1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn phế nang giãn nở bất thường vĩnh viễn khoảng chứa khí sau tiểu phế quản tận Giãn phế nang (GPN) viêm phế quản mạn tính (VPQMT) liên quan chặt chẽ với hai nguyên nhân gây nên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) Giãn phế nang tiến triển nhiều năm, thường bị đợt nhiễm khuẩn phổi cấp tính biến chứng cuối suy hô hấp tâm phế mạn Khi có biến chứng sức khỏe chất lượng sống BN giảm nhiều, chi phí tăng lên nhiều cho điều trị (gồm chi phí trực tiếp gián tiếp).Tỷ lệ tử vong bệnh ngày tăng theo tỷ lệ mắc bất chấp tiến chẩn đoán điều trị Trong chẩn đoán giãn phế nang, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức thông khí đóng vai trò quan trọng vì: Có thể chẩn đoán bệnh Cho biết mức độ nặng nhẹ giãn phế nang Kỹ thuật nhanh chóng, thuận tiện, giá thành rẻ Năm 1983, nhóm nghiên cứu chức hô hấp cộng đồng than thép Châu Âu đề xuất xét nghiệm gồm 18 thông số phương trình tính số lý thuyết dùng thăm dò chức thông khí phổi đánh dấu bước ngoặt lớn lịch sử thăm dò chức thông khí phổi Trong có thông số: Dung tích toàn phổi (TLC), Dung tích cặn chức (FRC), Thể tích cặn (RV), Tỷ lệ RV/TLC, FRC/TLC thông số quan trọng đánh giá tình trạng giãn phế nang Tình hình nghiên cứu giới: Qua điều tra dịch tễ học cho thấy Mỹ năm 2011 có 10 triệu người mắc viêm phế quản mạn tính 4.6 triệu người mắc giãn phế nang [12] Vào năm 1994, tỷ lệ mắc giãn phế nang nam nhiều nữ 54% Nhưng sau năm tỷ lệ giảm 10% [13] đến 2011 tỷ lệ nữ nhiều nam [12] Đó tỷ lệ nữ hút thuốc ngày tăng.TCYTTG dự đoán, đến 2020 PTNMT đứng hàng thứ nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ gánh nặng bệnh tật toàn cầu Ở Việt Nam, Tỷ lệ BPTNMT cộng đồng đối tượng từ 15 tuổi trở lên dân cư 2,2%, nam giới 3,5%, nữ giới 1,1% (theo Đinh ngọc Sỹ CS – 2009); chưa có nghiên cứu diện rộng thống kê số người mắc giãn phế nang toàn quốc Một số đề tài nghiên cứu giãn phế nang thực quy mô nhỏ Trong đó, theo Phạm Duy Chính (2004) số ca BPTNMT có GPN đến khám điều trị khoa hô hấp BV Bạch Mai thời gian từ tháng đến tháng 48 người, tỷ lệ nam/nữ 15/1 Những năm gần thêm báo cáo giãn phế nang, không cập nhật thay đổi bệnh Như chúng em thấy cần thiết có nghiên cứu cập nhật tình hình GPN việt nam, tìm hiểu thêm đặc điểm GPN BPTNMT, vài trò CNTK chẩn đoán bệnh Do chúng em đề mục tiêu nghiên cứu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân BPTNMT có giãn phế nang Nghiên cứu thay đổi thông số chức thông khí phổi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giãn phế nang Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Giãn phế nang (Emphysema) định nghĩa tình trạng giãn nở bất thường vĩnh viễn khoảng chứa khí sau tiểu phế quản tận cùng, kèm theo phá hủy thành vách tạo xơ Đây định nghĩa mặt giải phẫu bệnh lý [1]; [2];[13] 1.2 Lịch sử bệnh giãn phế nang: Giãn phế nang thuật ngữ Laennec dùng năm 1819 để bệnh lý phổi, đặc trưng căng phồng, giữ khí, phân bố không tổn thương, khả co, teoF vách, giảm diện tích trao đổi phế nang-mao mạch với tạo thành bóng khí Ông đưa định nghĩa loại giãn phế nang: loại túi loại tiểu thùy [1] Năm 1959, hội thảo khoa học Ciba London, GPN xác định tình trạng phổi đặc trưng tăng lên kích thước bình thường đường dẫn khí tiểu phế quản tận giãn hay phá hủy vách đường dẫn khí Năm 1985, hội lồng ngực Mỹ nêu định nghĩa GPN phù hợp với hội thảo Ciba 1969 WHO sử dụng từ 1961 1.3 Dịch tễ học nghiên cứu giãn phế nang Mỹ: theo ATS 1995, ước tính có 14 triệu người mắc BPTNMT, VPQMT chiếm 12,5 triệu 1,65 triệu người mắc GPN [14] Hiện tình hình GPN Mỹ báo cáo năm 2011: 4,680,381 Bn, chiếm 20.2 1000 dân; nam giới 2,128,540 BN chiếm 19.0 1000 nam giới; nữ 2,551,841 chiếm 21.4 1000 nữ.[12] Việt Nam: theo Đặng Duy Chính (2004) khảo sát số bệnh nhân BPTNMT có giãn phế nang điều trị nội trú khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 2/2004- 9/2004 thu 48 bệnh nhân Liên quan tử vong GPN với hút thuốc: theo WHO 1986, giảm hút thuốc tỷ lệ tử vong VPQMT GPN 100.000 dân Anh , xứ Wales Mỹ giảm lần 1.4 Bệnh lý học giãn phế nang 1.4.1 Giải phẫu phế quản – phế nang Khí quản chia thành phế quản gốc phải trái sau phế quản gốc tiếp tục chia tới phế quản thùy phế quản phân thùy, phân chia nhiều lần (16-20 hệ) phế quản hệ thứ 16 tiểu phế quản tận có đường kính 0.6 mm Tiếp theo tiểu phế quản tận tiểu phế quản thở, ống phế nang, túi phế nang tận phế nang Phế nang đơn vị cấu tạo cuối phổi đơn vị chức thực trình trao đổi khí Hình 1.1: Giải phẫu phế quản- phế nang 1.4.2 Cơ chế bệnh sinh Giả thuyết nhiều người công nhận cân yếu tố Elastase kháng Elastase , proteinase – antiproteinase Các tổ chức gian bào mô liên kết phổi cấu tạo bởi: Elastin (tạo nên chun giãn sức căng bề mặt) Collagen (thành phần gian bào tạo nên khung xơ tổ chức) Một số yếu tố khác: Fibronectin, glycoprotein, complement • - component (bổ thể) Hệ thống bảo vệ Elastin bao gồm: Kháng Elastase: Alpha1 – antitrypsin (AAT), enzym Eriksson phát năm 1965 Khi có thiếu hụt AAT dẫn tới chun giãn nhu mô phổi Ở người bình thường, 1ml huyết chứa khoảng 0,8mg AAT người thiếu hụt AAT 1ml huyết có 0,4mg AAT - Kháng proteinase, gồm có: Alpha1 – protease inhibitor (α1PI): glycoprotein tổng hợp gan sau lưu hành máu (ở người bình thường, nồng độ máu 0,18-0,2g/l) có tác dụng ngăn chặn tác dụng Elastase bạch cầu trung tính Alpha2 – macroglobulin Hệ thống kháng proteinase phế quản: secretory leukocyte proteinase inhibitor (SLPI) Lysin Oxidase: enzyme cần thiết cho thay sửa chữa • nơi có Elastin collagen bị hư hại Hệ thống công Elastin: Yếu tố Elastase sinh từ đại thực bào bạch cầu trung tính gây nên thoái hóa sợi chun Elastase phá hủy thành phần fibronectin, glycoprotein sợi collagen Ngoài có collagenase men phân hủy collagen mô kẽ Yếu tố kích hoạt Elastase Collagenase Metallo proteinase (MMPs) sinh từ đại thực bào Ở người giãn phế nang, lượng MMPs tăng lên đáng kể dịch rửa phế quản phế nang Hút thuốc gây nên phá hủy hệ thống Lysin Oxidase α 1PI Qua nghiên cứu giới nhận thấy người hút thuốc thấy có gia tăng số lượng bạch cầu trung tính, đại thực bào máu, tổ chức phổi dịch rửa phế quản phế nang Những nguyên nhân làm thay đổi cân Elastase kháng Elastase làm hẹp lòng phế quản, vách phế quản đặc biệt phế quản tận thành phế nang bị suy yếu Thì thở vào chủ động, không khí vào được, thở bị động không khí thoát kém, ứ lại gây tăng áp lực phế nang dẫn đến tăng thể tích phế nang tạo thành túi khí Hiện tượng ứ đọng khí lồng ngực làm thay đổi hình dáng lồng ngực trở nên hình thùng di động, lâu dần gây nên rối loạn thông khí trao đổi khí phổi 1.4.2.1 Giải phẫu bệnh lý Đại thể: Khi mở lồng ngực thấy nhu mô phổi phồng ra, đỉnh phổi tròn không nhọn, bờ phổi không sắc, phổi nhạt màu, bong khí to nhỏ không mặt