1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi (TDMP) tích tụ dịch khoang màng phổi với số lượng nhiều bình thường, hôi chứng nhiều nguyên nhân gây nên, phổi phổi.Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo nguyên nhân gây TDMP Chẩn đoán xác định TDMP không khó nhiên gặp khó khăn chẩn đoán nguyên nhân Ngày có nhiều xét nghiệm thăm dò để chẩn đoán nguyên nhân tỷ lệ TDMP không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 5% - 30% [1], [2] Hàng năm Mỹ có triệu trường hợp TDMP Nguyên nhân gây TDMP hay gặp là: suy thất trái (500.000 bệnh nhân/năm); viêm phổi (300.000 bệnh nhân/năm); ung thư (200.000 bệnh nhân/năm) [3] Tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai hàng năm có tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân TDMP nằm điều trị nội trú Theo Đào Kỳ Hưng (1995) TDMP nguyên nhân hàng đầu [4] Theo Ngô Quý Châu CS (2002) từ năm 1996 – 2000 số 3.606 bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai có 548 bệnh nhân TDMP có 116 bệnh nhân TDMP không rõ nguyên nhân với tỉ lệ 21,2% [5] Theo quan sát hàng năm có tỉ lệ định bệnh nhân suy thận phải nhập viện điều trị tình trạng TDMP Tìm hiểu tỉ lệ nguyên nhân TDMP bệnh nhân suy thận thấy có nghiên cứu đề cập tới vấn đề Suy thận vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu, tình trạng bệnh lý có tỉ lệ mắc cao Việt Nam nước phát triển, môi trường sống ô nhiễm nghiêm trọng, thành phố lớn Mặt khác tỷ lệ mắc số bệnh truyền nhiễm, đặc biệt lao phổi cao, bên cạnh diều kiện kinh tế xã hội thấp, khả tiếp cận với dịch vụ y tế nhân dân hạn chế Do việc phát sớm, chẩn đoán nguyên nhân để điều trị kịp thời quan trọng Nhằm góp phần tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nguyên nhân TDMP bệnh nhân suy thận tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi bệnh nhân suy thận” nhằm mục tiêu cụ thể sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP bệnh nhân suy thận Tìm hiểu nguyên nhân TDMP bệnh nhân suy thận CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Vài nét giải phẫu sinh lý màng phổi * Giải phẫu màng phổi: Màng phổi gồm thành tạng Lá tạng bao bọc xung quanh bề mặt phổi trừ rốn phổi Lá tạng lách vào khe liên thùy ngăn thùy với Mặt tạng dính chặt vào phổi, mặt tạng nhẵn bóng áp vào thành Lá thành bao phủ tất mặt lồng ngực liên tiếp với tạng rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác từ rốn phổi tới hoành Lá thành tạo nên túi (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước, góc trung thất sau, góc hoành trung thất Cấu trúc màng phổi màng liên kết gồm lớp: - Lớp biểu mô: gọi lớp trung biểu mô nguồn gốc trung bì Lớp biểu mô có cấu tạo lớp tế bào dẹt Nhờ lớp biểu mô mà thành tạng trượt lên dễ dàng, tế bào lớp biểu - mô bong rơi vào khoang màng phổi Lớp biểu mô: lớp liên kết mỏng, chứa sợi võng sợi chun mảnh tế bào mạch Trong trường hợp bệnh lý lớp - dầy xâm nhập nhiều mạch máu Lớp xơ chun: lớp dày lớp biểu mô, phía tiếp giáp liên kết biệt hóa chưa nhiều mạch máu mô bào, tạng lớp liên kết biệt hóa nối tiếp vách gian tiểu thùy để gắn với phổi, thành lớp liên kết chứa nhiều tiểu thùy mỡ [6] * Sinh lý học màng phổi: Bình thường áp lực khoang màng phổi âm tính từ (-6 mmHg đến -10 mmHg) có lớp dịch lỏng từ 3- mcm để hai trượt lên dễ dàng Sự tạo tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling: chi phối áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi thành tạng [6] Dịch màng phổi: bình thường khoang màng phổi có lớp dịch mỏng (3- mcm) có độ quánh thấp (1,24), có Protein (1-2g/dl) Ca2+, K+ nhiều Na+, Glucose DMP huyết tương LDH DMP < 50% huyết tương, pH DMP > pH huyết tương Trong DMP bình thường có khoảng từ 1000 - 5000 tế bào bạch cầu/1ml bạch cầu đơn nhân chiếm 30% - 70%, bạch cầu Lympho 2% - 30%, bạch cầu hạt chiếm 10%, tế bào biểu mô màng phổi 3% - 70% [6], [7] Sự tích đọng dịch khoang