: cảm giác, hô hấp, bàng quang, đƣờng ruột, loét tì đè v.v nguyên nhân chấn thƣơng bệnh lý khác tủy sống [17],[18] 1.1.2 Dịch tễ học Năm 2004, Sinha D cho biết tỷ lệ chấn thƣơng tủy sống Ấn độ 20.000 trƣờng hợp/năm, 80% bệnh nhân độ tuổi lao động [19] Theo Trung tâm thống kê chấn thƣơng tủy sống quốc gia Hoa Kỳ, số bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống Hoa Kỳ trung bình 11.000 trƣờng hợp/năm hay khoảng 40 trƣờng hợp mới/triệu ngƣời Tuổi trung bình 32,1; nam gấp lần nữ, gần 60% bệnh nhân tuổi từ 16 đến 59 có việc làm thời điểm bị chấn thƣơng [3] Theo Gwynedd E cộng sự, Canađa có tỷ lệ chấn thƣơng tủy sống 42,4 ngƣời/triệu dân, tập trung từ độ tuổi 15 đến 64, tai nạn giao thông chiếm 35% [20] Theo số liệu năm 2011, Schoenfeld cộng cho biết tỷ lệ chấn thƣơng tủy sống Hoa Kỳ 14-53 bệnh nhân mới/triệu dân, tỷ lệ quân đội 429 trƣờng hợp/triệu quân nhân [21] Ở Bắc Mỹ, tỷ lệ chấn thƣơng tủy sống khoảng 12.000 trƣờng hợp mới/năm, ƣớc chừng dao động từ 300.000 đến 1.275.000 trƣờng hợp [2] Số liệu điều tra dịch tễ học cho thấy hàng năm giới tỷ lệ chấn thƣơng tủy sống thay đổi theo vùng có xu hƣớng gia tăng, đặc biệt nƣớc có mật độ giao thơng đơng đúc, nƣớc phát triển, với 80% nạn nhân nam giới, độ tuổi lao động [21] Điều cho thấy chấn thƣơng tủy sống ảnh hƣởng lớn đến phát triển kinh tế, xã hội quốc gia, gánh nặng cho gia đình xã hội Ở Việt Nam, theo tham khảo chúng tơi, chƣa có nghiên cứu thống kê đầy đủ đại diện cho nƣớc tỷ lệ chấn thƣơng tủy sống tăng, đặc biệ [22] 1.1.3 Hậu Bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống mang nhiều di chứng nặng nề chức vận động, cảm giác, tiêu hóa, tim mạch, tiết niệu v.v khiến bệnh nhân trở thành tàn tật không đƣợc điều trị, phục hồi chức Nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân chấn thƣơng tủy sống hay gặp biến chứng hô hấp, loét tỳ đè, đặc biệt biến chứng hệ tiết niệu Biến chứng hệ tiết niệu đƣợc xem nhƣ nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân sau chấn thƣơng tủy sống giai đoạn muộn với triệu chứng nhiễm khuẩn tái diễn, nhiễm khuẩn huyết, kiểm soát tiểu tiện, trào ngƣợc bàng quang - niệu quản, ứ nƣớc thận suy thận Điều thƣờng đƣợc quan tâm, điều trị mức nên hậu để lại nặng nề 1.1.4 Phục hồi chức [17],[18] - Hƣớng dẫn kiểm tra, chăm sóc da lăn trở tránh loét; - Chăm sóc, phục hồi chức hơ hấp; - PHCN đề phòng huyết khối tĩnh mạch; - PHCN đƣờng tiết niệu, đƣờng ruột; - Tập mạnh cơ, tập ngồi di chuyển giƣờng; - Tập thăng di chuyển xe lăn dụng cụ trợ giúp; - Hoạt động trị liệu hoạt động vui chơi thể thao; - Tái hội nhập xã hội cộng đồng 1.2 Chấn thƣơng tủy sống với rối loạn chức bàng quang, thắt niệu đạo 1.2.1 - niệu đạo Bàng quang niệu đạo nên đƣợc mô tả Về mặt chức năng, hai quan phân ly; giải phẫu liên kết chồng lấn nên phân biệt thành hai quan khác [1] 1.2.1.1 Bàng quang Bàng quang nằm khung chậu, sau xƣơng mu đƣợc chia thành hai phần Phần vòm bàng quang hình cầu, giãn nở đƣợc di động Ở nam giới, mặt vịm đƣợc phúc mạc bao phủ hồn toàn kéo dài đến đáy bàng quang; sát với đại tràng sigma quai ruột tận hồi tràng Ở nữ, khác biệt từ nếp gấp phía sau phúc mạc mặt trƣớc tử cung tạo nên túi bịt bàng quang tử cung Ở hai giới, phần dƣới bên bàng quang khơng đƣợc phúc mạc phủ Hình 1.1: Giải phẫu bàng quang, thắt nam (a,b, mặt phẳng dọc - trán[1] Đáy bàng quang thấp hơn, cố định; phần sau đáy có hình tam giác ba lỗ (lỗ niệu quản lỗ niệu đạo) Chỗ nối bàng quang - niệu quản, niệu quản chéo thành bàng quang đoạn dài 1-2cm Đƣờng xuyên thành tạo Ở cổ bàng quang, cách xếp sợi cho phép đóng chứa đầy Hình 1.2: Vùng tam giác - nhìn bên bàng [1] Cơ bàng quang Cơ bàng quang đƣợc mô tả nhƣ khối cầu gồm bó trơn, đan xen phức tạp khơng có định hƣớng rõ rệt; nhƣng thƣờng đƣợc xem nhƣ có lớp dọc ngồi, lớp dọc lớp vòng tròn Các sợi lớp trải dài xuống đến niệu đạo the Các sợi hai lớp lại bắt vịng cung hƣớng đến sau xa cổ bàng quang Niêm mạc bàng quang Niêm mạc bàng quang gấp lại bàng quang trống, gắn lỏng lẻo vào mô dƣới niêm mạc, bàng quang Trên vùng tam giác xung quanh cổ bàng quang, niêm mạc bàng quang gắn chặt Niêm mạc bàng quang giàu mạch máu, nhạy cảm với đau, căng giãn nhiệt độ 1.2.1.2 Niệu đạo nữ Niệu đạo nữ dài cm, rộng khoảng 6mm; lỗ bàng quang, xuống dƣới trƣớ ớp mu kết thúc lỗ niệu đạo Niêm mạc niệu đạo đƣợc bao bọc xung quanh đám rối mạch máu dƣới niêm mạc phụ thuộc estrogen Lớp niệu đạo bao phủ 2/3 đoạn gần vân đại diện cho thắt niệu đạo Cơ thắt vân niệu - dục có phần rõ rệt gồm phần thắt xếp hình vịng trịn xung quanh niệu đạo tƣơng ứng với thắt vân, phần dƣới gồm dải hình vịng cung (Hình 2.3) Nhiều tuyến niêm mạc nhỏ mở vào niệu đạo tạo thành ống dẫn cạnh niệu đạo, thƣờng nằm rìa bên lỗ niệu đạo ngồi Hình 1.3: Cấu trúc thắt vân niệu đạo nữ [1] 1.2.1.3 Niệu đạo nam: niệu đạo nam dài 18-20cm, đƣợc chia thành ba đoạn: • Đoạn niệu đạo gần tuyến tiền liệt (3-4cm), ống mảnh gồm trơn đƣợc lót niêm mạc kéo dài từ cổ bàng quang đến đỉnh tuyến tiền liệt • Đoạn niệu đạo màng (niệu đạo thắt), thắt có hình chữ Omega, bao quanh niệu đạo đoạn xơ đƣờng sau • Đoạn niệu , đƣờng kính khoảng 6mm tiểu Niệu đạo nam giãn nở chỗ bắt đầu hố hành niệu đạo quy đầu nơi trở thành hố hình thuyền Dọc niệu đạo có nhiều tuyến niêm mạc nhỏ mở vào lòng niệu đạo 1.2.1.4 Thần kinh niệu đạo - bàng quang Các sợi cảm giác vận động chi phối thần kinh đƣờng tiểu dƣới bao gồm: thần kinh hạ vị, thần kinh chậu thần kinh thẹn Hệ thống cảm giác liên quan chủ yếu đầu mút thần kinh thành bàng quang thụ thể liên kết hai loại sợi thần kinh: A-delta số loại sợi C [1],[23] Hình 1.4: Trung khu dây thần kinh tủy sống chịu trách nhiệm tiểu tiện [1] Thần kinh hạ vị Thần kinh hạ vị gồm sợi cảm giác vận động; xuất phất từ tế thần kinh tủy ngực - thắt lƣng trƣớc hạch (T10-L1) Các sợi trục trƣớc hạch đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, kết nối với tế bào thần kinh hạch Các sợi trục sau hạch qua đám rối hạ vị đến đám rối hạ vị dƣới Các nhánh thần kinh bàng quang, niệu đạo bắt nguồn từ đám rối Thần kinh chi phối vùng vòm bàng quang với thụ thể β-adrenalin-lực, đáy cổ bàng quang với thụ thể α-adrenalin-lực Nhƣ vậy, chi phối thần kinh hạ vị, thụ thể adrenalin-lực làm giãn vùng vòm, co vùng cổ bà o cảm giác chứa đầy Thần kinh chậu Thần kinh chậu đại diện cho thành phần phó giao cảm, xuất phát từ khoanh tủy S2-S4, hợp lại đám rối bàng quang từ cho nhánh đến bàng quang Các sợi xuất phát từ đám rối dày đặc chi phối bàng quang, kể vùng tam giác Thần kinh thẹn Thần kinh thẹn vừa quan trọng vừa nhạy cảm, xuất phát từ tế bào thần kinh vận động tủy nhân Onuf nằm đáy sừng trƣớc S2-S4 Các dây thần kinh chịu trách nhiệm chi phối vân đáy chậu, bao gồm thắt hậu môn, niệu đạ động tự ảm giác bàng quang đầy “phải tiểu”, hoạt đáy chậu thắt Các sợi hƣớng tâm Nguồn gốc sợi thần