phổi phía ngoại biên hay mặt cắt Vi thể: Phế nang to nhỏ, vách phế nang mỏng, có chỗ bị đứt, mao mạch thưa thớt, lòng mao mạch tắc, có tượng viêm phế quản vùng quanh phế quản 1.4.3 Phân loại giãn phế nang a Giãn phế nang trung tâm tiểu thùy (Centrilobular Emphysema): Tiểu phế quản thở bị phá hủy vùng trung tâm tiểu thùy tạo thành khoang chứa khí đường kính từ 1-12mm phế nang bình thường Động mạch tiểu thùy mao mạch quanh phế nang bảo tồn, tiểu phế quản có tượng viêm nhiễm rõ rệt Đây loại giãn phế nang phổ biến có liên quan tới viêm phế quản mạn tính, hay gặp vùng phổi nghèo tuần hoàn phân thùy đỉnh thùy phổi Hình 1.2: Giãn phế nang toàn tiểu thùy GPN trung tâm tiểu thùy b Giãn phế nang toàn tiểu thùy (Panlobular Emphysema) thể thiếu hụt Alpha1 – Antiprotease α1PI GPN đơn thuần, giãn toàn tiểu thùy Vách phế nang bị phá hủy tạo thành khoảng chứa khí đường kính từ 1-10mm Mạng lưới mao mạch bị tổn thương nặng làm giảm nhiều trao đổi khí máu Loại GPN thường xảy thùy thùy phổi, nơi có nhiều mạch máu Lâm sàng thường liên quan đến viêm nhiễm; có đặc điểm khó thở nhiều, môi hồng (pink puffes); BN thường người nghiện thuốc nặng c Giãn phế nang cạnh vách (paraseptal Emphysema) tổn thương ống phế nang, túi phế nang vùng ngoại vi phế nang kề sát màng phổi dọc theo vách liên thùy tạo thành bong khí có đường kính 10mm trở lên gây tràn khí màng phổi lâm sàng Hình 1.3 Giãn phế nang cạnh vách d Giãn phế nang không (Irregular Emphysema) GPN không liên quan cách định với thành phần phế nang, kết hợp với tổn thương xơ thường kết hợp với GPN cạnh vách Hình 1.4: Giãn phế nang không 1.5 Chẩn đoán BPTNMT có giãn phế nang: 1.5.1 Chẩn đoán BPTNMT.[6] • 1.5.1.1 Lâm sàng Tiền sử: Bệnh nhân tuổi thường 40, có tiền sử hút thuốc nghề • + nghiệp tiếp xúc với khói bụi, ô nhiễm… Cơ năng: Bệnh nhân thường đến khám ho, khạc đờm, khó thở Ho nhiều buổi sáng, ho ho thúng thắng, có kèm khạc đờm + không Đờm nhầy, trong, trừ đợt cấp bội nhiễm có màu trắng đục, xanh, + vàng Khó thở gắng sức, xuất từ từ, tăng dần Giai đoạn muộn có khó thở • + + + + + + + liên tục Thực thể: Kiểu thở: thở mím môi, gắng sức Có sử dụng hô hấp phụ: liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn Có sử dụng bụng thở ra, thở nghịch thường Đường kính trước sau lồng ngực tăng lên (lồng ngực hình thùng) Dấu hiệu Campbell: khí quản xuống hít vào Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần lồng ngực hít vào Gõ vang bệnh nhân có giãn phế nang + Nghe: tiếng tim mờ nhỏ, rì rào phế nang giảm, thấy ran rít, ran ngáy, + + + ran ẩm , ran nổ Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi: Mắt lồi mắt ếch tăng mạch máu màng tiếp hợp Nhịp tim nhanh, có loạn nhịp hoàn toàn T2 đanh mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ổ van động mạch phổi, + + ngựa phi phải tiền tâm thu Dấu hiệu Carvallo:Thổi tâm thu dọc bờ trái xương ức tăng lên hít vào Tĩnh mạch cổ nổi, đạp theo nhịp tim, tăng làm việc, gắng sức Đau hạ sườn phải lan sau lưng Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính + Phù chân, cổ chướng 10 1.5.1.2 Cận lâm sàng Hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn: FEV1/FVC < 70% • - FEV1/VC < 70% Test hồi phục phế quản âm tính: Sau đo FEV1 trước test, BN cho hít 200-400µg salbutamol (2-3 nhát xịt ventolin) chờ 20 phút đo lại.