màng phổi thay đổi áp lực thẩm thấu, áp lực keo huyết tương, áp lực thủy tĩnh, cản trở lưu thông hệ thống bạch mạch, áp lực đàn hồi thành tạng Khi có TDMP người ta chia dịch thấm dịch tiết Dịch thấm tăng áp lực thủy tĩnh, tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên, tăng áp lực tĩnh mạch phổi, giảm Protein máu, áp lực khoang màng phổi Dịch tiết chủ yếu tăng tính thấm mao mạch phổi, giảm dẫn lưu hệ bạch mạch hai [8] 1.2 Định nghĩa, chế bệnh sinh, tổn thương giải phẫu suy thận mạn 1.2.1 Định nghĩa Suy thận mạn tính (Chronic renal failure) hay bệnh thận giai đoạn cuối (End – Stage – Renal – Disease - ESRD) coi vấn đề có tính chất toàn cầu Các nhà khoa học Mỹ dự báo số người suy thận mạn phải điều trị lọc máu ghép thận tăng từ 453.000 vào năm 2003 lên đến 651.000 người vào năm 2010 Suy thận tình trạng giảm mức lọc cầu thận (MLCT) xuống mức bình thường tương ứng với tuổi giới Suy thận gọi mạn tính MLCT giảm < 60 ml/phút/1,73m2 da, tồn ≥ tháng, kèm không kèm chứng tổn thương thận (qua xét nghiệm máu, nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh phát qua sinh thiết thận) hậu bệnh thận mạn tính gây nên gồm bệnh mạch thận, bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận số bệnh hệ thống toàn thân khác [9] 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh, tổn thương giải phẫu bệnh suy thận mạn  Cơ chế bệnh sinh suy thận mạn Được giải thích dựa sở lý thuyết nephron nguyên vẹn: tổn thương khởi phát cầu thận, hệ mạch thận hay tổ chức kẽ thận nephron tổn thương nặng bị loại trừ khỏi chức sinh lí, chức cầu thận đảm nhiệm nephron nguyên vẹn lại Khi khối lượng nephron chức bị tổn thương nhiều, số lại không đủ trì định nội môi xuất biến loạn nước, điện giả, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn Các loại biến loạn gặp là: Giảm mức lọc cầu thận (MLCT): MLCT đo độ thải Creatinin nội sinh, bình thường MLCT = 120 ml/phút/1,73m2 da, Creatinin máu trung bình mg/dl (0,8 – 1,2 mg/dl) tương đương với 88 µmol/l (70 – 130 µmol/l) Trong suy thận mạn MLCT giảm cách từ từ không hồi phục theo thời gian, MLCT giảm mức độ suy thận nặng Tái hấp thu tiết ống thận bị rối loạn dẫn tới rối loạn cân nước điện giải: - Natri máu hạ, thường có MLCT < 20 ml/phút/1,73m2 da - Natri niệu tăng giảm tái hấp thu ống thận gây nước - Natri Đái nhiều số nephron chức lại mà phải chịu tải thẩm - thấu cao pH máu giảm không đào thải acid cố định, dự trữ kiềm giảm, kiềm dư giảm Cường cận giáp thứ phát: - Giảm sản xuất 1,25 dihydrocholecalciferon ống thận Giảm calci tăng phosphor máu Giảm khả đáp ứng xương với parathyroid hormone (PTH), thay đổi trình giáng hóa PTH, bất thường điều hòa tiết PTH - Ca2+ Thay đổi trình chuyển hóa vitamin D tính trạng kháng với - calcitrol Tăng sinh tế bào tuyến cận giáp Loãng xương: chậm trình tạo xương, khiếm khuyết trình muối hóa xương giảm phosphor máu, tổng hợp trưởng thành collagen Thiếu máu: giảm tổng hợp erythropoietin, giảm đời sống hồng cầu, xuất yếu tố ức chế hoạt tính erythropoietin máu Tăng tiết tăng hoạt tính renin: gây nên tình trạng tăng huyết áp, chế bệnh sinh chưa tìm hiểu đầy đủ  Giải phẫu bệnh suy thận mạn Tùy theo nguyên nhân gây bệnh giai đoạn suy thận mà tổn thương mô bệnh học khác Do viêm thận bể thận mạn: thận teo nhỏ mặt thận ghồ ghề, lồi lõm ứng với sẹo nhu mô, núm thận co rúm, đài thận giãn tù, cầu thận chứa đầy chất giống collagen, ống thận nhiều bạch cầu, tổ chức kẽ xơ hóa, nhiều lmpho tương bào Do bệnh cầu thận mạn tính: 10 – 20% thận không teo có to bình thường, mặt thận trơn nhẵn, có hạt mịn, bao thận khó bóc, thận teo vỏ hẹp có màu xám Giai đoạn cuối không hình cầu thận bình thường, thận đặc, cầu thận, mạch thận tổ chức kẽ bị xơ hóa toàn 1.2.3 Phân loại giai đoạn suy thận mạn  Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) bện thận mạn tính phân thành giai đoạn dựa vào MLCT [10] MLCT