kinh hƣớng tâm có khơng có bao mlin Các sợi hƣớng tâm từ bàng quang niệu đạo gần theo thần kinh chậu, từ niệu đạo theo thần kinh hạ vị niệu đạo lại, thắt theo thần kinh thẹn Tuy nhiên, phân bố sợi khơng rõ rệt có nhiều chồng lấn 10 1.2.1.5 Các trung tâm tích hợp tiểu tiện Bàng quang cổ bàng quang đƣợc kiểm soát tự động trung tâm thần kinh số điểm hệ thần kinh trung ƣơng Tủy sống chứa nhân vận động tự động trung tâm thần kinh phó giao cảm, trung tâm thần kinh giao cảm chi phối thắt niệu - dục cổ bàng quang, nhân Onuf chi phối thắt niệu đạo Thân não chứa trung tâm tiểu tiện cầu não (PMC) chất xám xung quanh ống dẫn (PAG) - phận nhận thông tin hƣớng tâm lên vỏ não phân tích để xác định hoạt động chứa đầy hay xuất động tác đồng vận bàng quang thắt, cần có phối hợp với hệ thống thần kinh thực vật khác Những trung tâm não quan trọng kiểm soát tự chủ, nhận thức, đáp ứng cảm giác hoạt động phối hợp với hệ thần kinh thực vật Những trung tâm não bao gồm vỏ não trƣớc trán (PFC), vỏ não thùy đảo cuộn não trƣớc (ACG) [10] Hình 1.5 Các trung tâm tích hợp tiểu tiện não [1] 1.2.2 Sinh lý trình tiểu tiện Hoạt động bàng quang gồm hai giai đoạn: giai đoạn chứa làm trống Chu kỳ tiểu bình thƣờng địi hỏi bàng quang thắt niệu đạo hoạt động nhƣ đơn vị điều hòa chứa đầy xuất nƣớc tiểu [24] 1.2.2.1 Kiểm soát thần kinh chu kỳ tiểu tiện bình thƣờng Chức bàng quang giai đoạn chứa xuất đƣợc hệ thần kinh trung ƣơng ngoại vi điều tiết [1],[25],[26] 107 0,05) Theo Krebs [60] thể tích có co bóp khơng tự chủ tăng thêm 62,5ml (thấp 12,5ml nhiều 101,0 ml) Thể tích bàng quang có co bóp khơng tự chủ phản ánh tình trạng tiểu phản xạ, nghĩa lƣợng nƣớc tiểu bệnh nhân tiểu có co bóp mà khơng thể kiểm sốt [36],[42],[90] Điều khiến bàng quang không đƣợc chứa đầy hoàn toàn theo sinh lý, bệnh nhân phải tiểu nhiều lần, độ giãn nở bàng quang lâu giảm dần, áp lực bàng quang tăng dần, làm tăng nguy tổn thƣơng cho hệ tiết niệu Mục đích điều trị làm tăng thể tích tiểu phản xạ gần với sức chứa tối đa sinh lý bàng quang tốt Vì nhƣ vậy, kết điều trị xóa bỏ đƣợc tất co bóp khơng tự chủ giai đoạn chứa đầy, có nghĩa lập lại trình chứa đầy sinh lý, giúp q trình chứa bàng quang an tồn hiệu Về mặt biểu lâm sàng, bệnh nhân giảm số lần tiểu, giảm tiểu gấp, tiểu són rỉ tiểu Thời gian co bóp khơng tự chủ trung bình cải thiện có ý nghĩa nhóm nghiên cứu (P0,05) Tow [50] nghiên cứu tác dụng Botox với bệnh nhân dùng thuốc kháng muscarin không hiệu Kết cho thấy sau điều trị khơng có cải thiện thời gian co bóp khơng tự chủ (P > 0,05) Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian co bóp khơng tự chủ trung bình nhóm nghiên cứu đƣợc rút ngắn sau điều trị, cịn nhóm chứngkhơng có cải thiện Tow cộng [50] cho thấy hồn tồn khơng có cải thiện sau điều trị nhóm dùng Botox Sở dĩ có khác biệt đối tƣợng bệnh nhân Tow cộng mức tăng hoạt mạnh nhóm bệnh nhân chúng tơi Bệnh nhân đƣợc chọn điều trị chƣa can thiệp phƣơng pháp điều trị nào, Tow bệnh nhân điều trị thuốc kháng muscarin không hiệu chuyển sang tiêm BoNT/A Sức chứa tối đa bàng quang (theo bảng 3.12) số quan trọng thăm dò niệu động học [93],[130],[132], phản 108 ánh mức độ đáp ứng với điều trị bệnh nhân Sức chứa bàng quang tối đa theo sinh lý bình thƣờng trì từ 400 đến 600ml, đảm bảo cho ngƣời tiểu ngày không mƣời lần đêm Sau bốn tuần điều trị, thể tích chứa tối đa bàng quang nhóm nghiên cứu cải thiện tốt nhóm chứng (P