Đánh giá kết quả: Nếu FEV1/FVC tăng ≥70% kết dương tính - Nếu FEV1/FVC ≤ 70% KQ âm tính Hoặc: FEV1/FVC ≤ 70% FEV1 tăng > 12% > 200ml có đáp ứng GPQ không hoàn toàn Bảng 1.1: Mức độ tắc nghẽn BPTNMT (theo GOLD 2010) FEV1/FVC < 0.70 Giai đoạn I: Nhẹ FEV1 ≥ 80% predicted Giai đoạn II: Vừa 50% ≤ FEV1 < 80% predicted Giai đoạn III: Nặng 30% ≤ FEV1 < 50% predicted Giai đoạn IV: Rất nặng FEV1 < 30% predicted 1.5.2 Chẩn đoán giãn phế nang 1.5.2.1 Chẩn đoán hình ảnh * Cắt lớp vi tính độ phân giải cao: lớp mỏng 1-2 mm có lợi ích lớn để xác định vị trí, diện tích, mức độ nặng khí phế thũng Phương pháp cho có độ đặc hiệu cao để chẩn đoán khí phế thũng, có khả phát sớm mà phim phổi chuẩn tiêu phế dung kế bình thường, phát GPQ kết hợp BPTNMT [23] Giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy : Nhiều vùng tròn có tỷ trọng thấp tập trung tiểu thùy phổi, đường kính vài mm (50 Tỷ lệ hút thuốc nhóm nghiên cứu 87,5% với lượng thuốc trung bình - 25.63± 15.75 (bao-năm) Tỷ lệ suy dinh dưỡng nhóm nghiên cứu 44,4% Phân bố địa dư BN chủ yếu nông thôn miền núi với 69,4% Thời gian nằm viện trung bình 10.15 ± 4.83 (ngày) Triệu chứng lâm sàng chủ yếu BN BPTNMT có GPN nhập - viện khó thở (98.7%) ran phổi (87,5%) Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng tâm phế mạn 23,6% XQ phổi chẩn đoán 62,5% trường hợp GPN 100% chẩn đoán cắt lớp vi tính độ phân giải cao Đặc điểm thông khí phổi - * Chức thông khí FVC (%): X ± SD = 63,43 ± 20,89 (%) FEV1(%): X ± SD = 42,21 ± 19,43 (%) Hội chứng rối loạn thông khí hỗn hợp chiếm 79,6% Hội chứng rối loạn thông - khí tắc nghẽn đơn chiếm 20,4% Mức độ tắc nghẽn nặng nặng chiếm 72,2% (theo GOLD 2010) 45 * Các thông số đánh giá tình trạng giãn phế nang - 100% bệnh nhân có RV tăng 120% giá trị lý thuyết 100% bệnh nhân có FRC tăng 120% giá trị lý thuyết 91,7% bệnh nhân có RV/TLC tăng 120% giá trị lý thuyết 33,3% bệnh nhân có TLC tăng 120% giá trị lý thuyết * Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với thông khí phổi - Ảnh hưởng thuốc tới thay đổi chức hô hấp không rõ ràng, thay đổi thông số hô hấp theo mức độ hút thuốc ý nghĩa thống - kê Đánh giá mối liên quan vị trí giãn phế nang CLVT với chức hô - hấp Kết không nhận thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê Đối chiếu tình trạng biến chứng tâm phế mạn với chức hô hấp, thay đổi thông số theo tình trạng tâm phế mạn ý nghĩa thống kê TÀI LIỆU THAM KHẢO A- TIẾNG VIỆT Hoàng Minh (1996), Bệnh học Lao bệnh phổi tập II, NXB y học,334-353 Nguyễn Đình Triều (2002), Bệnh học Lao bệnh phổi, NXB quân đội nhân dân, 62-66 Nguyễn Văn Tường Trịnh Bỉnh Dy (2011) , Sinh lý học, NXB y học – Bộ Y Tế, 199-212 Bùi Thu Hằng (2000), "Nghiên cứu dung tích toàn phổi, dung tích cặn chức năng, thể tích cặn người bình thường hen phế quản lứa tuổi 20-40", Luận văn thạc sỹ Y học, Đh Y Hà Nội, Hà nội Tạ Đức Năm Cs (1974), Hằng số khí cặn lứa tuổi 20-45 quân đội, Tạp chí y học, 2, 35-41 Ngô Quý Châu (2012), Bệnh học nội khoa tập – NXB Y học – Bộ Y Tế, 44-45 Đặng Duy Chính (2004), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang chức thông khí phổi bệnh nhân BPTNMTcó giãn phế nang chẩn đoán phim chụp CLVT", Luận văn thạc sĩ Y học, trường ĐH Y Hà Nội, Hà Nội Đỗ Hồng Anh (2002), "Nghiên cứu áp dụng phác đồ điều trị đợt cấp BPTNMT theo chiến lược toàn cầu 2001", Luận văn thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Nguyễn Quỳnh Loan (2002), "Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng BPTNMT phường Khương Mai quận Thanh Xuân-HN", Luận văn thạc sỹ Y 10 11 học- Học viện Quân Y Bùi Xuân Tám (1999), Bệnh hô hấp, NXB Y học, 600-649 Nguyễn Đình Hường A.Cobet (1970), Số liệu đo thể tích tồn dư người Việt nam, tóm tắt công trình nghiên cứu y dược học NXB Y học B- thể dục thể thao, 46 TIẾNG ANH 12 Trends in COPD (Chronic Bronchitis and Emphysema): Morbidity and 13 14 Mortality,‘emphysema’ www.lung.org American lung Association (2001), “emphysema” www.lungusa.org NHLBI/WHO (2003) ,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Global strategy for the diagnosis, management and prevention 15 of COPD, NHLBI/WHO workshop report D Hess (1989), History of pulmonary function testing, Respir Care, 34, 16 427-36 P H Quanjer (1983), Standardized Lung Function testing Report 17 Working Party, Bull Eur physiopathol Respir, 19 Suppl 5, 1-95 Body plethymography – its principles and clinical use, Respir Med, 18 105(7), 959-71 A B Dubois, S.Y Botelho, and J.H Comroe, Jr (1956), A new method for measuring airway resistance in man using a body plethymography: values in normal subjects and in patients with 19 respiratory disease, J Clin Invest, 35 , 327 – 35 Jeffrey M.D and Stephen E.W (2005) Approach to the patient with disease of the respiratory system, Harrison’s principles of internal 20 Medicine, 1500 – Alfred Fishman, Fernado Martinez (2003), A Randomized Trial comparing lung – Volume – Reduction Surgery with Medical Therapy 21 for Severe Emphysema, The New England Journal of Medicine, 21 Global initiative for Chronic obstructive lung disease (2014) 22 www.Goldcopd.org Isa Cerveri, Roberto Dore, Angelo Corsico (2004), Assessment of Emphysema in COPD – A Functional and Radiologic study, 23 Chestjournal.org Hansel T, and Barnes J (2004), The pathophysiology of COPD, An Atlas of Chronic Obstructive pulmonary disease, Composition by the Parthenon publishing Group, Printed and bound by Butler and Tanner Ltd, Frame and London, UK, 21-67 24 NHLBI/WHO (2003),“Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease” Global strategy for the diagnosis, management and prevention 25 of COPD NHLBI/WHO workshop report Amy R.Blanchard (2003), Treatment of Acute Exacerbation of COPD 26 Clin Cornerston, 5, 28-36 Gordon L.Snider, Stephen I.Rennard (1994), Chronic Bronchitis and Emphysema, Respiratory Medicine volume 2, Chapter 41, 1331-1382 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã phiếu:…… Mã bệnh án: J44/… MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN BPTNMT CÓ GIÃN PHẾ NANG I Hành chính: Họ tên……… …………………………tuổi……… Giới: Nam(1)/nữ(2) Địa dư:1.Thành Thị - 2.Nông Thôn – 3.Miền núi – 4.khác Nghề nghiệp 1.trí thức; 2.công nhân 3.nông dân 4.tự 5.nghề khác Tháng vào viện:………………… Thời gian nằm viện: (ngày) II Hỏi bệnh: Lý vào viện: 1.khó thở Ho 3.đau ngực 4.tím 5.khác: Bệnh sử: 2.1 Ho khạc Tính chất: (1)Ho khan (2)Ho đờm Màu sắc: 1.trắng đục 2.vàng 3.trong 4.khác: Tiền sử ho khạc tái phát nhiều năm: 1.không 2.có số năm:………… 2.2 Khó thở: • theo phân loại RMC Độ 0: không khó thở Độ 1: khó thở gắng sức nhiều Độ 2: Khó thở xuất leo cầu thang tầng nhanh leo dốc Độ 3: khó thở bình thường mặt phẳng Độ 4: khó thở chậm Độ 5: khó thở gắng sức nhẹ (thay quần áo) • Theo phân loại khác: 1.không 2.nhẹ 3.vừa 4.nặng 2.3 Các dấu hiệu kèm: 1.sốt 2.gày sút 3.