tính nhiều phương pháp khác Thường áp tính qua nồng độ Creatinin huyết (công thức Crockcroft - Gault): [140 − Age × Weight ] × k 0,814 × Ccreatinin ClCreatinin = Trong Age: tuổi (năm), Weight: cân nặng (Kg), hệ số k = nam k = 0,85 nữ, Ccreatinin: nồng độ creatinin máu (µmol/l) Bảng 1.1: Các giai đoạn bệnh thận mạn tính Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73m2 da) І MLCT bình thường tăng 90 ІІ MLCT giảm nhẹ 60 – 89 ІІІ MLCT giảm trung bình 30 – 59 ІV MLCT giảm nặng 15 – 29 V MLCT giảm nặng < 15  Ở Việt Nam thực hành lâm sàng Nguyễn Văn Xang phân loại giai đoạn suy thận mạn sau: Bảng 1.2: Phân loại suy thận mạn dựa vào MLCT Creatinin máu Mức độ suy thận Bình thường Mức lọc cầu thận (ml/phút) 120 Creatinin máu (µmol/l) < 110 Độ Độ Độ 3a Độ 3b Độ 60 – 40 39 – 20 19 – 10 9–5 900 1.3 Tình hình nghiên cứu nguyên nhân TDMP Tràn dịch màng phổi hội chứng thường gặp Tìm hiểu nguyên nhân TDMP đến nhiều nhà khoa học quan tâm TDMP nguyên nhân phổi phổi nhiên tỷ lên TDMP không rõ nguyên nhân cao từ 5% - 30% [1], [2] Thông thường nguyên nhân chia theo nhóm sau [11]:  Tràn dịch màng phổi dịch thấm: - Hội chứng thận hư, suy thận mạn - Xơ gan cổ trướng - Suy tim không hồi phục - Thẩm phân phúc mạc - Suy dinh dưỡng  Tràn dịch màng phổi dịch tiết - Lao màng phổi - Ung thư màng phổi - Viêm phổi vi rút vi khuẩn - Nhồi máu phổi - Bệnh sarcoidosis (Besnier Boeck Schaumann) - Do bệnh phổi: + Viêm tụy cấp + Hội chứng Demon-meigs + Áp xe gan + Bệnh hệ thống (lupus, viêm khớp dạng thấp ) + Bệnh Hodgkin  Tràn máu màng phổi: - Chấn thương lồng ngực - Ung thư màng phổi, ung thư di tới màng phổi - Tai biến thủ thuật thăm dò màng phổi: chọc dò màng phổi, sinh thiết màng phổi - Vỡ phình động mạch chủ - Bệnh Rendu Osler  Tràn dưỡng chấp màng phổi (chylothorax) - Do chấn thương lồng ngực gây vỡ ống ngực sang chấn hệ bạch mạch lồng ngực - Phẫu thuật lồng ngực gây lỗ rò ống ngực - màng phổi - Viêm bạch mạch lao, giun - Ung thư hệ lympho ung thư phế quản di  Tràn mủ màng phổi - Viêm phổi vi khuẩn - Áp xe phổi vỡ vào màng phổi - Áp xe gan vỡ vào màng phổi - Áp xe hoành - Viêm mủ trung thất - Ung thư phế quản hoại tử bội nhiễm - Ổ di bệnh nhiễm khuẩn huyết - Viêm nhiễm thành ngực: viêm xương sườn, áp xe vú - Do chọc dò, sinh thiết màng phổi, dẫn lưu màng phổi không vô khuẩn - Mảnh đạn nằm cạnh màng phổi bị bội nhiễm - Sau chấn thương, phẫu thuật vùng ngực 10 Nhìn chung có nguyên nhân chiếm phần lớn nguyên nhân gây TDMP là: ung thư, lao, tạp khuẩn, tim mạch Nguyên nhân ung thư Theo Light R.W CS (1991) nguyên nhân hàng đầu TDMP ung thư chiếm từ 23 - 39% [3] Theo Bueno E.C (1990) 30% - 50% TDMP ung thư, nam giới chủ yếu di ung thư phổi (49%), nữ giới chủ yếu di ung thư vú (37%) [1] Theo Ruffie P (1994) TDMP ung thư 35% ung thư phế quản phổi, 25% ung thư vú, 10% u Lympho ác tính di đến [12] Theo Chrétien J (1987) có 90% ung thư màng phổi di (đa số ung thư phế quản phổi, ung thư vú, sinh dục, dày, ung thư tổ chức Lympho) U trung biểu mô ác tính chiếm 2- 5% [13] Theo Phạm Văn Vĩnh (1995) TDMP ung thư có 65% ung thư phế quản phổi di căn, ung thư phổi di chiếm 23,2%; u trung biểu mô ác tính 9,3%; u Lympho không Hodgkin 2,5% [14] Theo Hoàng Long Phát (1981) tỷ lệ TDMP ung thư 34,8% [15] Con đường di ung thư đến màng phổi theo hai cách [16]: - Viêm bạch mạch ung thư màng phổi lan tràn vào mạch bạch huyết màng phổi, lớp trung biểu mô màng phổi không bị xâm nhập Viêm bạch mạch màng phổi biểu di ung thư vú, ống tiêu hóa, tuyến giáp Lâm sàng thấy TDMP nhiều, tái phát nhanh, phim X quang phổi thẳng thấy hình lưới bên trường phổi biểu xâm lấn tế bào ung thư tới bạch huyết nhu mô phổi - Di ung thư vào màng phổi: màng phổi tổn thương trực tiếp biểu tăng sản tế bào ung thư thay lớp trung biểu mô màng 54 - Lí vào viện: chủ yếu khó thở (dịch thấm 84,7%, dịch tiết 69,4%) Các triệu chứng thường gặp: khó thở, ho khan, đau ngực, ho có đờm, sốt HC giảm gặp 100% bệnh nhân * Cận lâm sàng Dịch màng phổi - Màu sắc: vàng chanh 76%, dịch hồng 18,7% Protein DMP: 65,33% 30g/l, 34,67% 30g/l Rivalta: dương tính 74,67%, âm tính 25,33% Thành phần tế bào chủ yếu lympho 68%, bạch cầu đa nhân 12%, nghèo - tế bào 8%, tế bào trung biểu mô 6,7%, hồng cầu 5,3% Nhóm dịch thấm X-quang: 62,5% tràn dịch đơn thuần, 29,2% tràn dịch phối hợp tổn thương khác, 8,3% không phát tràn dịch Vị trí tràn dịch bên - phải bên trái CT- Scan: 57,1 % tràn dịch đơn thuần, 42,9% tràn dịch phối hợp tổn - thương khác Vị trí: bên phải bên trái PCR-BK DMP, nuôi cấy MGIT, Lowenstein: dương tính 4,8%, âm tính - 95,2% Protein toàn phần 65g/l với tỉ lệ 31,8%, albumin máu 35g/l với tỉ lệ 72,7% Nhóm dịch tiết - X- quang: 75% tràn dịch đơn thuần, 25% tràn dịch phối hợp tổn thương - khác Vị trí: bên phải 52,5%, bên trái 22,5% Siêu âm: Tràn dịch tự 69,8 %, TDMP vách hóa 30,2% CT- Scan: 93,3 % tràn dịch tự 46,7% tràn dịch đơn thuần, 50% phối hợp tổn thương khác, 3,3% có hạch rốn phổi, trung thất Vị trí: bên phải - 46,7 %, bên trái 23,3% PCR-BK DMP dương tính 4,9% Nuôi cấy DMP môi trường MGIT, Lowenstein: dương tính 11,54% Mantoux: dương tính 15%, nghi ngờ 5%, âm tính 80% Số lượng bạch cầu: 9,5 G/l chiếm 40,8%, giới hạn từ 4,6 9,4 g/l chiếm 55,1%, 4,1% 4,5G/l 55 - CRP > 0,5 mg/dl chiếm 91,8% Sinh thiết: màng phổi 75% lao, 25% ung thư Hạch thượng đòn 50% - ung thư, 50% lao PCR-BK dịch soi phế quản: dương tính 11,1% Cấy đờm tìm vi khuẩn: dương tính 12,5% Các nguyên nhân gây tràn dịch - Nhóm TDMP dịch thấm: Suy thận 84,6%, suy thận phối hợp xơ gan - 7,7%, suy thận phối hợp với suy tim 3,8%, lao 3,8% Nhóm TDMP dịch tiết: Viêm phổi 20,4%, lao 18,4%, ung thư 4,1%, chưa rõ nguyên nhân 57,1% TÀI LIỆU THAM KHẢO Bueno E.C, Clemente G.M, Martjin M.I, Gley - Rjio M.J (1990), “Cytologic and bacteriogic analysis of fluid and pleural biopsy specimens with Cope’s needle Study of 414 patients”, Arch Inter Medical, 150, 1190-1 Chrétien J, Marsac J, etcoll (1990), “Pneumologie”, Maladies de la plèvre 3e Ed, Masson, Paris, 461-488 Light R.W (1991), “Management of parapneumonic effusions” Chest, 100, 892 -893 Đào Kỳ Hưng (1988), “Mô hình bệnh tật khoa Hô hấp, bệnh viện Bạch Mai 1991-1995 ”, Công trình nghiên cứu khoa học 1997-1998, Bệnh viện Bạch Mai Ngô Quý Châu cộng (2002), “Mô hình bệnh tật khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai 1996 – 2000”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 2002, bệnh viện Bạch Mai Trần Hoàng Thành (2007), “ Sinh lý học màng phổi”, Bệnh lý màng phổi, Nhà xuất Y học, 12 Kiasewitz G.T (1998), “Pleural fluid dynamics and effusions” Fishman’s pulnamory disease and disorder 3rd, Mc Graw Hill , Philadelphia, (1), 1389-1409 Nguyễn Khắc Hiền (2006), “Hội chứng TDMP”, Bách khoa toàn thư bệnh học, Nhà xuất Từ điển bách khoa 2000,208 Đỗ Gia Tuyển (2007), “Suy thận mạn”, Bài giảng bệnh học nội khoa, 10 Nhà xuất Y học (1), 80-89 K/DOQI, Clinical Practice Guildeines for Chronic Kidney Disease: Evulation, Classitication and Stratification (2002) 11 Phan Thu Phương (2012), “Tràn dịch màng phổi”, Bệnh học nội 12 khoa, Nhà xuất Y học, (1), 95 – 106 Ruffle P (1994), “Les cancers pleuraux Mtastatiques”, 11st congrès de pneumologie de langue Francaise, Revue dé maladies resporatoies supplement, 23 – 25 Chrétien J, Nebut M Daniel C (1987), “Les épanchements pleuraux 13 liquide clair”, Encyclopédie Medico chirurgicale (Paris), (7), 6041 Phạm Văn Vĩnh (1995),“Bước đầu nghiên cứu khả phân tích 14 típ mô bệnh học tế bào số đặc điểm lâm sàng, Xquang TDMP ác tính”, luận văn thạc sĩ y học,Học viện Quân Y Hoàng Long Phát, Lưu Thị Thọ, Khương Tú Thuỷ (1981), “Một số 15 nhận xét đặc điểm dịch viêm màng phổi ”, Hội nghị tổng kết năm chuyên khoa Lao bệnh phổi (1976-1980), Viện Lao bệnh phổi, 31- 38 16 Turiaf J, Battesti J.R (1975), “Maladies de l’apprarei respiratoire”, Editions JB, Ballière, Paris 17 Bernaudin J.F et Fleury J (1986), “Histologie et cytopathologie de la plèvre’’, EMC (Paris) Poumon – Plèvre (9), 6040 18 Mehta J.B, Dutt A, Harvill L, et al (1991), “Epidermiology of extrapulmonary tuberculosis”, Chest, 99, 1134 – 1138 19 Hà Văn Như (1989), “Nhận xét 290 bệnh nhân tràn dịch màng phổi viện Lao bệnh phổi năm 1987-1988”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội, 28 Nguyễn Đình Kim, Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái (1991), “Lao 20 màng phổi”, Nội san lao bệnh phổi, (1), 65-66 21 Berger H.W, Rammohan G, Neff MS, et al (1975), “Uremic pleural effusion: study in 14 patients on chronic dialysis”, Ann Intern Med, 82: 362 – 364 22 Jarrat Mj, Sahn SA (1995), “Pleural effusion in Hospitalized patients receiving long-term hemodialysis”, Chest, 108: 470 – 474 23 Susie Q.Lew (11 - 2011), “Pleural effusion associated with peritoneal dialysis”, Peritoneal Dialysis Internatioal, 30: 13 – 18 24 Nguyễn Thanh Thủy (2011), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi bệnh nhân suy thận mạn điều trị nội trú khoa Hô hấp bệnh viện Bach Mai”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội 25 Alemán C, Sanchez L, Alegre J, Ruiz E, Vázquez A, Soriano T, Sarrapio J, Teisidor J, Andreu J, Felip E, Armandans L and T Fernández De Sevilla (2007), “Differentiating between malignant and idiopathic pleural effusions: the value of diagnostic procedures”, QJM 100 (6): 351-359 doi; 10 1093/qjmed/hcm032 26 27 Najib M Rahman, Stephen J Chapman and Robert J O Davies (2004), “Pleural effusion: a structure approach to care” British Medical Bulletin; 72: 31-47 Bùi Xuân Tám (1999),“ Chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi tơ máu”, Bệnh học hô hấp, Nhà xuất Y học Nguyễn Ngọc Hùng (1996) ,“Nghiên cứu đặ điểm hình thái tế bào học 28 dịch màng phổi”, Luận văn tiến sĩ y học, Đại học y Hà Nội 29 Nguyễn Duy Linh (1994), “Đóng góp chẩn đoán tế bào học chuyên khoa lao bệnh phổi”, Nội san lao bệnh phổi, Tổng hội y dược học Việt Nam, (15), 123 Hoàng Thị Phượng (1999), “Nghiên cứu hiệu chẩn đoán tràn dịch 30 màng phổi tơ lao phản ứng chuỗi Polymerase ”, Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y khoa Hà Nội 31 Winterbauer R.H (1998), “Nonmalignant pleural effusion”, Fishman’s pulnamory disease and desorder rd, Mc Graw Hill, Philadenphi, (1), 1412-1428 32 Huguenin D.s, Dumittan, Doltrens A (1981), “Résultast de la biopsie pleurale a l’aiguille”, Le poumon et le coeur, Masson, Paris, 37, 35-50 Alan N M, and coworker (1998) “An evaluation of the new Olympus 33 LTF semiflexible thoracofiberscope and comparison with Abram’ s needle biopsy”, Chest 100, (1), 150-153 34 Sostman H.D, Webb W.R (2000),“Radiographictechniques”, Textbook of respiratory medicine 3rd edition, Muray J.F and Nadel J.A editor, Sauders, Philadenphia,1, 633695 35 Hoàng Kỷ, Vũ Long (1995), “Siêu âm”, Giáo trình cao học chẩn đoán hình ảnh, Trường đại học y Hà Nội 36 Hansell D.M (1995), “Thoracic imaging”, Resp Med, Saunder, Philadelphia, (1), 278-317 37 Traill Z.C, Davies R.J, Gleeson FV (2001), “ Thoracic computed tomography in patients with suppected malignant pleural effusions”, Clin Radiol, 56 (3), 193 38 Đỗ Châu Hùng (1995), “Lâm sàng, X quang số đặc điểm sinh hóa tế bào TDMP lao”, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân y 39 Trịnh Thị Hương (2003), “ Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân TDMP điều trị nội trú khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai năm 2001”, Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ y khoa Đại học Y Hà Nội 40 Trần Văn Sáu (1996), “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng phối hợp số phương pháp điểu trị TDMP tơ lao ”, Luận án Phó Tiến sĩ y khoa, Đại