đau ngực 4.khác: Tiền sử 3.1 Bản thân: • Hút thuốc - Thuốc lá: 1.không hút 2.có Lượng thuốc hút: (bao-năm) Tình trạng tại: 1.Đang hút 2.đã cai (cách:……năm; lý do…………………) - Thuốc lào: 1.Không hút 2.có Lượng thuốc hút: (bao-năm) Tình trạng tại: 1.đang hút 2.đã cai (cách………nắm; lý do…………………) - Tổng số thuốc hút: (bao-năm) • Bệnh kèm theo: III Khám Toàn thân: - Tinh thần: 1.tỉnh 2.Lơ mơ 3.Hôn mê - Chiều cao: mét; Cân nặng: kg  BMI: 1.Thấp – 2.Trung bình – 3.Cao - Phù: 1.không 2.có (Vị trí: - Xuất huyết: 1.Không 2.có (vị trí: - Khàn tiếng: 1.không 3.có Tim mạch: - Nhịp tim: 1.đều 2.không Tần số: 1.bình thường 2.nhanh 3.chậm - Tiếng tim: T1: Bình thường 2.bất thường: T2: 1.Bình thường 2.Bất thường: - Các biểu bệnh lý khác: tiếng thổi tiếng cọ Harzer 4.Phản hồi gan-TM cổ - Huyết áp: Bình thường 2.cao 3.thấp Hô hấp: - Quan sát lồng ngực: (1) Bình thường (2) Hình thùng Co kéo hô hấp: 1.Có/2.Không Nhịp thở: 1.bình thường 2.nhanh Kiểu thở: Bình thường kussmaul - Sờ rung thanh: (1)bình thường / (3) tăng/ (2)giảm Vị trí: Gõ lồng ngực: (1) bình thường / (2) vang :vị trí…… Nghe phổi: (1) Không có rale (2) Rale ngáy, rít (3) rale nổ, ẩm IV •  RRPN: (1) bình thường (2) giảm vị trí : Các hội chứng: 1.Không có 2.Tam chứng Galiar HC ba giảm 4.HC đông đặc 5.khác Tiêu hóa: Gan to: (1) không /(2) có Cận lâm sàng X-Quang phổi chuẩn: (thẳng nghiêng trái) Phiếu kết quả: Hình ảnh giãn phế nang: 1.Không 2.có… ……………………………………………………… Kết điện tâm đồ: 2.1 Không có không ghi nhận:……… 2.2 Có dấu hiệu tâm phế mạn ……………………… Siêu âm tim: Kích thước chức tâm thu thất trái: 1.Bình thường Giảm Tăng áp lực ĐMP: …… mmHg; phân loại: 1.Không 2.Nhẹ 3.Vừa 4.Nhiều Tâm phế mạn: 1.không 2.có CT Không có giãn phế nang Có giãn PN Phổi Phải Thùy (vùng đỉnh) Thùy Thùy Lan tỏa Phổi trái Kết thăm dò thông khí phổi: 5.1 Pulmonary function report FVC FEV1 FEV1/FVC FEF25-75 Predicted Pre value % predicted Post value % predicted % change Kết luận: Hội chứng thông khí hạn chế: (1) không; (2) có Hội chứng thông khí tắc nghẽn: (1)không (2)có Mức độ:…………………… 5.2 Body plethymography FRC Predicte d Patient RV TLC RV/TLC SVC IC ERV VTG RAW value % predicted Khí máu: • Vào viện: (tình trạng hô hấp: Bình thường Toan chuyển hóa Kiềm hô hấp - pH: • Ra viện: (tình trạng hô hấp: Toan hô hấp Toan hỗn hợp Kiềm chuyển hóa - PCO2: - ) ) Bình thường Toan chuyển hóa Kiềm hô hấp pH: - PO2: - PCO2: Toan hô hấp Toan hỗn hợp Kiềm chuyển hóa - PO2: Sinh Hóa: CRP Mg/dl Bệnh kèm theo: Không ĐTĐ 3.Suy thận 4.Tăng men gan RL mỡ máu Công thức máu Huyết sắc tố : 1.bình thường 2.Giảm nhẹ 3.Giảm vừa 4.Giảm nặng (theo phân độ thiếu máu) BC: 1.bình thường 2.tăng 3.giảm VSS: 1h………(mm) 2h…………(mm) Máu lắng: 1h…………… 2h…………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  BỘ Y TẾ ĐINH VĂN LUÂN ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN THÔNG KHÍ CỦA BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH CÓ GIÃN PHẾ NANG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2008 - 2014 GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN: TS ĐẶNG HÙNG MINH HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập làm khóa luận tốt nghiệp, nhận quan tâm, giúp đỡ nhiều nhà trường, bệnh viện, gia đình bạn bè Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban giám hiệu, Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội Tiến sĩ Đặng Hùng Minh, người thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện tốt cho trình nghiên cứu hoàn thành khóa luận tốt nghiệp GS.TS Ngô Quý Châu, phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai – Giám đốc trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, TS Vũ Văn Giáp, toàn thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Hô hấp tạo điều kiện cho học tập nghiên cứu Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai Tôi xin trân trọng cảm ơn GS, PGS, TS hội đồng chấm luận văn đóng góp ý kiến quý báu giúp hoàn thành khóa luận Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn người thân gia đình, bạn bè khuyến khích, động viên suốt trình hoàn thành khóa luận Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2014 Sinh viên làm khóa luận Đinh Văn Luân LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: Phòng đào tạo trường Đại học Y Hà Nội Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội Tôi Đinh Văn Luân, sinh viên lớp Y6C, hệ bác sỹ đa khoa, khóa 2008 – 2014 Tôi xin cam đoan số liệu luận văn lấy trung thực, xác, chưa công bố tác giả Nếu có sai sót, xin chịu hoàn toàn trách nhiệm Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2014 Sinh viên làm khóa luận Đinh Văn Luân DANH MỤC VIẾT TẮT ATS BM BN BPTNMT BV CLVT FEV1 FRC FVC GOLD GPN GPQ IC RV SVC TLC TV VC VPQMT WHO XQ American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) Bạch Mai Bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh viện Cắt lớp vi tính Thể tích thở tối đa giây Dung tích cặn chức Dung tích sống thở nhanh Global initiative for Obstructive pulmonary Disease Giãn phế nang Giãn phế quản Dung tích sống hít vào Thể tích khí cặn Dung tích sống thở chậm Dung tích toàn phổi Thể tích khí lưu thông Dung tích sống Viêm phế quản mạn tính World Health Organization X- quang MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH [...]... KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu, thu thập thông tin của tất cả các bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai (~900 bệnh nhân) chọn lựa được 112 bệnh nhân măc BPTNMT có giãn phế nang trên phim chụp CLVT Trong số đó, chúng tôi chọn ra được 72 bệnh nhân được thăm dò chức năng thông khí và 12 bệnh nhân được thăm dò Plethysmography... từ vài mm đến vài cm; hình ảnh phổi đen” hoặc các bóng khí 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: - Bệnh nhân BPTNMT có giãn phế nang nhưng không được thăm dò thông khí - phổi Dị tật về lồng ngực, cột sống 2.1.3 Đo chức năng thông khí phổi a - b - Máy hô hấp ký Tên máy:KOKO của hãng Inspire Health Quy trình đo: Chuẩn bị dụng cụ Chuẩn bị bệnh nhân, hướng dẫn bệnh nhân các thao tác BN kẹp mũi (bằng tay... Dung tích toàn phổi (Toàn bộ thể tích khí có trong phổi sau khi hít vào tối đa) TLC = VC + RV Thể hiện khả năng chứa đựng tối đa của phổi Là thông số quan trọng đánh giá rối loạn chức năng thông khí hạn chế hay các tình trạng khí phế 3 4 5 6 7 thũng FRC (Functional Residual Capacity): Dung tích cặn chức năng Thể tích khí còn lại trong phổi sau khi đã thở ra bình thường; tăng trong giãn phế nang RV (Residual... thùy trên của phổi [23] Giãn phế nang cạnh vách : là một dạng ngoại vi của giãn phế nang thể trung tâm tiểu thùy Các vùng giảm tỷ trọng phân bố ở vùng dưới màng phổi, cạnh các vách giữa các tiểu thùy và mạng mạch máu phổi thể này dễ phát triển thành bóng khí và biến chứng tràn khí