học Y Hà Nội 41 Nguyễn Việt Cồ, Trần Văn Sáu (1996) , “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP ung thư màng phổi nguyên phát nhận xét qua 22 bệnh nhân”, Nội san Lao bệnh phổi,87 42 Đặng Hùng Minh (2002), “Hiệu sinh thiết màng phổi kim castelain định vị siêu âm chẩn đoán nguyên nhân TDMP”, Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội 43 Tô Kiều Dung, Nguyễn Việt Cồ, Nguyễn Thế Vũ (2001), “Chẩn đoán TDMP ung thư qua nội soi lồng ngực”, Nội san Lao bệnh phổi, 37 44 Nguyễn Xuân Triều (1998) “Nghiên cứu bước đẩu u trung biểu mô màng phổi”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học tâp 6a, Học viện Quân Y, 319 45 46 Hoàng Trung Tráng, Đinh Ngọc Sỹ (1998), “Góp phần chẩn đoán định hướng nhanh TDMP lao ung thư”, Nội san Lao bệnh phổi, 76 Trần Vân Sáu, Hoàng Minh (1995), “Biểu cận lâm sàng TDMP lao ”, Nội san Lao bệnh phổi, 130 47 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (1999), “Dịch màng phổi”, xét nghiệm sử dụng lâm sàng, Nhà xuất y học, 604-608 48 Trần Văn Sáu, Hoàng Minh (1995), “Biểu lâm sàng cùa TDMP lao”, Nội san Lao bệnh phổi, 117 49 Nguyễn Văn Bản (1999), “ nghiên cứu giá trị siêu âm chẩn đoán chọc hút dịch màng phổi”, Luận văn bác sĩ chuyên khoa II, trường đại học Y Hà Nội 50 Đào Khang Ninh, Trần Hà, Lê Hoành, Nguyễn Đình Minh (1998), “Điều trị TDMP lao ”, Báo cáo sinh hoạt khoa học Viện lao bệnh phổi,l 51 Bùi Xuân Tám, Nguyễn Xuân Triều (1994),“Hiệu STMP kim chải màng phổi TDMP dịch trong”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học tập 6a, Học viện Quân Y, 133 52 Boutin C, Gouvernet J, et al (1993), “Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma: A prospective study of 188 consecutive patients”, Cancer, (72), 389 – 403 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Lâm sàng, cận lấm sàng TDMP bệnh nhân suy thận Mã bệnh án : Họ tên : Mã phiếu : Giới: (1: nam; 2: nữ ) 4.Tuổi: Nghề nghiệp: (1 Trí thức; 2.Công nhân; Nông dân; Nghề khác) Địa dư: (1 Thành thị; Nông thôn; Miền núi; Khác) Vào viện ngày: tháng… năm… … 8.Thời gian nằm viện: (ngày) 9.Thời gian bị bệnh trước vào viện : (ngày) 10 Lý vào viện: Ho khan; Ho máu; Ho khạc đờm; Đau ngực; Khó thở; Khác 11 Tiền sử 11.1 Tiền sử hút thuốc ( Không ; có: bao/năm 2: Không rõ ) 11.2 Tiền sử phổi (0 Không có; TDMP; Lao phổi; Bệnh khác ) 11.3 Tiền sử suy thận 11.3.1 Phân loại giai đoạn theo Hội Thận học Hoa Kỳ dựa vào MLCT (1 Giai đọan I; Giai đoạn II; Giai đoạn III; Giai đoạn IV; Giai đoạn V) 11.3.2 Phân loại giai đoạn theo Nguyễn Văn Xang dựa vào nồng độ Creatinin máu (1 Giai đọan I; Giai đoạn II; Giai đoạn IIIa; Giai đoạn IIIb; Giai đoạn IV) 11.3 Tiền sử bệnh khác (0 Không có; Có ) 12 Triệu chứng lâm sàng 12.1 Triệu chứng toàn thân Sốt (0: không có, 1: có) Gầy sút (0: không có, 1: có) Da xanh(0: không có, 1:có ) Phù (0: không có, 1:có ) Hạch ngoại vi (0: không có, 1: có) Mạch:……… Tần số thở : Huyết áp ……mmHg l/p Số lượng nước tiểu … ml/24h 12.2 Triệu chúng – thực thể: Ho khan (0: không có, 1: có) Ho có đờm (0: không có, 1: có) Ho máu (0: không có, 1: có) Đau ngực (0: không có, 1: có) Khó thở (0: không có, 1: có) 6.Thay đổi lồng ngực (1: bình thường, 2: xẹp, 3: phồng ) HC giảm (0: không có,1: có) Nghe phổi: (0: bình thường, 1: bất thường) 8.1 Rale nổ: (0: không có, 1: có ) 8.2 Rale ẩm: (0: không có,1: có ) 8.3: Rale rít, ngáy: (0: không có, 1: có ) Thổi ống: (0: không có, 1: có ) 8.5 Cọ màng phổi (0: không có, 1: có ) Triệu chứng khác: ……………………………………………………… 13 X – Quang phổi chuẩn (0: phim, 1: có phim ) 13.1 Vị trí: 13.2 Hình ảnh (tự do, khu trú ): 13.3 Tổn thương phối hợp (nhu mô, kẽ ): 14.Siêu âm MP (1 có làm; không làm ) 14.1 Hình ảnh: Dịch tự do; Dịch khu trú; TDMP có vách ngăn; Dày màng phổi 15 CT Scan phổi: (1 có làm; không làm) 15.1 Vị trí: 15.2 Hình ảnh (tự do, khu trú ): 15.3 Tổn thương phối hợp (nhu mô, kẽ ): 16 Chọc dò màng phổi: (1 có làm; không làm ) số lần: ……… 16.1 Màu sắc: ………… 16.2 Số lượng: ………… 17 Xét nghiệm dịch màng phổi 17.1 Protein: …………………g/l 17.2 Phản ứng Rivalta (1 Dương tính; Âm tính) 17.3 Xét nhiệm tế bào: ……………… 17.4 Xét nghiệm vi sinh: 17.4.1 PCR-BK DMP (1 Dương tính; Âm tính) 17.4.2 Cấy MGIT – Lowenstein (1 Dương tính; Âm tính) 18 AFB đờm (1 Dương tính; Âm tính) 19 Nuôi cấy đờm (1 Dương tính; Âm tính) tên vi khuẩn: …………… 20 Sinh thiết màng phổi (1 có làm; không làm) kết quả: ……… 21 Công thức máu 21.1 Hồng cầu:……… 21.2 Hgb: ………… 21.3 Hct: …………… 21.4 Bạch cầu……… 21.5 BCĐNTT: … .21.6 Lympho: ………… 21.7 Tiểu cầu:………… 21.8 Máu lắng: ( 1h:…………………… 2h:……………………) 22 Sinh hóa máu 22.1 Ure: ……………… 22.2 Creatinin: …………… 22.3 Protein toàn phần: ………… 22.4 Albumin: …………… 22.5 CRP:………………… 23 Mantoux: (1 có làm; không làm) kết quả: ………………… 24 Xét nghiệm khác: …………………… 25 Chẩn đoán: ………………………………… 26 Thuốc điều trị: ……………………… 27 Xử trí: ………………………………… 28 Kết điều trị: (1 Khỏi ; Đỡ; Không đỡ; Có biến chứng; Tử vong; Xin về; Chuyển viện ) LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội - tạo điều kiện tốt cho sáu năm học tập trường Các thầy cô môn, đặc biệt môn Nội tổng hợp đóng góp nhiều công sức giảng dạy đào tạo suốt trình học - tập hoàn thành luận văn Tiến sĩ Phan Thu Phương – giảng viên môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội, người trực tiếp hướng dẫn tận tình, tạo - điều kiện để hoàn thành khóa luận Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ, nhân viên Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, nhân viên thư viện trường Đại học Y Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ trình hoàn - thành luận văn Và cuối xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ tôi, người sinh thành, nuôi dưỡng định hướng nghề nghiệp cho tôi, toàn thể người thân bạn bè động viên giúp đỡ học tập sống Hà Nội, ngày 01 tháng 06 năm 2014 Nguyễn Minh Quỳnh LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu tôi, thực hiện, chép từ nghiên cứu khác, kết nghiên cứu hoàn toàn trung thực khách quan Hà Nội, ngày 01 tháng 06 năm 2014 Người làm luận văn Nguyễn Minh Quỳnh CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB BCĐNTT BK CRP CS CT- Scan DMP ELISA HC LDH MLCT PCR STMP TB TBH TDMP TMCT VK Acid Fast Bacillus Bạch cầu đa nhân trung tính Trực khuẩn lao C – reactive protein Cộng Computer Tomography Scan Dịch màng phổi Enzyme Linked Imuno Sorbent Assay Hội chứng Lactate Dehydrogenase Mức lọc cầu thận Polymerase Chain Reaction Sinh thiết màng phổi Tế bào Tế bào học Tràn dịch màng phổi Tĩnh mạch chủ Vi khuẩn MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  BỘ Y TẾ NGUYỄN MINH QUỲNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA Khóa 2008 - 2014 Giáo viên hướng dẫn: TS PHAN THU PHƯƠNG HÀ NỘI - 2014 [...]... dịch thấm (n=26) STT 1 2 3 4 Nguyên nhân Suy thận Suy thận phối hợp xơ gan Suy thận phối hợp suy tim Lao Tổng Số bệnh nhân 22 2 1 1 26 Tỉ lệ % 84,6 7,7 3,8 3,8 100% Nhận xét: Trong 26 bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch thấm - Nguyên nhân do bệnh thận nhiều nhất 22 bệnh nhân với tỉ lệ 84,6%, có 2 bệnh nhân phối hợp với xơ gan, 1 bệnh nhân phối hợp với suy tim - 1 bệnh nhân có kết quả PCR-BK DMP dương tính... 75 bệnh nhân nghiên cứu có 39 bệnh nhân suy thận độ 4 chạy thận nhân tạo 3 lần/tuần chiếm 52% 3.2 Đặc điểm dịch màng phổi 3.2.1 Màu sắc Bảng 3.8: Màu sắc dịch màng phổi (n=75) Màu sắc Số bệnh nhân Tỉ lệ % 29 Dịch vàng chanh Dịch hồng Dịch đỏ thẫm Dịch đục Tổng 57 14 3 1 75 76 18,7 4 1,3 100% Nhận xét: Trong 75 bệnh nhân nghiên cứu, dịch màng phổi có màu vàng chanh là 57 chiếm tỉ lệ lớn nhất 76%, dịch. .. Nhận xét: Trong số 49 bệnh nhân TDMP dịch tiết có 30 bệnh nhân có kết quả CT-Scan lồng ngực: - 28 bệnh nhân TDMP tự do, trong đó 9 bệnh nhân có tràn dịch hai - bên, 13 bệnh nhân