màng phổi. [23] Giãn phế nang thể toàn tiểu thùy : sự phá hủy các tiểu thùy phổi xảy ra đồng đều tạo ra hình ảnh « phổi đen... không được thăm dò thông khí phổi; (lý do không được thăm dò bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và viện trong đợt cấp nặng nên nhiều bệnh nhân không thể đo được chức năng thông khí phổi) Do vậy tỷ lệ thực của nhóm khó thở mức độ vừa và nhiều có thể còn cao hơn con số trên Ho, nghiên cứu ghi nhận 87,5% có ho, 72.3% ho khạc đờm; 58.3% ho khạc đờm màu vàng, trắng đục hoặc xanh (bảng 3.3) Điều này có thể giải thích... 44,4±10,3 p 0,754 0,924 0,584 Nhận xét: o Không nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị thông khí phổi giữa các nhóm theo thời gian nằm viện 3.4.4 Liên quan giữa biến chứng tâm phế mạn với các thông số hô hấp Bảng 3.13: So sánh giá trị trung bình các thông số thông khí phổi của 2 nhóm biến chứng tâm phế mạn Thông số Không TPM Có TPM p n 55 17 FVC% 65,58±22,02 56,47±15,32 0,117 FEV1% 43,33±20,59... cặn chức năng của phổi (FRC plethy) Máy thể tích ký toàn thân đo được TVG tại thời điểm này, qua đó xác định được FRC[17] 2.2 Loại nghiên cứu : Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu 2.3 Phương pháp nghiên cứu • • Thu thập số liệu: Lấy số liệu từ bệnh án lưu trữ, kho lưu trữ hồ sơ bệnh viện Bạch Mai, năm 2013 Mã bệnh: J44 hoặc J43 Các thông tin khai thác theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phần phụ lục) Xử lý số. .. máu phổi nghèo nàn Tổn thương phân bố lan tỏa, tập trung chủ yếu thùy dưới phổi. [23] Bóng khí : Có đường kính trên 1cm, thành mỏng, có vùng không có mạch máu Các bóng khí thường có xu hướng tập trung ở thùy dưới của phổi. [23] * X-quang phổi thẳng nghiêng: cơ hoành hạ thấp, phẳng dẹt, khoảng sáng sau xương ức tăng trên 2,5cm Phổi quá sáng, sự thay đổi của hệ mạch máu phổi 12 1.5.2.2 Thông khí phổi: ... liệu: Số liệu sau khi thu thập từ các bệnh án, sẽ loại đi các bệnh án không đạt yêu cầu Nhập số liệu (sau khi mã hóa) vào phần mềm SPSS 16.0 Tiến hành xử lý số liệu bằng các thuật toán Các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu: T-test : So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm nghiên cứu độc lập Chi - square  p : So sánh giá trị trung bình của nhiều nhóm nghiên cứu 20 21 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong. .. gian nghiên cứu: 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân đến khám và điều trị tại trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 1 năm 2013 đến hết tháng - 12 năm 2013, đáp ứng các tiêu chuẩn sau: Tất cả bệnh nhân được lựa chọn đều được chẩn đoán BPTNMT, có kèm các dấu hiệu giãn phế nang trên phim CLVT phổi độ phân giải cao và được thăm 18 dò chức năng thông khí ... tiêu nghiên cứu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân BPTNMT có giãn phế nang Nghiên cứu thay đổi thông số chức thông khí phổi bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có giãn phế. .. dò thông khí phổi; (lý không thăm dò bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính viện đợt cấp nặng nên nhiều bệnh nhân đo chức thông khí phổi) Do tỷ lệ thực nhóm khó thở mức độ vừa nhiều cao số Ho, nghiên cứu. .. tích ký thân 1.6.2 Các thông số dùng thăm dò chức thông khí Năm 1983, nhóm nghiên cứu cộng đồng than thép châu Âu đưa 18 thông số thăm dò chức thông khí phổi [16] Trong thông số hay sử dụng: FVC