tràn dịch bên phải, 6 bệnh nhân bên trái 1 trường hợp tràn dịch khu trú, 1 trường hợp hình ảnh dịch màng - phổi có vách ngăn 9 bệnh nhân có tổn thương phối hợp nhu mô, 4 bệnh nhân có tổn thương kẽ, 1 bệnh nhân vừa có tổn thương... là do nguyên nhân viêm phổi [3] Trong viêm phổi đặc biệt là viêm phổi dưới màng gây ra TDMP do kích thích phản ứng gây tăng tiết dịch của màng phổi Do nguyên nhân này thì dịch màng phổi thường ít và hết nhanh sau khi điều trị viêm phổi [6] Nguyên nhân do suy thận Suy thận làm giảm protein máu, giảm áp lực keo huyết tương dẫn đến tràn dịch dịch thấm Ngoài ra suy thận còn làm giảm miễn dịch, tăng huyết... mô bệnh học của sinh thiết màng phổi có tổn thương lao, lao phổi có tràn - dịch điều trị lao hết dịch màng phổi TDMP do ung thư: tìm thấy tế bào K trong dịch màng phổi và/hoặc tổn - thương ung thư mô bệnh học màng phổi TDMP do viêm phổi: có triệu chứng lâm sàng, hình ảnh viêm phổi trên CT hoặc x-quang ngực, kết hợp bilan viêm tăng và/ hoặc cấy đờm có vi - khuẩn, điều trị kháng sinh hết dịch màng phổi. .. 3.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân suy thận có TDMP dịch thấm 3.3.1 Lý do vào viện Bảng 3.10: Lý do vào viện nhóm dịch thấm (n = 26) Lí do vào viện Khó thở Ho khạc đờm Số bệnh nhân 22 2 Tỉ lệ % 84,7 7,7 Đau ngực Ho khan Tổng 1 1 26 3,8 3,8 100% Nhận xét: Lý do vào viện chủ yếu của nhóm dịch thấm là khó thở 22/26 chiếm tỉ lệ 84,7% 3.3.2 Triệu chứng lâm sàng Bảng 3.11: Triệu chứng lâm sàng. .. hết dịch màng phổi Tràn mủ màng phổi: chọc hút có dịch đục và kết quả tế bào rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng phổi hoặc có bạch cầu đa - nhân thoái hoá trong dịch màng phổi Tràn máu màng phổi: khi Hemoglobin dịch màng phổi > 50% Hemoglobin máu ngoại vi 23 TDMP máu: khi hematocrit dịch màng phổi < 50% hematocrit máu - ngoại vi 2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh án không đủ điều... các bệnh phối hợp suy tim, viêm phổi có thể gây nên tràn dịch màng phổi Nhìn chung, số lượng tài liệu nghiên cứu về TDMP ở bệnh nhân suy thận mạn còn rất khiêm tốn cả trong và ngoài nước Tuy nhiên, có một số công trình nghiên cứu đã đề cập đến vấn đề này như sau: - Theo Berger và CS (1975) có 4% tỷ lệ bệnh nhân TDMP do ure máu cao ở bệnh nhân suy thận mạn tính, tỉ lệ này được đánh giá thấp vì bệnh nhân. .. thiết màng phổi khi soi màng phổi: Ngày nay soi màng phổi bằng ống soi cứng hoặc mềm có thể quan sát được trực tiếp màng phổi ở các vị trí, khi phát hiện các vị trí nghi ngờ tổn thương có thể dùng kìm sinh thiết để cắt bệnh phẩm ở lá thành hoặc lá tạng 19 đặc biệt khi tổn thương ở màng phổi trung thất hay màng phổi hoành Đây là phương pháp hiện đại có hiệu quả nhất để chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng. .. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 1) 2) Bệnh nhân có chẩn đoán TDMP: chọc dò màng phổi có dịch Xét nghiệm sinh hóa máu có tình trạng suy thận: creatinin máu tăng trên 130 µmol/l và/hoặc MLCT giảm dưới 60 ml/phút/1,73m2 da 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán dịch thấm, dịch tiết - TDMP dịch thấm: protein dịch màng phổi > 30g/l TDMP dịch tiết: protein dịch màng phổi < 30g/l 2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân - TDMP do ... nhân suy thận tiến hành nghiên cứu đề tài Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi bệnh nhân suy thận nhằm mục tiêu cụ thể sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng TDMP bệnh nhân. .. 75 bệnh nhân nghiên cứu có 39 bệnh nhân suy thận độ chạy thận nhân tạo lần/tuần chiếm 52% 3.2 Đặc điểm dịch màng phổi 3.2.1 Màu sắc Bảng 3.8: Màu sắc dịch màng phổi (n=75) Màu sắc Số bệnh nhân. .. cứu TDMP bệnh nhân suy thận 43 4.2 Dịch màng phổi  Màu sắc dịch màng phổi Trong 75 bệnh nhân nghiên cứu chúng tôi, dịch màng phổi có màu vàng chanh 57 bệnh nhân chiếm tỉ lệ lớn 76%, dịch hồng